Wrocław, dn........................................
OŚWIADCZENIE
o trzeźwości poszkodowanego
Poszkodowany:
Imię i Nazwisko: ............................................................................
PESEL:............................................................................................
Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 K.k., oświadczam, że w dniu wypadku nie byłem(am) pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.
..........................................................
(podpis składającego oświadczenie)
Stwierdzam własnoręczność
podpisu składającego oświadczenie
..............................................................