CIĄŻA POWIKŁANA

CIĄŻA POWIKŁANA

CUKRZYCĄ

CUKRZYCĄ

Dorota Bomba-Opoń

Dorota Bomba-Opoń

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w

Warszawie

Warszawie

CUKRZYCA U KOBIET

CUKRZYCA U KOBIET

W CIĄŻY

W CIĄŻY

90% CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

(GDM)

10% CUKRZYCA

PRZEDCIĄŻOWA (PGDM)

PODZIAŁ CUKRZYCY

PODZIAŁ CUKRZYCY

wg WHO (1997)

wg WHO (1997)

1. CUKRZYCA TYPU 1

1. CUKRZYCA TYPU 1

2. CUKRZYCA TYPU 2

2. CUKRZYCA TYPU 2

3. CUKRZYCA WTÓRNA

3. CUKRZYCA WTÓRNA

4. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

4. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

GDM

GDM

GESTATIONAL DIABETES

GESTATIONAL DIABETES

MELITUS

MELITUS

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

0,2 -12%

3-5% POPULACJA EUROPEJSKA

10-12% Indianie, Latynosi, Afroamerykanie

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

CUKRZYCY CIĘŻARNYCH

CUKRZYCY CIĘŻARNYCH

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZALEŻY OD:

CZYNNIKÓW RASOWYCH

CZYNNIKÓW ŚRODOWISKOWYCH

SPOSOBU ŻYCIA I ODŻYWIANIA

ZACHOROWALNOŚCI NA CUKRZYCĘ TYPU 2

U KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM

POZIOMU OPIEKI ZDROWOTNEJ

POWSZECHNOŚCI STOSOWANIA TESTÓW

PRZESIEWOWYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

(DIABETES GRAVIDARUM)

(DIABETES GRAVIDARUM)

NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW

NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW

O RÓŻNYM NASILENIU,

O RÓŻNYM NASILENIU,

KTÓRA WYSTĄPIŁA PO RAZ

KTÓRA WYSTĄPIŁA PO RAZ

PIERWSZY W CZASIE CIĄŻY LUB

PIERWSZY W CZASIE CIĄŻY LUB

ZOSTAŁA

ZOSTAŁA

PO RAZ PIERWSZY W CIĄŻY

PO RAZ PIERWSZY W CIĄŻY

ROZPOZNANA

ROZPOZNANA

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

•

PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA

PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA

WĘGLOWODANÓW

WĘGLOWODANÓW

•

CUKRZYCA TYPU 2

CUKRZYCA TYPU 2

(NIEROZPOZNANA LUB ROZPOCZYNAJĄCĄ SIĘ )

•

CUKRZYCA TYPU 1

CUKRZYCA TYPU 1

(ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ LUB ŚWIEŻO UJAWNIONA)

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

KLASYFIKACJA:

KLASYFIKACJA:

• GDM1

NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY Z

NORMOGLIKEMIA W WARUNKACH

PRZESTRZEGANIA DIETY

• GDM2

HIPERGLIKEMIA NA CZCZO I POPOSIŁKOWA -

KONIECZNE LECZENIE DIETĄ I INSULINĄ

ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY

ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY

I POŁOWA - FAZA ANABOLICZNA

•





AKTYWNOŚĆ LIPAZY

AKTYWNOŚĆ LIPAZY

LIPOPROTEINOWEJ

LIPOPROTEINOWEJ

•





TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY

TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY

ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY

ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY

II POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA

II POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA







KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ

KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ







GLUKONEOGENEZY

GLUKONEOGENEZY

( WKT)

( WKT)







CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW

CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW

CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO

CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO

GŁODOWANIA !!

GŁODOWANIA !!

ETIOLOGIA GDM

ETIOLOGIA GDM

•

UWARUNKOWANIA GENETYCZNE

UWARUNKOWANIA GENETYCZNE

•

INSULINOOPORNOŚĆ

INSULINOOPORNOŚĆ

•

NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE

NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE

INSULINY

INSULINY

•

ZABURZENIA LIPIDOWE

ZABURZENIA LIPIDOWE

WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE

WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE

CZYNNIKI RYZYKA GDM

CZYNNIKI RYZYKA GDM

•

OTYŁOŚĆ

OTYŁOŚĆ

•

CUKRZYCA W RODZINIE

CUKRZYCA W RODZINIE

•

GDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY

GDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY

•

MASA URODZENIOWA DZIECI

MASA URODZENIOWA DZIECI

>4100G;>95C

>4100G;>95C

•

OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY

OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY

•

WIEK > 35RŻ

WIEK > 35RŻ

•

CUKROMOCZ

CUKROMOCZ

MAŁE RYZYKO GDM

MAŁE RYZYKO GDM

•

KOBIETY DO 25 RŻ

KOBIETY DO 25 RŻ

•

Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁA

Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁA

•

BEZ CUKRZYCY W RODZINIE

BEZ CUKRZYCY W RODZINIE

•

NIE POCHODZĄCE Z GRUP ETNICZNYCH

NIE POCHODZĄCE Z GRUP ETNICZNYCH

LUB RASOWYCH O WYSOKIEJ CZĘSTOŚCI

LUB RASOWYCH O WYSOKIEJ CZĘSTOŚCI

CUKRZYCY

CUKRZYCY

W NIEKTÓRYCH KRAJACH U TYCH KOBIET NIE WYKONUJE SIĘ

BADAŃ PRZESIEWOWYCH ZE WZGLĘDÓW EKONOMICZNYCH

GDM

GDM

BADANIA PRZESIEWOWE

BADANIA PRZESIEWOWE

• I TRYMESTR :

GLIKEMIA NA CZCZO

(<100MG%)

• 24 - 28 HBD:

OBCIĄŻENIE 50G GLUKOZY

(60’ <140MG%)

GDM

GDM

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

GLIKEMIA NA CZCZO - 100-120 MG%

LUB

GLIKEMIA 60’ PO 50G GLUKOZY - 140-200 MG%



KRZYWA OBCIĄŻENIA 75G GLUKOZY

(WG KRYTERIÓW WHO)

WARTOŚCI NIEPRAWIDŁOWE:

NA CZCZO > 100MG%;

1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%;

2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%

ROZPOZNANIE GDM

ROZPOZNANIE GDM

GLIKEMIA NA CZCZO

> 120 MG%

LUB

GLIKEMIA PO OBCIĄŻENIU 50G GLUKOZY W 60MIN

>200 MG%

LUB

GLIKEMIA W KRZYWEJ PO 75G GLUKOZY

NA CZCZO >100MG%;

1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%;

2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%

WPŁYW CUKRZYCY U MATKI

WPŁYW CUKRZYCY U MATKI

NA ROZWÓJ PŁODU

NA ROZWÓJ PŁODU

HIPERGLIKEMIA U MATKI



HIPERINSULINEMIA U PŁODU

( IGF-I; IGFBP-1)



MAKROSOMIA PŁODU

KONSEKWENCJE CUKRZYCY

KONSEKWENCJE CUKRZYCY

CIĘŻARNYCH

CIĘŻARNYCH

BEZPOŚREDNIE

• WADY PŁODU

• MAKROSOMIA PŁODU

• URAZ OKOŁOPORODOWY PŁODU

• WYSOKI ODSETEK CIĘĆ CESARSKICH

OKRES NOWORODKOWY

• ZABURZENIA ODDYCHANIA

• HIPOGLIKEMIA

KONSEKWENCJE CUKRZYCY

KONSEKWENCJE CUKRZYCY

CIĘŻARNYCH

CIĘŻARNYCH

POWIKŁANIA CIĄŻY:

• ZAKAŻENIA DRÓG MOCZO-PŁCIOWYCH

• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

• WIELOWODZIE

KONSEKWENCJE CUKRZYCY

KONSEKWENCJE CUKRZYCY

CIĘŻARNYCH

CIĘŻARNYCH

ODLEGŁE

• CUKRZYCA U MATEK (6-65%)

• OTYŁOŚĆ, CUKRZYCA U POTOMSTWA

• GORSZY ROZWÓJ INTELEKTUALNY

DZIECI

POSTĘPOWANIE W GDM

POSTĘPOWANIE W GDM

KONTROLA DIABETOLOGICZNA

GLIKEMIA; HBA1C; FRUKTOZOAMINA

KONTROLA POŁOŻNICZA

• USG:

DIAGNOSTYKA WAD (ECHO SERCA PŁODU)

MONITOROWANIE WZROSTU PŁODU

OSZACOWANIE MASY PŁODU

• MONITOROWANIE PŁODU

LECZENIE CUKRZYCY

LECZENIE CUKRZYCY

CIĘŻARNYCH

CIĘŻARNYCH

• KONTROLA GLIKEMII

SAMOKONTROLA - GLUKOMETRY

OZNACZENIA:

NA CZCZO; 1 GODZ. PO GŁÓWNYCH POSIŁKACH

(ŚNIADANIE, OBIAD, KOLACJA)

WARTOŚCI GLIKEMII:

NA CZCZO 60 - 95MG%

PRZED POSIŁKIEM 60 - 105MG%

1H PO POSIŁKACH < 140MG%
2H PO POSIŁKACH < 120MG%

W NOCY 60 - 80MG%

LECZENIE DIETETYCZNE

LECZENIE DIETETYCZNE

• SKŁAD DIETY

40-50% WĘGLOWODANÓW

(GŁÓWNIE ZŁOŻONE - WARZYWA, PIECZYWO, KASZE)

30% BIAŁKA; 20-30% TŁUSZCZÓW

• KALORYCZNOŚĆ DIETY

35 KCAL/KG NALEŻNIEJ MASY

OTYŁE - 25 -30KCAL/KG NALEŻNEJ MASY

• LICZBA WYMIENNIKÓW WĘGLOWODANOWYCH

18 - 21 WW/ 24H

• LICZBA POSIŁKÓW

3 GŁÓWNE + 3 MNIEJSZE

(ISTOTNY POSIŁEK PRZED SNEM)

LECZENIE INSULINĄ

LECZENIE INSULINĄ

INSULINOTERAPIA 10- 40% KOBIET Z GDM

WDROŻENIE LECZENIA GDY GLIKEMIA:

NA CZCZO > 95MG%; 1H > 140MG%, 2H > 120MG%

INSULINY LUDZKIE

KRÓTKODZIAŁAJĄCE PRZED GŁÓWNYMI POSIŁKAMI

DŁUGODZIAŁAJĄCA O GODZ. 22.00

W CIĄŻY NIE STOSUJE SIĘ DOUSTNYCH LEKÓW

HIPOGLIKEMIZUJĄCYCH

POSTĘPOWANIE PO CIĄŻY

POSTĘPOWANIE PO CIĄŻY

• PONOWNE WYKONANIE TESTU DIAGNOSTYCZNEGO

PO OKRESIE POŁOGU

• ZAKWALIFIKOWANIE DO JEDNEJ Z GRUP:

- cukrzyca

- IFG (impaired fasting glucose)

- IGT (impaired glucose tolerance)

- normoglikemia

- PLANOWANIE CIĄŻY I WCZESNE OBJĘCIE

SPECJALISTYCZNĄ OPIEKĄ W CIĄŻY

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

PGDM

PGDM

PREGESTATIONAL DIABETES

PREGESTATIONAL DIABETES

MELITUS

MELITUS

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

0,2-0,3% POPULACJI

KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG P. WHITE

KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG P. WHITE

- A – leczenie dietą; dowolna długość trwania cukrzycy
- B – wystąpienie cukrzycy po 20rż; czas trwania do 10

lat

- C – wystąpienie cukrzycy między 10 a 19rż;
czas trwania 10-19 lat
- D – wystąpienie cukrzycy przed 10rż; czas trwania
powyżej 20 lat; retinopatia prosta lub nadciśnienie
- R – retinopatia profiferacyjna lub wylew do c.

szklistego

- F – nefropatia : białkomocz dobowy powyżej 0,5g
- RF – kryteria klasy R i F
- H – choroba niedokrwienna serca
- T - stan po przeszczepieniu nerki

PRZECIWSKAZANIA DO CIĄŻY

PRZECIWSKAZANIA DO CIĄŻY

• CIĘŻKA NEFROPATIA

(KLIRENS KREATYNINY <40ML/MIN)

• NIEKONTROLOWANE, OPORNE NA LECZENIE

NADCIŚNIENIE

• CIĘŻKA NIEPODDAJĄCA SIĘ LECZENIU RETINOPATIA

PROLIFERACYJNA

• ZAAWANSOWANA CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

LUB PRZEBYTY ZAWAŁ

• AUTONOMICZNA NEUROPATIA Z ZAJECIEM UKŁADU

BODŹCOWO-PRZEWODZĄCEGO SERCA LUB

PRZEWODU POKARMOWEGO

POSTĘPOWANIE PRZED CIĄŻĄ

POSTĘPOWANIE PRZED CIĄŻĄ

PLANOWANIE CIĄŻY

• WYRÓWNANIE GLIKEMII HbA1c < 7%

• INTENSYWNA INSULINOTERAPIA

( INSULINY LUDZKIE)

• KONTROLA PARAMETRÓW FUNKCJI NEREK

• LECZENIE RETINOPATII PROLIFERACYJNEJ

• DOBÓR ODPOWIEDNICH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH

CZYNNIKI PATOGENNE W CIĄŻY

CZYNNIKI PATOGENNE W CIĄŻY

POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ

POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ

HIPERGLIKEMIA

CIAŁA KETONOWE

HIPOGLIKEMIA

TERATOGENNE DZIAŁANIE INSULINY

PRZECIWCIAŁA PRZECIWINSULINOWE

ZMIANY NACZYNIOWE (MACICA; ŁOŻYSKO)

ABBERACJE CHROMOSOMALNE

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

ZAGROŻENIE PŁODU

ZAGROŻENIE PŁODU

WADA WRODZONA

MAKROSOMIA

IUGR

NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE

ZGON WEWNĄTRZMACICZNY

POWIKŁANIA CIĄŻY

POWIKŁANIA CIĄŻY

PORONIENIE

PORÓD PRZEDWCZESNY

WIELOWODZIE

PROM

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

PGDM

PGDM

OPIEKA W CIĄŻY

DIABETOLOG

POŁOŻNIK

OKULISTA

NEFROLOG

CZĘSTSZE WIZYTY W CIĄŻY,

INTENSYWNE MONITOROWANIE CIĘŻARNEJ I

PŁODU

HOSPITALIZACJA JUŻ W 36 TYGODNIU CIĄŻY

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA

PGDM

PGDM

PORÓD

OŚRODEK REFERENCYJNY

WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO:

MAKROSOMIA PŁODU

POŁOŻENIE MIEDNICOWE PŁODU

STAN PO CIĘCIU CESARSKIM

POWIKŁANIA NACZYNIOWE

(NEFROPATIA, RETINOPATIA)

OPIEKA OKOŁOPORODOWA

MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJ

MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJ

–

pomiar: glikemii 1-2h; jonogram

pomiar: glikemii 1-2h; jonogram

-

dożylny wlew z glukozy 125ml/h lub

dożylny wlew z glukozy 125ml/h lub

-

wlew insuliny krótkodziałającej 1iu/ml

wlew insuliny krótkodziałającej 1iu/ml

(szybkośc zalezy od glikemii) można

(szybkośc zalezy od glikemii) można

stosować kroplówkę z glukozą i insuliną

stosować kroplówkę z glukozą i insuliną

-

uzupełnienie poziomu potasu

uzupełnienie poziomu potasu

-

pożądane poziomy glikemii 60 -100mg%

pożądane poziomy glikemii 60 -100mg%

OPIEKA OKOŁOPORODOWA

PO PORODZIE SPADEK ZAPOTRZEBOWANIA

NA INSULINĘ

ODŁĄCZENIE WLEWU Z INSULINY

PODANIE INSULINY S.C. I SPOŻYCIE POSIŁKU

KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY

KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY

OD 30-50%

OD 30-50%

ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ