Profilaktyka chorób

nowotworowych

narządów rodnych

Barbara Jakubczyk

Anna Kremska

Aleksandra Krupińska

Profilaktyka chorób nowotworowych

narządów rodnych

• Profilaktyka pierwotna – jej celem jest zapobieganie

rozwojowi nowotworu. Można to zastosować poprzez

eliminację czynników zwiększających ryzyko zachorowania.

• Profilaktyka wtórna – jej celem jest wczesne wykrywanie

i leczenie istniejącej już choroby w momencie, gdy nie

występują żadne jej objawy podmiotowe i przedmiotowe.

Realizację tego celu umożliwia stosowanie populacyjnych

badań przesiewowych, czyli skriningowych. Przesiewowe

badania populacyjne prowadzi się

u osób zdrowych, u których nie występują objawy choroby,

w celu wykrycia choroby w jej wczesnym stadium najlepiej

na etapie zmian przednowotworowych.

Nowotwory narządów rodnych

Każdy rak to nowotwór, ale nie każdy nowotwór to rak!

• Nowotwór (łac. Neoplasma) to grupa chorób, w których

komórki organizmu dzielą się w sposób niekontrolowany
przez organizm,
a nowo powstałe komórki nowotworowe nie różnicują się w
typowe komórki tkanki

• Rak (łac. Carcinoma) to nowotwór złośliwy wywodzący się z

tkanki nabłonkowej

Nowotwory narządów rodnych

• Rak szyjki macicy
• Rak błony śluzowej trzonu macicy
• Rak jajnika i jajowodu
• Rak piersi

Markery nowotworowe oznaczane w

ginekologii

Marker – substancja, której obecność we krwi chorego lub jej

zmienny poziom w toku leczenia albo po jego zakończenia

sugeruje obecność nowotworu, czynną chorobę nowotworową.

• Ca – 125 – antygen rakowy oznaczany w raku jajnika. Górna

granica wartości prawidłowych wynosi 35 jedn./ml

• AFP – alfafetoproteina – oznaczana w diagnostyce raka powstałego

z komórek rozrodczych gonad. Górna granica wartości

prawidłowych wynosi 10 jedn./ml

• β HCG – gonadotropina kosmówkowa – oznaczana w guzach jajnika

oraz

w rozrostach trofoblastu (zaśniad groniasty). Górna granica normy

dla mężczyzn i kobiet nieciężarnych to 1,2 ng/ml lub 6 jedn./litr

• Ca 15 – 3 – antygen raka piersi – stężenie o granicznych

wartościach 30 – 40 jedn./ml jest prawidłowe

• CEA – antygen karcinoembrionalny – występuje w

gruczolakorakach, wykorzystywany do kontroli wyników leczenia.

Norma dla niepalących <3 ng/ml i 10 ng/ml dla palaczy

Rak szyjki macicy

Epidemiologia

• Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania

nowotworem narządów kobiecych

• W Polsce każdego roku rejestrowanych jest ok. 4000 nowych

zachorowań na ten nowotwór, a ok. 2300 kobiet umiera z tego
powodu

Rak szyjki macicy

Czynniki ryzyka

Główne czynniki ryzyka
• Zakażenie HPV, wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia,

duża liczba partnerów seksualnych, duża liczba porodów,
nikotynizm, niski status socjoekonomiczny, śródnabłonkowa
neoplazja szyjki macicy (CIN)

Prawdopodobne czynniki ryzyka
• Wieloletnia antykoncepcja hormonalna, dieta uboga

w antyoksydanty, zakażenia HIV, nieleczone infekcje:
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea

Rak szyjki macicy

Diagnostyka

• Większość programów na świecie rekomenduje rozpoczęcie

badań przesiewowych maksymalnie 3 lata po rozpoczęciu

współżycia, jednak nie później niż w 21. r. ż.

• Badaniu temu powinna poddać się każda kobieta bez

względu na wiek przynajmniej raz w roku. Jeśli w 3.

kolejnych badaniach rozpoznano I grupę wg Pap, następne

badanie wykonuje się po 3 latach.

• Cytologia raz w roku powinna być wykonywana u kobiet

o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka szyjki macicy.

• U kobiet po 65. r. ż. Badanie należy wykonywać co 5 lat.

• Samo badanie cytologiczne nie może stanowić podstawy do

rozpoznania raka!

Rak szyjki macicy

Diagnostyka

• Wycinki celowane

• Biopsja endometrialna, frakcjonowane wyłyżeczkowanie

macicy

• Histeroskopia

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej

• Cystoskopia

• Urografia

• Usg jamy brzusznej

• Usg narządu rodnego

• Wlew doodbytniczy

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Scyntygrafia

Rak szyjki macicy

Objawy

• Dysplazja szyjki macicy, rak przedinwazyjny oraz wczesne

przypadki raka inwazyjnego najczęściej przebiegają

bezobjawowo

i wykrywane są najczęściej w wyniku przeprowadzonego

badania cytologicznego z następową weryfikacją

histopatologiczną wycinków lub fragmentów szyjki macicy.

• Najczęstszym objawem są plamienia i krwawienia z dróg

rodnych (tzw. plamienia kontaktowe przy współżyciu).

Wzrost guza

z towarzyszącą martwicą powoduje pojawienie się

cuchnących upławów. Ból nie jest charakterystyczny dla

wczesnych przypadków raka szyjki macicy. W przypadkach

zaawansowanych miejscowo obserwuje się bóle miednicy,

okolicy krzyżowej o różnym nasileniu

Rak szyjki macicy

• Objawy rwy kulszowej charakterystyczne są dla

zaawansowanych przypadków przebiegających z
naciekaniem przymacicz i splotów nerwowych miednicy.
Objawy urologiczne – krwiomocz, mocznica, anuria
występują w przypadkach raka naciekającego pęcherz
moczowy i moczowody. Krwawienia z jelita grubego,
podniedrożność i niedrożność. Przerzuty odległe
charakteryzują się mnogością objawów w zależności od
objętego obszaru.

Rak szyjki macicy

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe

wycinków
z szyjki macicy.

Najczęstszym typem histopatologicznym raka szyjki

macicy jest rak płaskonabłonkowy.

Rak szyjki macicy

Profilaktyka pierwotna

Szczepienia przeciw wirusowi HPV

• Szczepionki te chronią przed zmianami przedrakowymi,

wywołanymi przez dwa najczęstsze typy wirusa HPV: 16 i

18, które łącznie odpowiadają za ponad 70% przypadków

raka szyjki macicy na świecie.

• Szczepionka powinna zostać podana dziewczynkom od 9 r.

ż., lub kobietom do 26 r. ż., u których wykluczy się

zakażenie wirusem brodawczaka. Aby wytworzyć

odpowiedni poziom przeciwciał musi zostać ona podana

trzykrotnie.

Rak szyjki macicy

Szczepienia przeciw wirusowi HPV

• Szczepionka przeciw HPV jest wskazana nie tylko dla

dziewcząt
i kobiet, ale również dla chłopców w wieku od 9 do 15 lat.
Podanie szczepionki chłopcom jest wskazane, gdyż w
przyszłości zaszczepieni młodzi mężczyźni nie będą zakażali
swoich partnerek.

• Zaszczepić mogą się także osoby, które są już zakażone,

gdyż szczepionka będzie chronić ich przed infekcją innymi
typami wirusa HPV. Szczepienie nie zmienia jednak
przebiegu choroby już istniejącej.

Rak szyjki macicy

Szczepienia przeciw wirusowi HPV

• Szczepionka działa co najmniej 5 lat, a prawdopodobnie

dłużej. 5 lat to najdłuższy okres obserwacji osób poddanych

szczepieniom.

• W Polsce dostępne są 2 rodzaje szczepionek przeciw HPV:

Silgard i Cervarix. Silgard jest szczepionką czterowalentną i

powoduje odpornośc na zakażenie wirusami HPV typu 6, 11,

16 i 18. Typy 6 i 11 powodują kłykciny kończyste, a typy 16

i 18 powodują zmiany nowotworowe. Cervarix to

szczepionka dwuwalentna i zapobiega przed zakażeniem

typami 16 i 18 wirusa HPV.

Rak szyjki macicy

Szczepienia przeciw wirusowi HPV

Należy pamiętać, że żadna ze szczepionek nie chroni

całkowicie przed rakiem szyjki macicy, ponieważ
wysokoonkogenne typy HPV (16 i 18), przeciw którym
skierowane są szczepionki odpowiedzialne są za nieco
ponad 70% przypadków raka szyjki macicy. Wykonywanie
badań cytologicznych po szczepieniach jest więc nadal
konieczne, ponieważ pozostaje istotny margines
przypadków raka, przed którymi szczepionka nie jest w
stanie zabezpieczyć.

Rak szyjki macicy

Profilaktyka wtórna

• Cytologia – najskuteczniejsza metoda wykrywania

nieprawidłowych zmian w komórkach szyjki macicy, które
mogą stanowić pierwsze objawy raka szyjki macicy. Badanie
cytologiczne pozwala ocenić, czy wśród komórek szyjki
macicy nie ma komórek nieprawidłowych, zmian
przedrakowych lub komórek raka. Polega ono na delikatnym
pobraniu przez lekarza (ginekologa) lub położną za pomocą
szpatułki lub specjalnej szczoteczki niewielkiej ilości
komórek
z powierzchni szyjki macicy.

Badanie cytologiczne

Rak szyjki macicy

Badanie cytologiczne najlepiej przeprowadzać:

• co najmniej 2 dni po ostatnim dniu miesiączki i nie później

niż 2 dni przed rozpoczęciem miesiączki,

• co najmniej 4 dni po użyciu globulek dopochwowych,

• co najmniej jeden dzień po badaniu ginekologicznym czy

USG dopochwowym,

• w dniu badania nie należy współżyć, wykonywać irygacji

pochwy ani zakładać tamponów

Rak szyjki macicy

CIN I – śródnabłonkowa neoplazja (nowotworzenie komórek)
CIN II – dysplazja średniego stopnia

LGSIL – zmiany śródnabłonkowe małego stopnia

CIN III – dysplazja dużego stopnia

HGSIL – zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia

Amerykańskie
Towarzystwo Walki z
Rakiem

Grupa Cytologiczna
Pap.
System Bethesdy

Ocena wyników

Zalecenia dla lekarza

Rozmaz prawidłowy

I

Komórki prawidłowe

Powtórzenie badania za
rok

Rozmaz podejrzany

II

Nie ma komórek
nowotworowych, są
komórki nieprawidłowe,
zapalne

Konieczność leczenia
przeciwzapalnego

Rozmaz podejrzany co
do istnienia nowotworu

III

CIN I i CIN II LGSIL ±

HPV

Obecne komórki
atypowe podejrzane
jako nowotworowe

Powtórzenie badania po
leczeniu w ciągu 3
mies., jeśli nadal
rozpoznawana jest gr. III
zalecana kolposkopia
i/lub biopsja

Rozmaz pozytywny co
do istnienia nowotworu

IV

CIN III ± HGSIL lub ca in

situ

Obecne komórki
prawdopodobnie
nowotworowe

Badanie
histopatologiczne

Rozmaz pozytywny jw..

V

Rak płaskonabłonkowy

Obecne komórki
nowotworowe

Badanie
histopatologiczne

Rak błony śluzowej trzonu macicy

Epidemiologia

Polska 1999 r.:

• Zachorowalność – 3109

• Umieralność – 759

Rak trzonu macicy

Czynniki ryzyka

Ryzyko

Otyłość Waga

> 78 kg

> 96 kg

x 2,3
x 4,3

Bezdzietność vs 1

poród
vs 5

porodów

x 2
x 3

Późna menopauza >52 r. ż.

x 2

Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze

x 2,8

Uwarunkowania genetyczne
Zespół Lynch II
Hyperestrogenizm

x 3,1

Tamoxifen

x 1,4

Rak trzonu macicy

Czynniki ryzyka

Estrogeny

w

nadmiernym

stopniu

powodują

niekontrolowany rozrost endometrium. Rozrosty bez cech
atypii nie są stanami przednowotworowymi. Ryzyko
występowania raka błony śluzowej macicy wzrasta w
przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią
i wynosi 30 – 50%.

Typy histologiczne raka trzonu macicy

Rak trzonu macicy

Objawy

•

Krwawienia acykliczne i nieprawidłowe krwawienia po
okresie menopauzalnym

•

Nawracające upławy

•

Bóle podbrzusza

Rak trzonu macicy

Diagnostyka

• Pobranie wyskrobin z trzonu i szyjki macicy do weryfikacji

histopatologicznej

• Histeroskopia – metoda precyzyjnego pobrania materiału z

macicy

Rak trzonu macicy

Profilaktyka

• Ochronne działanie ma progesteron przyjmowany np. w

trakcie hormonalnej terapii zastępczej. Jednak wadą HTZ

jest wzrost częstości raka sutka.

• Utrzymanie prawidłowej wagi ciała

• Systematyczne badania ginekologicze

Nie ma jednak metody, która spełniałaby warunki

sreeningu

w przypadku raka trzonu macicy (tzn. byłaby czuła, tania i

ogólnie

dostępna).

Niezwykle

istotne

jest

więc

wyodrębnienie

pacjentek

z grup „wysokiego ryzyka” oraz ich ścisła kontrola,

szczególnie

w przypadku otyłych kobiet z wieloletnim wywiadem

dotyczącym nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

Rak jajnika i jajowodu

Epidemiologia

Zapadalność na raka jajnika wynosi 11,2/100 000.

Rocznie

w Polsce notuje się ponad 3000 nowych zachorowań. Rak

jajnika

zajmuje

drugie

miejsce

co

do

częstości

występowania wśród nowotworów narządu rodnego (po

raku szyjki macicy).

Pierwotny rak jajowodu należy do najrzadszych i źle

rokujących nowotworów żeńskich narządów płciowych.

Szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę życia. Częstość

jego

występowania

wynosi

0,18-1,8%

wszystkich

nowotworów

złośliwych

narządu

rodnego

kobiet,

zachorowalność ocenia się na około 3,6 przypadków/ 1 mln

kobiet/rok.

Raj jajnika i jajowodu

Czynniki ryzyka

• Podeszły wiek

• Bezdzietność

• Zachorowanie na raka piersi, trzonu macicy lub okrężnicy

• Rodzinne występowanie raka jajnika (mutacje w genach

BRCA1

i BRCA2)

• Wysokie spożycie tłuszczy

• Duże spożycie kawy i przetworów mlecznych

• Talk

Rak jajnika i jajowodu

Czynniki ochronne

• Długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji
• Liczne ciąże
• Karmienie piersią

Rak jajnika i jajowodu

Objawy wg częstości występowania

• Powiększenie obwodu brzucha
• Bóle brzucha
• Zaburzenia żołądkowe
• Częstsze oddawanie moczu
• Krwawienia z pochwy
• Utrata masy ciała

Rak jajnika często daje objawy dopiero w późnych stadiach.

Rak jajnika i jajowodu

Diagnostyka

• W przypadku stwierdzenia badaniem ginekologicznym guza

przydatków konieczne jest wykonanie badania usg i
oznaczenia markera Ca – 125.

Rak jajnika i jajowodu

Profilaktyka

• Nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka jajnika

(za

wyjątkiem

postaci

dziedzicznych).

Badanie

ginekologiczne oraz badanie usg pozwala na wykrycie tego

nowotworu

dopiero

w późnych stadiach (kiedy jego średnica przekracza 5 cm).

• Doskonałym badaniem diagnostycznym w przypadku

podejrzenia raka jajnika lub określenia rozległości procesu

nowotworowego jest PET-CT. Jednak badanie to jest bardzo

drogie

i

dostępne

tylko

w kilku miastach Polski, więc nie spełnia warunków

screeningu.

Rak piersi

Epidemiologia

• Częstotliwość 1 na 8-12 kobiet (ogólna populacja)
• Dziedziczne raki 5-10%
• ~1/3 spowodowane przez uszkodzenie jednego genu

– BRCA1
– BRCA2

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym

kobiet na świecie. Stanowi około 21% wszystkich
zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek

Rak piersi

Czynniki ryzyka

• Zależne od estrogenów

– Wczesne pokwitanie

Przed 12 rż



wzrost ryzyka

– Późna menopauza

Po 55 rż

 wzrost ryzyka

– Rodność

Kobiety bezdzietne



wzrost ryzyka

Pierwszy poród po 30 rż



wzrost ryzyka

– Doustne tabletki antykoncepcyjne

Podwyższone ryzyko zmniejsza się z momentem

odstawienia leku

– Długa terapia hormonalna

Ponad 5 lat –> wzrost ryzyka

Rak piersi

• Wynikające ze stylu życia

– Alkohol

Jeden lub więcej kieliszków alkoholu dziennie –> wzrost

ryzyka

– Papierosy

• Środowiskowe czynniki ryzyka

– Toksyny mogą uszkadzać DNA
– Ekspozycja na promienie RTG

Rak piersi

Czynniki ochronne

• Karmienie piersią

– Rok i powyżej –> obniżone ryzyko

• Dieta

– Dużo warzyw i owoców –> obniżone ryzyko

• Ćwiczenia

– Regularne –> obniżone ryzyko

• Waga

– Utrzymywanie prawidłowej wagi –> obniżone ryzyko

Rak piersi

Objawy

• Asymetria piersi
• Zmiany skórne piersi
• Zmiany konsystencji gruczołu
• Pojawienie się podbarwionej krwią wydzieliny z brodawki
• Złuszczanie się skóry wokół piersi
• Ból
• Zniekształcenie brodawki/otoczki
• Powiększone węzły chłonne

Rak piersi

Diagnostyka

Badania obrazowe:

1.

Mammografia

2.

Galaktografia

3.

Ultrasonografia

4.

Biopsja gruboigłowa pod kontrolą usg

5.

Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą usg

Rak piersi

Diagnostyka

Mammografia

–

Objawy radiologiczne raka piersi:

•

Nieprawidłowe i nieregularne zacienienie

•

Mikrozwapnienia

•

Zaburzenia architektoniki utkania zrębu

łącznotkankowego sutka

•

Niesymetryczne powiększenie węzłów chłonnych

Badanie mammograficzne zalecane jest u kobiet po 40 r.

ż., ponieważ w tym wieku w gruczole piersiowym

dominuje utkanie tłuszczowe.

Rak piersi

Diagnostyka

Galaktografia

Badanie to polega na wykonywaniu zdjęć rtg piersi po

podaniu środka cieniującego do wydzielającego przewodu
mlecznego. Oceniane są zarysy przewodów mlecznych i
ewentualne ubytki wypełnienia. Ułatwia rozpoznanie u
chorych

z

wyciekiem

z

piersi,

u których istnieje podejrzenie zmian w zakresie przewodów
mlecznych.

Rak piersi

Diagnostyka

Ultrasonografia

Wartość usg piersi zależy od jakości aparatury

diagnostycznej oraz od doświadczenia lekarza.

Cechy sonograficzne nieprawidłowych struktur w piersi

to niskoechogeniczna zmiana ogniskowa, bezechowa jak w

torbielach lub o obniżonej echogeniczności jak w zmianach

litych.

Usg sutków wykonuje się u kobiet młodych (do 40 r. ż.),

u których dominuje utkanie gruczołowe miąższu.

Rak piersi

Rak piersi

Diagnostyka

Biopsja gruboigłowa – wykonywana jest przy rozsianych

radiologicznie mikrozwapnieniach na większych obszarach

piersi np. w jednym kwadrancie bez ewidentnego

zacienienia. Pobrany materiał jest poddawany badaniu

histopatologicznemu, precyzyjnie określającemu charakter

zmiany.

Biopsja cienkoigłowa – wykonywana jest wówczas, gdy

widoczne jest wyraźne zacienienie, często gwiazdkowate

lub gdy widoczne jest skupisko mikrozwapnień. Pobrane

komórki rozprowadzane są na szkiełku mikroskopowym,

odpowiednio barwione i poddawane badaniu pod

mikroskopem w celu stwierdzenia obecności komórek

nowotworowych.

Rak piersi

Rozkład zmian

Rak piersi

Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka pierwotna jest ograniczona przez wielość

czynników ryzyka raka piersi i jego niewyjaśniona etiologia.

Do profilaktyki pierwotnej raka piersi można zaliczyć:

• Zwalczanie palenia
• Zwalczanie nadmiernego picia alkoholu
• Upowszechnianie diety ubogiej w tłuszcze zwierzęce, a

bogatej
w warzywa i owoce

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

• Okresowe badania kliniczne (wykonane przez

przeszkolonego specjalistę)

• Badania przesiewowe (screening mammograficzny)
• Samobadanie piersi

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

Okresowe badania kliniczne
• U kobiet w wieku 20 – 39 lat wykonywane co 3 lata
• U kobiet od 40. r. ż. Wykonywane corocznie

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

Badania przesiewowe

Mammografia przesiewowa – badanie radiologiczne u osób

bez dolegliwości ani żadnych podejrzanych zgrubień.

• Kobiety po 40 r. ż. powinny zgłaszać się na mammografię co

2 lata

• Kobiety po 50 r. ż. powinny zgłaszać się na mammografię co

roku

• Kobietom poniżej 49 r. ż. z przypadkami raka piersi w

rodzinie zalecana jest konsultacja w poradni specjalistycznej

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

Badania przesiewowe

Czułość

badania

mammograficznego

(zdolność

wykrycia) określa się na 80%, natomiast specyficzność

(zdolność wyleczenia) dochodzi do 95%.

Wyraźny korzystny wpływ w postaci obniżenia

umieralności stwierdza się, gdy w badaniach bierze udział

ponad 70% populacji badanej. Na podstawie badań CBOS i

GUS można oszacować, że częstość wykonywania

mammografii profilaktycznej w Polsce nie przekracza 5%

kobiet rocznie.

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

Samobadanie piersi
• Badania muszą być systematyczne. Powtarzanie badania

raz na miesiąc ma tę zaletę, że poznaje się bardzo
dokładnie budowę własnych piersi i uczy się wykrywać
nawet drobne zmiany

• Najlepszy moment na badanie piersi u kobiet

miesiączkujących przypada na 7-10 dzień cyklu

• Kobiety niemiesiączkujące- regularnie 1 raz w miesiącu

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

Samobadanie piersi

Guz, który można wyczuć palcami w trakcie

comiesięcznego badania ma średnicę ok. 1 cm. Taki guz

rośnie 4 lata, a nawet dłużej, w ciągu tego czasu można go

wykryć za pomocą mammografii lub badania usg. Guz

wielkości 1 – 2 cm można skutecznie leczyc. Średnio 3mm

średnicy ma guzek, który wykrywa się u kobiety regularnie

poddającej się mammografii, wtedy szanse na wyleczenie

są niemal stuprocentowe. Ok. 12 mm mierzy zmiana

wykrywana

podczas

comiesięcznego

badania.

21

milimetrowy guz zauważa u siebie kobieta, która bada się

nieregularnie, 40 mm – to wielkość guza wykrywanego u

kobiety, która nigdy wcześniej nie badała piersi. Tak

zaawansowany nowotwór zmniejsza szansę na skuteczne

leczenie.

Rak piersi

Profilaktyka wtórna

Samobadanie piersi – instrukcja
1.

Stań rozebrana przed dużym lustrem w dobrym

oświetleniu.

2.

Oceń symetrię obu piersi, ich kształt wygląd skóry,

brodawek wraz z otoczkami.

3.

Oglądaj je w różnych pozycjach:

•

Z rękami podniesionymi do góry

•

Z rękami na biodrach

•

Z rękami opuszczonymi wzdłuż tułowia

4.

Badaj każdą pierś oddzielnie, opuszkami palców (nie

paznokciami!), każdy kwadrant po kolei, następnie także

okolicę nad- i podobojczykową oraz pachową.