ROZDZIAŁ 2
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM SZPITALNYM W ODDZIAŁACH GINEKOLOGICZNYCH
Urszula Sioma - Markowska
Ważne pojęcia
Zakażenie szpitalne
Czynniki ryzyka
Profilaktyka zakażeń szpitalnych
Zakażenia dróg moczowych
Zakażenia pooperacyjne
Wprowadzenie
Problem zakażeń szpitalnych (oddziałowych) zaistniał wraz z wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych między innymi tj. cewnikowanie, endoskopia, żywienie pozajelitowe, inne. Dotyczy każdego szpitala (oddziału) na całym świecie - od najniższych szczebli do wysoce specjalistycznych klinik, akademii i instytutów.
Definicja zakażenia szpitalnego mówi, że „ jest to zakażenie, które rozwija się w czasie pobytu chorego w szpitalu lub po opuszczeniu szpitala”. W przypadku noworodków za zakażenie szpitalne uważa się zakażenie rozwijające się u noworodka urodzonego przez matkę, która w momencie przyjęcia do szpitala nie była zakażona, a po 48-72 godzinach rodzi zakażonego noworodka.[w: Zakażenia szpitalne, red. D.Dzierżanowska
i J.Jeljaszewicz]. Zakażenia szpitalne dotyczą szczególnie oddziałów zabiegowych:
Oddziały intensywnej terapii (wieloprofilowe),
Oddziały intensywnego nadzoru medycznego(jednoprofilowe),
Oddziały chirurgii,
Oddziały ginekologii,
a także:
Oddziały noworodkowe,
Oddziały położnictwa.
W postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym w ginekologii wykorzystuje się zarówno metody zachowawcze jak i operacyjne, stąd ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego.
2.1. Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych w ginekologii
Czynniki ryzyka można ująć w następujące grupy:
Czynniki ryzyka ze strony pacjentki (choroba, wiek, niedożywienie, otyłość, niedokrwistość, niedobory witamin).
Czynniki związane ze szpitalem (stosowane sposoby leczenia-zabiegi ginekologiczne, leczenia operacyjne, zabiegi pielęgnacyjne, dłuższe utrzymanie drogi żylnej, cewnikowanie pęcherza moczowego, czas hospitalizacji- im dłuższy, tym większe ryzyko zakażenia).
Szczególne cechy oddziałowej flory bakteryjnej (bakterie tlenowe, beztlenowe, grzyby, pierwotniaki, wirusy, szybka kolonizacja nowych biocenoz, wysoka oporność w wyniku konieczności stosowania szerokiego zakresu antybiotykoterapii).
Z klinicznych postaci zakażeń szpitalnych w ginekologii najczęściej spotyka się:
Zakażenia dróg moczowych,
Zakażenia pooperacyjne.
Zakażenia dróg moczowych.
Zakażenie układu moczowego ma miejsce najczęściej drogą wstępującą, po kolonizacji przez bakterie jelitowe ujścia cewki moczowej. Po pokonaniu mechanizmów obronnych organizmu, bakterie dostają się do pęcherza moczowego i nerek, gdzie znajdują dogodne warunki do namnażania się. Chora w szpitalu jest kolonizowana przez bakterie szpitalne, charakterystyczne dla danego oddziału, w tym wypadku oddziału ginekologicznego. W przypadku niezachowania higieny i aseptyki przez personel oddziału może dojść do zakażenia bakteriami bezpośrednio pochodzącymi od innych pacjentek.
Prowadzenie profilaktyki zakażeń układu moczowego należy do podstawowych obowiązków położnych i pielęgniarek pracujących w oddziałach ginekologicznych.
Profilaktyka zakażeń układu moczowego:
Należy rozważnie stawiać wskazania do cewnikowania pęcherza moczowego.
Przed zabiegiem cewnikowania pęcherza moczowego trzeba przeprowadzić dezynfekcję rąk.
Cewnikowanie należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki.
Wskazane jest stosowanie cewników silikonowych, gdyż silikon zmniejsza ryzyko adhezji drobnoustrojów.
Wskazane jest stosowanie zamkniętych układów odprowadzania moczu z wentylem zapobiegającym cofaniu się moczu ze zbiornika do przewodów odprowadzających mocz.
Należy unikać rozłączania układu odprowadzającego mocz od cewnika; jeżeli jest to konieczne (np. wymiana układu), to tylko w warunkach sterylnych.
Do opróżniania zbiornika na mocz trzeba zakładać rękawiczki ochronne.
Pojemnika z moczem nigdy nie wolno umieszczać wyżej od poziomu pęcherza moczowego.
Próbki moczu do badań należy pobierać tylko przez nakłuwanie przeznaczonego do tego celu miejsca w układzie odprowadzającym mocz.
Miejsce nakłucia przed pobraniem moczu należy zdezynfekować.
Należy utrzymywać w czystości ujście cewki moczowej.
Cewnik moczowy usuwać najszybciej jak jest to możliwe.
Należy unikać płukania cewnika moczowego, gdy jest to konieczne, trzeba używać przeznaczonego do tego celu sterylne płyny płuczące i stosować cewniki o podwójnym świetle ( płukanie w świetle zamkniętym).
Zakażenia pooperacyjne
Zakażenia pooperacyjne (zakażenia ran operacyjnych) dzielą się na dwie grupy:
Niepowikłane, dotyczące skóry i tkanki podskórnej w miejscu cięcia, manifestujące się bólem, zaczerwienieniem, zwiększonym napięciem, obrzękiem, wysiękiem wydzieliny (czasem ropnej), może wystąpić gorączka, która rozwija się między 4-8 dniem po operacji.
Zakażenia głębokie, penetrujące głębsze tkanki i narządy, prowadzące do poważnych powikłań septycznych.
Częstość zakażeń pooperacyjnych zależy od:
Liczby i zjadliwości bakterii obecnych w ranie w czasie zabiegu operacyjnego (pola operacyjne czyste, czyste-zanieczyszczone, zanieczyszczone, brudne).
Czasu ekspozycji uszkodzonej tkanki na obecność bakterii (czas operacji).
Stopnia uszkodzenia tkanek i obecności krwiaków.
Ogólnego stanu operowanej pacjentki-choroba podstawowa (cukrzyca, nowotwór).
Wydłużony przedoperacyjny pobyt chorej w szpitalu.
Współistnienie innego ogniska zakażenia w ustroju.
Otyłości (zła penetracja podanych profilaktycznie antybiotyków).
Sposób depilacji skóry (golenie- wyższy%, kremy depilujące- niższy%).
Błędy w aseptyce podczas zabiegu.
Zakresu operacji, czy jest to zabieg planowany, czy operacja nagła wykonana w trybie doraźnym ze wskazań życiowych.
Skuteczności profilaktyki.
Opieki pooperacyjnej
W operacjach ginekologicznych najczęstszymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za zakażenie ran są pałeczki Gram(-) tlenowe i beztlenowe (zakażenie mieszane). Istnieje również możliwość zakażeń drożdżakowych ran chirurgicznych. Rezerwuarem i źródłem drobnoustrojów powodujących zakażenia ran pooperacyjnych jest:
chora,
personel,
środowisko otaczające chorą.
Zapobieganie zakażeniom ran pooperacyjnych:
Skrócenie przedoperacyjnego pobytu chorej w oddziale.
Wyleczenie wcześniej istniejących zakażeń w warunkach ambulatoryjnych.
Właściwe przygotowanie do operacji (kąpiel-prysznic z dodatkiem mydła przeciwbakteryjnego na krótko przed operacją, golenie- przed operacją sprzętem jednorazowego użytku, spięcie włosów).
Właściwe mycie i odkażanie skóry przed operacją (jodyna, glukonian chlorheksydyny, alkohol etylowy, heksachlorofen celem zredukowania liczby bakterii kolonizujących skórę).
Właściwa osłona pola operacyjnego( zmoczone serwety szybko chłoną drobnoustroje).
Profilaktyka antybiotykowa.
Właściwe postępowanie na sali operacyjnej (mycie chirurgiczne rąk, rękawice, jałowe fartuchy ochronne, szczelne okrycie owłosionej części głowy, właściwie założone maski, obuwie ochronne, poprawny system wentylacji sali, naświetlanie, sprzątanie, kontrola ruchu personelu na sali, podział na sale czyste i brudne, sterylizacja-kontrola sterylizacji).
Przestrzeganie postępowania aseptycznego w czasie zabiegu.
Właściwa opieka pooperacyjna.
2.2. Profilaktyka zakażeń szpitalnych
Całkowite wyeliminowanie zakażeń szpitalnych jest niemożliwe, natomiast dążenie do ograniczenia ich liczby należy do podstawowych obowiązków wszystkich pracowników służby zdrowia.
Elementy profilaktyki zakażeń szpitalnych w oddziałach ginekologii:
Przestrzeganie właściwej higieny szpitalnej (mycie, sprzątanie, segregacja odpadów medycznych, utylizacja brudnego materiału).
Przestrzeganie higieny rąk (mycie rąk, dezynfekcyjne mycie rąk, chirurgiczne mycie rąk).
Właściwe przygotowywanie posiłków.
Właściwa dezynfekcja (dobór środka dezynfekcyjnego, stężenie, czas dezynfekcji).
Właściwa sterylizacja.
Umiejętne sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad chorą (przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki w zabiegach aseptycznych).
Położna i pielęgniarka pracująca w oddziale ginekologicznym powinna zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie zakażeniom szpitalnym w pokoju zabiegowym. Podczas pracy powinna zapewnić:
Odpowiednie wyposażenie pokoju zabiegowego zgodnie z wymogami stacji sanitarno-epidemiologicznych (między innymi kosz pedałowy, kosz na materiał medyczny, łokciowy dozownik z płynnym mydłem, dostateczna ilość ręczników jednorazowego użytku, rękawiczek jednorazowego użytku, środków dezynfekcyjnych, prześcieradeł lub podkładów jednorazowego użycia służących do okrycia fotela ginekologicznego, środków higienicznych, prezerwatywy do zabezpieczenia głowicy aparatu usg.).
Higienę fotela ginekologicznego i leżanki lekarskiej (materiał nadający się do częstego mycia, pokrycie nie może być uszkodzone);
dezynfekcja po każdym badaniu preparatem o szerokim spektrum działania,
dezynfekowana powierzchnia powinna samoczynnie wyschnąć nie można jej wycierać do sucha,
okrycie świeżym podkładem jednorazowego użycia,
fotel powinien być wyposażony w kółka, aby można było go przesuwać celem mycia podłogi,
częste mycie fotela.
Higienę w czasie badania ginekologicznego (położne, lekarki mają długie pomalowane paznokcie, biżuterię „ ręce kapiące od biżuterii”, osoby asystujące bez rękawiczek, pracują w fartuchach z długim rękawem).
Wzierniki ginekologiczne (jednorazowego użycia, jeżeli wielorazowego użycia- wyjałowione w oddzielnych torebkach papierowo-foliowych).
Kolejność badań ginekologicznych (pacjentki po operacji ginekologicznej, z krwawieniem z dróg rodnych, z upławami ropnymi, z procesem nowotworowym narządów płciowych).
Częste mycie i naświetlanie lampą bakteriobójczą pokoju zabiegowego.
Częste mycie rąk i odkażanie po zdjęciu rękawiczek.
Właściwą segregację odpadów medycznych.
Przykłady negatywnego postępowania:
nie okrywanie fotela,
rzadkie mycie fotela,
rzadka dezynfekcja lub nie wykonywanie dezynfekcji wcale,
zdejmowanie brudnego płata ligniny z fotela rękami bez rękawiczek,
okrywanie fotela małym wąskim płatkiem ligniny,
okrywanie fotela bawełnianym podkładem na cały dyżur (kilkanaście pacjentek),
wykonywanie badania tymi samymi rękawiczkami, umytymi pod bieżącą wodą,
noszenie długich paznokci, biżuterii,
nie mycie rąk, nie odkażanie rąk po zdjęciu rękawiczek,
sterylizacja wzierników w suszarce na gorące suche powietrze,
niedokładna dezynfekcja wzierników,
używanie wzierników tylko umytych i zdezynfekowanych (bez sterylizacji).
2.3. Podsumowanie
Warunki szpitalne sprzyjają przenoszeniu się drobnoustrojów ze źródła na podatny organizm ze względu na:
Obecność dużej liczby wrażliwych osób (zagęszczenie chorych),
Łatwość przenoszenia się (ta sama kuchnia, łazienka, personel, sprzęt),
Zwiększone ryzyko przez otwarcie wrót zakażenia (inwazyjne zabiegi).
Najskuteczniejszą metodą jest stała kontrola łańcucha epidemiologicznego: wykrywanie źródła drobnoustrojów, określenie sposobów ich przenoszenia, zabezpieczenie wrót zakażenia.
Program profilaktyki zakażeń wewnątrzszpitalnych powinien obejmować:
Stałe podnoszenie skuteczności higieny szpitalnej w oddziale (codzienne czyszczenie, sprzątanie pomieszczeń i sprzętu za pomocą odpowiednich środków, prawidłowa dezynfekcja miejsc, sprzętu, aparatury, narzędzi, segregacja, usuwanie i utylizacja odpadów szpitalnych, rygorystyczne przestrzeganie higieny osobistej pacjentek, właściwe postępowanie z brudną bielizną, używanie rękawiczek, mycie rąk przez personel po każdym kontakcie z pacjentką).
Prawidłowe prowadzenie i skuteczne kontrolowanie procesów sterylizacji.
Zabezpieczenie wrót zakażenia (skuteczna aseptyka skóry chorej przed zabiegiem inwazyjnym, prawidłowe przygotowanie pola operacyjnego, antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna, prawidłowe przygotowanie zespołu operacyjnego i bloku zabiegowego, właściwa pielęgnacja rany pooperacyjnej i miejsca wkłucia- to podstawowe, choć nie wszystkie działania zapobiegawcze).
Przestrzeganie badań okresowych personelu pracującego w oddziale (personel chory lub nosicielstwo - leczenie).
Piśmiennictwo
[1]Dierżanowska D., Jeliaszewicz J.: Zakażenia szpitalne. Medica Press, Bielsko-Biała 1999 [2]Nosowska K.: Podstawy sterylizacji i dezynfekcji w zwalczaniu zakażeń szpitalnych. Wydawnictwo Czelej, Lublin 1999.
251