Zatrucie tlenkiem węgla

Tlenek węgla jest bezbarwnym i bezwonnym gazem. W bardzo dużych stężeniach (75-100% obj.) ma znikomy zapach czosnku.

Występowanie, narażenie

Tlenek węgla powstaje podczas niepełnego spalania węgla, drewna itp.

- każdy płomień i każde urządzenie, w którym zachodzi spalanie

- jest składnikiem, czadu, gazów spalinowych,

- domowa instalacja gazowa i niesprawne piece węglowe

- zatrucia celowe - samobójcze lub zbrodnicze

Losy w organizmie

Tlenek węgla wnika do ustroju przez płuca ( zatrucie wziewne) w ilości zależnej od jego stężenia w powietrzu, czasu narażenia oraz aktywności osoby zatrutej. Tą samą drogą wydychany jest głównie w niezmiennej postaci.

Wnikać on może przez skórę, błony śluzowe - jednakże są to śladowe ilości nie mające znaczenia dla przebiegu zatrucia.

Mechanizm działania toksycznego

Tlenek węgla wykazuje 210 razy większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen. Powoduje niedotlenienie organizmu i anoksję tkankową wskutek konkurencyjnego w stosunku do tlenu łączenia się z  hemoglobiną. Oprócz tego obecność tlenku węgla zwiększa stabilność połączenia hemoglobiny z tlenem - uniemożliwia oddanie tkankom przenoszonej przez hemoglobinę ilości tlenu. Po połączeniu tlenu z hemoglobiną tworzy się karboksyhemoglobina.

Poza znacznym powinowactwem tlenku węgla do hemoglobiny wiąże się on z mioglobiną mięśni oraz z niektórymi enzymami.

Ludzie wykazują znaczne różnice w wrażliwości na działanie tlenku węgla. Większą podatność wykazują alkoholicy, osoby ze schorzeniami dróg oddechowych, układu krążenia i serca oraz osoby starsze. W podwyższonej temperaturze i wilgotności zwiększa się również wrażliwość na działanie tlenku węgla.

Obraz kliniczny - przebieg zatrucia

Zależność pomiędzy stężeniem karboksyhemoglobiny a objawami klinicznymi można określić tylko w pewnym przybliżeniu. ( tab.1.2)

Zatrucie przewlekłe

nie istnieje ono w sensie kumulacji tlenku węgla w organizmie, po powrocie karboksyhemoglobiny do wartości prawidłowych nie obserwuje się zwiększonej podatności na tlenek węgla, pod warunkiem, że nie doszło do uszkodzenia mózgu.

Zatrucie ostre

początkowe objawy lekkiego zatrucia

• bóle i zawroty głowy,

• uczucie duszności i odurzenia,

• zmęczenie, nudności i wysiłkowe zaburzenia oddychania,

• następne zaburzenia percepcji,

• zaczerwienienie skóry, wzmożone odruchy, wymioty,

• hiperwentylacja, nadciśnienie, przymglenie świadomości, aż do utraty przytomności.

W zatruciu ciężkim

- utrata przytomności i drgawki toniczno- kloniczne lub prężenia typu odmóżdżeniowego.

• bezwiednie oddawanie stolca i moczu,

• źrenice nie reagują lub reagują leniwie,

• gałki oczne pływające,

• często pojawia się szczękościsk naprzemiennie z anizokorią,

• patologiczne objawy neurologiczne - objaw Babińskiego (jedno lub dwustronny), sztywność karku, wzmożone napięcie mięśniowe itp.

• oddech szybki, początkowo głęboki, następnie ulega spłyceniu, nad polami płucnymi słyszalne są furczenia i rzężenia,

• zaburzenia rytmu z tachykardią i hipotensją,

• różowo wiśniowe zabarwienie powłok pojawia się przy dużych stężeniach najczęściej pośmiertne

• w bad. -ciężka kwasica metaboliczna oraz zaburzenia elektrolitowe.

• po kilku godzinach nieprzytomności pojawiają się pęcherze odleżynowe, które ulegają zmianom martwiczym i stanowią źródło wtórnej infekcji,

• zaburzenia w układzie krzepnięcia,

• cechy niewydolności nerek i uszkodzenia wątroby,

Zmiany te cofają się w miarę poprawy stanu klinicznego.

• porażenie nerwów obwodowych i czaszkowych,

• zmiany psychiczne w różnej postaci od stanów lękowych do omamów i zaburzeń intelektualnych. Zmiany zarówno w obwodowym jak i ośrodkowym układzie nerwowym są nieodwracalne.

W ciągu 6 dni od zatrucia istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Dlatego też konieczna jest hospitalizacja, w tym okresie wszystkich osób, u których wystąpiła utrata świadomości i codzienna kontrola zapisu EKG nawet u pacjentów w dobrym stanie.

Rokowanie u pacjentów, którzy mimo terapii nie odzyskują świadomości, a wszelkie podejmowane działania nie przynoszą rezultatów jest złe i świadczy o głębokim uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Pacjenci tacy giną wśród objawów niewydolności krążeniowo- oddechowej i posocznicy.

Diagnostyka - badania

• bad. hemoglobiny tlenkowęglowej ( tzw. Karboksyhemoglobiny)

- mocznika i kreatynina, jonogramu, gazometria,

• badanie morfologiczne krwi ( liczba krwinek białych może być podwyższona),

• badanie ogólne moczu pojawia się białko

• CPK i zapis EKG,

• RTG klatki piersiowej (obrzęk płuc),

• badanie TK głowy (obrzęk mózgu).

Postępowanie

Pierwsza pomoc kwalifikowana - etap przedszpitalny

Czynności te obejmują:

wstępna stabilizację pacjenta zgodnie z zasadami reanimacji, gdy brak tętna i oddechu wdrożyć postępowanie reanimacyjne,

podanie tlenu przez ściśle przylegającą do twarzy maskę, który stanowi podstawę leczenia i swoistą odtrutkę. Terapii 100% tlenem poddaje się wszystkich pacjentów celem poprawy, utlenowania tkanek i eliminacji trucizny ( w porównaniu z powietrzem zwiększa on sześciokrotnie eliminację tlenku węgla) oraz przeciwdziała obrzękowi mózgu,

intubacja i wentylacja IPPV 100% tlenem ( gdy szczękościsk -dużej dawki sterydów oraz mannitoliu i wodorowęglanu sodu lub Relanium gdyż stosowanie leków zwiotczających jest dość niebezpiecznie)

zapewnić dostęp dożylny i podłączyć płyny (np. 0,9%NaCl) a w razie potrzeby uzupełnienia płynów śródnaczyniowych podać np. HAES 6% 500-1000 ml

uspokoić pacjenta, ograniczyć ruchomość, chronić przed wyziębianiem, a w razie potrzeby podać leki uspakajające i profilaktyczne leki przeciwdrgawkowe ( np. Relanium 10 mg)

monitorować czynność serca i oddech

C - Postępowanie lekarskie - etap szpitalny

Postępowanie terapeutyczne zależy przede wszystkim od stanu pacjenta, ma jednak kilka wspólnych elementów:

sprawdzenie gazometrii tętniczej (pomiar SaO2 pulsoksymetrem jest niewiarygodny w zatruciu dwutlenkiem węgla -poprawny)

wentylować 100% tlenem, gdy nastąpiło zatrzymanie oddechu, wykonać intubację, (jeśli do tej pory nie została wykonana) i prowadzić oddech zastępczy z hiperwentylacją z FiO2 10

monitorować zapis EKG

wyrównać kwasicę metaboliczną raczej stosując wentylację oraz tlenoterapię nie podając wodorowęglanu sodu, który może pogorszyć hipoksję tkanek

rozważyć podanie mannitolu, jeśli występuje lub zagraża obrzęk mózgu

rozważyć leczenie tlenem hiperbarycznym (czas półtrwania, CO wynosi 4 godz., gdy oddycha się powietrzem, ok.1-1,5 godz., gdy oddycha się 100% tlenem normobarycznym, natomiast 20 min., gdy oddycha się tlenem hiperbarycznym - 3 atmosfer)

Terapia w komorze hiperbarycznej jest wskazana u pacjentów:

- z objawami zatrucia i stężeniem, CO >20%

- w stanie śpiączki

- z zaburzeniami neurologicznymi lub psychicznymi

- z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego

- u kobiet w ciąży ze stężeniem, CO >10%, lub, gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia

Stężenia fizjologiczne i toksyczne

Stężenie karboksyhemoglobiny do 1% uważane jest za fizjologiczne, zaś stężenie do 5% za dopuszczalne u osób niepalących. U palaczy ma wartość 8-10%, a więc odpowiadającemu lekkiemu zatruciu.

W miarę zwiększania się stężenia karboksyhemoglobiny we krwi narastają objawy zatrucia, spośród których bardzo niebezpieczne są: osłabienie i porażenie mięśni kończyn - obserwowane wówczas, gdy stężenie osiąga 50%, ponieważ uniemożliwiają ucieczkę z miejsca zagrożenia. Stężenie krytyczne 60%.

Nie należy zapominać, iż powstanie hemoglobiny tlenkowęglowej uzależnione jest nie tylko od stężenia tlenku węgla w powietrzu, lecz w równym stopniu od czasu ekspozycji, wysiłku fizycznego i ogólnego stanu organizmu, dlatego proste przełożenie stężenia karboksyhemoglobiny na stan kliniczny jest niewskazane.

Pierwsza pomoc niekwalifikowana - postępowanie doraźne

Jedyne czynności doraźne, które można podjąć w przypadku, gdy doszło do zatrucia tlenkiem węgla ograniczają się do:

wezwania pomocy kwalifikowanej

przerwania ekspozycji poszkodowanego na tlenek węgla wynosząc go z pomieszczenia i umożliwiając dopływ świeżego powietrza, pamiętając jednak o własnym bezpieczeństwie ( już kilka oddechów w źle wentylowanych pomieszczeniach może doprowadzić do stężenia karboksyhemoglobiny we krwi powodującej stan zagrożenia życia). Gdy ryzyko zatrucia ratownika jest duże akcję ratowniczą musi przeprowadzić straż pożarna posiadająca odpowiedni sprzęt zabezpieczający drogi oddechowe

ograniczenia wysiłku fizycznego pacjenta nie pozwalając na wykonywanie gwałtownych, zbędnych ruchów. Również ratownik wchodzący do pomieszczenia gdzie znajduje się zatruty powinien wykonywać spokojne, powolne ruchy. W razie utraty przytomności należy ułożyć poszkodowanego w pozycji bocznej - bezpieczniej, gdy jest obecny oddech i tętno,

chronić poszkodowanego przed wyziębianiem.

Leczenie szpitalne zatrucia tlenkiem węgla obejmuje również wprowadzanie pacjenta w stan hipotermii. Postępowanie to uważane jest za wielce kontrowersyjne i stosowane jest jedynie w ośrodku w Łodzi.

W okresie 5-6 godzin podejmuje się to działanie, jeśli pacjent nie odzyskuje przytomności, pomimo wyeliminowania HbCo, braku kwasicy i prawidłowej równowagi kwasowo-zasadowej lub pojawia się samoistna hipertermia. Po stłumieniu farmakologicznym (2ml fentanylu, 3 cm droperidolu, 10mg Relanium) pacjenta należy przykryć mokrym prześcieradłem i oziębiać za pomocą wentylatorów. Dawki leków w trakcie oziębiania korygować tak, aby nie pojawiła się reakcja obronna (dreszcze). Fizyczne oziębienie kontynuujemy do chwili, gdy temperatura w odbytnicy obniży się do 32-34 C. W takim stanie należy utrzymywać pacjenta przez okres 3-4 dni, a następnie wyprowadzać stopniowo ze stanu hipotermii wydłużając okresy między kolejnymi dawkami. Nie wolno ogrzewać płynów. Samoistny powrót prawidłowej temperatury ciała następuje

z prędkością 1C/godz. po całkowitym odstawieniu leków tłumiących. Bezwzględnym wskazaniem do skrócenia okresu oziębienia są nie dające się korygować zaburzenia elektrolitowe i (lub) zaburzenia rytmu serca. Po wyprowadzaniu pacjenta z hipotermii należy dokonać oceny jego stanu neurologicznego. Brak poprawy jest wskazaniem do powtórzenia zabiegu. Należy jednak skrócić czas jego trwania o dobę. Kolejny brak korzystnego efektu rokuje źle.

Karboksyhemoglobina we krwi ( %)	Objawy zatrucia
4 - 8	Pierwsze objawy szkodliwego działania ( błędy w badaniach testowych).
8 - 10	Wyraźne błędy w zadaniach testowych.
10 - 20	Uczucie ucisku i lekkiego bólu głowy, rozszerzenie naczyń skórnych.
20 - 30	Ból głowy i tętnienie w skroniach.
30 - 40	Silny ból głowy, osłabienie oszołomienie, wrażenie ciemności, nudności, wymioty, zapaść.
40 - 50	Jak powyżej, przy czym zwiększa się możliwość zapaści, zaburzenia czynności serca, tachykardia, przyspieszenie oddechu.
50 - 60	Zaburzenia czynności serca, przyspieszenie tętna i oddychania śpiączka przerywana drgawkami, oddech typu Cheyne-Stockesa.
60 - 70	Śpiączka przerywana drgawkami, upośledzenia czynności serca i oddychania, możliwość śmierci.
70 - 80	Tętno nikłe, oddychanie zwolnione, porażenie oddychania i zgon.

---