Moduł IV

Kontrola zakażeń szpitalnych w oddziałach pediatrycznych

Nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w oddziałach pediatrycznych obejmuje

- Aspekty prawne organizacji opieki w oddziałach pediatrycznych

- ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami

Załącznik nr 6

KRYTERIA DLA KATEGORII OPIEKI W PRZYPADKU ODDZIAŁU O PROFILU PEDIATRYCZNYM LUB INNEJ JEDNOSTKI LUB KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ PODMIOTU O TYM PROFILU

Czynniki ryzyka wystąpienia zakażeń szpitalnych w oddziałach pediatrycznych

- Specyfika układu odpornościowego (osłabienie lub niedojrzałość mechanizmów immunologicznych)

- Inwazyjność stosowanych w procesie leczenia procedur diagnostycznych i leczniczych

- Wady i choroby wrodzone (np. wada serca, dysplazja oskrzelowo-płucna)

- Wiek (wcześniactwo i niska waga urodzeniowa)

- Organizacja pracy oddziałów i szpitali pediatrycznych

-Dzieci to specyficzna grupa pacjentów, która wymaga całkowitej lub znacznej pomocy osób trzecich we wszystkich podstawowych czynnościach życiowych

- Oprócz typowych czynności związanych z procesem leczenia, dzieci wymagają także pomocy podczas wszystkich czynności i zabiegów higieniczno-pielęgnacyjnych, czy też zabawy - wszystkie te czynności powodują wzrost potrzeby bezpośredniego i częstego kontaktu pacjenta z personelem

- Kontakt dziecka z osobami odwiedzającymi

- Polskie prawo medyczne reguluje możliwość sprawowania nad pacjentem opieki pielęgnacyjnej przez osobę bliską Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 09. 52. 417, z późn.zm.) art. 33. 1. stanowi, że pacjent w zakładzie opieki zdrowotnej przeznaczonym dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych ma prawo do kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami. Oraz Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991r , z późn.zm.

- Prawo do sprawowania opieki pielęgnacyjnej przez osobę bliską uzasadnia nie tylko choroba, ale także wiek pacjenta (zgodnie z art. 9 ust. 3 Konwencji o Prawach Dziecka, dziecko ma prawo do regularnych stosunków osobistych i bezpośrednich kontaktów z obojgiem rodziców, w tym także w sytuacji odseparowania)

- Brak zapewnienia odpowiednich warunków osobom odwiedzającym

- Niewłaściwa infrastruktura

- Duża liczba pacjentów na małej powierzchni /przepełnienie sal chorych/

- Nieprzestrzeganie procedur higienicznych, obejmujących podstawowe procesy związane z dekontaminacją bezpośredniego otoczenia chorego (mycie, dezynfekcja, sterylizacja)

- Poziom wyszkolenia i sumienność personelu

- Nieprawidłowa higiena rak personelu

Postacie zakażeń szpitalnych uzależnione są od specyfiki oddziału: OIT, chirurgia, ortopedia, pediatria, onkologia, transplantologia, zakaźny.

Zakażenia przewodu pokarmowego

Choroby wywołujące biegunki stanowią trzecią co do częstości występowania, po urazach okołoporodowych i zakażeniach dolnych dróg oddechowych, przyczynę zgonów wśród dzieci do piątego roku życia na całym świecie. W ostatnich latach maleje odsetek biegunek o etiologii bakteryjnej, wzrasta natomiast liczba dzieci chorujących na biegunki o etiologii wirusowej. Biegunki stanowią poważny problem medyczny i mogą towarzyszyć zakażeniom o różnej etiologii. U dzieci biegunki są częstą przyczyną hospitalizacji i wymagają szybkiej diagnostyki. Biegunkę u dzieci definiuje się jako stan, w którym dziecko oddaje 3 lub więcej stolców w wciągu 12 godzin lub w tym samym czasie co najmniej jeden stolec zawierający krew, ropę lub śluz. W przypadku niemowląt, które są karmione piersią, wydalanie w ciągu 12 godzin 3 wolnych stolców nie jest uważanych za biegunkę.

W zależności od ciężkości przebiegu rozróżnia się cztery rodzaje biegunek

- Biegunki o przebiegu łagodnym: kilka wolnych stolców w ciągu doby, które najczęściej nie mają wpływu na stan ogólny i odwodnienie organizmu. Powodują one nieznaczną utratę masy ciała

- Biegunki o średnim nasileniu: wydalanie wielu stolców w ciągu doby, często ze śluzem. Stan ogólny dziecka pogarsza się, zmniejsza się jego aktywność, często wzrasta temperatura ciała. Występują niewielkie objawy odwodnienia. Utrata wagi od 7 do 10%.

- Biegunki ciężkie: stan ogólny dziecka wyraźnie pogarsza się, liczba stolców szybko ulega zwiększeniu, występują wymioty, co w konsekwencji prowadzi do odwodnienia, narastają objawy zaburzeń hemodynamicznych, występują poważne zaburzenia elektrolitowe i kwasica metaboliczna. Znaczna utrata masy ciała (powyżej 10%)

- Biegunki toksyczne: to biegunki o najcięższym przebiegu stanowiące zagrożenie dla życia dziecka. Do w/w zaburzeń dokładają się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia świadomości, drażliwość, drgawki a nawet śpiączka), narastają objawy zaburzeń wodno-elekrrolitowych, kwasica metaboliczna. Stan dziecka pogarsza się, masa ciała wyraźnie spada (powyżej 10%), co wywołuje objawy neurotoksyczne - pojawienie się tych objawów jest najprawdopodobniej bezpośrednim działaniem toksyn bakteryjnych na OUN

Czynniki etiologiczne biegunek

• wirusy

• rotawirusy grupy A

• Caliciwirusy (Norowirusy, Sapowirusy)

• Adenowirusy

• Astrowirusy

• i inne

• Baterie

• Escherichia coli (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC)

• Salmonella spp.

• Shigella spp.

• Campylobacter jejuni i Campylobacter coli

• Yersinia enterolitica i pseudotuberculosis

• Clostridium difficile

• Staphylococcus aureus (Enterotoksyny)

• Bacteroides fragilis

Zakażenia rotawirusowe

- Są wiodącą przyczyną nieżytów żołądkowo-jelitowych u najmłodszych dzieci (do 5 r.ż.)

- Są przenoszone drogą pokarmową, wydalane w stolcu i bardzo zaraźliwe

- Do zakażenia dochodzi podczas kontaktu z osobą chorą (choroba brudnych rąk), a także z zanieczyszczonymi przedmiotami (zabawki, końcówki termometrów) i powierzchniami

- Zakaźne są również wymiociny

- Do wywołania pierwotnego zakażenia wystarczy bardzo niewielka ilość wirusów

- W transmisji odgrywa również rolę zakażenie drogą kropelkową

- Nie do końca jest wyjaśniona rola zakażeń przenoszonych z wodą i żywnością

-Do zakażeń dochodzi wśród najmłodszych dzieci, w wieku 3 - 24 miesięcy

-W Polsce około 71,5% zakażeń wirusami RV występuje w pierwszych dwóch latach życia, 11% u dzieci w wieku od 24 do 36 miesięcy oraz 18% od 37 do 60 miesiąca życia

-Zakażenia RV mają łagodny przebieg u noworodków i najmłodszych niemowląt, czemu sprzyja karmienie naturalne

-Niemowlęta w pierwszych 3 miesiącach życia rzadko zapadają na infekcje rotawirusowe, co jest związane z ochronną rolą przeciwciał pochodzących od matki

-W klimacie umiarkowanym zakażenia rotawirusami pojawiają się głównie w miesiącach zimowych ( w Polsce najczęściej zakażenia obserwuje się w okresie od stycznia do kwietnia 63-85%)

-Okres wylęgania infekcji wynosi od 12 godzin do 4 dni

-Wirusy mogą być wydalane 2 dni przed i do 10/14 dni po wystąpieniu objawów zakażenia u pacjentów z wydolnym układem immunologicznym

-U dzieci z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym, zakażenia ograniczają się wyłącznie do błony śluzowej jelita cienkiego i nie stwierdza się wiremii

-Po przebyciu zakażenia rotawirusami powstają przeciwciała surowicze: IgM, IgG i wydzielnicze IgA

-Rolę ochronną przed ponowną chorobą pełnią przeciwciała wydzielnicze, ponieważ zakażenie następuje drogą pokarmową, przeciwciała obecne w surowicy nie mają funkcji ochronnych, potwierdzają jedynie przebyte zakażenie rotawirusami

-Wraz z wiekiem i kolejnymi zakażeniami RV wzrasta stężenie ochronnych przeciwciał, co wpływa na mniejszą częstotliwość i łagodniejszy przebieg zakażeń wirusami Rota

Źródła i przyczyny zakażeń RV w oddziale pediatrycznym są:

• Dzieci przyjmowane do szpitala z biegunką rotawirusową

• Duża liczba pacjentów na małej powierzchni /przepełnienie sal chorych

• Zaniedbywanie procedur higienicznych

• Czynniki ryzyka rotawirusowych zakażeń szpitalnych

• Przedłużający się czas hospitalizacji (częstość zachorowań może osiągnąć nawet 70% przy hospitalizacji przedłużającej się ponad 6 dni)

• Młodszy wiek dziecka

• Niewystarczająca organizacja opieki nad dzieckiem przez niewydolny zespół

• Niewłaściwa infrastruktura szpitala - brak izolatek

• Obecność większej liczby osób spoza personelu medycznego

• Pozostałe czynniki to: wcześniactwo, niska waga urodzeniowa

• Niedobór odporności

Objawy zakażenia wirusem Rota:

• Biegunka

• Biegunka jest wodnista, trwa 3-9 dni

• Stolec zwykle poza śluzem nie zawiera patologicznych domieszek

• Obecność krwi w stolcu zwykle jest związana ze znacznym nasileniem się biegunki lub ze współistniejącym zakażeniem bakteryjnym przewodu pokarmowego

• Może trwać dłużej u osób z immunosupresją

• Wymioty (zwykle 2-3 razy na dobę)

• Gorączka

• Bóle brzucha

Zakażenia norowirusami

• Drogi zakażenia

• Najczęstszą jest bezpośredni kontakt osoby chorej lub ozdrowieńca z osobą wrażliwą na zakażenie

• Po rozwinięciu choroby wirusy można wykryć w dużej ilości zarówno w stolcu jak i w wymiocinach (1gram stolca może zawierać do 1011 cząstek wirusa)

• Wirus jest przenoszony głównie ze stolca do przewodu pokarmowego

• Skażona woda lub pokarm

• Droga kropelkowa - kiedy podczas wymiotów powstaje aerozol z cząstkami wirusa

• Potencjalnie wirusy mogą się przenosić przez zainfekowane przedmioty i powierzchnie

• Okres wylęgania

• 12 - 48 godziny

• Osoby chore mogą zarażać przede wszystkim w okresie ostrych objawów oraz przez co najmniej 48 godzin po ich ustąpieniu, (wirusy mogą być wydalane z kałem przez okres 2 tygodni)

Program kontroli zakażeń przewodu pokarmowego obejmuje:

• Opracowanie i wdrożenie szczegółowych procedur

• Higiena rąk

• Izolacja

• Pielęgnacja pacjentów

• Postępowania z odpadami

• Postępowania z bielizną szpitalną

• Dezynfekcja sprzętu medycznego i środowiska

• Opracowanie i wdrożenie planu szkoleń personelu oddziału, osób sprawujących opiekę nad dziećmi

• Opracowanie i wdrożenie systemu aktywnego monitorowania zakażeń

• Opracowanie i wdrożenie zasad aktywnego nadzoru nad prawidłowością wykonywania obowiązujących w praktyce procedur

---