Postępowanie ratownicze we wstrząsie.

Postępowanie ratownicze po zatrzymaniu

krążenia i oddechu.

Wykład 1

Ratownictwo Medyczne

III rok Ratownictwo Medyczne

Romuald Lango

Wstrząs



Definicja i przyczyny



Patomechanizm



Objawy



Leczenie

Wstrząs

Definicja:

Zespół objawów klinicznych będący wynikiem

uogólnionego niewystarczającego dostarczania tlenu do tkanek

Dostawa tlenu do tkanek:
DO

2

=minutowy rzut serca x [(Hb x 1,34 x SaO

2

) + 0,003 x PaO

2

)]

Wstrząs - przyczyny

1. Niewystarczająca dostawa tlenu:



mały rzut serca

•

Zaburzenie funkcji serca

•

Zbyt mała objętość krwi – hipowolemia,

•

Tamponada serca



Zbyt mała zawartość tlenu we krwi - Hipoksemia (niewydolność
oddechowa, zatrucie CO



Niedokrwistość, krwawienie, krwotok



zaburzenia przepływu krwi w tkankach (uogólnione zakażenie,
anafilaksja)

2. Zaburzenie wykorzystania tlenu przez tkanki: uogólnione

zakażenie, anafilaksja, zatrucie cyjankiem

Mechanizmy kompensacyjne we wstrząsie



Zwiększenie wychwytu tlenu (↓ saturacji tlenem hemoglobiny
we krwi żylnej)



Aktywacja układu współczulnego: ↑ częstości akcji serca i jego
kurczliwości, centralizacja krążenia (obkurczenie łożyska
naczyniowego skórnego, trzewnego i nerkowego)

Objawy wstrząsu



Skóra: Spocona, zimna, blada lub marmurkowata (ale we
wstrząsie septycznym: zaczerwieniona i gorąca)



Tachykardia (AS>100 / min)



Niskie ciśnienie krwi (RR skurczowe < 100 mmHg) – późny
objaw, gdy mechanizmy kompensacyjne wyczerpują się



Tętno nitkowate – zredukowane napięcie tętna



Zmniejszone wypełnienie żył



Zmniejszenie produkcji moczu



Zaburzenia świadomości

Rodzaje wstrząsu

1.

Wstrząs kardiogenny

2.

Wstrząs urazowy

3.

Wstrząs hipowolemiczny, krwotoczny

4.

Wstrząs septyczny

5.

Wstrząs anafilaktyczny

6.

Wstrząs neurogenny

Przyczyny wstrząsu kardiogennego

1. Osłabienie kurczliwości serca:

•

Świeży zawał lub niedokrwienie serca,

•

Stan po zawale serca

•

Zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia

•

Zapalenie mięśnia sercowego

•

Toksyczne działanie leków (Ca-blokery, beta-blokery)

2. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa w sercu

-

Zbyt wolna lub zbyt szybka akcja serca

3. Zaburzenie funkcji zastawek serca

4. Ostra niewydolność serca wskutek nadmiernego obciążenia

-

Lewej komory – w przełomie nadciśnieniowym

-

Prawej komory - w napadzie astmy, stanie astmatycznym, zatorze tętnicy płucnej

Przyczyny wstrząsu hipowolemicznego

1.

Utrata krwi (uraz, krwawienie z przewodu pokarmowego,
pęknięty tętniak, krwawienie z dróg rodnych itp.)

2.

Zmniejszenie objętości osocza (biegunka lub wymioty, zapalenie
trzustki, oparzenie, leki moczopędne, diureza osmotyczna, udar
cieplny)

3.

Zwiększenie objętości łożyska naczyniowego (niektóre leki – np.
Nitrogliceryna)

4.

Podobny mechanizm – przy zmniejszeniu powrotu krwi do serca
z powodu: stanu astmatycznego lub nieprawidłowo prowadzonej
sztucznej wentylacji, masywnego zatoru płucnego, odmy
wentylowej, tamponady serca (płyn w osierdziu)

Częste przyczyny wstrząsu septycznego

1.

Tampon dopochwowy

2.

Ropień

3.

Ropniak

4.

Zakażenie rany (także operacyjnej)

5.

Poronienie septyczne

6.

Nie leczona lub nie poddająca się leczeniu infekcja (układu
oddechowego, układu moczowego, infekcja pochodząca z jelit)

Złożony mechanizm wstrząsu septycznego

1.

Hipowolemia (przeciek wody z osocza poza naczynia)

2.

Osłabienie kurczliwości serca

3.

Zaburzenie wykorzystania tlenu w tkankach (działanie
cytotoksyczne toksyn bakteryjnych)

Wczesna faza wstrząsu septycznego: tzw. wstrząs ciepły
Późna faza wstrząsu septycznego: tzw. wstrząs zimny

Wstrząs neurogenny

1.

Zaburzenie regulacji układu współczulnego: napięcia naczyń
krwionośnych i pracy serca wskutek uszkodzenia rdzenia
kręgowego lub mózgu

2.

Przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego we wstrząsie urazowym -
brak mechanizmów kompensacyjnych: tachykardii i
centralizacji krążenia

Wstrząs neurogenny - objawy

1.

Wywiad; uraz głowy lub szyi, choroba OUN

2.

Spadek ciśnienia skurczowego do 90 mmHg i akcji serca do
50/min.

3.

Skóra chorego jest ciepła i różowa

4.

Objawy te mogą ujawnić się po kilku do kilkunastu godzinach
od zadziałania urazu – gdy wyczerpaniu ulegną zapasy
katecholamin.

5.

Towarzyszą często zaburzenia czucia lub ruchu

6.

Badanie w diagnostyce urazu kręgosłupa: TK lub lepiej RM

Wstrząs anafilaktyczny - mechanizm

1.

Anafilaksja – ostry odczyn na substancję, na którą pacjent był
wcześniej uczulony. Jeśli nie był uczulony – reakcja
anafilaktoidalna (objawy i przebieg mogą być podobne)

2.

Najczęstsze przyczyny zgonu: leki (penicylina), użądlenia
pszczół, spożycie niektórych pokarmów, kontrast radiologiczny
i NSAID (tu reakcja anfilaktoidalna)

3.

Reakcja organizmu: uwalnianie mediatorów→ rozszerzenie
naczyń i obrzęk, skurcz oskrzeli, zwiększona produkcja śluzu i
obrzęk błon śluzowych

Wstrząs anafilaktyczny - objawy

1.

Obrzęk twarzy i języka, obrzęk i zaczerwienienie skóry,
pokrzywka

2.

Obrzęk krtani

3.

Skurcz oskrzeli

4.

Zapaść krążeniowa – hipotensja (hipowolemia, arytmia,
nadciśnienie płucne, upośledzenie kurczliwości serca)

5.

Zatrzymanie oddechu

Leczenie chorego we wstrząsie

1.

Każdy wstrząs lub jego podejrzenie jest wskazaniem do pilnej
hospitalizacji

2.

Wstrząs to początek umierania. Jeśli go szybko nie zatrzymamy
- pacjent umrze!

3.

Opóźnienie rozpoczęcia leczenia → wyższe ryzyko, dłuższe
leczenie, większe koszty

4.

Zatrzymanie patomechanizmu wstrząsu – przywrócenie
dostawy tlenu do komórek

5.

Dostawa tlenu do tkanek:
DO

2

=minutowy rzut serca x [(Hb x 1,34 x SaO

2

) + 0,003 x

PaO

2

)]

Leczenie chorego we wstrząsie - uwagi ogólne

1.

Tlen przez maseczkę lub w niewydolności oddechowej -
intubacja i oddech zastępczy 100% O

2

2.

Wypełnienie łożyska naczyniowego – roztwory krystaloidów i
koloidów

3.

Jeśli niskie stężenie hemoglobiny - uzupełnienie nośników tlenu
– podaż krwinek czerwonych

4.

Poprawa kurczliwości serca: katecholaminy (dobutamina,
dopamina, adrenalina)

5.

Dwuwęglany podajemy jeśli pH < 7,1

DO2=minutowy rzut serca x [(Hb x 1,34 x SaO2) + 0,003 x PaO2)]

Monitorowanie chorego we wstrząsie

1.

Liczba oddechów

2.

Saturacja krwi tętniczej tlenem (pulsoksymetria, badanie
gazometryczne krwi)

3.

Ciśnienie tętnicze. Ciśnienie tętna.

4.

Częstość akcji serca

5.

Powrót włośniczkowy

6.

Badanie EKG (rytm i ocena zespołów QRS)

7.

Ciepłota ciała

8.

Diureza godzinowa (Założenie cewnika do pęcherza
moczowego)

9.

Ocena świadomości wg Skali Glasgow

Okresy wstrząsu hipowolemicznego

1

2

3

4

Utrata objętości krwi

(L)
Utrata objętości krwi

(%)
Akcja serca
Ciśnienie skurczowe
Ciśnienie rozkurczowe
Powrót włośniczkowy
Liczba oddechów
Stan przytomności

<0,75
<15%
<100
Norma
Norma
Norma
14-20
Norma

0,75 – 1,5
15-30%
100-120
Norma
Podwyższone
Opóźniony
20-30
Pobudzony

1,5 – 2
30-40%
120 – 140
Obniżone +
Obniżone +
Opóźniony
30-40
Pobudzony

/Splątany

>2
>40%
>140 lub

wolna
Obniżone ++
Obniżone ++
Opóźniony
> 35 lub

mała
Splątany

/Senny

Leczenie chorego we wstrząsie

hipowolemicznym

1.

Wypełnienie łożyska naczyniowego – roztwory krystaloidów i
koloidów 1000-2000 ml → ocena parametrów układu krążenia

2.

Jeśli niskie stężenie hemoglobiny - uzupełnienie nośników tlenu
– podaż krwinek czerwonych (Hgb < 7-8 g/100 ml, Ht < 25-
26%)

3.

Odpowiedź na przetaczanie płynów :

-

Normalizacja parametrów hemodynamicznych – utrata
objętości < 1000 ml

-

Przejściowa poprawa - utrata objętości > 1000, ale < 2000 ml

-

Brak reakcji - utrata objętości > 2000, czynna utrata krwi lub
inna przyczyna wstrząsu

DO2=minutowy rzut serca x [(Hb x 1,34 x SaO2) + 0,003 x PaO2)]

Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

1.

ABC + resuscytacja

2.

Tlen

3.

Steroidy: hydrokortyzon 100 mg i.v.

4.

Uzupełnienie objętości osocza – krystaliody

5.

Adrenalina i.m. 0,5 ml roztworu 1:1000 lub i.v. 3-5 ml rozrtworu
1:10000

6.

Lek przeciwhistaminowy: chlorfenamina 10-20 mg i.m. lub
powoli i.v.

Szybkie leczenie!!

Wstrząs neurogenny - leczenie

1.

Zwiększone ryzyko zarzucania i aspiracji dotchawiczej - często

konieczność intubacji )ryzyko pogłębienia uszkodzenia rdzenia

kręgowego). Niedrożność porażenna, przepełnienie żołądka i

niewydolność zwieracza wpustu.

2.

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego

3.

Wrażliwość uszkodzonego rdzenia na niedotlenienie → zapewnić

wysoką prężność tlenu we krwi (100% O

2

)

4.

Monitorowanie ciśnienia tętniczego i akcji serca

5.

Uzupełnienie objętości osocza – 500-1000 ml płynów

6.

Leki o działaniu inotropowo-dodatnim (katecholaminy:

dopamina, adrenelina)

7.

Zwiększona wrażliwość układu krążenia na zmiany ułożenia ciała

8.

Zabezpieczenie chorego przed (zwiększoną) utratą ciepła

9.

Metylprednizolon 30 mg/kg m.c. i.v. przez 15 min + 5-4 mg/kg

m.c./gogz przez 24 godz.

Rozpoznawanie rodzaju wstrząsu

Rodzaj
wstrząsu

Ciśnienie
tętnicze

Ciśnienie
tętna

Akcja serca

Powrót
włośniczkowy

Diureza Świadomoś

ć

Hipowolemicz
ny

↓

↓

↑

↓

↓

Kardiogenny

↓, =

↓

↑, =, ↓

↓

↓

Neurogenny

↓

=, ↑

↓

↑, =

↓

Anafilaktyczny

↓

=, ↑

↑

↑, =

↓

Septyczny
ciepły

↓

=, ↑

↑

↑

↓

Septyczny
zimny

↓

=,

↓

↑

↓

↓

Stan po zatrzymaniu krążenia i oddechu

Monitorowanie

1.

Liczba oddechów

2.

Saturacja krwi tętniczej tlenem (pulsoksymetria,)

3.

Ciśnienie tętnicze

4.

Częstość akcji serca

5.

Ocena świadomości wg Skali Glasgow

6.

Ocena szerokości i reaktywności źrenic

7.

Powrót włośniczkowy

8.

Badanie EKG (rytm i ocena zespołów QRS)

9.

Ciepłota ciała

10.

Diureza

Stan po zatrzymaniu krążenia i oddechu

Postępowanie

1.

Zabezpieczenie oddechu. Podaż O

2.

Oddech zastępczy lub

wspomagany. Normalizacja CO

2

we krwi tętniczej.

2.

Zabezpieczenie przed zarzucaniem treści żołądkowej u chorych

nieprzytomnych

3.

Stabilizacja układu krążenia. Średnie ciśnienie tętnicze > 70

mmHg. Wypełnienie łożyska naczyniowego. ew. katecholaminy

4.

Pozycja ciała – u chorego oddychającego samodzielnie –

pozycja bezpieczna, u chorego zaintubowanego -15-30°

5.

Zabezpieczenie przed utratą ciepła

6.

U chorych nieprzytomnych po reanimacji – leczenie obrzęku

mózgu: 20% Mannitol 4x 125 ml/dobę

Transport do szpitala.
Diagnostyka przyczyny NZK
Badanie neurologiczne