........................... ..................................    (pieczęć firmowa pracodawcy)       (miejscowość i data)

KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY

Rozpoczynającego działalność Zmieniającego działalność¹

Podstawa prawna:

Stosownie do brzmienia art. 209 § 1 Kodeksu pracy, pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany, w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia tej działalności, zawiadomić na piśmie właściwego okręgowego inspektora pracy i właściwego państwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności.

W myśl art. 209 § 2 Kodeksu pracy obowiązek, o którym mowa w § 1, ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników.

Ponadto, zgodnie z art. 209 § 4 Kodeksu pracy, właściwy okręgowy inspektor pracy lub właściwy państwowy inspektor sanitarny może zobowiązać pracodawcę prowadzącego działalność powodującą szczególne zagrożenia dla zdrowia lub życia pracowników do okresowej aktualizacji informacji, o której mowa w § 1.

CZĘŚĆ A

DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY (podmiotu gospodarczego)

1. Pełna nazwa pracodawcy (podmiotu gospodarczego)
   ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Siedziba pracodawcy

........................ ...................................... ................................................

(kod pocztowy) (miejscowość) (ulica, nr domu, lokalu)

.................................... ..............................

(telefon) (fax)

3. Struktura organizacyjna podmiotu gospodarczego²

podmiot jednozakładowy/podmiot wielozakładowy

4. Miejsce(a) prowadzenia działalności [adres(y), telefon(y)]

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Data² rozpoczęcia/zmiany działalności ............... ................ ...............

(dzień) (miesiąc) (rok)

6. Przewidywana/aktualna² liczba pracowników ........................................ w tym:
   kobiet .............................., młodocianych ..............................

CZĘŚĆ B

DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU GOSPODARCZEGO (wg GUS)

1. Numer identyfikacyjny REGON ...............................................

2. Rodzaj działalności (wg EKD)
   - działalność podstawowa .......................................................................................
   - działalność drugorzędna .......................................................................................

- działalność trzeciorzędna ......................................................................................

3. Rodzaj działalności (wg KGN) .............................................................................

4. Forma prawna .....................................................................................................

5. Forma organizacyjna ...........................................................................................

6. Forma własności .................................................................................................

CZĘŚĆ C

INFORMACJE O ŚRODKACH I PROCEDURACH PRZYJĘTYCH W CELU SPEŁNIENIA
WYMAGAŃ WYNIKAJĄCYCH Z PRZEPISÓW BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY

1. Czy w zakładzie pracy występują³:

TAK NIE

- substancje chemiczne w tym rakotwórcze

- pyły przemysłowe zwłókniające, w tym zawierające azbest

- inne pyły przemysłowe

- wibracja (drgania)

- hałas

- mikroklimat gorący

- mikroklimat zimny

- niedostateczne oświetlenie stanowisk pracy

- promieniowanie jonizujące

- pola elektromagnetyczne

- uciążliwości związane z pracą

- zagrożenia związane z maszynami szczególnie niebezpiecznymi

- .........................................................................................

- .........................................................................................

2. Czy zakład pracy dysponuje aktualnymi badaniami środowiska pracy, wykonanymi przez upoważnione laboratorium³

TAK NIE Nie dotyczy

jeżeli tak, to czy stwierdzono przekroczenie normatywów higienicznych³

TAK NIE

3. Czy Państwowa Straż Pożarna dokonała oceny zabezpieczeń przeciw-pożarowych w pomieszczeniach pracy i miejscach składowania materiałów łatwopalnych³

TAK NIE Nie dotyczy

4. Czy w zakładzie i na stanowiskach pracy spełnione są wymagania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczące³:

NIE

TAK NIE DOTYCZY

- obiektów i pomieszczeń pracy

- zaplecza higienicznosanitarnego

- wentylacji, ogrzewania, oświetlenia

- procesów technologicznych

- maszyn i urządzeń

- urządzeń i instalacji elektroenergetycznych                    

- magazynowania i składowania

- zagrożeń czynnikami szkodliwymi

- szkolenia bhp 

- badań lekarskich

- wymagań kwalifikacyjnych

5. Podać zastosowane środki i opracowane procedury (zasady postępowania przyjęte w celu spełnienia wymagań wynikających z przepisów oraz w związku z zabezpieczeniem pracowników przed urazami i oddziaływaniem czynników szkodliwych dla zdrowia).

5.1. Zastosowane środki:

- ochrony zdrowotnej

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(np.: wentylacja, klimatyzacja)

- ochrony indywidualnej

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(np.: odzież ochronna, maski, okulary, rękawice)

- inne zabezpieczenia

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

(np. osłony, ekrany, przewody)

5.2. Opracowane procedury

............................................................................................................................

............................................................................................................................

(np. instrukcje, wskazówki)

....................................................................
(podpis pracodawcy)

1   Poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie.
2   Niepotrzebne skreślić.
3   Umieścić "X" w odpowiedniej rubryce.

---