276

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Nowotwory złośliwe jądra

Epidemiologia i etiologia

Nowotwory złośliwe jądra występują rzadko (0,5–1,5% wszystkich nowotworów złośliwych),

jednak w ciągu ostatniej dekady obserwuje się powolny wzrost liczby zachorowań. Najczęściej
rozpoznaje się je w grupie wieku 25–40 lat. W 2005 roku w Polsce zarejestrowano 860
nowych zachorowań na nowotwory jąder, wskaźnik struktury — 1,3%, standaryzowany współ−
czynnik zachorowalności — 4,1/100 tys. Z powodu nowotworu jąder w 2005 roku zmarło
128 mężczyzn, wskaźnik struktury — 0,2%, standaryzowany współczynnik umieralności
— 0,6/100 tys. W około 1–3% przypadków nowotwór dotyczy obu jąder.

Zachorowalność na nowotwory jądra jest najwyższa w wieku dziecięcym, przedziale 20–40 lat

oraz około 60. roku życia, a w grupie wiekowej 20–35 lat są to najczęściej występujące
nowotwory u osób płci męskiej. Średnia wieku zapadających na nowotwory jądra wynosi 25 lat.

Patologia

Nowotwory zarodkowe jądra stanowią grupę chorób o zróżnicowanej morfologii histolo−

gicznej. Zalecany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization)
i najczęściej stosowany w praktyce podział przedstawiono w tabeli 1.

Nienasieniaki stanowią około 50% wszystkich zarodkowych nowotworów jądra. Większość

zawiera elementy komórkowe kilku typów histologicznych (nienasieniaki mieszane). Jedną ze
składowych mieszanych nowotworów może być nasieniak, a rokowanie i sposób postępowa−
nia w takiej sytuacji zależą od typu nienasieniaka.

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego

Klasyfikacja zaawansowania klinicznego według TNM/UICC i AJCC

W tabeli 2 przedstawiono klasyfikację TNM i stopni zaawansowania klinicznego według

UICC z 2002 roku oraz AJCC.

Tabela 1. Typy histologiczne nowotworów zarodkowych według klasyfikacji WHO (2004)

Nowotwory o jednym typie

Nowotwory o więcej niż jednym typie

utkania histologicznego

utkania histologicznego

Nasieniak (seminoma)

Rak zarodkowy i potworniak

typowy lub atypowy

Nabłoniak kosmówkowy i jakikolwiek

Nasieniak spermatocytarny

inny typ utkania

(seminoma spermatocyticum)

Inne połączenia utkania

Rak zarodkowy typu dorosłych

— dobrze zróżnicowane

(carcinoma embryonale)

— mieszane

Rak zarodkowy typu dziecięcego

— nisko zróżnicowane

(yolk sac tumor, endodermal sinus tumor)
Poliembryoma
Nabłoniak kosmówkowy (chorioncarcinoma)
Potworniak (teratoma)

— typ dojrzały (maturum)
— typ niedojrzały (immaturum)
— typ z przemianą złośliwą

277

Nowotwory układu moczowo−płciowego

Tabela 2. Klasyfikacje TNM i zaawansowania klinicznego nowotworów jądra

Cecha

Charakterystyka

T

Zaawansowanie guza pierwotnego (wyłącznie pT)

T1

Guz ograniczony do jądra, najądrza, nie nacieka naczyń krwionośnych ani
chłonnych, może naciekać osłonkę białawą, ale nie osłonkę pochwową jądra

T2

Naciekanie naczyń krwionośnych lub chłonnych lub osłonki pochwowej jądra

T3

Naciekanie powrózka nasiennego

T4

Naciekanie moszny

N

Regionalne węzły chłonne (zaotrzewnowe)

N0

Regionalne węzły chłonne niepowiększone

N1

Guz o wymiarze poprzecznym do 2 cm

N2

Guz o wymiarze poprzecznym od 2 cm do 5 cm

N3

Guz o wymiarze poprzecznym ponad 5 cm

M

Przerzuty odległe

M0

Brak przerzutów odległych

M1

Przerzuty odległe

S1

AFP < 1000 mjm./mI,

b−HCG < 5000 ng/mI, LDH < 1,5 ¥ N

S2

AFP 1000–10 000 mjm./mI,

b−HCG 5000–50 000 ng/mI, LDH 1,5 ¥ N−10 ¥ N

S3

AFP > 10 000 mjm./mI,

b−HCG > 50 000 ng/mI, LDH > 10 ¥ N

I stopień zaawansowania klinicznego

IA

T1, N0, M0

IB

T2–T4, N0, M0

II stopień zaawansowania klinicznego

IIA

T1–T4, N1, M0

IIB

T1–T4, N2, M0

IIC

T1–T4, N3, M0

IIM

T1–T4, cN0, cM0, po orchiektomii utrzymuje się podwyższone stężenie markerów

III stopień zaawansowania klinicznego

IIIA

T1–T4, N0–N3, M1 (pojedynczy przerzut odległy)

IIIB

T1–T4, N0–N3, M1 (więcej niż jeden przerzut odległy)

IIIC

T1–T4, N0–N3, M1 (więcej niż jeden przerzut odległy + S3)

N — górna granica wartości prawidłowej; AFP —

b−fetoproteina; b−HCG — podjednostka beta ludzkiej choriongonadotropiny;

LDH (lactate dehydrogenase) — dehydrogenaza kwasu mlekowego

Klasyfikacja przerzutowych nowotworów zarodkowych według International
Germ Cell Cancer Cooperative Group (IGCCCG)

W ostatnich latach powstał system podziału zarodkowych nowotworów jądra według IGCCCG

(oparty na kryteriach Memorial Sloan Kettering Center, Indiana University, European Organi−
sation for Research and Treatment of Cancer i Medical Research Council), w którym wyróżnia
się 3 grupy rokownicze (rokowanie — dobre, pośrednie i niekorzystne). System uwzględnia
histologiczny typ, pierwotną lokalizację, stężenia markerów nowotworowych przed rozpoczę−
ciem leczenia, obecność przerzutów o innej lokalizacji niż płuca (tab. 3).

278

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Diagnostyka

Diagnostyka chorych z podejrzeniem nowotworu jądra powinna obejmować badanie przed−

miotowe i podmiotowe, badania biochemiczne (w tym biochemiczne wskaźniki nowotworo−
we), ultrasonografię (USG) moszny i jamy brzusznej, radiografię (RTG) klatki piersiowej oraz
komputerową tomografię (KT) jamy brzusznej. W wybranych przypadkach wskazane może być
wykonanie KT klatki piersiowej, scyntygrafii kości, celowanych radiogramów i magnetycznego
rezonansu (MR).

Rozpoznanie opiera się na badaniu histologicznym preparatu uzyskanego na drodze or−

chiektomii z dostępu pachwinowego. Ocena patomorfologiczna materiału uzyskanego w wyni−
ku biopsji jest dopuszczalna wyłącznie w przypadku pozagonadalnej lokalizacji nowotworów
zarodkowych.

Najczęściej spotykanym objawem jest powiększenie części lub całego jądra (jednostron−

ne i stopniowe oraz bezbolesne). Powiększone jądro jest twarde, wyraźnie cięższe i niebole−
sne. Jedynie u 25% chorych w chwili rozpoznania występują objawy stanu zapalnego lub
bolesności. Nie ma jednoznacznych dowodów, które dokumentują związek przyczynowy prze−

Tabela 3. Klasyfikacja przerzutowych nowotworów zarodkowych według IGCCCG

Dobre rokowanie (muszą być spełnione wszystkie kryteria)

Nienasieniaki

— guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej

— AFP < 1000 ng/mI i

b−HCG < 5000 mjm./mI i LDH < 1,5 ¥ N

— brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach 

Nasieniaki

— dowolna lokalizacja guza pierwotnego

— dowolne stężenie

b−HCG, LDH, AFP w normie

— brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

Pośrednie rokowanie (muszą być spełnione wszystkie kryteria)

Nienasieniaki o niekorzystnym — guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej

rokowaniu

— AFP 1000–10 000 ng/mI lub

b−HCG 5000–50 000 mjm./mI

lub LDH 1,5

¥ N−10 ¥ N

— brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach 

Nasieniaki

— dowolna lokalizacja guza pierwotnego

— dowolne stężenie

b−HCG, LDH, AFP w normie

— obecne przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach

Niekorzystne rokowanie (musi być spełnione przynajmniej jedno kryterium)

Nienasieniaki

— guz pierwotny w śródpiersiu

— guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej

i przynajmniej jeden z wymienionych:

— przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach

— AFP > 10 000 ng/mI lub

b−HCG > 50 000 mjm./mI

lub LDH > 10

¥ N

N — górna granica wartości prawidłowej; AFP —

b−fetoproteina; b−HCG — podjednostka beta ludzkiej choriongonadotropiny;

LDH (lactate dehydrogenase) — dehydrogenaza kwasu mlekowego

279

Nowotwory układu moczowo−płciowego

bytego urazu lub przebytej infekcji wirusowej jądra i nowotworu jądra. Uważa się, że u 5–20%
mężczyzn poddanych orchidopeksji z powodu wnętrostwa rozwija się w późniejszym czasie
nowotwór w jądrze sprowadzonym do moszny (brzuszne położenie jądra zwiększa ryzyko).
Ekspozycja płodu męskiego na egzogenne estrogeny w postaci stosowanych przez matki
w czasie ciąży doustnych leków antykoncepcyjnych lub dietylostilbestrolu skutkuje rozwojem
u chłopców wnętrostwa i dysgenezją gonad.

Badanie przedmiotowe może być wystarczające dla wstępnego rozpoznania nowotworu

jądra. Badanie USG jest bezwzględnie konieczne w przypadku podejrzenia klinicznego i prawi−
dłowego badania przedmiotowego jądra oraz w każdym przypadku wątpliwości w ocenie zmia−
ny w obrębie moszny. Niezbędne jest badanie patomorfologiczne każdego usuniętego jądra
(w tym w przypadku nieobecności podejrzenia nowotworu). Nowotworowe markery surowicze
(AFP,

b−HCG, LDH) należy oznaczyć przed i po wykonaniu orchiektomii w celu oceny stopnia

zaawansowania i rokowania (nasieniaki — stężenie AFP jest prawidłowe, stężenie

b−HCG

może być podwyższone; nienasieniaki — stężenie AFP i

b−HCG jest podwyższone). W przypad−

ku stwierdzenia nowotworu jądra należy wykonać badania KT w celu oceny stanu węzłów
chłonnych okolicy zaotrzewnowej i śródpiersia, okolic nadobojczykowych oraz narządów miąż−
szowych (diagnostyka obrazowa ośrodkowego układu nerwowego i układu kostnego — jedy−
nie w przypadku podejrzeń klinicznych).

Leczenie

Ogólne zasady

Każdy chory z rozpoznaniem złośliwego nowotworu jądra powinien być konsultowany i/lub

leczony przez doświadczonego onkologa. W przypadku chorych we wczesnych stopniach za−
awansowania (z przewidywanym wieloletnim przeżyciem) istotne jest stosowanie skutecznego
leczenia i związanego z możliwie najmniejszym ryzykiem wystąpienia jego wczesnych oraz póź−
nych powikłań. U chorych z pierwotnie zaawansowaną chorobą (przerzuty) i/lub z nawrotami
ważne jest zapewnienie wczesnego, intensywnego, wielodyscyplinarnego postępowania z uwzględ−
nieniem leczenia w ramach prospektywnych badań klinicznych. Szczegółowe wskazania na te−
mat postępowania po orchiektomii w nasieniakach i nienasieniakach zawarto w tabelach 4 i 5.

Po zakończeniu leczenia każdy chory powinien być obserwowany według schematów za−

leżnych od pierwotnego stopnia zaawansowania i szacowanego ryzyka nawrotu.

Obserwacja po leczeniu

Zalecany schemat badań kontrolnych zależy od typu histologicznego i obejmuje odpowiednio:

— nasieniaki:

•

wywiad i badanie przedmiotowe, stężenie markerów, RTG klatki piersiowej co 2 mie−
siące w 1. roku, co 3 miesiące w 2. roku, co 4 miesiące w 3. roku i następnie co
6 miesięcy;

•

USG lub KT jamy brzusznej i miednicy co 3 miesiące do wystąpienia stabilizacji zmian;

— nienasieniaki:

•

wywiad i badanie przedmiotowe, stężenie markerów, RTG klatki piersiowej co 2 mie−
siące w 1. i 2. roku, co 3 miesiące w 3. roku, co 4 miesiące w 4. roku i następnie co
6 miesięcy;

•

KT jamy brzusznej i miednicy co 6 miesięcy w 1. i 2. roku, następnie co 12 miesięcy.

280

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Tabela 4. Leczenie nasieniaków

T

N

M

Leczenie

Uwagi

IA–B,

IS

Uzupełniająca radioterapia okolicy węzłów chłonnych okołoaortalnych i miednicznych

Uzupełniająca

chemioterapia

(2

cykle

karboplatyny)

(z objęciem węzłów zasłonowych) po stronie zmiany pierwotnej do dawki całkowitej

jedynie

w

ramach

protokołów

badawczych

25–30 Gy (nie zaleca się uzupełniającej radioterapii śródpiersia)

Ścisła obserwacja — chorzy z cechą T1 lub T2, u których istnieje możliwość

prowadzenia obserwacji zgodnie z protokołem oraz chorzy z obecnością

przeciwwskazań do radioterapii uzupełniającej

IIA–B

Radioterapia okolicy węzłów chłonnych okołoaortalnych i miednicznych (z objęciem

Chemioterapia

(3

cykle

według

schematu

BEP

lub

węzłów zasłonowych) po stronie zmiany pierwotnej do dawki całkowitej 35–40 Gy

4

cykle

według

schematu

EP)

u

chorych

z

„masywnym”

(nie zaleca się radioterapii śródpiersia)

II

B

I,

IIA,

IIB

Chemioterapia (wybór schematu w zależności od grupy rokowniczej) — chorzy

Następowa

chirurgia

lub

radioterapia

w

przy

padku

z nawrotem po wcześniejszej radioterapii:

obecności przetrwałych zmian większych niż 3 cm

— grupa dobrego rokowania — 4 cykle według schematu EP lub 3 cykle

(chorzy ze zmianami do 3 cm — obserwacja);

według

schematu

BEP

postępowanie w przypadku braku odpowiedzi

— grupa pośredniego rokowania — 4 cykle według schematu BEP

—

według

zasad

stosowanych

w

niepowodzeniach

Radioterapia — chorzy z obecnością cechy N1–2 po wcześniejszym leczeniu

(patrz niżej)

bez udziału radioterapii

II

C

,

II

I

Chemioterapia (wybór schematu w zależności od grupy rokowniczej — grupa dobrego

rokowania: 4 cykle według schematu EP lub 3 cykle według schematu BEP; grupa

pośredniego rokowania: 4 cykle według schematu BEP) z dalszą obserwacją

w przypadku uzyskania całkowitej odpowiedzi lub obecności zmian przetrwałych

po chemioterapii o wielkości do 3 cm; w przypadku większych zmian przetrwałych

rozważyć radioterapię lub resekcję zmian resztkowych

281

Nowotwory układu moczowo−płciowego

Tabela 5. Leczenie nienasieniaków

T

N

M

Leczenie

Uwagi

IA pTl

Ścisła

obserwacja

W

ramach obserwacji — KT jamy brzusznej

lub

co 3 miesiące przez 2 lata i oznaczanie stężenia

Zaotrzewnowa limfadenektomia (RPLND) z oszczędzeniem nerwów

markerów

co

6

tygodni;

stwierdzenie

cechy

— wyłącznie w przypadku niemożności zapewnienia ścisłej obserwacji

N

/+/

(pTl)

w

wyniku

RPLND

—

chemioterapia

(pod warunkiem prawidłowego stężenia markerów)

(2

cykle

według

schematu

BEP)

IB pT2–4

Chemioterapi

a uzupełniająca (2 cykle według schematu BEP)

Wskazania

do

chemioterapii

po

RPLND

Alternatywa — RPLND

—

jak

wyżej

IS

Chemioterapia — 4 cykle według schematu EP lub 3 cykle według

RPLND

—

przeciwwskazana

(przetrwały

schematu BEP (chorzy z utrzymującymi się podwyższonymi stężeniami

wzrost

stężenia

markerów

oznacza

zwykle

markerów)

uogólnienie)

IIA–IIIB

Chemioterapia — 3 cykle

według schematu BEP lub 4 cykle według

W

przypadku

przerzutów

do

ośrodkowego

schematu EP. Dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi stwierdzonej

układu

nerwowego

w

stopniu

IIIB

w badaniach obrazowych i stężenia markerów:

—

jednoczasowa

radioterapia

(5

¥

400 cGy)

— CR/markery w normie — obserwacja,

w

trakcie

I

cyklu

chemioterapii

— PR/markery w normie — wycięcie zmian przetrwałych z następową

obserwacją w przypadku dojrzałego potworniaka lub następową

chemioterapią (2 cykle według schematu EP) w przypadku innego

przetrwałego typu histologicznego

— brak odpowiedzi/stężenie markerów podwyższone

— chemioterapia według zasad leczenia nawrotów

Nawroty

Dobre rokowanie — leczenie chirurgiczne [zmiana pojedyncza i/lub

Dobre

rokowanie:

(niepowodzenia

nawrót po upływie ponad 2 lat z podwyższeniem stężenia AFP)

—

niskie

stężenie

markerów

po

chemioterapii

lub chemioterapia II linii według schematu VeIP: (CR — obserwacja/PR

—

niewielka

masa

nowotworu

według

schematu

—

chemioterapia III linii/chemioterapia wysokodawkowana lub leczenie

—

CR

po

chemioterapii

I

linii

BEP)

obj

awowe]

— ognisko pierwotne w jądrze

Złe rokowanie — chemioterapia według schematu VeIP/chemioterapia

Złe

rokowanie:

wysokodawkowana lub leczenie objawowe (niepowodzenie — chemioterapia

—

wysokie

stężenie

markerów

III linii)

— znaczna masa nowotworu

Chemioterapia III linii (np. gemcytabina + paklitaksel)

RPLND (

ratioperitoneal lymph node dissection

) — wycięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych