Leki układu krążenia

Leki układu krążenia

LEKI STOSOWANE W

LEKI STOSOWANE W

LECZENIU

LECZENIU

NIEWYDOLNOŚCI

NIEWYDOLNOŚCI

KRĄŻENA

KRĄŻENA

POCHODZENIA

POCHODZENIA

SERC

SERC

OWGO

OWGO

A.

A.

Wstęp

Wstęp

–

1. Definicja. Zastoinowa niewydolność krążenia (z.n.k.) oznacza

niezdolność serca do utrzymania rzutu na poziomie odpowiadającym

metabolicznemu zapotrzebowaniu tkanek obwodowych.

–

2. Patofizjologia

•

Utrata

komórek

mięśnia

serca,

spowodowana

odcinkowym

niedokrwieniem lub miopatią, prowadzi do upośledzenia wydolności

skurczowej i rozkurczowej mięśnia serca.

• W następstwie zwiększonego obciążenia pozostała normalna część

mięśnia przerasta, aby utrzymać wydolność serca.

i.

Przerost mięśnia prowadzi do obniżenia wskaźnika objętości wyrzutowej i do

wzrostu ciśnienia napełniania lewej komory.

ii.

Wzrasta opór tętnic obwodowych i rozwija się zastój w płucach.

• W celu utrzymania przepływu krwi przez mózg i tętnice wieńcowe zostają

uruchomione mechanizmy wyrównawcze kurczące naczynia, takie jak:

i.

pobudzenie układu sympatycznego,

ii.

pobudzenie układu renina-angiotensyna.

–

3. Objawy. Główne objawy polegają na osłabieniu, łatwym męczeniu się i

duszności.

B. Glikozydy nasercowe

B. Glikozydy nasercowe

–

1. Chemia



a. Glikozydy nasercowe są połączeniem aglikonu, czyli geniny,

z 1-4 cząsteczkami cukru.

•

Budowa chemiczna aglikonu jest podobna do struktury kwasów

żółciowych i steroidów, np. hormonów nadnerczowych i płciowych.

Jest to farmakologicznie czynna część glikozydów.

• Cukry modyfikują rozpuszczalność cząsteczki glikozydu w wodzie i

w tłuszczach, wpływając w ten sposób na siłę i czas ich działania.



b. Glikozydy otrzymuje się z suszonych liści naparstnicy

purpurowej - Digitalis purpurea (digitoksyna) - lub naparstnicy

wełnistej - Digitalis lanata (digoksyna) oraz z nasion roślin z

gatunku

Strophantus

(strofantu,

skrętnika),

zwłaszcza

Strophantus gratus (strofantyna G, czyli ouabaina).



c. Termin digitalis jest często stosowany do określenia całej

grupy glikozydów nasercowych.

–

2. Farmakokinetyka



a. Digoksyna jest najczęściej stosowanym glikozydem

naparstnicy.

• Biodostępność digoksyny różni się zależnie od rodzaju preparatu;

wchłanianie leku w jelitach może wynosić od 40%.

• Okres półtrwania digoksyny w surowicy wynosi zwykle 36 godzin,

może być jednak znacznie dłuższy w razie uszkodzenia funkcji

nerek.

• Digoksyna nie ulega metabolizmowi w wątrobie i jest wydalana

głównie przez nerki, prawie w nie zmienionej postaci.



b. Digitoksyna

• Jest dobrze wchłaniana (90-100%) w przewodzie pokarmowym, a

jej biodostępność nie jest tak zmienna jak digoksyny.

• Okres półtrwania digitoksyny wynosi 5-7 dni.

•

Digitoksyna jest metabolizowana w wątrobie. Leki zwiększające

aktywność enzymów mikrosomalnych, np. fenobarbital i fenytoina,

przyspieszają jej metabolizm.



Tabela. Farmakokinetyka powszechnie

stosowanych preparatów glikozydów

nasercowych

–

3. Działanie farmakologiczne



a. Uwagi ogólne

•

Najważniejszą właściwością glikozydów nasercowych
jest ich działanie inotropowe dodatnie, tzn. ich
zdolność do zwiększenia siły skurczu mięśnia serca.
W wyniku tego działania zwiększa się praca serca
przy zmniejszonym koszcie metabolicznym.

•

Glikozydy wpływają również na właściwości
elektrofizjologiczne serca (przewodzenie, okres
refrakcji, automatyzm).

•

Glikozydy wywierają także wpływy pozasercowe: na
mięśnie gładkie naczyń, tkankę nerwową i inne
tkanki.



b. Działanie glikozydów naparstnicy na serce

–

(1) Kurczliwość mięśnia serca

•

Glikozydy nasercowe zwiększają kurczliwość mięśnia serca przez zwiększenie

zarówno szybkości, jak i maksymalnej siły skurczu. Glikozydy nasercowe nie

przedłużają czasu trwania skurczu.

•

U chorych na zastoinową niewydolność krążenia (z.n.k.) glikozydy poprawiają

czynność komór, co wyraża się zwiększeniem objętości wyrzutowej, zmniejszeniem

ciśnienia napełniania komory, zmniejszeniem wymiarów serca oraz zmniejszeniem

ciśnienia żylnego i kapilarnego.

•

Glikozydy nasercowe mają działanie inotropowe dodatnie dzięki mechanizmom:

i.

Hamują adenozynotrójfosfatazę błonową aktywowaną przez Na i K (ATP-aza

sodowo-potasowa), co prowadzi do zwiększenia poziomu wewnątrzkomórkowego

Ca.

ii.

Napływ wapnia do komórki powoduje wzrost natężenia wolnego dokomórkowego

prądu wapniowego w czasie trwania potencjału czynnościowego.

•

Glikozydy nasercowe nie wpływają bezpośrednio na białka kurczliwe ani na

mechanizm dostarczający energii do skurczu. Jednakże digitalis może zmieniać

wiązanie wapnia przez siateczkę sarkoplazmatyczną, zwiększając w ten sposób ilość

wapnia dostępnego do interakcji z białkami kurczliwymi.

cd

cd

.

.

–

(2) Konsumpcja tlenu przez mięsień serca (MVO

2

)

• Zwiększenie kurczliwości mięśnia serca wywołane przez glikozydy powoduje

zwiększenie MVO

2

.

• Zmniejszenie objętości komory w następstwie zwiększonego przez glikozydy

napięcia mięśnia i objętości wyrzutowej serca zmniejsza MVO

2

.

–

(3) Działanie elektrofizjologiczne

• Wpływ glikozydów nasercowych na procesy elektrofizjologiczne jest różny w

zależności od części serca, na które działają.

•

Glikozydy nasercowe pośrednio wzmagają napięcie nerwu błędnego w sercu.

Przedłużają okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (A-V) i

zmniejszają szybkość przewodzenia w węźle A-V (działanie bezpośrednie i

pośrednie).

–

(4) Czynność serca

•

U chorych na z.n.k. digitalis zwalnia czynność serca (ujemne działanie

chronotropowe). Jest to następstwo działania poprzez nerw błędny i

bezpośredniego wpływu na węzeł zatokowo-przedsionkowy (S-A).

• Tachykardia pojawia się po przedawkowaniu glikozydów (dodatnie

działanie chronotropowe).

• U zdrowych osób digitalis ma niewielki wpływ na czynność węzła zatokowego.

cd

cd

.

.



c. Wpływy pozasercowe

• W następstwie zwiększenia przez glikozydy nasercowe

rzutu minutowego obniżają się u chorych na z.n.k.
opór tętnic obwodowych i napięcie naczyń żylnych
oraz wzrasta przepływ krwi. U osób zdrowych digitalis
powoduje zwiększenie oporu naczyń żylnych i
tętniczych.

• Ciśnienie rozkurczowe może obniżyć się wskutek

poprawy krążenia, zwiększonego utlenowania tkanek i
zmniejszonego odruchowego zwężenia naczyń.

• Efekt diuretyczny jest następstwem zwiększonego

rzutu minutowego i poprawy przepływu nerkowego,
co prowadzi do zmniejszenia aktywności
neurohumoralnych mechanizmów hamujących
wydalanie sodu i wody.

–

4.

Zastosowanie

terapeutyczne

i

przeciwwskazania

 Glikozydy nasercowe mają największą wartość w leczeniu

niewydolności serca z małą objętością wyrzutową.

 Są również cennymi lekami w leczeniu migotania i

trzepotania przedsionków dzięki właściwości przedłużania
okresu refrakcji układu przewodzącego i zwalniania
czynności komór. Glikozydy mogą spowodować zmianę
trzepotania w migotanie przedsionków.

 Napadowy częstoskurcz przedsionkowy często ustępuje

pod wpływem glikozydów, prawdopodobnie w następstwie
odruchowej stymulacji nerwu błędnego.

 Glikozydy nasercowe są przeciwwskazane w tamponadzie

serca, u chorych na z.n.k. z dużą objętością wyrzutową, w
zaciskającym zapaleniu osierdzia i w zwężeniu
podzastawkowym aorty ze zwężeniem drogi odpływu.

–

5. Dawki nasycające i podtrzymujące



a. Uwagi ogólne

• Ponieważ glikozydy naparstnicy są stosowane

prawie wyłącznie w celu poprawy wydolności
mięśnia serca u chorych na z.n.k. lub w celu
zwolnienia rytmu komór w migotaniu lub
trzepotaniu przedsionków, często konieczna jest
terapia

przewlekła

dawkami

podtrzymującymi

`

stężenie terapeutyczne.

• Właściwe dawkowanie i droga podania mają

istotne znaczenie ze względu na mały
współczynnik terapeutyczny glikozydów.



b. Digoksyna

 W sytuacjach klinicznych, w których nie ma konieczności

szybkiego uzyskania stężenia terapeutycznego, leczenie
można rozpocząć od doustnego podawania glikozydu w
dawkach nasycających, następnie zaś na podstawie
oceny klinicznej i laboratoryjnej ustala się dawkę
podtrzymującą. Stacjonarne stężenie leku osiąga się
zwykle po upływie 5 okresów półtrwania (około 8 dni).

 Gdy

konieczne

jest

szybkie

nasycenie

lekiem

(digitalizacja), digoksyna jest podawana dożylnie w ciągu
kilkunastu minut. Początek działania następuje w ciągu
5-30 minut, a maksymalny efekt osiąga się w ciągu 1-5
godzin.



c. Digitoksyna

 Całkowita nasycająca dawka doustna digitoksyny

jest dzielona na dawki podawane co 6 godzin w
ciągu 36-48 godzin.

 Maksymalny efekt dawki digitoksyny uzyskuje się po

upływie około 9 godzin od jej doustnego podania.

 Po uzyskaniu działania optymalnego dawka

podtrzymująca, wynosi zwykle 10% dawki
nasycającej.

 Jakkolwiek digitoksyny może być podawana

dożylnie, długi okres utajonego działania wyklucza
stosowanie jej w stanach naglących.

–

6. Objawy niepożądane



Glikozydy nasercowe mają mały współczynnik terapeutyczny,

dlatego ich przedawkowanie zdarza się często i jest potencjalnie

groźne dla pacjenta. U większości chorych na z.n.k. letalna dawka

glikozydu może być jedynie 5-10 razy większa od minimalnej dawki

skutecznej.



Stosunek dawki terapeutycznej do toksycznej jest niski i jednakowy

dla wszystkich glikozydów, a różnica między poszczególnymi

glikozydami polega tylko na czasie trwania objawów toksycznych.

 Objawy zatrucia najczęściej są skutkiem jednoczesnego niedoboru

potasu w surowicy w związku z terapią diuretykami, ale mogą być

także następstwem kurnulacji dawek podtrzymujących

podawanych przez długi czas. Hipokaliemia wywołująca zatrucie

glikozydami może również być następstwem:

i.

przewlekłego podawania kortykosteroidów,

ii.

długotrwałych wymiotów,

iii.

przewlekłej biegunki.



Upośledzenie czynności nerek i niedoczynność tarczycy prowadzą do

kumulacji glikozydów i objawów zatrucia na skutek zwolnienia ich

wydalania i metabolizmu.



Gdy stężenie digoksyny we krwi wzrośnie powyżej 2 ng/ml, a digitoksyny

powyżej 35 ng/ml, często pojawiają się objawy toksyczne i terapia musi

być przerwana. Objawy toksyczne obejmują:

•

brak apetytu (często najwcześniejszy objaw),

•

nudności, wymioty, biegunkę,

•

bóle głowy, zmęczenie, złe samopoczucie, stany majaczeniowe,

•

zaburzenia widzenia z nieprawidłową percepcją kolorów,

•

objawy ze strony serca, takie jak:

i.

przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy,

migotanie komór,

ii.

blok A-V,

iii.

niemiarowość zatokową i blok S-A,

iv.

napadowy i nienapadowy częstoskurcz nadkomorowy, często z

blokiem A-V.

cd

cd

.

.

C. Inhibitory enzymu

C. Inhibitory enzymu

przekształcającego angiotensynę

przekształcającego angiotensynę

ACE

ACE



A. Angiotensyna



1. Chemia

 Prekursorem wszystkich angiotensyn jest

angiotensynogen - osoczowa -globulina.

 Angiotensynogen jest przekształcany przez reninę do

formy dekapeptydu - angiotensyny I.

 Angiotensyna I jest hydrolizowana przez dipeptydazę

peptydylową, nazywaną enzymem konwertującym

angiotensynę - konwertazą (ACE). Enzym ten znajduje

się w dużych ilościach w komórkach śródbłonka naczyń

włosowatych. Produktem jego działania jest

farmakologicznie aktywny oktapeptyd - angiotensyna II.

 Angiotensyna II jest przekształcana przez

aminopeptydazę do postaci mało aktywnego autakoidu -

angiotensyny III.

cd

cd

.

.

–

Działanie farmakologiczne



Inhibitory ACE (kaptopril, enalapril [Enarenal], lizynopril) powodują

korzystny efekt hemodynamiczny przez zahamowanie konwersji angiotensyny I

w angiotensynę II. Hemodynamicznie leki te zwiększają rzut minutowy serca.

–

3. Zastosowanie terapeutyczne



Początkowo leki te stosowano u chorych opornych na glikozydy i diuretyki.

Ostatnio kaptopril i enalapril są stosowane jako leki pierwszego wyboru u

chorych na z.n.k.



Włączenie inhibitorów ACE do terapii diuretykami i glikozydami przedłuża życie

chorych zarówno z umiarkowaną, jak i zaawansowaną z.n.k.



U chorych po zawale serca inhibitory ACE mogą zahamować progresywne

powiększanie się lewej komory.

–

4. Objawy niepożądane



Czasem występuje ostry, utrzymujący się kaszel.



Hipotonia i pogorszenie funkcji nerek mogą wystąpić zwłaszcza w trakcie

skojarzonego leczenia inhibitorem ACE i diuretykiem.



Niepożądane objawy w przebiegu leczenia kaptoprilem, np. rumienie skórne,

zaburzenia smaku, białkomocz i leukopenia, mogą być związane z obecnością

grupy sulfhydrylowej w cząsteczce kaptoprilu.

D.

D.

Inne

Inne

leki stosowane w z.n.k.

leki stosowane w z.n.k.

– 1. Leki moczopędne i ograniczenie sodu w diecie

odgrywają istotną rolę w zmniejszeniu objętości
płynu pozakomórkowego. Diuretyki zmniejszają
objawy niewydolności serca szybciej niż jakikolwiek
inny lek podany doustnie. W połączeniu z digoksyną
są lekami pierwszego wyboru w leczeniu chorych na
z.n.k.

– 2. Leki blokujące receptor -adrenergiczny mogą

być stosowane w z.n.k. w celu poprawienia
czynności serca zarówno przez działanie
bezpośrednio rozszerzające naczynia, jak i na
drodze odruchowej.

–

3. Inne leki rozszerzające naczynia mogą być stosowane u

chorych opornych na leczenie glikozydami naparstnicy i

diuretykami.



Leki rozszerzające tętniczki zmniejszają obciążenie

następcze, a leki rozszerzające żyły zmniejszają obciążenie

wstępne. Zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego

prowadzi do zwiększenia rzutu minutowego i zmniejszenia

zastoju w płucach.

 Dwuazotan izosorbitu [Cardonit], hydralazyna i

prazosyna [Polpressin] są stosowane w leczeniu z.n.k.

Dwuazotan izosorbitu poprawia czynność serca, ale nie

wykazano, aby przedłużał życie chorych, gdy jest stosowany

samodzielnie. Wykazano natomiast, że kombinacja azotanów

z hydralaz

y

ną przedłuża życie chorych na z.n.k.

–

4. Amrynon [Wincoram] jest pochodną dwupirydynową,
która hamuje fosfodiesterazę typu III. Jest stosowany
wyłącznie do krótkotrwałej terapii chorych opornych na
inne leki.

 Działanie farmakologiczne. Wywiera dodatnie

działanie inotropowe i powoduje rozszerzenie naczyń
obwodowych.

 Droga podawania. Lek jest podawany dożylnie.
 Objawy niepożądane

i.

Może wystąpić trombocytopenia zależna od dawki.

ii.

Amrynon może spowodować przyspieszenie rytmu
komór u chorych z migotaniem lub trzepotaniem
przedsionków.

Pytanie 1

Pytanie 1

Wszystkie następujące twierdzenia o glikozydach

nasercowych są prawdziwe Z WYJĄTKIEM:

(A) Aktywna część cząsteczki glikozydu jest chemicznie

podobna do cząsteczki kortykosterydu.

(B) Najważniejszą właściwością glikozydów nasercowych

jest ich działanie inotropowe dodatnie

(C) Gikozydy nasercowe wpływają na układ przewodzący

serca.

(D) Gikozydy nasercowe powodują retencję Na+
(E) W czasie leczenia glikozydami często zdarza się

zatrucie wskutek obniżenia poziomu K+

Odpowiedź D



Gikozydy nasercowe wzmagają wydalanie sodu i wody.
To diuretyczne działanie jest następstwem poprawy
kurczliwości mięśnia i obniżonej aktywności
sympatycznej, co prowadzi do zwiększonego przepływu
krwi przez nerki. Inne twierdzenia w pytaniu są
prawdziwe.

Pytanie 2

Pytanie 2

Działanie digoksyny na serce wywołuje każdy z

wymienionych skutków Z WYJĄTKIEM jednego:

(A) Wzmaga siłę skurczu mięśnia serca
(B) Przedłuża czas przewodzenia w węźle A-V
(C) Zmniejsza wielkość komory w sercu niewydolnym
(D) Ma dodatnie działanie chronotropowe w sercu

niewydolnym

(E) Przedłuża okres refrakcji skutecznej w przedsionkach

Odpowiedź D



Digoksyna zwiększa siłę skurczu mięśnia, przedłuża
czas przewodzenia w węźle A-V, zmniejsza wymiary
komory niewydolnego serca i przedłuża okres refrakcji
skutecznej przedsionków. Zwalnia czynność serca,
szczególnie niewydolnego (ujemne działanie
chronotropowe). Przez zwiększenie rzutu minutowego
serca digoksyna powoduje zmniejszenie aktywności
układu sympatycznego.

Pytanie 3

Pytanie 3

Gikozydy nasercowe są stosowane we wszystkich

wymienionych stanach klinicznych Z WYJĄTKIEM
jednego:

(A) migotanie przedsionków
(B) niewydolność serca z dużą objętością wyrzutową
(C) napadowy częstoskurcz przedsionkowy
(D) trzepotanie przedsionków

Odpowiedź B



Gikozydy nasercowe są przeciwwskazane w niewydolności
serca z dużym rzutem minutowym, w zaciskającym
zapaleniu osierdzia, w przerostowym zwężeniu
podzastawkowym lewego ujścia tętniczego z ograniczeniem
drogi odpływu. W tych wszystkich sytuacjach klinicznych
mamy do czynienia z wysokim ciśnieniem w jamach serca,
dlatego dodatnie inotropowe działanie leku jest
niepożądane. Gikozydy nasercowe są skuteczne w
arytmiach nadkomorowych, np. w migotaniu czy
trzepotaniu przedsionków lub w napadowym częstoskurczu
nadkomorowym. Największą wartość mają w leczeniu
niewydolności serca z niskim rzutem minutowym.

LEKI STOSOWANE W

LEKI STOSOWANE W

LECZENIU

LECZENIU

NADCIŚNIENIA

NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

TĘTNICZEGO

A. Uwagi ogólne

A. Uwagi ogólne



Ponieważ etiologia nadciśnienia tętniczego samoistnego ciągle nie jest

wyjaśniona, stosowana terapia jest empiryczna i często raczej

nieswoista.



Tradycyjnie lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia są

diuretyki tiazydowe oraz leki blokujące receptor -adrenergiczny.

Ostatnio niektórzy lekarze zaczynają leczenie od inhibitorów ACE lub od

leków blokujących kanał Ca

2+

. Jeżeli lek pierwszej grupy jest

nieskuteczny lub źle tolerowany, zamienia się go na inny. Jeśli

wymagany jest więcej niż jeden lek, dodaje się diuretyk.



W stanach naglących, w których wskazane jest szybkie obniżenie

nadciśnienia, konieczna jest terapia pozajelitowa. Zwykle stosuje się

nitroprusydek sodu [Nipride, Naniprus] lub diazoksyd

[Hyperstat]; dożylnie podany labetalol [Lamitol, Trandate] lub

nifedypina [Cordafen] podjęzykowe są także skuteczne. Ponieważ

długotrwała pozajelitowa terapia nadciśnienia nie jest wskazana,

doustne podawanie leków hipotensyjnych powinno być rozpoczęte w

miarę możliwości jak najwcześniej.

B. Diuretyki

B. Diuretyki



Diuretyki są użytecznymi lekami hipotensyjnymi zarówno w

monoterapii, jak i w terapii kombinowanej, ponieważ potęgują

działanie innych leków hipotensyjnych. Jakkolwiek dokładny

mechanizm ich działania hipotensyjnego nie jest znany, uważa się, że

jest wynikiem ujemnego bilansu sodowego powodowanego przez te

leki.



Tiazydy są najczęściej stosowanymi lekami moczopędnymi. Działanie

hipotensyjne diuretyków we wczesnej fazie jest związane ze

zmniejszeniem objętości krwi; ich skuteczność zaś w leczeniu

przewlekłym jest następstwem zmniejszenia oporu tętnic obwodowych.



Furosemid, kwas etakrynowy [Uregyt] i bumetanid powodują

silniejszą diurezę niż tiazydy, mają jednak słabsze działanie hipotensyjne

i mogą wywołać ostre zaburzenia elektrolitowe. Ponieważ zachowują

skuteczność nawet w razie uszkodzonej funkcji nerek, mają przewagę

nad tiazydami, te bowiem w przypadku uszkodzenia funkcji nerek nie

wywołują diurezy ani natriurezy.



Spironolakton [Spironol], triamteren i amiloryd mają słabe działanie

hipotensyjne i diuretyczne, korzystne więc jest ich łączenie z

diuretykiem tiazydowym, potęguje to bowiem ich działanie diuretyczne,

a jednocześnie zapobiega utracie K wywoływanej przez tiazydy.

C. Leki blokujące receptor

C. Leki blokujące receptor





układu

układu

adrenergicznego

adrenergicznego



Leki

blokujące

receptor



układu

adrenergicznego odgrywają istotną rolę w
leczeniu nadciśnienia.

 Leki te są skuteczne jako monoterapia oraz w

skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi.

 Mechanizm ich hipotensyjnego działania nie jest

znany, niewątpliwie jednak istotną rolę odgrywa
w nim blokada receptorów



.

i.



-adrenolityki

zmniejszają

objętość

minutową.

ii.

Hamują wydzielanie reniny.



Selektywność



-adrenolityków.

Skuteczność różnych



-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia jest mniej więcej

jednakowa. Różnią się one jednak selektywnością w stosunku
do receptorów



.



Propranolol, timolol [Oftensin], nadolol [Corgard], pindolol
[Visken], penbutolol i karteolol są nieselektywnymi inhibitorami
receptorów



, a metoprolol [Metocard], acebutolol [Sectral] i

atenolol [Cardiopress] (w małych dawkach) są kardioselektywne
(tzn. silniej blokują receptory adrenergiczne



,).



Pindolol, acebutolol, penbutolol i karteolol w spoczynku
obniżają ciśnienie krwi słabo wpływając na objętość minutową lub
częstość serca. Nie powodują zaburzeń gospodarki lipidowej.

 Labetalol jest nieselektywnym



-adrenolitykiem, ale ma

wewnętrzną aktywność sympatomimetyczną i blokuje w
naczyniach receptory -adrenergiczne postsynaptyczne.



Objawy niepożądane

 Antagoniści receptorów



mogą nasilić objawy

zastoinowej niewydolności serca, astmy oskrzelowej
i przewlekłej choroby płuc.

 Mogą maskować objawy hipoglikemii u osób z

cukrzycą.

 Mogą prowadzić do podwyższenia poziomu

trójglicerydów w surowicy i obniżenia frakcji
lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).

 Labetalol stosowany przewlekle może powodować

podciśnienie ortostatyczne i zaburzenia seksualne
cześciej niż inne



-adrenolityki.

D. Leki blokujące kanał Ca

D. Leki blokujące kanał Ca

2+

2+

–

Leki blokujące kanał Ca

2

+ w krótkim czasie

stały się uznanymi lekami hipotensyjnymi dzięki

ich działaniu rozszerzającemu naczynia.



Diltiazem [Dilzem], werapamil [Staveran, Isoptin] i

nikardypina powodują rozszerzenie naczyń i obniżają

opór obwodowy.



Werapamil i diltiazem powodują niewielkie zmiany

częstości serca, nikardypina zaś powoduje początkowo

odruchowe przyspieszenie akcji serca.



Diltiazem i werapamil powodują zwolnienie

przewodzenia w węźle A-V, nie powinny więc być

stosowane jednocześnie z



-adrenolitykami.



Diuretyki mogą wzmagać skuteczność leków blokujących

kanał Ca

2+

E. Leki rozszerzające tętniczki

E. Leki rozszerzające tętniczki

(wazodylatatory bezpośrednie)

(wazodylatatory bezpośrednie)



Uwagi

ogólne.

Ta

grupa

leków

hipotensyjnych

bezpośrednio rozkurcza mięśniówkę gładką tętniczek. W
ten sposób obniża opór naczyń obwodowych i ciśnienie
tętnicze krwi.



Korzystny wpływ tych leków na opór obwodowy może być częściowo
niweczony przez jednoczesne, odruchowe pobudzenie układu
sympatycznego, co może spowodować przyspieszenie czynności serca
oraz zwiększenie objętości wyrzutowej i minutowej.

 Leki te mogą również podwyższyć aktywność reninową osocza jako

następstwo pobudzenia adrenergicznego.

 Ponadto ta grupa leków często powoduje retencję wody i sodu. W ten

sposób zwiększa objętość płynu pozakomórkowego i objętość osocza.

 Dlatego wazodylatatory bezpośrednie powinny być stosowane w

skojarzeniu z diuretykami i z lekami blokującymi receptor



-

adrenergiczny.



Hydralazyna.

Pochodne ftalazynowe mają silniejszy wpływ na tętniczki

niż

na

żyły

(co

zmniejsza

częstość

występowania

podciśnienia

ortostatycznego). Mogą obniżać bardziej ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe.



Farmakokinetyka

i.

Hydralazyna jest dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego.

ii.

Po podaniu doustnym ulega intensywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia w

wątrobie.

iii.

Jest metabolizowana na drodze różnych procesów, łącznie z acetylacją, której szybkość jest

uwarunkowana genetycznie i wykazuje znaczne różnice osobnicze.

iv.

W 85% wiąże się z albuminami osocza.

v.

Czas trwania działania wynosi 2-6 godzin.

vi.

Tolerancja na działanie leku rozwija się po 24 miesiącach stosowania.



Droga podawania. Hydralazyna może być podawana doustnie lub domięśniowo.



Zastosowanie terapeutyczne

i.

Hydralazyna jest stosowana w leczeniu nadciśnienia umiarkowanego i ciężkiego.

ii.

Stosuje się ją również w leczeniu ostrej i przewlekłej zastoinowej niewydolności serca.

iii.

W leczeniu przewlekłym jest stosowana doustnie.



Objawy niepożądane

i.

Bóle głowy, brak apetytu, nudności, zawroty głowy, poty występują często, ale na ogół

zmniejszają się w miarę upływu czasu leczenia.



3. Minoksydyl [Piloxidil]



Farmakokinetyka

i.

Minoksydyl po podaniu doustnym wchłania się przynajmniej w 90%.

ii. Około 90% leku jest wydalanych w postaci metabolitów z moczem.

iii.

Jakkolwiek okres półtrwania leku w osoczu wynosi około 4 godzin, czas trwania działania może być

znacznie dłuższy, ponieważ zależy od funkcji i przepływu krwi przez wątrobę.



Działanie farmakologiczne

i.

Minoksydyl jest piperydynopirymidynową pochodną, bezpośrednio rozszerzającą mięśnie gładkie

tętniczek.

ii. Obniża opór naczyń obwodowych silniej niż hydralazyna.
iii. Zmniejsza opór tętnic nerkowych, utrzymując przepływ krwi przez nerki i przesączanie kłębkowe.



Droga podawania. Minoksydyl jest podawany doustnie w jednej dawce dziennej lub w dawkach

podzielonych.



Zastosowanie terapeutyczne

i.

Wskazaniem do stosowania minoksydylu jest ciężkie nadciśnienie oporne na inne leki hipotensyjne.

ii. Może być szczególnie przydatny w ciężkim nadciśnieniu z towarzyszącym uszkodzeniem czynności nerek.

iii.

Podobnie jak hydralazyna minoksydyl powinien być stosowany w kombinacji z lekiem blokującym receptor

-adrenergiczny oraz z diuretykiem, aby można było zapobiec następstwom pobudzenia sympatycznego i

retencji sodu i wody.



Objawy niepożądane

i.

Podobnie jak hydralazyna minoksydyl może powodować odruchowe pobudzenie. Może wystąpić

nadmierne owłosienie, o niejasnej patogenezie.



4. Diazoksyd

jest chemicznie zbliżony do diuretyków tiazydowych, lecz w przeciwieństwie do

nich powoduje raczej retencję wody i sodu niż diurezę.



Farmakokinetyka

i.

Diazoksyd w nadciśnieniu jest stosowany wyłącznie dożylnie.

ii.

Ma szybki początek działania (3-5 minut), a podany szybko dożylnie wywiera silniejsze działanie

hipotensyjne niż podawany powoli.

iii.

Intensywnie wiąże się z białkami osocza.

iv.

Okres półtrwania w osoczu wynosi około 28 godzin, lecz działanie hipotensyjne utrzymuje się jedynie 4-

12 godzin.



Działanie farmakologiczne

i.

Diazoksyd wywiera działanie głównie na tętniczki, z małym wpływem na pojemnościowe naczynia żylne.

ii.

Powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego z jednoczesnym przyspieszeniem czynności

serca i zwiększeniem rzutu minutowego.

iii.

Poza naczyniami powoduje rozkurcz innych mięśni gładkich.

iv.

Hamuje uwalnianie insuliny.



Droga podawania.

Diazoksyd jest podawany w szybkim wstrzyknięciu dożylnie. Dawka jednorazowa

podana na początku może być powtarzana co 5-10 minut aż do uzyskania pożądanego efektu hipotensyjnego.



Zastosowanie terapeutyczne.

Dożylnie podany diazoksyd jest jednym z dwu leków stosowanych w

stanach naglących w nadciśnieniu. Diazoksyd jest również stosowany doustnie w hipoglikemii.



Objawy niepożądane

i.

Diazoksyd hamuje uwalnianie insuliny z trzustki i może powodować hiperglikemię.

ii.

Może spowodować obrzęki w następstwie retencji wody i sodu.

F. Leki rozszerzające naczynia

F. Leki rozszerzające naczynia

tętnicze

tętnicze

i

i

żylne

żylne

Leki te zmniejszają zarówno opór tętniczy, jak i napięcie żył, znacznie obniżając ciśnienie

tętnicze.



1. Nitroprusydek sodu



Farmakokinetyka

i.

Początek działania występuje w ciągu 1 minuty dożylnego podawania, a ustąpienie

działania następuje w ciągu 5 minut od zaprzestania infuzji.

ii.

Lek jest gwałtownie inaktywowany przez enzymy wątrobowe najpierw do cyjanków, a

następnie do tiocyjanianów.



Działanie farmakologiczne

i.

Nitroprusydek działa bezpośrednio na mięśnie gładkie tętnic i żył, wywierając

jednocześnie znikomy wpływ na inne mięśnie gładkie.

ii.

Obniża ciśnienie krwi u pacjenta w pozycji zarówno leżącej, jak i stojącej.

iii.

Zwiększenie pojemności naczyń żylnych prowadzi do zmniejszenia obciążenia

wstępnego serca, obniżając w ten sposób zapotrzebowanie serca na tlen.

iv.

Nitroprusydek powoduje niewielkie przyspieszenie akcji serca i zmniejsza objętość

minutową, jednak w przypadku niewydolności serca częstość akcji serca może się

zmniejszyć, a objętość minutowa wzrosnąć.



Droga podawania

i.

Nitroprusydek sodu jest podawany jedynie w dożylnej infuzji w 5% roztworze glukozy.

Po przygotowaniu roztwór musi być chroniony przed światłem i zużyty w ciągu 4 godzin.



Zastosowanie terapeutyczne

i.

Nitroprusydek, podobnie jak diazoksyd, jest przeznaczony do krótkotrwałego leczenia w celu

szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego w stanach zagrożenia życia. Skuteczniej niż diazoksyd

działa w leczeniu doraźnym nadciśnienia u chorych z niewydolnością wieńcową lub obrzękiem płuc,

ponieważ w przeciwieństwie do diazoksydu zmniejsza obciążenie wstępne lewej komory (przez

zwiększenie pojemności żylnej) i tym samym zapotrzebowanie na tlen.

ii.

Nitroprusydek jest stosowany również w celu wywołania podciśnienia sterowanego i zmniejszenia

dzięki niemu krwawienia w czasie zabiegów chirurgicznych.

iii. Nitroprusydek może poprawić funkcję lewej komory (obniżając ciśnienie wypełnienia komory) u

chorych ze świeżym zawałem mięśnia serca; ma też korzystne działanie hemodynamiczne w

leczeniu ostrej zastoinowej niewydolności serca.



Objawy niepożądane

i.

Hipotonia, nudności, poty, bóle głowy, niepokój, mocne bicie serca, bóle zamostkowe mogą

wystąpić wtórnie wskutek nadmiernego i szybkiego rozszerzenia naczyń.

ii.

Ponieważ tiocyjaniany są wolno wydalane przez nerki, mogą się kumulować w czasie przedłużonej

terapii nitroprusydkiem, szczególnie u chorych z upośledzoną funkcją nerek. Stężenie

tiocyjanianów w osoczu przekraczające 10 mg/dl może powodować osłabienie, nudności, skurcze

mięśniowe, psychozę, a także niedoczynność tarczycy w związku z zaburzeniem transportu jodu.

iii. Donoszono również o methemoglobinemii w następstwie przedłużonej infuzji nitroprusydku.



2. Prazosyna [Polpressin].

Jest pochodną chinazolinową,

której działanie polega na blokowaniu postsynaptycznych receptorów

adrenergicznych 

l

. Prowadzi to do rozszerzenia zarówno tętnic, jak i

żył.



Farmakokinetyka

i.

Maksymalne stężenie we krwi osiąga mniej więcej po 3 godzinach. Okres

półtrwania w osoczu wynosi około 2-3 godzin, ale w zastoinowej

niewydolności serca może być dłuższy.

ii.

Prazosyna jest w znacznym stopniu metabolizowana, może ulegać

znacznemu metabolizmowi pierwszego przejścia; jej biodostępność

wynosi około 60%. Jest wydalana prawdopodobnie z kałem i żółcią

.



Działanie farmakologiczne

i.

Prazosyna zmniejsza opór tętnic obwodowych i obniża ciśnienie tętnicze

w pozycji chorego zarówno leżącej, jak i pionowej.

ii.

W przeciwieństwie do nieselektywnych 

l

-adrenolityków zazwyczaj nie

powoduje tachykardii.

iii.

Powoduje nieznaczne zmiany objętości minutowej serca, przepływu

nerkowego i filtracji kłębkowej.



c. Droga podawania. Prazosynę podaje się doustnie dwa lub

trzy razy dziennie.



d. Zastosowanie terapeutyczne

i.

Prazosyna jest stosowana w nadciśnieniu łagodnymi

umiarkowanym. Może być bardziej skuteczna w kombinacji z

diuretykiem lub z lekiem blokującym receptora niż stosowana

samodzielnie.

ii.

Stosuje się ją również w ostrej zastoinowej niewydolności

serca.



e. Objawy niepożądane

i.

Mogą wystąpić zawroty i bóle głowy, senność, bicie serca, ale

objawy te często ustępują w miarę kontynuacji terapii i rzadko

zmuszają do odstawienia leku.

ii.

Pierwsza dawka prazosyny, zwłaszcza gdy przekracza 1 mg,

może wywołać hipotonię i omdlenie, prawdopodobnie w

następstwie zmniejszonego powrotu krwi żylnej do serca.

Dlatego pierwszą dawkę leku najlepiej podać przed snem.

G. Ośrodkowo działające leki

G. Ośrodkowo działające leki

sympatolityczne

sympatolityczne

Klonidyna i metylodopa działają centralnie na ośrodki naczynioruchowe mózgu

i są agonistami receptorów 

1

.

1. Klonidyna [Iporel].

Jest pochodną imidazolową, której mechanizm

działania ma polegać na pobudzeniu receptorów 

1

(prawdopodobnie receptorów 

1

,

presynaptycznych) w ośrodkach naczynioruchowych mózgu, w wyniku czego zmniejsza

się transmisja pobudzeń sympatycznych do naczyń obwodowych.



Farmakokinetyka

i.

Efekt hipotensyjny klonidyny rozwija się w ciągu 30-60 minut po podaniu doustnym;

maksymalne stężenie we krwi pojawia się po 2-4 godzinach i utrzymuje się około 8 godzin.

ii.

Lek i jego metabolity są wydalane głównie z moczem.



Działanie farmakologiczne

i.

Dożylne podanie klonidyny powoduje początkowy wzrost ciśnienia skurczowego i

rozkurczowego; po podaniu doustnym nie obserwuje się raczej takiego efektu. Wzrost

ciśnienia w pierwszej fazie działania klonidyny jest wywołany bezpośrednim pobudzeniem

obwodowych

(postsynaptycznych)

receptorów



1

-adrenergicznych,

co

powoduje

przejściowy skurcz tętnic.

ii.

Zwyżka ciśnienia krwi po dożylnym podaniu klonidyny jest przejściowa. Szybko następuje

po niej obniżenie ciśnienia, wynikające ze zmniejszenia objętości minutowej i zwolnienia

czynności serca, czemu nie towarzyszą istotne zmiany oporu obwodowego. W czasie

przewlekłej doustnej terapii klonidyny objętość minutowa wraca do wartości wyjściowej,

zmniejsza się zaś opór tętnic obwodowych i częstość skurczów serca.



Droga podawania

i.

Klonidyna jest podawana doustnie, zwykle w dwu dawkach dziennie, przy

czym przed snem podaje się dawkę większą.

ii.

Stosuje się ją także naskórnie w postaci plastrów aplikowanych raz w

tygodniu.



Zastosowanie terapeutyczne

i.

Klonidyna może być stosowana w nadciśnieniu łagodnym, umiarkowanym i

ciężkim.

ii.

Może być podawana jako pojedynczy lek lub w kombinacji z innymi lekami

hipotensyjnymi.

iii.

Nie można jej podawać jednocześnie z trójcyklicznymi lekami

przeciwdepresyjnymi, ponieważ blokują one jej działanie hipotensyjne.



Objawy niepożądane

i.

Suchość w ustach, senność lub uspokojenie są najczęstszymi objawami i mogą

spowodować konieczność odstawienia klonidyny.

ii.

Gwałtowne zwyżki ciśnienia mogą wystąpić w razie nagłego odstawienia leku

(zjawisko odbicia), zwłaszcza gdy jest on stosowany jako monoterapia.

iii.

Często występuje retencja płynów, wymagająca jednoczesnego stosowania

diuretyku.

iv.

Klonidyna może wywołać lub nasilić depresję.



2. Metylodopa [Dopanol]



Mechanizm działania

i.

Metylodopa jest inhibitorem dopa-dekarboksylazy Początkowo uważano, że jej działanie

hipotensyjne jest następstwem zmniejszania zapasów noradrenaliny w układzie

sympatycznym. Jednakże obecnie wiadomo, że główne jej działanie polega na wpływie jej

metabolitu na ośrodkowy układ nerwowy.

ii.

Metylodopa jest metabolizowana przez dekarboksylację i -hydroksylacjçę w neuronach

adrenergicznych OUN. Powstały metabolit - -metylo-noradrenalina - pobudza receptory



-

adrenergiczne w mózgu, hamując przenoszenie pobudzeń sympatycznych na obwód.

Działanie to jest uważane za główny mechanizm hipotensyjnego działania -metylodopy.



Farmakokinetyka

i.

Metylodopa jest słabo wchłaniana (25%) po podaniu doustnym i może ulegać

metabolizmowi pierwszego przejścia w jelitach.

ii. Maksymalne działanie wywiera w ciągu 4-6 godzin po podaniu, a jej wpływ utrzymuje się

do 24 godzin.

iii. Jest wydalana głównie przez nerki.



Działanie farmakologiczne

i.

Metylodopa obniża ciśnienie krwi i opór tętnic obwodowych.

ii. Ma niewielki wpływ na objętość minutową serca, na przepływ krwi przez nerki i na

przesączanie kłębkowe.

iii. Nie znosi odruchowej czynności układu sympatycznego.



Droga podawania.

Metylodopę podaje się doustnie lub w

powolnej infuzji dożylnej.



Zastosowanie terapeutyczne.

Metylodopa jest stosowana

doustnie w leczeniu nadciśnienia łagodnego, umiarkowanego i

ciężkiego, zwykle w skojarzeniu z diuretykiem. Objawy niepożądane

ograniczają jednak jej stosowanie.



Objawy niepożądane

i.

Metylodopa może powodować gorączkę polekową z

dreszczami i z wysoką temperaturą. Podwyższonej

temperaturze mogą towarzyszyć zaburzenia funkcji wątroby.

Niekiedy (rzadko) może dojść do martwicy wątroby.

ii.

Retencja wody i sodu może spowodować obrzęki u chorych,

którzy nie otrzymują jednocześnie diuretyków.

iii.

Nagłe odstawienie leku może wywołać zwyżkę ciśnienia

(zjawisko odbicia), jednak rzadziej niż po klonidynie.

iv.

U obu płci może wystąpić laktacja, a u niektórych mężczyzn

mogą się pojawić zaburzenia potencji.

H. Leki blokujące pozazwojowy neuron

H. Leki blokujące pozazwojowy neuron

adrenergiczny

adrenergiczny



Ta grupa leków blokuje selektywnie funkcję neuronu sympatycznego;

przyjmuje się, że mają one jeden lub kilka możliwych mechanizmów

działania.



1. Rezerpina



Mechanizm działania

(1) Rezerpina - alkaloid rauwolfii - opróżnia magazyny katecholamin i

serotoniny w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, co

zaburza transmisję pobudzeń w układzie sympatycznym.

i.

Zakłóca zarówno obwodowe, jak i ośrodkowo wewnątrzkomórkowe

magazynowanie katecholamin.

ii.

Rezerpina zmniejsza syntezę noradrenaliny i zwiększa jej
metabolizm

pod wpływem monoaminooksydazy (MAO).



Farmakokinetyka

i.

Po podaniu doustnym maksymalne działanie rezerpiny ujawnia się

po okresie kilku dni do kilku tygodni.

ii.

Metabolizm rezerpiny prawdopodobnie polega na hydrolizie

wiązania estrowego i demetylacji.

iii.

Rezerpina gromadzi się w tkankach o wysokiej zawartości lipidów.



Działanie farmakologiczne

i.

Rezerpina obniża ciśnienie tętnicze, zwalnia czynność serca, zmniejsza objętość

minutową oraz może zmniejszać opór naczyń obwodowych.



Droga podawania.

i.

Rezerpina jest zwykle podawana doustnie, ale są również preparaty do podawania
pozajelitowego

.



Zastosowanie terapeutyczne.

i.

Rezerpina jest stosowana głównie w małych dawkach doustnie - w kombinacji z innymi

lekami hipotensyjnymi (tiazydami i wazodylatatorami) - w nadciśnieniu umiarkowanym.



Objawy niepożądane

i.

Rezerpina może wywołać epizody ostrej depresji, prawdopodobnie związane ze

zmniejszeniem poziomu amin biogennych w podkorowych ośrodkach mózgu. Z tego

względu nie powinna być podawana osobom skłonnym do depresji.

ii.

Ponieważ rezerpina hamuje aktywność układu sympatycznego, pojawiają się objawy

przewagi ukladu parasympatycznego w postaci zaburzeń żołądkowe-jelitowych i obrzęku

błony śluzowej nosa. Jest przeciwwskazana u chorych z czynnym wrzodem trawiennym.

iii.

Niektóre badania wskazywały, że rezerpina zwiększa zapadalność na raka sutka.



2. Guanetydyna



Mechanizm działania

i.

Guanetydyna

działa

presynaptycznie,

hamując

uwalnianie

neuroprzekaźnika

z

obwodowych

neuronów

adrenergicznych

i

zmniejszając w ten sposób reakcję na pobudzenie nerwów

sympatycznych.

ii.

Podobnie jak w wyniku działania rezerpiny noradrenalina uwolniona

przez guanetydyny ulega dezaminacji wewnątrz neuronu w następstwie

działania MAO, ale w stopniu mniejszym niż po rezerpinie.

iii. W przeciwieństwie do rezerpiny guanetydyna nie przekracza bariery

krew-mózg, nie wpływa zatem na magazyny serotoniny i noradrenaliny w

OUN.

iv. Uważa się, że obniża aktywność reniny w osoczu.



Farmakokinetyka

i.

Wchłanianie guanetydyny po podaniu doustnym jest słabe i różne u

różnych pacjentów: waha się w granicach 3-30%.

ii. Lek ma długi czas działania.
iii. Uważa się, że guanetydyna jest metabolizowana przez enzymy

wątrobowe i wydalana wraz z metabolitami z moczem.



Działanie farmakologiczne

i.

W początkowej fazie działania guanetydyna wypiera i uwalnia noradrenalinę z

ziarnistości magazynujących neuronu, co prowadzi do przejściowej,

umiarkowanej zwyżki ciśnienia krwi i pobudzenia czynności serca.

ii.

Po tym następuje obniżenie ciśnienia i bradykardia. Ponieważ guanetydyna

deprymuje odruchy kurczące naczynia, ciśnienie krwi obniża się znacznie

bardziej w pozycji pionowej niż w leżącej. Powrót żylny i objętość minutowa

się zmniejszają.



Droga podawania.

i.

Guanetydynę podaje się doustnie. Dawka może być zwiększana w odstępach

nie mniejszych niż 5 dni aż do uzyskania zamierzonego efektu lub wystąpienia

objawów niepożądanych.



Zastosowanie terapeutyczne.

i.

Guanetydyna jest stosowana w leczeniu nadciśnienia umiarkowanego do

ciężkiego, zwykle w skojarzeniu z diuretykiem tiazydowym lub diuretykiem i

lekiem rozszerzającym bezpośrednio naczynia.



Objawy niepożądane

i.

Często występują omdlenia, szczególnie w czasie wysiłku fizycznego, rano po

wstaniu z łóżka, w czasie upalnej pogody, po wypiciu alkoholu.

ii.

Zdarza się retencja wody i sodu, lecz można jej zapobiec jednoczesnym

stosowaniem diuretyku.

iii.

Mogą wystąpić bóle i osłabienie mięśni.

I. Leki hamujące układ renina

I. Leki hamujące układ renina

-

-

angiotensyna

angiotensyna



Nerki syntetyzują reninę, która działa na a

2

-globulinę i wytwarza nieczynny dekapeptyd -

angiotensynę I. Angiotensyna I pod wpływem enzymu konwertującego przekształca się w

angiotensynę II, silnie kurczącą naczynia. Leki tej grupy działają hipotensyjnie przez zakłócanie

tworzenia bądź blokowanie działania angiotensyny II.



1. Kaptopril [Captopril], enalapril [Enarenal] i lizynopril



Chemia

i.

W następstwie hydrolizy w wątrobie enalapril podlega przemianie w związek

aktywny - enalaprylat. Różni się strukturalnie od kaptoprilu brakiem grupy

sulfhydrylowej.

ii.

Lizynopril jest lizynowym analogiem enalaprylatu.



Mechanizm działania

i.

Kaptopril, enalapril i lizynopril są swoistymi, konkurencyjnymi inhibitorami

dwupeptydazy peptydylowej (ACE) - enzymu przekształcającego angiotensynę I w

angiotensynę II. Z tego powodu są często określane jako inhibitory ACE.

ii.

Angiotensyna II silnie kurczy naczynia krwionośne, natomiast kaptopril, enalapril i

lizynopril hamują to działanie.

iii.

Angiotensyna II pobudza sekrecję aldosteronu, co prowadzi do retencji sodu i wody.

Kaptopril, enalapril i lizynopril hamują retencję sodu i wody i lekko podwyższają

stężenie K w surowicy krwi.

iv.

Ponieważ dwupeptydaza peptydylowa katalizuje również degradację bradykininy,

inhibitory ACE mogą podwyższać stężenie bradykininy, która silnie rozszerza naczynia.



Farmakokinetyka

i.

Kaptopril jest szybko wchłaniany po podaniu doustnym, a maksymalne

stężenie w osoczu osiąga w ciągu godziny. Około 95% podanej dawki

wydala się przez nerki w ciągu 24 godzin.

ii.

Enalapril jest silniejszy od kaptoprilu, a czas jego działania wynosi ponad

24 godziny, czyli jest dwukrotnie dłuższy niż kaptoprilu. W związku z

przemianą w wątrobie do aktywnego związku aktywność biologiczna

enalaprilu pojawia się dopiero po upływie 2-4 godzin po podaniu, ale okres

półtrwania leku wynosi 11 godzin.

iii.

Lizynopril jest wchłaniany wolniej niż enalapril i ma wolniejszy początek

działania.



Działanie farmakologiczne

i.

Działanie kaptoprilu i enalaprilu na układ krążenia polega na zmniejszeniu

całkowitego oporu obwodowego i obniżeniu średniego ciśnienia krwi.

Objętość minutowa wzrasta lub się nie zmienia.



Droga podawania

i.

Kaptopril jest podawany doustnie, godzinę przed posiłkami. Dawka

początkowa może być zwiększana co 1-2 tygodnie.

ii.

Enalapril jest podawany doustnie raz lub dwa razy dziennie.

iii.

Lizynopril jest podawany doustnie raz dziennie.



Zastosowanie terapeutyczne

i.

Inhibitory ACE stosuje się coraz częściej w nadciśnieniu łagodnymi

umiarkowanym, ponieważ pozbawione są objawów niepożądanych związanych z

terapią inhibitorami receptorów adrenergicznych.

ii.

Inhibitory ACE są skuteczne także w leczeniu przewlekłej zastoinowej

niewydolności krążenia dzięki zmniejszeniu obciążenia wstępnego i następczego.

iii.

Leki te mogą być mniej skuteczne niż diuretyki w nadciśnieniu u pacjentów rasy

czarnej.



Objawy niepożądane

i.

U chorych z obniżonym stężeniem Na po pierwszej dawce inhibitorów ACE może

wystąpić podciśnienie.

ii.

Może wystąpić neutropenia. U chorych z upośledzoną czynnością nerek lub z

ciężkimi chorobami autoimmunologicznymi powinno się zachować ostrożność

podczas stosowania kaptoprilu. Enalapril i lizynopril znacznie rzadziej wywołują

neutropenię.

iii.

Mniej więcej u 10% chorych leczonych kaptoprilem występują rumienie skórne,

zaburzenia smaku, białkomocz i leukopenia. Objawy te występują rzadziej (1,5%)

po zastosowaniu enalaprilu i lizynoprilu, ponieważ leki te są pozbawione grupy

sulfhydrylowej.

iv.

Bóle, zawroty głowy i uczucie zmęczenia są najczęściej spotykanymi objawami

ubocznymi występującymi w następstwie stosowania enalaprilu.



Leki

blokujące

receptory

angiotensynowe.

– Saralazyna - analog angiotensyny II - jest

przykładem leku, który w wyniku działania tego
mechanizmu zakłóca czynność układu renina-
angiotensyna.

•

Leki te mogą być podawane tylko w infuzji
dożylnej.

Pytanie 1

Pytanie 1

48-letnia kobieta, leczona propranololem z powodu

nadciśnienia, skarży się na zaostrzenie przewlekłej
choroby płuc. Terapia zastępcza może obejmować
wszystkie podane leki Z WYJĄTKIEM :

(A) diltiazem
(B)

werapamil

(C)

nikardypina

(D) nadolol
(E)

diuretyki tiazydowe

Odpowiedź D



Diltiazem, werapamil i nikardypina blokują kanał
wapniowy i nie nasilają objawów przewlekłej
obturacyjnej choroby płuc. Nadolol – podobny do
propranololu – jest nieselektywnym B-adrenolitykiem,
mogącym zaostrzyć objawy przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc. Leczenie propranololem może być
zastąpione zastosowaniem tiazydów.

Pytanie 2

Pytanie 2

Prawdziwymi twierdzeniami dotyczącymi objawów

niepożądanych podczas stosowania leków hipotensyjnych
są wszystkie wymienione Z WYJĄTKIEM :

(A) Hydralazyna może wywoływać zespół liszaja

rumieniowatego układowego

(B)

Diazoksyd hamuje uwalnianie insuliny z trzustki

(C)

Klonidyna może powodować retencje płynów

wymagającą jednoczesnego stosowania diuretyków

(D) Rezerpina zwiększa napięcie układu sympatycznego w

następstwie zmniejszonej aktywności parasympatycznej

(E)

Kaptopril może wywoływać kaszel i skurcze oskrzeli

Odpowiedź D



Wszystkim lekom przypisano właściwe objawy
niepożądane; jedynie rezerpina nie zwiększa
aktywności układu sympatycznego, przeciwnie:
zwiększa aktywność układu parasympatycznego w
następstwie zmniejszonej aktywności sympatycznej, co
może prowadzić do bradykardii, pobudzenia motoryki
przewodu pokarmowego, zwężenia źrenicy.

Pytanie 3

Pytanie 3

47-letni mężczyzna jest leczony od 6 miesięcy z powodu

nadciśnienia tętniczego. Ciśnienie się unormowało, ale
chory skarży się na impotencję, zawroty głowy,
trudności w pracy umysłowej. W badaniach
laboratoryjnych stwierdzono dodatni odczyn Coombsa.
Który z wymienionych leków hipotensyjnych może
powodować te objawy?

(A) Kaptopril
(B)

Hydralazyna

(C)

Lizynopril

(D) Metylodopa
(E)

Prazosyna

Odpowiedź D



Lekiem hipotensyjnym, który może wywołać opisane
objawy uboczne, jest metylodopa. Ponadto lek ten ma
działanie sedatywne, może wywołać objawy
pozapiramidowe, podciśnienie ortostatyczne,
dysfunkcję wątroby; może też wystąpić zjawisko
„odbicia” w postaci zwyżki ciśnienia w następstwie
nagłego odstawienia leku.

LEKI STOSOWANE

LEKI STOSOWANE

W

W

LECZENIU ZAKRZEPU

LECZENIU ZAKRZEPU

TĘTNIC WIEŃCOWYCH

TĘTNIC WIEŃCOWYCH



U przeszło 80% chorych ze świeżym pełnościennym zawałem mięśnia serca

stwierdza się w ciągu 6 godzin od pojawienia się objawów zakrzep zamykający

tętnicę wieńcową. Streptokinaza, urokinaza i

aktywator

tkankowy

plazminogenu

(t-PA) są

stosowane dożylnie w leczeniu zakrzepu tętnicy

wieńcowej powodującego zawał serca.



A. Mechanizm działania

– .

Streptokinaza, urokinaza

i

t-PA ułatwiają przekształcenie

plazminogenu

w

plazminę. Plazmina powoduje fibrynolizę.

–

t-PA jest bardziej selektywny od kinaz, ma wysokie

powinowactwo

do

fibryny

i

powoduje

degradację

plazminogenu do plazminy tylko w obecności fibryny.

Teoretycznie t-PA powinien

mieć

mniejszy wpływ

na

krzepnięcie.



B.

Farmakokinetyka.

–

Okres półtrwania t-PA w osoczu wynosi

5

minut, urokinazy -

16 minut,

a

streptokinazy - 23 minuty.



C. Zastosowanie terapeutyczne



1.

Badania kliniczne wskazują,

że:

–

a. t-PA i streptokinaz

y

mają podobną

skuteczność

w zmniejszaniu umieralności i w poprawianiu

czynności lewej komory

serca;

–

b. Streptokinaza jest najskuteczniejsza, jeśli zostanie podana przed upływem 3 godzin od

początku objawów.



2. Droga podawania. Terapię trombolityczną rozpoczyna się jak najwcześniej po

pojawieniu się objawów zawału mięśnia serca.

–

.

Streptokinaza jest podawana w infuzji dożylnej lub dowieńcowej.

–

Urokinazę podaje się w infuzji do zamkniętej tętnicy wieńcowej.

–

t-PA jest podawana wyłącznie dożylnie.



D. Objawy niepożądane i przeciwwskazania



.

Najgroźniejsze powikłania to krwawienia, zwłaszcza z przewodu pokarmowego i krwawienia

wewnątrzczaszkowe.



Reperfuzji zamkniętej tętnicy po którymkolwiek leku trombolitycznym mogą towarzyszyć zaburzenia

rytmu.



.

Przeciwwskazaniem do stosowania leku trombolitycznego są: krwawienia wewnętrzne, naczyniowy

incydent mózgowy, świeży uraz mózgu lub rdzenia kręgowego, niedawno przebyty zabieg operacyjny,

skaza krwotoczna lub ciężkie nadciśnienie.



.

Jakakolwiek sytuacja kliniczna, w której krwawienie wiąże się

ze

znacznym ryzykiem, jest

względnym przeciwwskazaniem i wymaga wnikliwej analizy z wyważeniem korzyści i zagrożeń przed

zastosowaniem terapii trombolitycznej.