.........................................................................................

Nazwisko i imiona Rodziców

.........................................................................................

Adres zamieszkania

.........................................................................................

Telefon

Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

CZ. I *

1. Zgłaszam do świetlicy syna/córkę............................................................................... ucznia/uczennicę klasy........... urodzonego/urodzoną.............................................

2. Przyczyna dla której dziecko zgłoszone jest do świetlicy :

• czas pracy Rodziców

• organizacja dojazdu do szkoły

• inne ważne okoliczności, jakie..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- Syn/córka będzie przebywać w świetlicy codziennie od godz................ do godz...........................

- Syn/córka będzie przebywać w świetlicy w wybrane dni, jakie...........................................................................................................w godzinach............................

4. - Proszę wysyłać dziecko samodzielnie na moją odpowiedzialność o godz.................................

- Dziecko odbierać będą osobiście Rodzice w godz. pracy świetlicy lub odbierane będzie przez :

/ proszę podać wszystkie osoby pełnoletnie upoważnione do odbioru dziecka /

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Nr dowodu osobistego
1.
2.
3.
4.
5.

- Dziecko może / nie może samodzielnie wracać do domu.

- W dni, gdy nie będzie odebrane w godz. pracy świetlicy dziecko może / nie może wracać samodzielnie.

INFORMACJA

Za bezpieczeństwo dzieci w drodze do i ze szkoły odpowiadają Rodzice / Opiekunowie lub inne pełnoletnie upoważnione przez nich osoby.

Osobom niepełnoletnim, nieupoważnionym oraz Opiekunom w stanie nietrzeźwym dzieci nie będą przekazywane.

...............................................................

Podpis

* Właściwe podkreślić

CZ.II *

1. Uwagi i opinie Rodziców dotyczące stanu zdrowia, zachowania dziecka oraz ewentualnej diety w razie żywienia w stołówce szkolnej: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Dożywianie:

Dziecko korzystać będzie / nie będzie z dożywiania prowadzonego przez szkołę.

ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do wykupienia obiadów u kierownika świetlicy do 5-tego każdego miesiąca. Skutkiem niedotrzymania tego terminu będą naliczane odsetki za zwłokę zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów. Jednocześnie wstrzymane zostanie wydawanie posiłków od dnia następnego, chyba że Rodzice złożą u kierownika świetlicy pisemne oświadczenie w którym wyznaczą inny termin płatności.

..............................................................................

Podpis

INFORMACJA

Nieobecność dziecka w danym dniu na posiłku należy zgłaszać najpóźniej do godz. 8³⁰ w sekretariacie szkoły lub pod nr tel. [phone]. W innym razie posiłek nie zostanie odliczony.

W przypadku 2-dniowej nie zgłoszonej nieobecności dziecka na posiłku w trzecim dniu obiad zostanie odpisany aż do odwołania, czyli do pojawienia się dziecka w szkole.

/ w danym dniu, jeżeli powrót dziecka do szkoły nie zostanie zgłoszony obiad nie zostanie wydany. /

• Właściwe podkreślić

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻYWIENIA

...............................................................

Nazwisko i imię dziecka

................................................................

Klasa

ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do wykupienia obiadów u kierownika świetlicy do 5-tego każdego miesiąca. Skutkiem niedotrzymania tego terminu będą naliczane odsetki za zwłokę zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów. Jednocześnie wstrzymane zostanie wydawanie posiłków od dnia następnego, chyba że Rodzice złożą u kierownika świetlicy pisemne oświadczenie w którym wyznaczą inny termin płatności.

..............................................................................

Podpis rodziców

INFORMACJA

Nieobecność dziecka w danym dniu na posiłku należy zgłaszać najpóźniej do godz. 8³⁰ w sekretariacie szkoły lub pod nr tel. ...................... W innym razie posiłek nie zostanie odliczony.

W przypadku 2-dniowej nie zgłoszonej nieobecności dziecka na posiłku w trzecim dniu obiad zostanie odpisany aż do odwołania, czyli do pojawienia się dziecka w szkole.

/ w danym dniu, jeżeli powrót dziecka do szkoły nie zostanie zgłoszony obiad nie zostanie wydany. /

Opracowała : Barbara Latacz

---