KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Proszę o przyjęcie ................................................, ur. w .......................................................... dn. ....................................................... PESEL ....................................................... do Przedszkola nr ...... na .......................................... godzin dziennie i zapewnienie .......................................... posiłków dziennie, od dnia ..........................................

1. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka.

Adres zamieszkania dziecka:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów):

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów):

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

tel. ........................................................., tel. kom. .....................................................................

Matka (opiekunka) dziecka pracuje w ........................................................... w godzinach ..........................................................., tel. ...........................................................

Ojciec (opiekun) dziecka pracuje w ........................................................... w godzinach ..........................................................., tel. ...........................................................

Dodatkowe informacje:

1. o dziecku - stała choroba, wady rozwojowe, kalectwo, inne:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. o rodzicach - w przypadku pozbawienia lub ograniczenia władzy rodzicielskiej, podać kogo i w jakim zakresie dotyczy:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. o sytuacji rodzinnej (matka lub ojciec samotnie wychowujący dziecko, matka lub ojciec o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności bądź całkowicie niezdolni do pracy lub samodzielnej egzystencji, dziecko z rodziny zastępczej)*:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. dotyczącej inne, niż rodzice lub opiekunowie osoby upoważnionej do odbioru dziecka z przedszkola:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam(y), że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Przedkładam(y) do wglądu dokument stwierdzający datę urodzenia dziecka oraz załączam(y) zaświadczenie lekarza pediatry stwierdzające, że dziecko może uczęszczać do przedszkola masowego.

Wyrażam(y) zgodę na zbieranie i przetwarzanie ww. danych osobowych przez Przedszkole nr ............................. dla potrzeb działalności oświatowo-wychowawczej, oraz .................................................... - dla potrzeb obsługi ekonomicznej i finansowej związanej z tą działalnością, na zasadach określonych w Ustawie z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

.............................................................., dnia: ...................................................

(podpis matki/opiekunki/ojca/opiekuna)

Decyzja Społecznej Komisji Kwalifikacyjnej przy Przedszkolu

Komisja na posiedzeniu w dniu .................................................................

1. zakwalifikowała dziecko ...................................................................................................., do dnia ........................................................ do korzystania

2. nie zakwalifikowała dziecka ................................................................ z powodu ........................................................

.............................................................., dnia: ...................................................

(podpis przewodniczącego komisji)

Podpisy Członków komisji

1. ................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................

portalPRZEDSZKOLNY.pl 1

Pieczęć przedszkola

---