KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

NA ROK SZKOLNY ………………………….

SZKOŁA PODSTAWOWA NR ….. W …………. IM. ………………..

(Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka)

1. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko i imiona dziecka: ...................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia dziecka: …………………………………………………………..

3. PESEL: ……………………………………………………………………………………..

4. Klasa: ……………………………………………………………………………………….

5. Adres zamieszkania dziecka: ……………………………………………………………….

6. Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów prawnych): ……………………………………...

……………………………………………………………………………………………….

7. Numery telefonów: domowy: ………………………………………………………………

komórkowy: matki ………………………………... ojca ………………………………….

2. INFORMACJE O ODBIORZE DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ

1. Upoważnienie do samodzielnego opuszczania świetlicy (dotyczy dziecka, które ukończyło 7 lat).

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczenie przez moje dziecko świetlicy szkolnej; wyjście ze świetlicy o godzinie …………………………………………………………..

Ponadto ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.

……………………………………………

podpis rodzica (opiekuna prawnego)

2. Osoby upoważnione przez rodziców (opiekunów prawnych) do odbioru dziecka (stopień pokrewieństwa, numery telefonów).

Dziecko będzie odbierane ze świetlicy wyłącznie przez niżej wymienione osoby:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

podpis rodzica (opiekuna prawnego)

3. MIEJSCE PRACY

1. Miejsce pracy matki: ………………………………………………………………………..

2. Aktualny telefon do pracy: ……………………………………………………………........

3. Miejsce pracy ojca: ……………………………………………………………………........

4. Aktualny telefon do pracy: ……………………………………………………………........

4. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (PRZECIWWSKAZANIA, CHOROBY, DOLEGLIWOŚCI, KTÓRE NALEŻY MIEĆ NA UWADZE PODCZAS POBYTU DZIECKA NA ŚWIETLICY SZKOLNEJ ITP.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. WAŻNE INFORMACJE

1. Dzieci uczęszczające na zajęcia do świetlicy szkolnej nie mogą być odbierane przez osoby niepełnoletnie (zgoda rodziców lub opiekunów na wyjście dziecka z np. niepełnoletnim rodzeństwem należy rozumieć jako zgodę na samodzielne wyjście dziecka ze świetlicy).

2. Dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia nie mogą samodzielnie opuścić świetlicy szkolnej i mogą być odbierane tylko przez osoby pełnoletnie (w tym celu rodzice muszą wypełnić odpowiednie oświadczenie).

3. W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka oraz wszelkie jednorazowe upoważnienia bądź zezwolenia należy przekazywać wychowawcy świetlicy w formie pisemnej, która musi zawierać datę i podpis rodzica (opiekuna prawnego).

4. Polecenia wydane ustnie dziecku nie będą respektowane.

5. Do karty zgłoszenia należy dołączyć zaświadczenia z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie obojga rodziców (opiekunów prawnych).

6. Świetlica szkolna obejmuje opieką dzieci do godz. 15.00.

7. Rodzice (opiekunowie prawni) zobowiązani są do przestrzegania godzin pracy świetlicy
   i punktualnego odbioru dziecka.

Oświadczam, że zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych przez Szkołę Podstawową
nr ….. w ………. im. ……………… w zakresie dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły, np. w publikacjach papierowych i elektronicznych (w tym internetowych) związanych z życiem szkoły.

……………………………………………

podpis rodzica (opiekuna prawnego)

*niepotrzebne skreślić

---