REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH – CODZIENNE

WYZWANIE DLA LEKARZA RODZINNEGO.

Prof. dr hab. Leszek Szczepański

Katedra i Kliniki Reumatologii AM w Lublinie

Co trzeci lub co czwarty dorosły pacjent, który zgłasza się do lekarza ogólnego podaje skargi „reumatyczne” (2). Zdecydowana większość tych skarg pochodzi z tkanek miękkich układu ruchu (4). Spostrzeżenia te oparte są na wynikach badań przeprowadzonych przez Klinikę Reumatologii AM w Lublinie.

Jak

traktować pojęcie „reumatyzmu tkanek miękkich”? Na pewno nie jako termin diagnostyczny, nie jako rozpoznanie dla pacjenta. Samo określenie mówi tylko, że przewlekły ból w układzie ruchu pochodzi z tkanek miękkich.

PATOGENEZA

Najczęstszy mechanizm bólu z tkanek miękkich układu kostno - szkieletowego związany jest z wielokrotnymi powtarzanymi naprężeniami.

Przez

pojęcie „naprężenia” rozumie się powtarzane rozciąganie tkanek miękkich, a także powtarzany nacisk na te tkanki i długotrwałą wibrację narzędzia pracy.

Stopień uszkodzenia tkanek, który powstaje w tych mechanizmach, jest zależny głównie od stopnia wielokrotności (czasu działania) ruchu, ale ważną rolę odgrywa również siła jego działania. Istotnymi czynnikami patogenetycznymi są również: nieprawidłowe ułożenie kończyny podczas pracy i nieprawidłowa postawa ciała (5).

Pojawienie się i intensywność objawów klinicznych uszkodzenia tkanek miękkich układu ruchu powstałego w wyniku powtarzanych naprężeń jest zależne od czynników ryzyka. Najważniejszym z nich jest wiek. Szybkość pojawienia się uszkodzenia tkanek miękkich ze stopniem zmian inwolucyjnych składników macierzy tkanki łącznej. Niewątpliwą rolę odgrywa również płeć, objawy bowiem znacznie częściej i wcześniej pojawiają się u kobiet. Nieprawidłowa budowa elementów układu ruchu jest również czynnikiem sprzyjającym powtarzaniu zmian patologicznych. Ilustracją tej zależności jest zbyt wąski kanał nadgarstka, który stanowi znany czynnik ryzyka ucisku na nerw pośrodkowy.

Ważnym czynnikiem ryzyka pojawienia się bólu w układzie ruchu jest szczególna sylwetka psychologiczna pacjenta. Wyniki badań prowadzonych

2

w zakładach pracy jednoznacznie wskazują na istotny i duży udział czynników psychologicznych w ujawnieniu się i intensywności zespołów bólowych układu ruchu u osób zatrudnionych na stanowiskach pracy, które wymagają często wykonywania stałych ruchów.

Badania prowadzone w ostatnich latach wskazują, że wielokrotne naprężenia mogą być powodem zmian czynnościowych i anatomicznych. Zmiany dotyczą tkanek, komórek i macierzy tkanki łącznej. Dochodzi do aktywacji enzymów i w miejscu uszkodzenia pojawiają się hormony tkankowe oraz limfokiny. Zachodzą zmiany w białkach substancji podstawowej tkanki łącznej.

Na poziomie tkanek poddawanych powtarzanym naprężeniom notuje się wzmożony przepływ krwi, potwierdzony zarówno badaniami izotopowymi, jak i dopplerowskimi.

Powstaje obrzęk tkanek, który może dotyczyć także szpiku kostnego. Dochodzi do mechanicznego uszkodzenia i mikroprzerwania włókien tkanek ścięgien przyczepów i więzadeł. W tkankach tych, jak również w mięśniach szkieletowych, pojawiają się początkowo odczyny zapalne, a następnie wtórne procesy regeneracyjne.

Obserwacje prowadzone w ostatnich latach zwróciły uwagę na nie zauważane dotychczas zewnątrzpochodne, chemiczne przyczyny uszkodzeń tkanek miękkich okołostawowych. Szczególnie liczne doniesienia dotyczą dwóch grup leków: antybiotyków z grupy fluorochinolonów oraz witaminy A i jej pochodnych.

Obserwowano zapalenia ścięgien Achillesa u chorych leczonych fluorochinolami po transplantacji nerek. Wiadomo również, że długotrwałe przyjmowanie wyższych dawek witaminy A nasila objawy bólowe u chorych z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego i zespołem fibromialgii.

Wrodzone wady w budowie kości prowadzą do uszkodzeń tkanek miękkich w wyniku nieprawidłowych i długich naprężeń. Wrodzone zaburzenia w budowie i składzie kolagenu usposabiają do uszkodzenia tkanek, w których kolagen jest głównym budulcem. Osoby, które posiadają antygen HLA-B27 są bardziej podatne na zapalenia ścięgien i ich przyczepów, nawet bez współistnienia zmian stawowych. Dobrze znane jest zjawisko nasilenia i występowania bólów układu ruchu w zakażeniach bakteryjnych i wirusowych oraz chorobach pasożytniczych. Zaburzenia hormonalne, szczególnie choroby tarczycy i przysadki, oraz takie choroby metaboliczne, jak hiperlipidemia czy ochronoza, mogą wywoływać zarówno zmiany, jak i bóle pochodzące z tkanek okołostawowych.

Głównym objawem uszkodzenia tkanek okołostawowych jest ból. Jego intensywność jest w znacznym stopniu uwarunkowana czynnikami psychicznymi. Szczególne znaczenie tym czynnikom przypisuje się w patogenezie zespołu fibromialgii. Postawy roszczeniowe przyczyniają się do intensyfikacji i utrwalania objawów bólowych.

Częste i czasem na pozór tylko banalne choroby tkanek miękkich układu ruchu mają swoje przyczyny, które - choć w większości przypadków są łatwe do ustalenia - rzadko tylko

3

bywają odkrywane przez lekarza. Ustalenie tych przyczyn może być kluczem do leczenia oraz zapobiegania tym chorobom.

KLASYFIKACJA

Nie istnieje powszechnie przyjęta klasyfikacja zespołów klinicznych RTM. Opierając się na patomechaniźmie można podzielić je na wywołane przeciążeniem i/lub napięciem tkanek i takie, w których ten czynnik nie odgrywa roli. W wielu jednak przypadkach rola przeciążenia jest prawdopodobna, ale niepewna. Pod względem zmian patomorfologicznych można podzielić na zespoły,

w których ból jest objawem stanu zapalnego (tendinits, bursitis) i takie, w których element odczynu zapalnego nie pojawia się (fibromialgia, z. przeciążeniowe). Te pierwsze dotyczą zmian miejscowych, drugie mogą manifestować się bólem uogólnionym lub regionalnym.

Podział na zespoły z bólem uogólnionym i miejscowym ma znaczenie praktyczne. Nie ma uzasadnienia, by zaliczyć do RTM takie stany, jak ból udzielony, promieniujący do tych tkanek z uszkodzonych bądź zmienionych zapalnie kości, stawów i narządów wewnętrznych, ból neurogenny, w przebiegu zapaleń mięśni, zapaleń wielonaczyniowych, chorób metabolicznych, bakteryjnych, wirusowych i innych. Prawdopodobieństwo istnienia tych przyczyn bólu winno być przedmiotem wnikliwej analizy lekarskiej. Dopiero po ich wykluczeniu należy rozpatrzyć, czy badany zespół bólowy spełnia kryteria jednego z niżej wymienionych (3).

ZESPOŁY PRZECIĄŻENIA

Ból

związany z ostrym przeciążeniem aparatu ruchu, powstający szczególnie łatwo w organizmach nie wytrenowanych jest zjawiskiem znanym każdemu. Trudniej jest czasem, dopatrzyć się związku przyczynowego gdy przeciążenie ma charakter przewlekły, powtarzający się, np. w okresie intensywnej nauki nowej umiejętności ruchowej, jak prowadzenie samochodu (bóle kończyn górnych i obręczy barkowej), czy jazdy na nartach, przy wadach postawy, oszczędzaniu chorej kończyny dolnej itp.

ZESPÓŁ POWTARZANYCH NAPRĘŻEŃ (ZPN)

Wprowadzenie przed kilkunastu laty tego terminu było próbą ujęcia w zespół obrazów chorobowych powstałych w wyniku przeciążeń i wielokrotnego napinania tkanek miękkich

4

układu ruchu podczas pracy zawodowej. ZPN został zdefiniowany jako niespecyficzny, miejscowy zespół bólowy, bez określonej choroby mięśnia, ścięgna lub kości, który powstał

w związku ze szczególnym charakterem pracy fizycznej. W typowych przypadkach ból rozpoczyna się od nadgarstków i przedramion, rozprzestrzeniając się na ramiona, obręcz barkową, szyję i ścianę klatki piersiowej, przyjmując charakter przewlekły. Do rozpoznania potrzebne jest wykazanie wyraźnego związku z naprężeniami mięśni podczas pracy oraz współistnienia wzmożonego napięcia nerwowego lub depresji. Chorzy na ZPN, podobnie jak chorzy na fibromialgię, skarżą się na zaburzenia snu i zmęczenie poranne. Towarzyszy tym objawom wrażliwość fibromialgicznych punktów tkliwych, ale tylko położonych powyżej pasa, a także stawów i fałdu skórnego ponad m. kapturowym. Do obrazu należą również poczucie obrzęku kończyn górnych, osłabienie siły zacisku ręki, parestezje oraz zależność natężenia bólu od napięć emocjonalnych i temperatury otoczenia.

W

postępowaniu leczniczym zaleca się regularne łagodne ćwiczenia fizyczne, zmianę charakteru pracy i w przypadkach z dokuczliwymi zaburzeniami snu środki nasenne oraz trójcykliczne antydepresanty. Nie zaleca się ani intensywnych ćwiczeń fizycznych, ani długiego odpoczynku, ani też niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLP/Z). Wyraźna wyższa zapadalność wśród pracowników wykonujących stale ten sam rodzaj pracy wskazuje, że w powstawaniu ZPN większą rolę mogą odgrywać czynniki psychosocjalne niż mechaniczne.

ZESPÓŁ FIBROMIALGII

Głównym objawem przedmiotowym FM jest ból w układzie ruchu, przewlekły, o zmiennym charakterze i natężeniu, uogólniony, a więc odczuwany powyżej i poniżej pasa i po prawej i po lewej stronie oraz w okolicy kręgosłupa. Przyjęte szeroko kryteria ACR

z 1990 roku za konieczną dla rozpoznania uznają tkliwość 11 z 18 tzw. punktów tkliwych (TP). Tkliwość tę określa się naciskiem opuszki palca badającego do nacisku równego około 4 kg, zwiększając siłę nacisku o 1 kg /sek. Oczekiwaną reakcją chorego jest „stop” lub „boli”, czasem grymas twarzy lub cofnięcie kończyny lub tułowia dla zmniejszenia nacisku.

Wcześniej proponowane kryteria zakładały współistnienie innych, często spotykanych cech, jak zaburzenia snu, poczucie zmęczenia (szczególnie po przebudzeniu), sztywność, zależność dolegliwości od stanu napięcia nerwowego, niskiej temperatury i zmian atmosferycznych, zaburzenia czynnościowe, a wśród nich często objawy jelita drażliwego.

Najbardziej charakterystyczną cechą demograficzną jest uderzająca przewaga kobiet, określana na 90% do 99%.

Zalecenia lekarskie ograniczają się do unikania napięć psychicznych, uregulowanego trybu życia, ćwiczeń fizycznych np. aerobiku, i stosowania amitryptyliny lub innych

5

antydepresyjnych leków trójcyklicznych. Stosowanie anelgetyków lub NLP/Z jest na ogół

uważane na niecelowe, chociaż mogą one zmniejszyć ból i w praktyce są często stosowane. Szereg pomysłów innych metod terapeutycznych nie zyskało dotychczas szerokiej akceptacji, chociaż w ostatnich latach wykazano, że inhibitory receptorów serotoniny mogą okazać się skuteczne u części chorych.

ZESPÓŁ BÓŁU MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEGO (ZBM-P)

ZBM-P to miejscowy zespół bólowy odcinka mięśnia, charakteryzujący się nagłym początkiem, wyczuwalnym napięciem włókien i obecnością punktu spustowego (PS), którego badanie palpacyjne wyzwala odruchową reakcję chorego i pojawienie się bólu z promieniowaniem wzdłuż kończyny lub tułowia, o tym samym charakterze co ból samoistny. Zwolennicy wyróżniania ZBM-P uważają, iż należy do niego zaliczyć wiele miejscowych zespołów, jak bóle krzyża, karku, pleców, głowy i okolicy stawu żuchwowego.

W leczeniu zaleca się rozciąganie mięśnia z następowym oziębianiem, miejscowe iniekcje kortykosteroidów lub środków znieczulających albo akupunkturę.

Wykrycie PS ma jednak niewielki walor specyficzności. Taką samą reakcję bólową wywołać można w licznych przypadkach zespołu fibromialgii i entezopatii. Istnienie wiązki napiętych włókien mięśniowych jest bardzo subiektywnie oceniane przez lekarzy.

Prawdopodobnie jak dla zespołu fibromialgii, dla przypadków ZBM-P nie znaleziono wspólnego mianownika patogenetycznego.

CHOROBY PRZYCZEPÓW ŚCIĘGIEN I WIĘZADEŁ (Entezopatie – EP)

Pojęcie EP pochodzi z greckiego enthesis = przyczep. Termin EP oznacza uszkodzenie przyczepu powstałe głównie w wyniku wielokrotnego urazu – napinania mięśnia lub więzadła. Późnymi następstwami tych procesów mogą być wyrośla kostne w przyczepie

– entezofyty. Większość EP przebiega bez entezofytów, większość entezofytów jest klinicznie niemych. Krótkie i użyteczne pojęcie EP jest mało znane poza środowiskiem reumatologów. Dla ortopedów są to choroby ścięgien, czasem z określeniem „przyczepowe”

(insertional).

EP

charakteryzują się ostrymi, przeszywającymi bólami z promieniowaniem ku obwodowi, wyzwalanymi napięciem mięśnia lub uciskiem przyczepu opuszką palca badającego. Przy większych podrażnieniach tępy ból może pojawić się w spoczynku.

Niektóre EP wikłają się przejściem zapalenia z wysiękiem w sąsiadujących strukturach, jak kaletki maziowe (barku, krętarza, pięty) czy staw kolanowy (EP m. czworogłowego uda).

Najlepszym testem diagnostycznym jest wybitna poprawa po jednej lub dwóch iniekcjach

6

miejscowych kortykosteroidów. Można wyróżnić tyle EP ile jest przyczepów ścięgien i więzadeł. Lokalizacje najczęstszych EP to: nadkłykcie, boczny („łokieć tenisisty”) i przyśrodkowy („łokieć gracza w golfa”) k. ramiennej, guzek większy i mniejszy k. ramiennej (EP stożka ścięgnistego), krętarz większy kości udowej (zespół krętarzowy), guzkowatość k.

piętowej i krawędzie rzepki.

ZAPALENIA ŚCIĘGIEN (ZS)

Ostre ZS charakteryzuje się krepitacjami i rzadko jest traktowane jako forma RTM.

Przewlekłe ZS łatwo jest pomylić z innymi, miejscowymi zespołami bólowymi. Obecność wysięków w pochewkach ścięgien prostowników palców stóp i rąk zginaczy palców stóp może przypominać zapalenia stawów: nadgarstkowego bądź skokowego. W ZS zginaczy palców rąk w części proksymalnej dominują objawy zespołu kanału nadgarstka, w części dystalnej – „zatrzaskiwanie” palca. Przewlekły ból i wywoływanie ostrego bólu rozciąganiem ścięgna, w mniejszym stopniu uciskiem, to cechy pozostałych przewlekłych ZS, wśród których najczęstszymi są: ZS głowy długiej m. dwugłowego, m.m. odwodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka (ZS de Quervein) oraz ścięgna Achillesa. ZS mogą być pierwszymi objawami niektórych chorób ogólnoustrojowych jak RZS czy z. Reitera. Ostatnio zwrócono uwagę na pojawienie się ZS po leczeniu fluorochinolonami. Za najczęstsze przyczyny pierwotnych ZS uważa się mikrourazy i powtarzalne naprężenia. Większość przypadków może być leczona wyłącznie miejscowo, unieruchomieniem kończyny, jednorazowym podaniem miejscowym kortykosteroidów, fizykoterapią i farmakoterapią przezskórną.

ZAPALENIA KALETEK MAZIOWYCH (ZKM)

Ponad 150 kaletek ułatwia poślizg elementów układu ruchu i skóry. Wszystkie one mogą ulegać procesom zapalnym manifestowanym przewlekłym bólem. Rozpoznanie ZKM

położonych głęboko może być trudne bez badań pomocniczych jak MRI. Wysięk i kaletkach, które posiadają komunikację ze światłem jam kolanowych, biodrowych i barkowych może tworzyć duże torbiele. Wysiękowe ZKM położonych podskórnie: przedrzepkowej, łokciowej i palucha (bunion) objawia się bolesnymi, chełboczącymi tworami, czasem z zaczerwienieniem przylegającej skóry. Przewlekłe zespoły bólowe powstają najczęściej w wyniku ZKM pięty, okolicy krętarza większego i podbarkowej. Zlepne zapalenie tej ostatniej jest przyczyną jednego z najczęstszych zespołów bólowych i najczęstszą przyczyną ograniczenia ruchomości barku. ZKM podbarkowej poświęcono najwięcej publikacji, a wiedza medyczna o patomechaniźmie i morfologii zmian oraz leczeniu poszerzyła się

7

ostatnio bardzo w związku z wprowadzeniem MRI, a także artroskopii diagnostycznej i zabiegowej oraz zabiegów operacyjnych.

ZESPÓŁ KANAŁU NADGARSTKA (ZKN)

Wiodącym objawem ZKN są parestezje rąk, głównie nocne, jedno- lub obustronne, ukryte zwykle pod wieloznacznym określeniem „ból”, neologizmami, bądź poczuciem obrzęku stawów. Najczęstszą przyczyną akroparestezji nocnych jest ZKN, najczęstszą przyczyną ZKN jest przeciążeniowe, przewlekłe ZS zginaczy palców rąk. Chorują najczęściej kobiety

w wieku średnim i starszym, po okresach intensywnych prac domowych lub polowych, zgłaszając się zwykle

z gotowym rozpoznaniem „reumatyzmu”. ZKN jest najczęstszą przyczyną bólu i dyskomfortu rąk. Częstość występowania ZKN nie idzie w parze z częstością rozpoznawania. Lekarze pierwszego kontaktu muszą widywać przynajmniej kilka przypadków ZKN miesięcznie.

W postępowaniu leczniczym należy zalecić odciążenie lub nawet krótkotrwałe unieruchomienie i iniekcje kortykosterydów pod troczek zginaczy. W cięższych przypadkach postępo-wanie uzupełniamy NLP/Z, środkami moczopędnymi, psychotropowymi i miejscową fizykoterapią. W przypad-kach uporczywych lub nawrotach nie można wahać się z decyzją zabiegu operacyjnego uwolnienia n. pośrod-kowego od ucisku.

_________________________ ● _________________________

Wysoka

chorobowość na zespoły bólowe wchodzące w skład szerokiego pojęcia

„reumatyzmu tkanek miękkich” sprawia, że są one ważnym problemem społecznym, ekonomicznym i medycznym. Większość tych zespołów nie wymaga leczenia ogólnego, a w szczególności nie powinna być leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Niestety rozpoznania tych zespołów nieczęsto są prawidłowe, a niesteroidowe leki przeciwzapalne nadal stanowią panaceum na wszelkie przewlekłe zespoły bólowe układu ruchu.

Prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu w tkankach miękkich układu ruchu daje prawdziwą satysfakcję zawodową, gdyż wiele z tych zespołów można leczyć szybko i skutecznie. Nieodzownym warunkiem osiągnięcia biegłości w tej diagnostyce jest poświęcenie czasu na dokładny wywiad i dokładne zbadanie każdego chorego ze skargami na bóle w układzie ruchu (1).

8

PIŚMIENNICTWO:

1. Szczepański L.: Problemy rozpoznawania zespołów bólowych tkanek miękkich układu ruchu. Reumatologia, 1996, 34, 372-376.

2. Szczepański L., Piotrowski M., Chudzik D.: Zespoły bólowe układu ruchu jako problem lekarza pierwszego kontaktu. Reumatologia, 1996, 34, 376-381

3. Szczepański L.: Diagnostyczne i terapeutyczne problemy bólu w układzie ruchu.

Reumatologia, 1996, 34, 732-734

4. Szczepański L.: Aspekty kliniczne i epidemiologiczne bólu w układzie ruchu.

Reumatologia, 1996, 1, 39-46.

5. Szczepański L.: Patogeneza chorób tkanek okołostawowych. Reumatologia, 1998, 36, 1, 91-98.