ROZDZIAŁ 22

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTKĄ CIĘŻARNĄ, NOSICIELKĄ HIV

Małgorzata Kazimierczak

Ważne pojęcia

• Wirus HIV

• Testy przesiewowe

• Transmisja wertykalna

• Terapia antywirusowa

Wprowadzenie

Wzrost częstości zakażenia wirusem HIV wśród populacji kobiet systematycznie wzrasta. Wg WHO około połowa nowych przypadków zakażeń HIV dotyczy kobiet w wieku rozrodczym.

W Polsce następuje wzrost zapadalności i umieralności związanej z AIDS u kobiet. Obecnie stanowią one około 25% nowo rejestrowanych przypadków, a 60% wszystkich zachorowań dotyczy kobiet w wieku 20-29 lat.

Zakażenie wirusem HIV to nie tylko problem kobiety, ale całej rodziny. Wymaga ona opieki medycznej, psychologicznej i socjalnej. Dotyczy to zwłaszcza zakażenia dziecka, co następuje najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży i w okresie okołoporodowym.

Zaistnienie problemu stwarza nowe wyzwania dla pracowników służby zdrowia, zwłaszcza pionu położniczego w zakresie opieki perinatalnej.

Dotyczy profilaktyki zakażeń HIV, wykonywania testów diagnostycznych, oraz objęcia specjalistyczna opieką położniczą pacjentek zakażonych wirusem HIV i ich dzieci.

Wśród znanych dróg zakażenia od matczyne (transmisja wertykalna: matka-dziecko) stanowi 5-20%. W celu zmniejszenia stopnia ryzyka przeniesienia zakażenia z matki na dziecko, bardzo ważne jest wczesne wykrycie zakażenia HIV. Należy motywować kobiety przed prokreacją i w ciąży, zwłaszcza te, z grupy ryzyka do wykonywania testów przesiewowych. Przeprowadzenie badań wymaga zastosowania szczegółowego poradnictwa - przekazania aktualnych, dokładnych informacji, udzielenia wsparcia osobie zakażonej oraz jej rodzinie. Na wszystkich poziomach opieki medycznej i społecznej obowiązuje zachowanie tajemnicy.

Ciężarne powinny otrzymywać informacje o ryzyku infekcji HIV, o możliwości zarażenia dziecka oraz terapii.

Po potwierdzeniu pozytywnego wyniku zakażenia HIV należy poinformować o ryzyku przekazania wirusa HIV dziecku, możliwościach terapii zmniejszającej to ryzyko oraz rokowaniu dla dziecka zarażonego.

Należy zapewnić dalszą, systematyczną opiekę nad kobietą, dzieckiem i rodziną we współpracy z lekarzem specjalistą oraz psychologiem.

22.1. Wywiad i identyfikacja grup ryzyka

• Podczas przeprowadzania wywiadu należy zapewnić intymność, okazać wsparcie, obdarzyć zaufaniem, nie osądzać.

• Wyrażać się w sposób zrozumiały, unikać terminologii medycznej.

• Rozpoznać pacjentki z grup ryzyka np.:

• używanie narkotyków,

• partner zakażony HIV,

• partnerzy z grupy wysokiego ryzyka,

• partnerki biseksualistów lub narkomanów,

• pochodzenie pacjentki lub partnera z kraju o wysokiej zapadalności na AIDS (pobyt lub podróż),

• nieznani partnerzy.

• Zachować tajemnicę zawodową, zabezpieczyć pacjentkę przed publiczną identyfikacją.

• Uzyskać świadomą zgodę na badania i zapewnić fachową poradę.

• Wykazać tolerancję wobec systemów wartości oraz zwyczajów seksualnych.

• Poinformować o omylności obecnych technik testowych (problem „Okienka serologicznego” i testów potwierdzających).

• Wywiad może nie potwierdzić ryzyka zakażenia, gdyż kobieta może nie ujawnić faktów, lub jest nieświadoma ryzykownych zachowań seksualnych partnera lub własnych.

Poradnictwo przedkoncepcyjne dla kobiet planujących prokreację:

• Przekazać aktualną wiedzę na temat skutków zajścia w ciąże kobiet HIV (+).

• Proponować wykonywanie badań w kierunku HIV dla wszystkich ciężarnych na początku ciąży za zgodą pacjentki.

• Ocenić stan psychiczny (lęk, depresja), możliwości wsparcia i pomocy psychologicznej.

• Pomóc w wyborze odpowiedniej metody antykoncepcyjnej.

• Proponować sztuczną inseminację nasieniem dawcy, adopcję lub odroczenie ciąży w przypadku partnera HIV (+).

• Ocenić ryzyko zakażenia partnera seksualnego.

22.2. Cele badań przesiewowych

• Podjęcie świadomej decyzji o prokreacji.

• Ograniczenie ryzyka przeniesienia zakażenia na partnera.

• Zmiana trybu życia pacjentki.

• Wczesne rozpoczęcie terapii.

• Zmniejszenie ryzyka zakażenia dziecka.

Nie ma dowodów potwierdzających wpływ ciąży i porodu na progresję zakażeń HIV i AIDS u matki.

Wpływ zakażenia HIV na ciążę i poród wskazują wyniki badań naukowych.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby istnieje zwiększenie ryzyka poronienia.

Nie stwierdzono opóźnienia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu, wystąpienia porodu przedwczesnego i innych powikłań.

Występujące powikłania wynikają z warunków socjoekonomicznych matki, a nie z postępu choroby. Nie zaobserwowano embriopatii

Ryzyko transmisji na płód w krajach rozwiniętych wynosi 12-28%

22.3. Opieka prenatalna nad ciężarną HIV (+)

Ciężarne HIV (+)/AIDS powinny być otoczone systematyczną, kompleksową opieką lekarza położnika i lekarza doświadczonego w postępowaniu z pacjentkami zakażonymi HIV (specjalista chorób zakaźnych lub dermatolog-wenerolog).

Pierwsza wizyta ciężarnej ma na celu:

• Udzielenie informacji na temat zakażenia HIV w okresie ciąży i ryzyka transmisji wertykalnej na dziecko.

• Umożliwienie podjęcia decyzji o kontynuacji lub zakończeniu ciąży.

• Wykonanie rutynowych badań laboratoryjnych.

• Ocena HIV-RNA w surowicy i liczby komórek CD 4.

• Wykonanie badań przesiewowych w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową (chlamidoza, kiła, rzeżączka).

• Badania cytologiczne.

• Wykluczenie czynnej gruźlicy.

• Omówienie trybu życia ciężarnej (tytoń, alkohol, narkotyki) oraz diety z rutynową suplementacją kwasu foliowego i żelaza.

Plan postępowania w dalszej opiece prenatalnej:

• Badania poziomu CD 4 w każdym trymestrze.

• Badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową w III trymestrze.

• Powtarzanie badania cytologicznego.

• Wykonanie USG ze wskazań klinicznych.

• Wczesne wykrywanie zakażeń ( w tym grzybica jamy ustnej).

• Kontrola przestrzegania diety i suplementacji.

• Ocena potrzeb i planowanie wsparcia socjalnego.

• Rozmowa z pediatrą odnośnie dziecka oraz zakazu karmienia piersią.

W związku z zakażeniem wirusem HIV w okresie całej ciąży kobietę otacza się specjalistyczną opieką medyczną oraz prowadzi terapię antywirusową - Zydowudyna

(ZDV, AZT, Retrowir) stosowana od 14 tygodnia ciąży do porodu w dawce 5 x 100 mg/ dobę doustnie.

Należy także nauczyć ciężarną samoobserwacji w celu wykrycia takich objawów jak: brak łaknienia, chudnięcie, biegunki, łatwe męczenie się, pleśniawki jamy ustnej, stany zapalne pochwy celem wczesnej diagnostyki i leczenia.

22.4. Problem zakażenia dziecka matki HIV (+)

30% dzieci, które zostały zakażone wirusem HIV to dzieci matek HIV (+).

Do zakażenia dziecka dochodzi:

• W życiu wewnątrzmacicznym drogą przezłożyskową i wstepującą

• 60-70% w okresie okołoporodowym przez łożysko drogą krwionośną, przez kontakt dziecka z wydzielinami matki

• W okresie poporodowym przez siarę i mleko matki

Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HIV przez matkę:

• pełnoobjawowy AIDS

• niski poziom limfocytów CD 4

• ciąża po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego

• poród przedwczesny

• stany zapalne wewnątrzmaciczne i dróg rodnych

• choroby przenoszone drogą płciową

• narkomania

• operacje położnicze: nacięcie krocza, zabieg kleszczowy, próżnociąg

• uszkodzenia skóry płodu

• karmienie piersią

22.5. Prowadzenie porodu u rodzącej HIV (+)

W toku prowadzenia porodu należy przestrzegać zasad w celu zmniejszenia ryzyka transmisji wertykalnej oraz zakażenia personelu.

• Prowadzenie porodu siłami natury.

• Dezynfekcja kanału rodnego 0,25% roztworem chlorheksydyny na początku porodu i co cztery godziny aż do rozwiązania.

• Należy dążyć do utrzymania pęcherza płodowego i unikać amniocentezy.

• W przypadku przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego - postępowanie standardowe.

• Unikanie zabiegów uszkadzających skórę płodu (pobieranie krwi włośniczkowej, elektroda na główce płodu, kleszcze, próżnociąg).

• Ograniczenie do minimum zabiegów położniczych (nacięcie krocza, porody zabiegowe).

• Zachowanie ostrożności w trakcie przecinania pępowiny.

• Wczesne podjęcie leczenia zapalenia błon płodowych.

• Nie ma przeciwskazań do stosowania znieczulenia podczas porodu (także zewnątrzoponowego).

• Stosuje się terapię Zydowudyną (AZ) we wlewie dożylnym w dawce 2 mg/kg masy ciała przez pierwszą godzinę a następnie 1 mg/kg masy ciała, co godzinę aż do rozwiązania.

• Całe łożysko po sprawdzeniu należy umieścić w podwójnym worku plastikowym i zniszczyć przez spalenie.

• Szczególnie należy uważać w następujących sytuacjach:

• badanie wewnętrzne ciężarnej i rodzącej,

• odejście wód płodowych,

• diureza i defekacja pacjentki,

• nacięcie (pęknięcie) krocza i szycie,

• instrumentalna kontrola jamy macicy,

• odcięcie pępowiny,

• postępowanie z łożyskiem,

• postępowanie z noworodkiem,

• karmienie piersią,

• Opieka jednej dobrze znanej położnej (zmniejszenie liczby osób, zachowanie tajemnicy, wsparcie).

Personel musi mieć dostęp do natrysków.

Cięcie cesarskie wykonuje się tylko ze wskazań położniczych.

W przypadku cięcia cesarskiego należy zastosować antybiotykoterapię.

22.6. Zapobieganie zakażeniom w okresie okołoporodowym

Aby zmniejszyć niewielkie ryzyko przypadkowego zakażenia (przypadek skaleczenia) personelu medycznego(< 0,0001) należy zapewnić personelowi wysoki standard higieny i bezpieczeństwa.

Metody stosowane w celu ograniczenia ryzyka ekspozycji na HIV (stosowane niezależnie od wiedzy o rodzącej, we wszystkich sytuacjach klinicznych):

• Stosowanie zabezpieczeń dla ochrony skóry i błon śluzowych narażonych na kontakt z wydzielinami i wydalinami rodzącej (np.. krew, wydzielina z pochwy, płyn owodniowy, pokarm).

• Powierzchnie skóry, które uległy skażeniu wydzielinami i wydalinami należy umyć mydłem i wodą bezpośrednio po kontakcie.

• Wszystkie zabiegi należy wykonywać w rękawiczkach.

• W przypadkach przewidywania możliwości skażenia (odpłynięcie wód, II, III okres porodu) należy nosić wodoszczelny fartuch, maskę i okulary.

• Należy unikać urazów podczas używania, czyszczenia lub pozbywania się ostrych narzędzi i przyrządów.

• Stosować opracowane procedury postępowania z narzędziami w przypadku zranienia, rozlania płynów.

• Zabrudzoną bieliznę (krew, płyny ustrojowe) należy włożyć do wodoszczelnego worka, który umieszczamy w drugim worku i dokładnie oznakować.

• Przypadku potwierdzonego rozpoznania stosowanie specjalistycznego zestawu.

22.7. Postępowanie z noworodkiem matki HIV (+)

• Odessanie zalegającej treści z górnych odcinków dróg oddechowych za pomocą wydzielonych urządzeń mechanicznych.

• Ostrożne przecięcie pępowiny.

• Wykąpanie dziecka w wodzie o temp. 38 st.C., w ogrzanym pomieszczeniu i przetarcie zabrudzonych krwią miejsc 1% roztworem chloraminy. Podczas kąpieli dziecka obowiązuje wodoodporne ubranie ochronne i rękawice.

• Noszenie rękawiczek podczas opatrzenia kikuta pępowiny i pobierania krwi (np. włośniczkowej z pięty).

• Bezwzględny zakaz karmienia naturalnego.

• W 8-12 godz. po porodzie rozpoczęcie podawania AZT w syropie w dawce 2 mg/kg mc)/dobę, co 6 godz. Kontynuować przez 6 tygodni.

• Nie powinno się izolować noworodka na specjalnym oddziale.

• Badania wykonywane u każdego dziecka matki HIV (+) pobiera się z żyły obwodowej (nie pępowinowej) do 5 doby życia:

• morfologia krwi obwodowej z rozmazem

• profil immunologiczny

• hodowla wirusa PCR HIV. Tylko u 1,6% zakażonych w pierwszych dwóch miesiącach życia rozwija się AIDS. Większość zakażonych HIV nie ma żadnych objawów w okresie noworodkowym. Rozpoznanie zakażenia HIV u dziecka matki HIV (+) do 18 miesiąca życia opiera się na stwierdzeniu obecności wirusa przy zastosowaniu różnych metod. Najczęściej wymaga kilkukrotnego powtórzenia badań.

• W okresie czekania na ostateczny wynik należy rodzicom udzielić wsparcia, porad położnej środowiskowej oraz pomocy socjalnej.

• Szczepienia ochronne realizować zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień z uwzględnieniem szczepienia BCG i przeciwko WZW B w ciągu pierwszych 24 godzin życia. U matek HBS Ag(+) łącznie z immunoglobuliną anty-HBS w ciągu pierwszych 12 godzin życia. Należy zastąpi doustną szczepionkę przeciw polio (OPV) inaktywowaną szczepionką do podawania pozajelitowego (IPV)

• Ustalić dalszą opiekę konsultacyjną nad dzieckiem sprawowaną przez rejonowy oddział chorób zakaźnych. Udzielić informacji przy wypisie o konieczności dalszych badań i wskazać najbliższy oddział zakaźny zajmujący się diagnostyką i leczeniem zakażonych HIV.

• Pouczyć rodziców o obserwacji objawów zakażenia u dziecka np. stany gorączkowe, nawracające zakażenia bakteryjne dróg oddechowych, powtarzająca się biegunka, nawracające pleśniawki jamy ustnej, zatrzymanie wzrostu.

• Po ukończeniu 18 miesiąca życia u dziecka wykonać test skriningowy (ELISA) oraz potwierdzający (Western-Blot)

22.8. Postępowanie w okresie poporodowym. Opieka nad matką i dzieckiem

• Nie jest konieczna izolacja w oddzielnym pokoju oraz oddzielna toaleta.

• Dziecko może przebywać z matką.

• Należy dbać o nienaganną czystość, mycie powierzchni, właściwe przechowywanie brudnej bielizny, kąpiel pod natryskiem, nie w wannie.

• Zaleca się zachowanie przez pacjentkę wysokiego standardu higieny osobistej.

• Zadbać o bezpieczne usuwanie podpasek i materiałów sanitarnych.

• Pouczyć matkę, że karmienie piersią jest przeciwwskazane z uwagi na transmisję wirusa przez pokarm. Zahamować laktację.

• Przygotować do samoopieki i zapobiegania zakażeniom w sposób nieuciążliwy i nieobrażający.

• Udzielić porady konsultacyjnej przed wypisem: antykoncepcja, kontrola stanu zdrowia i immunologicznego pacjentki, profilaktyka transmisji HIV.

• Ustalić konsultację ginekologiczną po połogu oraz badania cytologiczne.

• Ocenić sytuację rodzinną i społeczną pacjentki i rodziny, skierować do specjalistycznych ośrodków pomocy społecznej.

• Otoczyć tolerancyjną opieką zakażoną matkę i jej dziecko. Dbać o ścisłą ochronę tajemnicy zawodowej.

Piśmiennictwo

[1] Aleksander Jo., Levy V., Roch S.(red.): Nowoczesne położnictwo PZWL 95, T.2 [2] Chazan B.(red):Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego PZWL 97 [3] Halota W (red):Zakażenia HIV i AIDS w praktyce lekarskiej. Szczecin 1999 [4]. Niemiec T: Ciąża i HIV. Materiały edukacyjne dla kobiet zakażonych HIV.Wyd.Auxilium Warszawa,1998 [5] Sipiński A.i wsp.: Aktualne problemy infekcji HIV u kobiet ciężarnych i noworodków. II Kongres PTMP Katowice,1998 [6]. Wojciechowska A.M.(red.): Zapobieganie zakażeniom HIV, opieka nad ludźmi żyjącymi z HIV i chorymi na AIDS. CEM, Warszawa, 1996.

213

---