2013

MGR IZABELA PODDĘBSKA
KLINIKA ELEKTROKARDIOLOGII
KATEDRY KARDIOLOGII I KARDIOCHIRURGII
UM W ŁODZI

1

W karetce i na SOR.

ZABURZENIA PRZEWODZENIA.

ARYTMIE. MECHANIZMY

ZATRZYMANIA KRĄŻENIA.

KARDIOWERSJA. DEFIBRYLACJA.

2

3

Rytm

Częstość [/min]

prawidłowy

60-100

bradyarytmie

<60

tachyarytmie

>100

50mm/s
10mm/mV

ARYTMIE ZATOKOWE (1):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

4

•

Niemiarowość zatokowa oddechowa  niemiarowy rytm załamków
P pochodzenia zatokowego związany z oddychaniem (wdech-
skracanie PP, wydech – wydłużanie PP). Stan fizjologiczny u
młodych osób, sportowców.

•

Niemiarowość zatokowa bezładna  j.w., brak związku z
oddychaniem.

ARYTMIE ZATOKOWE (2):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

5

•

Blok zatokowo-przedsionkowy  okresowe wypadanie pojedynczych
lub kolejnych załamków P. Przerwa jest wielokrotnością odstępu PP.

6

•

Zahamowanie zatokowe  nagłe wydłużenie się odstępu PP >2 s.
Przerwa nie jest wielokrotnością odstępu PP.

BLOKI PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE
(1):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

7

•

Wydłużenie odstępu PQ >200ms (blok AV I ˚)

8

•

Blok AV II ˚ o typie periodyki Wenkcebacha  stopniowe
wydłużanie się odstępu PQ, aż do wypadnięcia zespołu QRS.
Najkrótszy odstęp PQ występuj po ewolucji bez zespołu QRS,
najdłuższy tuż przed wypadnięciem.

BLOKI PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE
(2):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

9

•

Blok AV II ˚ typu Mobitz  okresowe blokowanie przewodzenia
między przedsionkami a
komorami (okresowe wypadanie zespołu QRS)bez zmiany
długości odstępu PQ.

10

•

Blok AV II ˚ 2:1  „wypadanie” co drugiego zespołu QRS. Co
drugie pobudzenie z przedsionków przewiedzione jest do komór.

BLOKI PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE
(3):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

11

•

Blok AV II ˚ zaawansowany  stosunek załamków P do zespołów
QRS przynajmniej 3:1.

12

•

Całkowity blok przewodzenia AV – blok AV III ˚  brak zależności
między załamkami P a zespołami QRS (zmienny czas PQ).
Częstotliwość załamków P większa niż zespołów QRS.

ROZKOJARZENIE PRZEDSIONKOWO-
KOMOROWE

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

13

 Rytm przedsionków niezależny od rytmu komór. W EKG
częstotliwość załamków P mniejsza niż zespołów QRS.

ZABURZENIA PRZEWODZENIA
ŚRÓDKOMOROWEGO (1):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

14

•

Pobudzenia nadkomorowe przewiedzione z aberracją 
pobudzenia lub rytm nadkomorowy o innej morfologii zespołu
QRS różnej od pobudzeń wiodącego rytmu nadkomorowego.

ZABURZENIA PRZEWODZENIA
ŚRÓDKOMOROWEGO (2):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

15

•

Blok lewej odnogi pęczka Hisa  zespoły QRS poszerzone > 120
ms,
szeroki, zazębiony załamek R w odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6,
zespół QS lub rS w odprowadzeniach V1-V3,
czas do szczytu załamka R w V5, V6 > 60 ms.

ZABURZENIA PRZEWODZENIA
ŚRÓDKOMOROWEGO (3):

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

16

•

Blok prawej odnogi pęczka Hisa  czas trwania zespołu QRS >
120 ms,
załamek S szerszy od R >40 ms w odprowadzeniach I i V6,
zespół QRS o morfologii rsr’, rsR’, rSR’ lub szeroki zazębiony
załamek R w odprowadzeniach V1 i/lub V2,
czas do szczytu załamka R w V1 > 50 ms.

ZESPÓŁ PREEKSCYTACJI

ZABURZENIA PRZEWODZENIA

17

•

Szerokość zespołów QRS > 120 ms,

•

Odstęp PQ < 120 ms ( w pobudzeniach zatokowych),

•

Obecność fali delta (zazębienia początkowego fragmentu zespołu
QRS – wynik aktywacji komór drogą dodatkową i łączem av),

•

Wtórne zmiany ST-T, najczęściej przeciwstawne do dominującego
wychylenia zespołu QRS.

ARYTMIE NADKOMOROWE (1):

ARYTMIE

18

•

Pobudzenia przedwczesne przedsionkowe  przedwczesny
załamek P ma kształt inny niż załamki P rytmu zatokowego.
Odstęp PQ > 100 ms.

•

Pobudzenia przedwczesne przedsionkowe zablokowane 
przedwczesny załamek P o morfologii innej niż P rytmu
zatokowego, brak zespołu QRS.

ARYTMIE NADKOMOROWE (2):

ARYTMIE

19

•

Wędrowanie rozrusznika  załamki P w kolejnych ewolucjach
serca mają zmienny kształt (> 3 różne morfologie).

•

Rytm przedsionkowy  załamek P ma inny, ale stały kształt niż
załamki P rytmu zatokowego. Odstęp PQ > 100 ms, częstotliwość
rytmu < 100/min.

ARYTMIE NADKOMOROWE (3):

ARYTMIE

20

•

Częstoskurcz zatokowo-przedsionkowy

•

Jednokształtny częstoskurcz przedsionkowy

•

Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (3 różne morfologie
zał.P)

 Częstotliwość załamków P > 100/min, nie przekracza 250/min.
Widoczna linia izoelektryczna w odprowadzeniach kończynowych.
Często współistnieje z blokiem AV.

ARYTMIE NADKOMOROWE (4):

ARYTMIE

21

•

Trzepotanie przedsionków  fale F („zęby piły”) o częstotliwości >
250/min, w odprowadzeniach II, III aVF – dwufazowe. Brak linii
izoelektrycznej w odprowadzeniach kończynowych. Rytm
zespołów QRS miarowy.

22

•

Migotanie przedsionków  niemiarowe, niekształtne fale
migotania, najlepiej widoczne w odprowadzeniach V1 i V2 o
częstotliwości > 350/min, rytm zespołów QRS niemiarowy.

ARYTMIE NADKOMOROWE (5):

ARYTMIE

23

•

AVNRT (nawrotny częstoskurcz z łącza przedsionkowo-
komorowego)

•

AVRT (częstoskurcz przedsionkowo-komorowy ortodromowy)

•

Antydromowy

 W EKG różne odstępy RP’, załamki P ujemne w II, III, aVF, dodatnie
w aVR o częstotliwości > 100/min.

ARYTMIE KOMOROWE (1):

ARYTMIE

24

•

Przedwczesne pobudzenie komorowe 
poszerzony zespół QRS
(czas trwania > 120 ms)
o morfologii odmiennej od
rytmu wiodącego (zmiana
toru przewodzenia pobudzenia).
Załamek T i odcinek ST mają
przeciwstawne wychylenie
w stosunku do dominującego
zespołu QRS. Brak załamka
P przed pobudzeniem.

ARYTMIE KOMOROWE (2):

ARYTMIE

25

•

Rytm komorowy  3 kolejno występujące po sobie pobudzenia
komorowe o częstotliwości < 50/min. (mogą być niemiarowe)

•

Czynny rytm komorowy (slowVT)  co najmniej 3 pob. komorowe
o częstotliwości rytmu 50-100/min.

ARYTMIE KOMOROWE (3):

ARYTMIE

26

•

Częstoskurcz komorowy  częstotliwość zespołów QRS >
100/min.

•

Jednokształtny częstoskurcz komorowy

•

Wielokształtny częstoskurcz komorowy

•

Częstoskurcz dwukierunkowy

ARYTMIE KOMOROWE (4):

ARYTMIE

27

•

Częstoskurcz komorowy typu TORSADE DE POINTES 
częstoskurcz wielokształtny charakteryzujący się stopniowo
zmieniającą się amplitudą i osią zespołów QRS o częstotliwości >
150/min.

ARYTMIE KOMOROWE (5):

ARYTMIE

28

•

Trzepotanie komór  jednokształtne pobudzenia komorowe o
częstotliwości > 300/min, brak linii izoelektrycznej między
pobudzeniami.

•

Migotanie komór  pobudzenia komorowe o częstotliwości >
300/min, widoczna wyraźna zmienność długości cyklu, morfologii
i amplitudy zespołów QRS. (

MECHANIZM ZATRZYMANIA

KRĄŻENIA!!!!)

A CO TO?

29

30

Częstoskurcz komorowy

Częstokurcz nadkomorowy

Częstoskurcz antydromowy

Częstoskurcz dwukierunkowy

Migotanie przedsionków

Trzepotanie przedsionków

TACHYKARDIA Z FALĄ TĘTNA

31

1. Czy występują objawy niepokojące? (wstrząs, omdlenie,
niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca)



TAK

2. KARDIOWERSJA do 3 prób, następnie amiodaron 300 mg i.v. w
ciagu 10-20 min i kolejna kardiowersja

3. Wlew z amiodaronu (900 mg w ciagu 24 godz.)

32

1. Czy występują objawy niepokojące? (wstrząs, omdlenie,
niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca)



NIE

2. Oceń szerokość zespołów QRS.



QRS > 120 ms (szerokie)

3. Oceń miarowość zespołów QRS.



Niemiarowe – poproś o konsultację (w karetce telemedycyna)



Miarowe – amiodaron 300 mg i.v. w ciągu 20-60 minut, a
nastepnie wlew 900 mg/ 24h (VT), jeśli wcześniej stwierdzono
SVT – adenozyna 6 mg i.v. w szybkim bolusie, następnie 12 mg +
12 mg

33

1. Czy występują objawy niepokojące? (wstrząs, omdlenie,
niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca)



NIE

2. Oceń szerokość zespołów QRS.



QRS < 120 ms (wąskie).

3. Oceń miarowość zespołów QRS.



Niemiarowe – prawdopodobnie FA, beta-bloker, diltiazem,
digoksyna, amiodaron + leki przeciwkrzepliwe, gdy napad trwa >
48 godz.



Miarowe – adenozyna 6 mg +12 mg + 12 mg

PACJENT STALE MONITOROWANY !

BRADYKARDIA Z TĘTNEM

34

1.

Występują objawy niepokojące?



TAK

2. Podaj atropinę 500 µg i.v.

3. Obserwacja i do szpitala, a tam konsultacja specjalisty!

Stymulacja przezskórna – bardzo rzadko stosowana

Monitorowanie!

MECHANIZMY ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

35

•

Do defibrylacji

1. migotanie komór
2. częstoskurcz komorowy bez fali tętna.

•

Nie do defibrylacji

1. PEA ( aktywność elektryczna bez fali tętna)
2. asystolia

VF/VT

30:2 przez 2
min.

Szybka ocena

rytmu

VF/VT

I wyładowanie:

150-360J

dwufazowy:

360J

jednofazowy.

30:2 przez 2
min.

Szybka ocena

rytmu

VF/VT

II wyładowanie:

200-360J

dwufazowy:

360J

jednofazowy.

30:2 przez 2
min.

III wyładowanie:

200-360J

dwufazowy:

360J

jednofazowy.

VF/VT

Szybka ocena

rytmu

RKO 30:2 przez 2 min., adrenalina 1 mg i.v./ i.o., amiodaron
300 mg i.v./i.o.

PEA/ASYSTOLIA

RKO 30:2

Dostęp i.v./i.o.

Adrenalina 1 mg co 3-5

min.

Atropina