ROZPOZNAWANIE

I MONITOROWANIE

ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Definicje zakażenia

szpitalnego:

Definicja prawno-medyczna:

Każde zakażenie związane z pobytem

pacjenta w szpitalu

Zakażenie które nie było w okresie

wylęgania w momencie przyjęcia do
szpitala

Definicja medyczna

• Miejscowa lub uogólniona reakcja na

wniknięcie do organizmu lub rozwój
w nim biologicznego czynnika
chorobotwórczego lub jego produktu.

Może przybierać dowolną postać:

np.. zap.płuc, posocznica, ropień itd..

Zakażenie szpitalne

oznacza:

• Zakażenie związane z udzielaniem świdczeń

zdrowotnych, w przypadku gdy:

*Nie pozostawało w momencie udzielania

świadczeń zdrowotnych, w okresie wylęgania

albo
*Wystapiło po udzieleniu swiadczeń

zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż
najdłuższy okres jego wylęgania

Podział zakażeń ze względu na

mechanizm zakażenia:

• endogenne: zakażenie spowodowane

przez florę własną pacjenta

• egzogenne: zakażenie spowodowane

drobnoustrojami nabytymi ze
środowiska szpitalnego

• niesklasyfikowane:

np..wewnątrzmaciczne,
okołoporodowe

Podział zakażeń ze względu na

czas wystąpienia:

• Wczesne- rozwijające się do 5-7 doby

pobytu w szpitalu

• Późne- rozwijające się po 7 dobie

pobytu w szpitalu

Podział zakażeń ze względu na

postać i lokalizację:

• Zakażenia miejscowe: np..zakażenia

skóry, błon śluzowych, tkanki

podskórnej, powierzchowne

zakażenia miejsca operowanego

• Zakażenia układowe: układ

moczowy, zapalenie płuc, zapalenie

opon mózgowo-rdzeniowych

• Zakażenia uogólnione: posocznica,

wstrząs septyczny

Najczęstsze postacie zakażeń

szpitalnych:

• Zakażenie miejsca operowanego
• Zapalenie płuc
• Zakażenie łożyska naczyniowego
• Zakażenie układu moczowego
• Inne

Zakażenie miejsca

operowanego:

• powierzchowne: skóra lub tkanka

podskórna

• głębokie: Powięź, mięśnie
• zakażenie narządu/jamy

Zakażenie powierzchowne:

• Kryterium główne: zakażenie rozwinęło się w

okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego

• Warunki ( 1 z poniższych)
1.Występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia
2.Wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia
w posiewie
3. Występuje co najmniej 1 z objawów

klinicznych w okolicy rany: ból, tkliwość

uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie,

zwiększone ucieplenie

4. Rozpoznanie zostało postawione przez

lekarza zgodnie z jego doświadczeniem

Zakażenie głębokie:

•

Kryterium główne: Zakazenie rozwinęło się do

30 dni od zabiegu chirurgicznego lub w okresie

do 1 roku gdy wszczepiono implant

•

Warunki ( 1 z poniższych)

1. Wyciek ropny z głębokich warstw w okolicy

nacięcia

2. Doszło do samoistnego otwarcia głębszych

warstw rany lub występuje: gorączka >38

stopni, ból, tkliwość uciskowa

3. Stwierdza się obecność ropnia
4. Rozpoznanie postawione przez lekarza zgodnie

z jego doświadczeniem

Zakażenie narządu/jamy

operowanej

• Kryterium główne: zakazenie rozwinęło się

w okresie do 30 dni od zabiegu lub do 1

roku gdy wszczepiono implant

• Warunki ( 1 z poniższych)
1. Ropny wyciek z drenu w narządzie lub jamie
2. Wyizolowano drobnoustrój z posiewu

bezpośrednio z narządu/jamy

3. Obecność ropnia
4. Rozpoznanie postawione przez lekarza

zgodnie z jego doświadczeniem

Zapalenie płuc

• Kryterium główne: (bez badania RTG kl.p.)
( stwierdzenie zmian osłuchowych lub

stłumienie odgłosu opukowego)

Warunki: ( 1 z poniższych)
1.

Ropna plwocina

2.

Równocześnie wyizolowano droboustrój

patogenny z posiewu krwi

3.

Wyizolowano drobnoustrój patogenny

z materiału otrzymanego w wyniku

aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii

Zapalenie płuc

•

Kryterium główne (wykonywano RTG kl.p.)

Badanie radiologiczne wykazało zmiany zapalne

Warunki ( 1 z poniższych):
1.

Ropna wydzielina

2.

Równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi

3.

Wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału

otrzymanego w wyniku aspiracji tchawiczej lub

bronchoskopii

4.

Wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w

wydzielinie z dróg oddechowych

5.

Stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych

przeciwciał IgM lub czterokrotny wzrost miana p/ciał IgG

6.

Stwierdzono typowe zmiany w bad. hist.-pat. płuc

Zakażenie łożyska krwi

• Zalecanym materiałem do badania

mikrobiologicznego jest co najmniej
dwukrotna próbka krwi uzyskana w
trakcie nakłucia naczynia w
warunkach aseptycznych

• Alternatywnie próbkę można pobrać

podczas zakładania cewnika
naczyniowego w warunkach
aseptycznych

Zakażenie krwi

• Kryterium główne I : stwierdzono w 1 lub kilku

posiewach krwi drobnoustrój patogenny lub

• Kryterium główne II : stwierdzono 1 z objawów:

gorączka >38 st., spadek RR

• Warunki ( 1 z poniższych)
1. Wyizolowano typowy patogen skórny z kolejnych

2 lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych

miejsc m.in.. (koagulazo-ujemne gronkowce)

2.Wyizolowano typowy patogen skórny z 1 posiewu

krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym, a

lekarz wdrożył z tego powodu antybiotyk

3. Uzyskano dodatni test na obecność antygenu

bakteryjnego we krwi ( np.lateksowy test

S.pneumoniae)

Zakażenie krwi

•

Kryterium główne: stwierdza się co najmniej 1

z objawów: gorączka >38 st., hipotermia <36

st., bezdech, bradykardia

•

Warunki ( 1 z poniższych)

1.

Wyizolowano typowy patogen skórny z kolejnych

2 lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych

miejsc

2.

Wyizolowano typowy patogen skórny z 1 posiewu

krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym a

lekarz wzdrożył z tego powodu antybiotyk

3.

Uzyskano dodatni test na obecność antygenu

bakteryjnego we krwi

Zakażenie krwi

•

Kryterium główne: stwierdza się zespół objawów

bez innej przyczyny: gorączka >38st., spadek RR,

oliguria

•

Spełnione są wszystkie z n/w warunków:

1. Nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano

patogenu

2. Nie wykryto obecności antygenu drobnoustroju

patogennego we krwi

3. Nie stwierdzono ogniska zakazenia w innym

miejscu

4. Lekarz wdrożył antybiotyk podejrzewając zakażenia

Zakażenie krwi

•

Kryterium główne: dla pacjentów < 1 roku

życia: stwierdzono zespół objawów bez innych

uchwytnych przyczyn: gorączka >38st., hipotermia

<36st., bezdech, bradykardia

oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków:
1. Nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano

patogenu

2. Nie wykryto obecności antygenu drobnoustroju

patogennego we krwi

3. Nie stwierdzono ogniska zakażenia w innym

miejscu

4. Lekarz wdrożył antybiotyk podejrzewając zakażenie

Zakażenie układu

moczowego:

• Objawowe
• Bezobjawowe

• Objawowe: kryterium główne:

stwierdza się co najmniej 1 z poniższych

objawów bez innej uchwytnej przyczyny:

gorączka >38 st., objawy dysuryczne

• Stwierdzono znamienną bakteriurię i nie

więcej niż 2 gatunki drobnoustrojów

Zakażenie układu

moczowego:

•

Kryterium główne: gorączka i objawy dysuryczne

oraz co najmniej 1 z n/w warunków:

1.

Ropomocz

2.

Dodatni wynik testu paskowego w kierunku obecności

esterazy leukocytów i/lub azotynów

3.

Obecność drobnoustroju w barwieniu met.Grama

nieodwirowanego moczu

4.

Wyhodowanie w co najmniej 2 posiewach tego samego

drobnoustroju w mianie > 10.2

5.

Wyhodowanie drobnoustroju w mianie <10.5 u pacjenta

otrzymującego antybiotyk z powodu ZUM

6.

Lekarz zlecił stosowanie leku p/bakteryjnego z powodu

ZUM

7.

Rozpoznanie postawione przez lekarza

Zakażenie układu

moczowego

Kryterium główne (cewnik w pęcherzu

moczowym nie dłużej niż 7 dni)

Stwierdzono znamienną bakteriurię oraz
nie występuje gorączka ani objawy dysuryczne

Kryterium główne (bez cewnika w pęcherzu
moczowym)
Stwierdzono w co najmniej 2 posiewach moczu

znamienną bakteriurię oraz

nie występuje gorączka ani objawy dysuryczne

Aktualna sytuacja prawna

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z

dnia 11 marca 2005r w sprawie
rejestrów zakażeń zakładowych oraz
raportów o występowaniu tych
zakażeń

Rejestry zakażeń

zakładowych

Istnieje obowiązek prowadzenia

indywidualnych kart rejestracji

o występujących w zakładzie:

1. Zakażeniach zakładowych
2. Chorobotwórczych drobnoustrojach

alarmowych

Dlaczego szpitale nie chcą

monitorować zakażeń?

1. Nie wiedzą o co chodzi
2. Nie znają rangi problemu
3. Mają tak duży problem że nie chcą o

tym informować

4. Obawiają się konsekwencji-

renegocjacja umów z NFZ,
odszkodowania, roszczenia pacjentów

5. Tracą wiarygodność i pacjentów

Czy zakażenie to zjawisko

niepożądane?

• Zjawisko niepożądane to problem

zdrowotny, powstający w trakcie lub

w efekcie leczenia, który nie jest

związany z naturalnym przebiegiem
choroby

• U wielu pacjentów zakażenie w

przebiegu hospitalizacji jest
nieuniknione

Metody rejestracji zakażeń

• Bierna rejestracja zakażeń
• Czynna rejestracja zakażeń

Bierna rejestracja zakażeń

• Analiza oparta na % odsetku zdarzeń
• Dane wyłącznie z oddziału-

indywidualna karta zakażenia

• Dane zbiera personel
• System szybkiego powiadamiania

Rejestracja bierna

• Stanowi uzupełnienie metody

czynnej:

1. W odniesieniu do oddziałów, zakażeń
i patogenów wyłączonych z metody

czynnej

2. Ma na celu uszczelnienie programu
3. Prowadzona w oparciu o wypełnioną z

poziomu oddziału dokumentację

CZYNNA REJESTRACJA

ZAKAŻEŃ

Prowadzona jest wg kryteriów:
1. Oddział- OIOM, Chirurgia, Niemowlęcy
2. Czynnik ryzyka- cewnik moczowy, intubacja,

wkłucie iv, wkłucie centralne, drenaż

3. Procedura- zabieg operacyjny, dializa
4. Pacjent- wiek, poprzednie hospitalizacje,

rozpoznanie

5. Patogen- mechanizm oporności

Czynniki warunkujące wybór

metody czynnej rejestracji:

• Profil szpitala
• Liczba łóżek, ilość i średni czas

hospitalizacji

Jakie oddziały powinny być

objęte monitoringiem

czynnym?

• OIOM
• Oddział Chirurgiczny
• Oddział Patologii Noworodka

Jakie czynniki ryzyka objąć

monitoringiem czynnym?

– OIOM

• Cewnik naczyniowy-obwodowy lub

centralny

• Cewnik moczowy
• Drenaże
• Żywienie parenteralne

Oddział Chirurgiczny

• Rodzaj zabiegu
• Rodzaj miejsca operowanego
• Monitorowanie procedury-czas trwania

zabiegu, rodzaj znieczulenia, rodzaj

przygotowania przed zabiegiem,

rodzaj i częstotliwośc zmian opatrunku

• Cewnik naczyniowy
• Cewnik moczowy
• Drenaże

Oddział Patologii Noworodka

• Waga urodzeniowa
• Cewnik naczyniowy
• Cewnik moczowy
• Wspomagana terapia oddechowa
• Żywienie parenteralne

Nadzór czynny

• Nadzór czynny nad zakażeniami

szpitalnymi pozwala oznaczyć liczbę
nowych przypadków zakażeń w
badanej populacji, czyli jest to
badanie zapadalności w oddziale na
zakażenia

Czynniki zwiększające ryzyko

zakażenia szpitalnego:

• Immunosupresja- terapia sterydami,

chemioterapia

• Niedobory odporności
• Choroby podstawowe- cukrzyca
• Wiek- dzieci do 1 r.ż.
• Osłabienie czynności fizjologicznych-

unieruchomienie

• Terapia- długotrwała antybiotykoterpia

Czynniki ryzyka c.d.

• Inwazyjne procedury diagnostyczne,

lecznicze i pielęgnacyjne-cewnik
naczyniowy(obwodowy i centralny),
cewnik moczowy, żywienie
parenteralne, endoskopie

• Przerwanie ciągłosci tkanek- zabiegi

operacyjne, oparzenia

Czynnik ryzyka c.d.

• Długotrwała lub wielokrotna

hospitalizacja-kolonizacja przewodu
pokarmowego

i układu oddechowego szczepami

szpitalnymi

• Pobyt w domach dziecka
• Badania przesiewowe przy przyjęciu-

np..VRE, ESBL+, MRSA

Czynniki ryzyka c.d.

• Nieprawidłowe założenia

architektoniczne (niedostosowanie
rozwiązań architektonicznych do
sytuacji epidemiologicznej- niedobór
węzłów sanitarnych, brak
powierzchni gospodarczych)

Czynniki ryzyka c.d.

• Ograniczenie znaczenia diagnostyki

mikrobiologicznej

• Brak mikrobiologa
• Likwidacja laboratoriów szpitalnych
• Ograniczanie ilości zlecanych badań

Czynniki ryzyka c.d.

• Nadużywanie w terapii empirycznej

antybiotyków o szerokim spektrum-

cefalosporyny III generacji

• Stosowanie leków bez wskazań-

zakażenia wirusowe

• Zbyt krótki czas terapii
• Wydłużanie przerw między dawkami
• Ograniczenie zastosowania terapii

celowanej

Czynniki ryzyka c.d.

• Błędy procedur higienicznych na

poziomie nadzoru, szkolenia i
wykonania (piel.oddz.)

• Organizacja pracy- niedobór

personelu, nadmierne obciążenie
pracą

• Specyfika środowiskowa- aparatura,

endoskopy, sprzęt rehabilitacyjny

Czynniki ryzyka - c.d.

• Nosicielstwo szczepów szpitalnych
• Brak znajomości i przestrzegania

procedur

• Brak podnoszenia kwalifikacji

Rozpoznanie zakażenia w OIOM

jest trudne ze względu na:

• Długotrwałe leczenie antybiotykami
• Zaburzenia układu immunologicznego
• Urazy wielonarządowe i urazy głowy

(uszkodzenie ośrodka termoregulacji-

gorączka) może mylnie wskazywać na

toczący się proces zapalny

• Często kolonizacje drobnoustrojami u ciężko

chorych - trudno jest odróżnić kolonizację od

zakażenia

• W sytuacji odwrotnej zakażenie

bezobjawowe

Co daje karta monitorowania

wkłucia centralnego?

• Szybkie wychwycenie objawów miejscowego

zakażenia

• Szybkie wychwycenie objawów uogólnionych
• Wyzwala nawyk u personelu obserwacji

miejsca wkłucia

• Pozwala stwierdzić po jakim czasie od

założenia doszło do zakażenia

• Możliwość stwierdzenia wpływu rodzaju

opatrunku lub sposobu zakładania

Najczęstsze błędy procedur:

Procedury jałowe wykonywane przez

jedną osobę:

• Toaleta rurki intuabacyjnej
• Zakładanie wejść obwodowych
• Zakładanie cewnika moczowego
• Zmiana opatrunku
• Udrażnianie drenów i cewników
• Rozłączanie układów np.cewnik

moczowy

Monitorowanie w oparciu o

dane kliniczne

• Monitorowanie objawów- ropny

wyciek z rany, ból tkliwość, obrzęk,
zaczerwienienie, gorączka

• Pacjenci z grup ryzyka
• Dane z wywiadu
• Monitorowanie procedur

Monitorowanie w oparciu o

patogeny alarmowe

• Drobnoustroje podlegające rejestracji

są izolowane z zakazeń objawowych
lub inwazyjnych.

• Wykrycie drobnoustroju może być

uzyskane wyniku przeprowadzonego
badania mikrobiologicznego lub
pośrednio np.testami serologicznymi

Droboustroje alarmowe

1.

Gronkowiec złocisty (S.aureus) oporny na

metycylinę MRSA lub glikopeptydy VISA lub VRSA

2.

Paciorkowiec ropotwórczy (Str.pyogenes)

3.

Enterokoki oporne na glikopeptydy VRE

4.

Pałeczki Gram- ujemne (Enterobacteriaceae)

wytwarzające beta-laktamazay o rozszerzonym

spektrum substratowym ESBL lub oporne na

karbapenemy

5.

Pałeczka ropy błękitnej (Ps.aeruginosa) oporna na

karbapenemy lub inne 2 grupy leków

6.

Pałeczki niefermentujące z gat. Acinetobacter

oporne na karbapenemy lub inne 2 grupy leków

Drobnoustroje alarmowe-

c.d.

7. Laseczka beztlenowa z gat.Clostridium difficile
8. Pałeczki z gat. Salmonella, Shigella i

Campylobacter jejuni

9. Maczugowiec błonicy-Corynebacterium diphteriae
10. Pałeczka krztuśca (Bordatella pertussis)
11. Dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

(Neisseria meningitidis)

12. Dwoinka zapalenia płuc (Str.pneumoniae)

oporna na cefalopsporyny III gen. lub penicylinę

13. Pałeczka z gat. Legionella pneumophila
14. Prątki chorobotwórcze (Mycobacterium spp)

Drobnoustroje alarmowe-

c.d.

15. Wirusy:

Ospy wietrznej
Odry
Grypy
Rotawirusy
Syncytialny
Zapalenia wątroby typu B
Zapalenia wątroby typu C
HIV

16. Inne biologiczne czynniki chorobotwórcze wskazane przez

kierownika ZOZ, zespół kontroli zakażeń szpitalnych lub

ośrodki referencyjne w zależności od bieżącej sytuacji

epidemiologicznej

Rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 11 marca 2005r

• Rozporządzenie określa obowiązek prowadzenia rejestrów
o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych.

• Rejestr jest prowadzony w postaci indywidualnych kart

rejestracji

- dot. zakażenia zakładowego zawierają:

dane pacjenta, rozpoznanie choroby podstawowej, dane z

wywiadu kliniczno-epidemiologicznego, przeprowadzone

zabiegi diagnostyczne lub lecznicze, stosowanie antybiotyków,

datę wystąpienia objawów zakażenia, postać kliniczną

zakażenia, opis badań potwierdzających rozpoznanie: rodzaj

materiału przesłanego do badania mikrobiologicznego, rodzaj

czynnika chorobotwórczego wraz z informacją o jego

wrażliwości na leki oraz opis podjętych czynności leczniczych i

prewencyjnych

-dot. drobnoustroju

alarmowego:

• dane pacjenta

• rozpoznanie choroby podstawowej

• wywiad epidemiologiczny z okresu przed

przyjęciem do szpitala

• rodzaj materiału przesłanego do badania

mikrobiologicznego, rodzaj czynnika

chorobotwórczego wraz z informacją o jego

wrażliwości na leki

• miejsce nabycia drobnoustroju alarmowego

• opis podjętych czynnosci leczniczych
i prewencyjnych

C.d.

• Karty dot. zakażenia zakładowego lub

drobnoustroju alarmowego wypełnia
lekarz sprawujący opieką nad
pacjentem

i przekazuje niezwłocznie zespołowi

ds. kontroli zakażeń szpitalnych

Z czego wynikają trudności we

współpracy zespołu ds. zakażeń

szpitalnych z personelem szpitala?

• Brak świadomości z zakresu zakażeń

szpitalnych

• Trudności w przyznaniu się do zakażenia
• Nieufność
• Brak czasu personelu
• Praca w ciągłym stresie
• Monitorowanie stwarza wrażenie

śledztwa

Przebieg zakażeń

szpitalnych

• Zachorowania sporadyczne

spowodowane szczepami szczególnie
niebezpiecznymi

• Ognisko epidemiczne- co najmniej 2

zachorowania spowodowane tym
samym drobnoustrojem

• Epidemia szpitalna- zakażeni tym

samym drobnoustrojem w tym samym
czasie na różnych oddziałach

Źródła zakażeń

• Chorzy
• Nosiciele
• Hodowle drobnoustrojów
• Produkty spożywcze
• Sprzęt szpitalny i środowisko

szpitalne

• Zbiorniki wodne

Czynniki sprzyjające

zakażeniom

• Zabiegi pielęgnacyjne
• Zabiegi inwazyjne
• Przepełnienie oddziału
• Braki personelu
• Błędy w dezynfekcji, sterylizacji
• Nosicielswo
• Nieprawidłowe stosowanie

antybiotyków

Drogi przenoszenia zakażeń

• Bezpośrednia: w czasie zabiegów

diagnostycznych, leczniczych,
pielęgnacyjnych

• Pośrednia: powietrzno-kropelkowa
• Skażona woda do respiratorów
• Ręce personelu
• Skażone pokarmy
• Przedmioty codziennego użytku
• Jatrogenne- zakażone leki, płyny infuzyjne,

sprzęt zabiegowy

C.d.

• Podstawą działań w zakresie zakażeń szpitalnych jest

współpraca z mikrobiologiem.

• Materiał do badań mikrobiologicznych musi być właściwie

pobrany:

-przed podaniem antybiotyku,
-minimum 3 dni po leczeniu antybiotykiem,
-przed koleją dawką antybiotyku.
-Ważne są: jałowość pobierania,
-odpowiednia ilość materiału,
-sposób pobierania,
-transport

Nosicielstwo a zakażenia:

• Nosicielstwo zwiększa ryzyko zakażenia w niektórych

populacjach pacjentów

• Nosicielstwo MRSA (gronkowiec złocisty metycylinooporny):

nosicielstwo nosowe :
zdrowi 18-45%
personel: 22-35%
AZS:90%
dializowani: 25-80%
nawr. zakażenia skóry: 40-100%

Nosicielstwo gardłowe:
zdrowi: 40-65%

Kolonizacja florą szpitalną

• Drobnoustrój:
• Gronkowce: MRSA
• Enterokoki VRE
• Pałeczki Gram –ujemne: ESBL
• Grzyby
• Lokalizacja:
• Nos, gardło- niewielkie ryzyko transmisji, wzrasta

podczas infekcji

• Przewód pokarmowy- niewielkie ryzyko transmisji
• Skóra: NAJWIĘKSZE ryzyko transmisji

Zapobieganie transmisji

drobnoustrojów:

• Skóra- mycie, dezynfekcja
• Błony śluzowe- środki ochrony

indywidualnej

• Przewód pokarmowy- higiena

osobista

Eradykacja nosicielstwa

• Eradykacja nosicielstwa jest dyskusyjna a jej

skutecznośc wątpliwa- nie zaleca się rutynowo

• Eradykacja jest wskazana podczas nosicielstwa

szczególnie inwazyjnego zjadliwego szczepu ale po

zastosowaniu molekularnych metod

diagnostycznych

• Pacjent: profilaktyka antybiotykowa przed

zabiegiem, wg antybiogramu, lub środki

odkażające skórę: chlordeksydyna, triclosan

• Personel: 2 badania, aby wykluczyc pomyłke, jeśli

nosicielstwo w p.pok.- wymaz z odbytu- eradykacja

nieskuteczna, nieznany czas nawrotu kolonizacji po

eradykacji

Wnioski