............................. ...........................   (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)

.............................
(Numer REGON - EKD)

..................................................
(imię i nazwisko osoby zatrudnionej)                          

                

..................................................
(adres zamieszkania)                                   

POTWIERDZENIE ZAWARCIA UMOWY O PRACĘ
W FORMIE INNEJ NIŻ PISEMNA

W związku z zawarciem w dniu ................................................ z Panem/Panią* umowy o pracę ......................................................................................................................

(sposób zawarcia umowy czyli "w formie ustnej" albo "w trybie dorozumianym")

potwierdzam, zgodnie z art. 29 § 2 Kodeksu pracy, następujące ustalenia:

1. Stronami wymienionej umowy są: ............................................................................

2. Podstawę nawiązania stosunku pracy stanowi umowa o pracę .....................................

(rodzaj zawartej umowy)                       

3. W umowie o pracę określono poniższe warunki zatrudnienia:

1. rodzaj umówionej pracy ....................................................................................

2. miejsce wykonywania pracy ...............................................................................

3. wymiar czasu pracy ..........................................................................................

4. wynagrodzenie .................................................................................................

5. inne warunki zatrudnienia ..................................................................................

f)**dopuszczalna liczba godzin pracy ponad określony w umowie wymiar czasu pracy,         których przekroczenie uprawnia pracownika, poza normalnym wynagrodzeniem,
     do dodatku, o którym mowa w art. 151¹ § 1 Kodeksu pracy ..................................

.......................................................

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby  

upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)       

Oświadczam, że otrzymałem(am) niniejsze potwierdzenie zawarcia umowy o pracę w formie innej niż pisemna, z zachowaniem terminu przewidzianego w art. 29 § 2 Kodeksu pracy, oraz że zapoznałem(am) się z jego postanowieniami i wyrażam zgodę na ich przyjęcie.

.....................................................
(data i podpis osoby zatrudnionej)                           

*  Niepotrzebne skreślić.
** Dotyczy umowy o pracę zawartej z pracownikiem zatrudnionym w niepełnym wymiarze czasu pracy.

---