Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych

Iwona Denisewicz
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
Kliniki Kardiochirurgii PUM w

Szczecinie

Umieralność całkowita (

32

programy)

Rehabilitow ani 326/4295 (7.6%)

Nierehabilitow ani 381/4137 (9.2%)

OR 0.80; 95%CI: 0.68-0.93

Spadek ca

łkowitej liczby zgonów o 20.0%

P=0.005

Umieralność sercowa

(18

programów)

Rehabilitow ani 21 1/2706 (7.8%)

Nierehabilitow ani 267/2665 (10.0%)

OR 0.74; 95%CI: 0.61-0.90

Spadek ca

łkowitej liczby zgonów o 26.0%

P=0.002

Taylor RS et al. Am J Med. 2004;116:682-
92

Leon AS et al. Circulation 2005;111:369-
376

Rehabilitacja kardiologiczna definicja

według WHO-1993 r:

,, ogół aktywności i interwencji wymaganych do

osiągnięcia najlepszego możliwego stanu fizycznego,
umysłowego i społecznego aby pacjent z przewlekłą
chorobą sercowo-naczyniową lub po ostrym okresie
choroby był w stanie o własnych siłach ponownie zająć
właściwe mu miejsce w społeczeństwie oraz wieść
aktywne życie ,,

Etapy rehabilitacji kardiologicznej :

•

Etap I szpitalny (OIOK, OIOM, oddział kardiologii, oddział

rehabilitacji kardiologicznej)

•

Etap II (4-12 tygodni)

Rehabilitacja szpitalna

(oddziały rehabilitacji kardiologicznej,

szpitale uzdrowiskowe rehabilitacji kardiologicznej) przeznaczona

dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Rehabilitacja ambulatoryjna

wczesna-poradnie lub zakłady rehabilitacji

kardiologicznej przeznaczona dla pacjentów młodszych z mniejszym ryzykiem.

Rehabilitacja wczesna domowa

–prowadzona w domu pod nadzorem poradni

rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej

•

Etap III późny poszpitalny (sanatorium, oddział dzienny)

•

Etap IV późny domowy

Cele rehabilitacji kardiologicznej:

•

Powrót do normalnego życia

•

Adaptacja do ograniczeń spowodowanych
przez chorobę

•

Identyfikacja i modyfikacja czynników
ryzyka choroby wieńcowej

•

Utrwalenie wyników terapii chirurgicznej
lub zachowawczej

Elementy rehabilitacji kardiologicznej
wspólne dla wszystkich etapów|:

•

Ocena stanu klinicznego chorego

•

Optymalizacja leczenia farmakologicznego

•

Kinezyterapia –stopniowy kontrolowany
wysiłek fizyczny

•

Rehabilitacja psychospołeczna

•

Zwalczanie czynników ryzyka choroby
wieńcowej

•

Edukacja pacjentów i rodzin

Terapia ruchem –plejotropowe efekty
leczenia:

•

Obniżenie spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia tętniczego

•

Redukcja masy ciała

•

Korzystny wpływ na profil lipidowy głównie w zakresie

cholesterolu całkowitego i trójglicerydów

•

Korzystny wpływ na metabolizm weglowodanów i

zmniejszenie insulinooporno ści

•

Zmniejszenie częstości rytmu serca spoczynkowej i

wysiłkowej

•

Poprawa zdolności naczyń do rozkurczu w trakcie wysiłku

•

Korzystna modyfikacja aktywności prozapalnej

•

Poprawa funkcji śródbłonka

•

Poprawa wydolności układu oddechowego

Chorzy kwalifikowani do zabiegów kardiochirurgicznych w
Klinice Kardiochirurgii PUM:

ROK

KOBIETY
WIEK

MĘŻCZYŹNI
WIEK

ŚREDNI WIEK
RAZEM

2006

63,3

60,9

61,6

2007

63,8

61,8

62,4

2008

65

61,5

62,6

2009

65,4

62,3

63,2

Liczba pacjentów operowanych i rehabilitowanych w

Oddziale Rehabilitacji Kliniki Kardiochirurgii PUM :

ROK

LICZBA CHORYCH
OPEROWANYCH

LICZBA CHORYCH
REHABILITOWANYCH

2008

954

284

2009

1044

317

2010

1051

348

2011

355

98

Średnia wartość BMI pacjentów operowanych
kardiochirurgicznie:

23,00

24,00

25,00

26,00

27,00

28,00

29,00

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

BMI

BMI

Chorzy kwalifikowani do zabiegów
kardiochirurgicznych

:

•

Grupa wyższego ryzyka

(podeszły wiek, zmiany

wielonaczyniowe, cukrzyca, niewydolność serca )

•

Grupa niższego ryzyka

(młodzi z izolowanymi

zmianami w naczyniach wieńcowych
zdyskwalifikowani do angioplastyk)

•

Grupa do leczenia operacyjnego wad serca

, zwykle

zabieg dłuższy, zawsze użycie krążenia
pozaustrojowego, większe ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych i migotania przedsionków

Chorzy kwalifikowani do zabiegów
kardiochirurgicznych

:

•

Coraz starsi chorzy

•

Coraz częściej kobiety

•

Z licznymi chorobami współistniejącymi

CABG –coronary arteries by-pass grafting
pomostowanie tętnic wieńcowych:

•

leczenie objawowe choroby wieńcowej

•

u 90% chorych zmniejsza a u 75% znosi bóle

dławicowe

•

pomosty zachowują drożność przez 12 lat u 56%

chorych <50 r. ż. , u 69% chorych >50 r. ż.

•

zmniejsza się obniżenie ST w ekg

•

poprawa perfuzji m . sercowego w SPECT

•

proces miażdżycowy w pomostach postępuje 10

krotnie szybciej niż w naczyniach wieńcowych

Operacje zastawkowe serca :

•

Wymiany zastawek: mitralnej (MVR),
aortalnej (AVR), mitralnej i aortalnej
(DVR).

•

Plastyki zastawek z/lub bez wszczepieniem

pierścieni (MVP, AVP, TVP).

Inne zabiegi kardiochirurgiczne :

•

Operacje tętniaków aorty

•

Resekcje tętniaków lewej komory

•

CABG lub operacje zastawkowe połączone
z ablacją chirurgiczną-chirurgiczne
leczenie migotania przedsionków.

•

Operacje tętniaków aorty.

•

Operacje guzów serca.

•

edukacja pacjent ów na temat istoty zabiegu i przebiegu
pooperacyjnego

•

zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu
oddechowego

•

trening mięśni oddechowych

•

nauka oddychania torem brzusznym, torem dolno-
żebrowym

•

nauka efektywnego kaszlu i odkrztuszania

•

omówienie zakazów okresu pooperacyjnego :obracanie
na boki, opieranie na kończynach górnych,ćwiczenia
kończyn górnych

Przygotowanie przedoperacyjne .Co warto
zrobić ?, czego nie wykonujemy ?:

•

Tryb pilny ( w ciągu 24 godzin od podjęcia decyzji o
operacji)- zbyt krótki okres do przygotowania chorego

•

Tryb przyspieszony (konieczność wykonania operacji w
czasie 7-10 dni od momentu decyzji) przygotowanie
możliwe, ograniczone stanem klinicznym pacjent a

•

Tryb planowy (chorzy oczekują na zabieg w szpitalu lub
w domu) można wykorzystać na przygotowanie pacjenta

do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne a tryb
zabiegu operacyjnego:

Powikłania pooperacyjne

•

Niewydolność serca

•

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa

•

Zespół po perikardiotomii

•

Nawrót dławicy piersiowej

•

Niewydolność oddechowa

•

Powikłania zakrzepowo -zatorowe

•

Powikłania neurologiczne

•

Niestabilność mostka, infekcje ran

•

Udar mózgu lub TIA

Niewydolność serca po operacji
postępowanie

:

•

ograniczenie płynów i soli kuchennej

•

włączenie stosownego treningu fizycznego

•

Farmakoterapia

ACE-I,
B-blokery
leki moczopędne,
naparstnica głównie u chorych z HF i FA

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa,
przyczyny:

•

Niedokrwienie i zawał

•

Niewydolność serca

•

Zaburzenia elektrolitowe: hypokaliemia ,
hypomagnezemia

•

Zaburzenia metaboliczne: hypoksemia ,
kwasica

•

Uszkodzenie tkanek , reperfuzja , stres
operacyjny.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu :

•

U 20-40% operowanych chorych migotanie
przedsionków

•

Zwykle kilka dni po zabiegu (szczyt 24-72 h)

•

Czynniki predysponujace:

wiek,

płeć męska,
POCHP,
czas krążenia pozaustrojowego i zakleszczenia aorty

•

Powikłania: udar lub TIA, niewydol ność serca

Komorowe zaburzenia rytmu:

•

Najczęściej pobudzenia przedwczesne komorowe -17-
58% chorych

•

Czynniki predysponuj ące :

•

niedokrwienie,

•

upośledzona czynność LK

•

Leczenie : B-blokery,

Amiodarone

poprawa bilansu wodno-elektrolitowego

Zespół po perikardiotomii :

•

Występuje kilka lub kilkanaście dni po operacji.

•

Przyczyny:

odpowiedź autoimunologiczna o typie

autoagresji w połączeniu z infekcją wirusową
(cytomegalowirusem, wirus opryszczki)

•

Objawy:

gorączka, ból w klatce piersiowej, odczyn

osierdziowy-płyn, odczyn opłucnowy-płyn, wzrost OB,
leukocytozy, miana pc-ciał pc sercowych

•

Leczenie :

leki moczopędne , niesterydowe p-zapalne,

Colchicyna, sterydoterapia, możliwe nawroty nawet do
18 miesięcy, leczenie często przewlekłe-kontynuowane
ambulatoryjnie.

Zapalenie śródpiersia:

•

Występuje u 1-4% chorych

•

Przyczyny: głównie infekcja rany po

sternotomii

•

Czynniki predysponuj ące:

otyłość, cukrzyca,

POCHP, sterydoterapia z powodu chorób

współistniejących, reoperacja, czas trwania

zabiegu, poruszanie się przy pomocy kuli

łokciowej

•

Rokowanie poważne: 25% śmiertelności

Powikłania neurologiczne:

•

Występują u około 6% chorych operowanych

kardiochirurgicznie

•

2 typy uszkodzeń mózgu

1 typ-duże (udar ,TIA)
2 typ-upośledzenie funkcji intelektualnych

Czynniki predsyponujące : wiek, nadciśnienie tętnicze,

zmiany miażdżycowe w aorcie, miażdżyca tętnic

szyjnych, migotanie przedsionków, niewydolność serca ,

cukrzyca

Etapy rehabilitacji kardiologicznej

•

Etap I szpitalny (OIOK, OIOM, oddział kardiologii, oddział

rehabilitacji kardiologicznej)

•

Etap II (4-12 tygodni)

Rehabilitacja szpitalna

(oddziały rehabilitacji kardiologicznej,

szpitale uzdrowiskowe rehabilitacji kardiologicznej) przeznaczona

dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Rehabilitacja ambulatoryjna

wczesna-poradnie lub zakłady rehabilitacji

kardiologicznej przeznaczona dla pacjentów młodszych z mniejszym ryzykiem.

Rehabilitacja wczesna domowa

–prowadzona w domu pod nadzorem poradni

rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej

•

Etap III późny poszpitalny (sanatorium, oddział dzienny)

•

Etap IV późny domowy

Rehabilitacja kardiologiczna po zabiegach
kardiochirurgicznyc h –ETAP I

Miejsce rehabilitacji: sala intesnywnego nadzoru 2-3 dni

oddział kardiochirurgii 3 -5 dni

W 1 dobie po zabiegu wprowadzane są następujące elementy rehabilitacji

kardiologicznej zmiana położenia w łóżku, ćwiczenia oddechowe -tor

przeponowy oddychania, pozycja półsiedząca, siadanie.

W 2 dobie po zabiegu: pionizacja, stanie, chodzenie wokół łóżka, ćwiczenia

oddechowe, ćwiczenia przeciwobrzękowe kończyn dolnych.

W 3 dobie po zabiegu : wszystkie powyższe wraz z ćwiczeniami na rotorze

przyłóżkowym.

Kinezyterapia w I etapie powinna być monitorowana zapisem ekg lub

telemetrią.

Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych :

•

Ocena i monitorowanie stanu klinicznego pacjenta

•

Optymalizacja farmakoterapii kardiologicznej

•

Kinezyterapia :

treningi wytrzymałościowe : interwałowe i ciągłe

•

Edukacja chorych i ich rodzin w zakresie modyfikowania czynników

ryzyka i dalszego leczenia.

•

Terapia psychologiczna : nauka radzenia sobie w sytuacjach

stresowych, kontrolowanie emocji, psychoterapia indywidualna.

Rehabilitacja kardiologiczna po zabiegach
kardiochirurgicznych –ETAP II :

•

2-3 tygodniowy program leczenia
obejmujący

•

Rekonwalescencj ę (pielęgnacja ran
pooperacyjnych, ćwiczenia oddechowe,
ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych,

•

Program treningowy :

•

treningi interwa łowe

•

treningi ciągłe

Przeciwwskazania do kinezyterapii w
trakcie rehabilitacji:

•

Blok A-V III stopnia

•

Choroby zakrzepowo -zatorowe

•

Zator płucny lub obwodowy

•

Ciężkie uogólnione choroby

•

Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

•

Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego

ponad 20 mm Hg.

•

Chwiejna cukrzyca

•

Ograniczenia ortopedyczne

Bezwzględne przeciwwskazania do
kinezyterapii w trakcie rehabilitacji:

•

Niestabilna choroba wie ńcowa-

niedokrwienne obni żenia odcinka ST.

•

Ciężka niewyrównana niewydolno ść serca

•

Groźne arytmie (narastaj ące przy wysiłku)

•

Zapalenie mięśnia sercowego

•

Tętniak rozwarstwiaj ący aorty

•

choroby ze zwężeniem drogi odpływu

stenoza zastawki aortalnej
kardiomiopatia przerostowa

Kwalifikacja do rehabilitacji
kardiologicznej obejmuje :

Rehabilitacja kardiologiczna
3 tygodnie po OZW lub zabiegu
kardiochirurgicznym

•

Badanie kliniczne chorego

•

Spoczynkowe ekg

•

Wysiłkowe ekg (po 3 tyg od

zabiegu bądź ostergo zespołu

wieńcowego

).

•

Badanie echokardiograficzne

•

24 godzinna rejestracja zapisu

ekg metodą Holtera.

•

Całodobowy pomiar ciśnienia

krwi

•

Badania laboratoryjne

Rehabilitacja kardiologiczna 5 dni po
zabiegu kardiochirurgicznym

•

Badanie kliniczne chorego

•

Spoczynkowe ekg

•

6 minutowy test marszowy

6MTW

•

Badanie

echokardiograficzne

•

24 godzinna rejestracja

zapisu metodą Holtera.

•

Całodobowy pomiar

ciśnienia krwi

•

Badania laboratoryjne

Ocena chorego przed II etapem
rehabilitacji kardiologicznej po OZW

•

Podstawą jest próba wysiłkowa

•

Wyliczamy :

Rezerwę tętna = maksymalne tętno wysiłkowe - tętno spoczynkowe

Tętno treningowe = tętno spoczynkowe + 40-80 % rezerwy tętna

Np. tętno spoczynkowe -80/min

maksymalne tętno wysiłkowe :130/min

rezerwa tętna =130-80 = 50/min

40-80% rezerwy tętna =20-40 /min

Tętno treningowe =80/min + 20-40/min =100-120/min.

Ocena chorego przed II etapem rehabilitacji
kardiologicznej po OZW:

Wyznaczanie wielkości obciążenia bezpiecznego w

trakcie treningów na podstawie próby wysiłkowej.

•

w Watach (jednostka mocy =6,12 kpm/min)

•

w Metach ( 1 Met-zużycie tlenu przez osobę w
spoczynku , siedz ącą przez 1 min-3,5 ml 02/kg masy
/min).

•

Obciążenie w treningu - 40-70% maksymalnego
obciążenia w próbie wysiłkowej.

•

Subiektywna ocena ciężkości wysiłku na 3-4 punkty
w skali Borga.

Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych.

•

Nie wolno wykonywać próby wysiłkowej przed

upływem 3 tygodni od zabiegu

kardiochirurgicznego

.

•

Wykonujemy

6 minutowy test marszowy 6MTW

–

ocena tętna po marszu przez 6 minut po korytarzu.

•

Oceniamy dystans jaki chory przeszedł

•

Opis samopoczucia chorego

•

Stopień zmęczenia w skali Borga

•

Maksimum tętna treningowego =tętno po 6MTW.

Zasady treningu wysiłkowego po
zabiegach kardiochirurgicznych

•

Kinezyterapia pod kontrolą wykwalifikowanego
personelu (fizjoterapeuci)

•

Monitorowanie s tanu pacjenta ( ekg, tętno i
ciśnienie tętnicze przed i po wysiłku).

•

Przyrost tętna o 20 pobudze ń na minutę

•

Wysiłek oceniony na 3 -4w skali Borga

Subiektywna 0cena ciężkości
wysiłku –Skala Borga:

•

0-wysiłek nieodczuwalny

•

0,5 –minimalny

•

1-bardzo lekki

•

2-lekki

•

3-umiarkowany

•

4-dość ciężki

•

5-6 ciężki

•

7-9 bardzo ciężki

•

10-skrajnie ciężki

Kinezyterapia -rehabilitacja kardiologiczna
po zabiegach kardiochirurgiczn ych

:

Kinezyterapia -rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych :

•

Sesje treningowe 5 dni w tygodniu

•

3 treningi dziennie trwające do 45 min/dzie ń

•

Do zmęczenia 3-4 punkty w skali Borga

•

Treningi wytrzyma łościowe –wykonywanie wysiłku
dynamicznego o dobranej intensywności.

1. Trening interwa łowy

- etapy z wzrastającym

obciążeniem, przedzielone etapami wysiłku bez
obciążenia-dla osób z niską tolerancją wysiłku

2. Trening ciągły

- obciążenie stałe -dla osób z dobrą

tolerancją wysiłku.

Kinezyterapia -rehabilitacja kardiologiczna po zabiegach
kardiochirurgicznych –trening interwałowy na
cykloergometrze rowerowym :

0

5

10

15

20

25

30

minuty

Edukacja chorych w zakresie znaczenia ruchu, diety
systematyczności leczenia, kontroli czynników ryzyka jak
nadciśnienie tetnicze,cukrzyca :

Etapy rehabilitacji kardiologicznej:

•

Etap I szpitalny (OIOK,OIOM,oddz iał kardiologii, oddz iał rehabilitacji

kardiologicznej)

•

Etap II (4-12 tygodni)

Rehabilitacja szpitalna

(oddziały rehabilitacji kardiologicz nej, szpitale

uzdrowiskowe rehabilitacji kardiologicz nej) przeznaczona dla osób z wysokim

ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Rehabilitacja ambulatoryjna

wczesna-poradnie lub zaklady rehabilitacji

kardiologicznej przeznaczona dla pacjentów młodszych z mniejszym ryzykiem.

Rehabilitacja wczesna domowa

–prowadzona w domu pod nadzorem poradni

rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej

•

Etap III poźny poszpitalny (sanatorium, oddział dzienny)

•

Etap IV poźny domowy

Rehabilitacja kardiologiczna
etap IV w warunkach domowych:

•

Rehabilitacja poszpitalna –najważniejszy
okres w całym procesie

•

Chory jest najbardziej podatny na sugestie
dotyczące zmiany stylu życia, podatny na
edukację zdrowotną

•

Podejmuje w tym okresie decyzje
dotyczące dalszego życia

Rehabilitacja kardiologiczna etap
IV w warunkach domowych:

Chory po leczeniu kardiochirurgicznym kontynuuje wyuczony
wysiłek fizyczny w warunkach domowych 4 x w tyg . 40 minut.

treningi na rowerze stacjonarnym,

nordic walking,

spacery

ćwiczenia na bieżni

Najlepiej przy wsparciu i motywacji ze strony lekarza pierwszego kontaktu.

Rehabilitacja kardiologiczna etap IV w warunkach

domowych ze wsparciem lekarza pierwszego kontaktu:

Optymalizacja farmakoterapii kardiologicznej

Po wszczepieniu protezy biologicznej zastawki:

•

Leczenie przeciwkrzepliwe co najmniej 3 miesiące .

•

Zabiegi stomatologiczne w osłonie antybiotykowej

•

Konsultacja lekarska wszystkich stanów gorączkowych

•

Terapia statynami ze względu na wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy po zabiegu

kardiochirurg icznym ,w małej dawce przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym.

Po wszczepieniu protezy mechanicznej zastawki:

•

Leczenie przeciwkrzepliwe do końca życia

•

Zabiegi stomatologiczne w osłonie antybiotykowej

•

Konsultacja lekarska wszystkich stanów gorączkowych

•

Terapia statynami ze względu na wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy po zabiegu

kardiochirurg icznym ,w małej dawce przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym..

Rehabilitacja kardiologiczna etap IV w warunkach
domowych ze wsparciem lekarza pierws zego
kontaktu:

Optymalizacja farmakoterapii kardiologicznej

Po pomostowaniu aortalno-wieńcowym
( CABG):

•

B-bloker

•

Aspiryna

•

Statyna

•

ACE-inhibitor

•

Modyfikacja czynników ryzyka : kontrola wagi ciała,obwodów pasa

<94 cm –M, < 88 cm kobiety dieta, palenie tytoniu, kontrola

ciśnienia, kontrola wyrównania cukrzycy, kontrola gospodarki

lipidowej

Rehabilitacja kardiologiczna etap
IV w warunkach domowych :

Zalecenia dla chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

•

Zakaz palenia tytoniu

•

Zalecenia dietetyczne : drób,ryby, ograniczenie spożycia

węglowodanów, tłuszczów.

•

Kontrola wyrównania cukrzycy, dieta cukrzycowa.

•

Kontrola ciśnienia tętniczego wartość optymalna <120/80 mmHg.

•

Kontrola LDL cholesterolu z poziomem wskazanym

< 70 mg /dl po CABG.

•

Kontrola LDL cholesterolu z poziomem wskazanym

< 100 mg /dl po operacjach zastawkowych.

•

Kontrola wskaźnika INR ,po 7 dniach od zakończenia hospitalizacji,

po ustabilizowaniu wartości ( INR 2,0-3,0) raz na miesiąc.

•

Kontrola morfologii i jonogramu po 7 dniach od zakończenia

hospitalizacji.

Podsumowanie :

•

Efekty nowoczesnego leczenia kardiochirurgicznego nie
będą w pełni wykorzystane jeżeli nie będzie prowadzona
rehabilitacja i prewencja chorób układu krążenia.

•

Zaniechanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
po zabiegach kardiochirurgicznych jest błędem w sztuce.