WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5
PRZYKA
ADY OZNACZEC
WA
AŚCICIELI I INNYCH WA
ADAJ
CYCH
NIERUCHOMOŚCIAMI SKARBU PAC
STWA ORAZ JEDNOSTEK PODZIAA
U TERYTORIALNEGO PAC
STWA
Właściciel Władający, o którym mowa w ż 11 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia
Państwowa osoba Organ
Organ
prawna gospodarujący
gospodarujący
L Użytkownik Trwały zarządca wykonująca gruntami SP pod
Opis stanu prawnego Kod zasobem Użytkownik
p. Nazwa wieczysty (zarządca) prawo własności powierzchniowy
STI nieruchomości SP RWD - 5
RWD - 1 RWD - 2 i inne prawa mi wodami
(zasobami iptp1)
rzeczowe płynącymi
RWD - 4
RWD - 3 RWD - 8
12 3 5 7 8 910
4 6
Właściwy Starosta.
Nieruchomość wchodzi w skład zasobu
1 Skarb Państwa 3 (np. Starosta
nieruchomości Skarbu Państwa
Siedlecki)
Właściwy sąd
Nieruchomość Skarbu Państwa rejonowy np.
2 przekazana w zarząd Sądowi Skarb Państwa 3 Sąd Rejonowy
Rejonowemu w Mińsku
Mazowieckim
Polskie Koleje
Nieruchomość Skarbu Państwa
3 Skarb Państwa 3 Państwowe S.A.
w użytkowaniu wieczystym PKP
w Warszawie
Agencja
Nieruchomość Skarbu Państwa wchodzi Nieruchomości
4 w skład Własności Rolnej Skarbu Skarb Państwa 3 Rolnych
Państwa Oddział Terenowy
w ....................
Nieruchomość Skarbu Państwa wchodzi Agencja
w skład Własności Rolnej Skarbu Nieruchomości
Państwa Rolnych
i została przekazana przez ANR w Oddział Terenowy
trwały zarząd (np. Zawodowej Szkole Zawodowa Szkoła w ....................
5 Rolniczej) Skarb Państwa 3 Rolnicza
w........................................................... w .........................
1
iptp  jednostki podziału terytorialnego państwa
WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5
Generalna
Dyrekcja Dróg
Nieruchomość Skarbu Państwa jest Publicznych
6 Skarb Państw 3
drogą krajową w Warszawie
Gospodarstwo
Leśne Lasy
Nieruchomość Skarbu Państwa jest
Państwowe 
7 lasem Skarb Państw 3
Nadleśnictwo
w rozumieniu ustawy o lasach
......................
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
powierzchniowymi wodami płynącymi, Prezes
Regionalny
istotnymi dla kształtowania zasobów Krajowego
Zarząd
8 wodnych oraz ochrony Skarb Państwa 3 Zarządu
Gospodarki
przeciwpowodziowej  właściwy Gospodarki
Wodnej w ........
starosta potwierdził decyzją przejścia Wodnej
mienia w trwały zarząd2
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
powierzchniowymi wodami płynącymi,
Prezes
istotnymi dla kształtowania zasobów
Krajowego
wodnych oraz ochrony
9 Skarb Państwa 3 Zarządu
przeciwpowodziowej3  właściwy
Gospodarki
starosta nie potwierdził decyzją
Wodnej
przejścia mienia
w trwały zarząd
Właściwy
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta dyrektor parku
Właściwy park
powierzchniowymi wodami płynącymi narodowego np.
narodowy
10 w granicach parku narodowego - Skarb Państwa 3 Dyrektor
np. Tatrzański
właściwy starosta potwierdził decyzją Tatrzańskiego
Park Narodowy
przejścia mienia w trwały zarząd Parku
Narodowego
Marszałek
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
województwa
powierzchniowymi wodami płynącymi,
11 Skarb Państwa 3 np. Marszałek
istotnymi dla regulacji stosunków
Województwa
wodnych na potrzeby rolnictwa4
Mazowieckiego
2
patrz art. 217 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r.  Prawo wodne (Dz. U. Nr 115, poz. 1229 z póz
n. zm.)
3
Patrz rozporządzenie Rady Ministrów 17 grudnia 2002 r. w sprawie śródlądowych wód powierzchniowych lub ich części stanowiących własność publiczną (Dz. U. Z 2003 r. nr 19, poz.
149).
WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5
Nieruchomość Skarbu Państwa, pokryta
powierzchniowymi wodami płynącymi,
nie wymienionymi w rozporządzeniu Właściwy
Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2002 Starosta np.
11 Skarb Państwa 3
r. w sprawie śródlądowych wód Starosta
powierzchniowych lub ich częsci Garwoliński
stanowiących własność publiczną
(Dz. U. Z 2003 r. nr 19, poz. 149).
Wojskowa
Agencja
Nieruchomość Skarbu Państwa wchodzi
12 Skarb Państwa 3 Mieszkaniowa
w skład Mienia Wojskowego
Oddział Terenowy
w ........................
Skarb Państwa Rolnicza
Nieruchomość Skarbu Państwa oddana
Spółdzielnia
13 została w użytkowanie (np. Rolniczej
Produkcyjna
spółdzielni produkcyjnej)
w.................
Właściwa
Zarząd właściwej
Nieruchomość tworzy gminny zasób Gmina np.
14 4 gminy np. Zarząd
nieruchomości Gmina
Gminy Wiązowna
Wiązowna
Właściwa
Szkoła
Nieruchomość gminna oddana w trwały Gmina np.
15 4 Podstawowa
zarząd szkole podstawowej Gmina
w Wiązownie
Wiązowna
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Właściwa Zarząd Dróg
gminną  zarząd drogi powierzony Gmina np. Gminnych
16 4
został gminnej jednostce organizacyjnej Gmina w. Wiązownie.5
(np. Zarządowi Dróg Gminnych) Wiązowna
Właściwa Wójt właściwej
Nieruchomość stanowi publiczną drogę
Gmina np. gminy np. Wójt
17 gminną  funkcję zarządu drogi pełni 4
Gmina Gminy Wiązowna
zarządca drogi6
Wiązowna
Właściwy
Powiat np. Zarząd właściwego
Nieruchomość tworzy powiatowy zasób Powiat powiatu np. Zarząd
18 37
nieruchomości Kutnowski Powiatu
Kutnowskiego
5
Trwały zarząd powstaje z mocy prawa na podstawie art. .... ustawy z dnia ........ o drogach publicznych
6
patrz art. .. ustawy z dnia ........ o drogach publicznych
WZÓR NR 28 DO INSTRUKCJI G-5
Nieruchomość powiatowa oddana w Właściwy Liceum
trwały zarząd (np. Liceum Powiat np. Ogólnokształcące
19 37
Ogólnokształcącemu Powiat w Kutnie
w .......................................) Kutnowski
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Właściwy Powiatowy
powiatową - zarząd drogi powierzony Powiat np. Zarząd Dróg
został powiatowej jednostce Powiat Publicznych
20 37
organizacyjnej (np. Powiatowemu Kutnowski w Kutnie
Zarządowi Dróg Publicznych)
Właściwy Zarząd właściwego
Nieruchomość stanowi publiczną drogę
Powiat np. powiatu np. Zarząd
21 powiatową - zarząd drogi sprawuje 37
Powiat Powiatu
zarządca drogi (zarząd powiatu)
Kutnowski Kutnowskiego
Właściwe Zarząd właściwego
województwo województwo (np.
Nieruchomość tworzy wojewódzki
22 (np. 36 Zarząd
zasób nieruchomości
Województwo Województwa
Mazowieckie) Mazowieckiego)
Właściwe
województwo
Nieruchomość wojewódzka oddana w
23 (np. 36
trwały zarząd
Województwo
Mazowieckie
Nieruchomość stanowi publiczną drogę Właściwe
wojewódzką - zarząd drogi powierzony województwo
Wojewódzki
został wojewódzkiej jednostce (np.
Zarządowi Dróg
24 organizacyjnej (np. Wojewódzkiemu Województwo. 36
Publicznych
Zarządowi Dróg Publicznych) Mazowieckie
w Warszawie
Właściwe Zarząd właściwego
Nieruchomość stanowi publiczną drogę województwo województwo (np.
25 wojewódzką - zarząd drogi sprawuje (np. 36 Zarząd
zarządca drogi (zarząd województwa) Województwo. Województwa
Mazowieckie Mazowieckiego)
Uwaga: ww. dane dotyczące właścicieli i władających podlegają uzupełnieniu o adres zgodnie ze standardem określonym w ust. 19 aneksu nr 2 do
Instrukcji.