ROZDZIAŁ4 23

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY WIELOPŁODOWEJ

Małgorzata Kazimierczak

Ważne pojęcia

• Ciąża jednozygotyczna

• Ciąża dwuzygotyczna

• Zroślaki

• Kolizja bliźniąt

• Topografia płodów

Wprowadzenie

Wszystkie ciąże mnogie zalicza się do ciąż wysokiego ryzyka. Znacznie częściej występują powikłania położnicze, typowe dla ciąży pojedyńczej jak i specyficzne, spotykane wyłącznie w ciąży wielopłodowej. Stwarza to wiele problemów zarówno medycznych jak i socjalnych. Najskuteczniejszym czynnikiem zmniejszającym patologię w ciąży wielopłodowej jest prawidłowa opieka perinatalna. Wobec sytuacji ryzyka zarówno dla matki jak i dla dzieci istotna jest potrzeba zapewnienia wysoko wykwalifikowanej opieki nad matką i rodziną.

Najczęstszą postacią ciąży wielopłodowej jest ciąża bliźniacza.

1. Jednojajowa (jednozygotyczna, bliźniacza) powstaje w wyniku zapłodnienia pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik z podziałem na dwie identyczne struktury embrionalne. Posiadają one identyczny kod genetyczny i tę samą płeć.

Podział odbywa się w ciągu 14 dni.

• Podział między zygotą a morulą (2-4 dzień ciąży) (25-30%) - dwuowodniowe, dwukosmówkowe

• Tarcza zarodkowa blastuli przed zagnieżdżeniem (4-7 dzień ciąży) dwuowodniowe jednokosmówkowe

• Blastula po zagnieżdżeniu, tarcza zarodkowa w wykształconej owodni (7-13 dzień ciąży) - 1% - jednoowodniowe, jednokosmówkowe

• Kształtowanie się zarodka (po 14 dniu c) < 1% - zroślaki, potworniaki

• Ciąża jednojajowa stanowi 0,4%. Nie określono przyczyn genetycznych, zewnętrznych i wewnętrznych.

2. B. dwujajowa (dwuzygotyczna, dwojacza) powstaje w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych powstałych w wyniku poliowulacji przez dwa plemniki, podobieństwo jak u rodzeństwa, dzieci posiadają płeć tę samą lub odmienną. Częstość zależna jest d rasy, dziedziczności, wieku matki, rodności, środowiska. Obecnie uwzględnia się stosowanie preparatów stymulujących owulację (indukcja owulacji, zapłodnienie pozaustrojowe).

23.1. Rozpoznawanie ciąży mnogiej

• Wywiad położniczy: występowanie bliźniąt w rodzinie, stosowanie leków stymulujących owulację.

• Wykonanie USG sondą dopochwową w 4-6 tydz.ciąży. Konieczne jest potwierdzenie diagnozy po 2-4 tygodniach z powodu możliwości wystąpienia zespołu zanikającego bliźniaka -„resorpcja - vanishing twin syndrome” lub powstanie płodu papierowego- fetus papyraceus.

• W USG ustala się :liczbę płodów,rodzaj ciąży wielopłodowej, ocena wzrostu wewnątrzmacicznego każdego płodu, położenie płodów w okresie przedporodowym i po porodzie pierwszego z nich.

• Rozmiary macicy większe niż wskazuje wiek ciążowy - wymiar wysokości dna macicy, obwodu brzucha (>100 cm w terminie porodu).

• Stwierdzenie palpacyjne dwóch dużych części płodu lub licznych drobnych.

• Częstość serca płodów:

• odmienna częstotliwość każdego z płodów o > 8 uderzeń /min. wysłuchana w dwóch punktach, przegrodzonych „strefą ciszy”,

• częstość serca płodów odmienna od tętna ciężarnej,

• ocena jednoczesna dwóch ASP - zapis KTG.

• Wysoki poziom ryzyka przebiegu ciąży wielopłodowej wymaga od położnej przygotowania ciężarnej do samoobserwacji, unikania czynników ryzyka, wczesnego rozpoznawania powikłań.

23.2. Ryzyko ciąży wielopłodowej

1. Występowanie porodu przedwczesnego (ok.50% bliźniąt rodzi się przed 37 tygodniem ciąży)

2. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (sześciokrotnie częściej w ciąży mnogiej)

3. Umieralność okołoporodowa dzieci 7-10 krotnie wyższa niż w ciąży fizjologicznej (10% - 40%) - największa w grupie do 28 tygodnia ciąży, największy odsetek zgonów płodów o masie < 100 g.

4. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (kilkanaście razy częściej niż w ciąży fizjologicznej) Z powodów:

• czynnika mechanicznego

• zwiększonej aktywności skurczowej macicy

• zespołu czynników endokrynnych (relaksyna, estrogeny, prostaglandyny)

• czynnika infekcyjnego (rozwarty kanał szyjki sprzyja zakażeniu wstępującemu)

• wpuklającego się do kanału macicy pęcherza płodowego, co wzbudza łuk odruchowy Fergussona

Krwawienia w czasie ciąży i porodu

Nadciśnienie wywołane ciążą (ciężka postać, HELLP)

Niedokrwistość

Nietolerancja glukozy

Wielowodzie

Problemy związane z wcześniejszym wystąpieniem i nasileniem objawów ciąży mnogiej

Problemy psychologiczne

Ryzyko dla dzieci:

• poronienie

• wady wrodzone

• śmierć wewnątrzmaciczna jednego lub obu płodów

• zespół płodowo-płodowej transfuzji

• różnice we wzroście wewnątrzmacicznym

• opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego

• nieprawidłowe położenie obu lub jednego płodu

• wypadnięcie, zapętlenie lub okręcenie sznurów pępowinowych

• zakleszczenie płodów

• obecność płodów niecałkowicie rozdzielonych

Poważne ryzyko wymaga monitorowania stanu płodów przebiegu ciąży, prowadzenia ścisłego nadzoru i wykonywania specjalistycznych badań diagnostycznych.

23.3. Powikłania śródporodowe i planowanie opieki

W trakcie porodu bliźniaków występuje zagrożenie licznymi powikłaniami śródporodowymi:

1. Ryzyko porodu przedwczesnego (p.p.p.p. oraz czynność skurczowa)

2. Osłabienie czynności skurczowej spowodowane nadmiernym rozciągnięciem mięśnia macicy

3. Nieprawidłowe położenie płodów

4. Zaburzenia w krążeniu krwi

5. Niedotlenienie płodu na skutek zmniejszenia przepływu maciczno-łożyskowego, niewydolności łożyska, powikłań pępowinowych

6. Przedwczesne odklejenie łożyska po urodzeniu pierwszego bliźniaka

7. Porody zabiegowe

8. Kolizja bliźniąt

9. Zwiększona utrata krwi

10. Niebezpieczeństwo atonii macicy w okresie poporodowym

Prowadzenie porodu i połogu wymaga od położnej prowadzenia ścisłego nadzoru matki i dzieci, oraz właściwego postępowania okołoporodowego.:

1. Przygotowanie ciężarnej i rodziny do porodu wielopłodowego, ewentualne przygotowanie ojca do uczestnictwa w porodzie rodzinnym (rola Szkoły Rodzenia).

2. Zaplanowanie optymalnego terminu hospitalizacji przedporodowej oraz przebiegu porodu z uwzględnieniem położenia i masy ciała płodów, budowy miednicy kostnej, rodności kobiety.

3. Prowadzenie porodu w wyspecjalizowanym ośrodku, stała obecność zespołu porodowego: dwóch położników, neonatologów, anestezjolog, aparatura monitorująca, gotowość leczenia powikłań.

4. Wzmożona profesjonalna opieka poporodowa nad położnicą i noworodkami.

23.4. Przykładowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki

Diagnoza pielęgniarska:

Zagrożenie dzieci powikłaniami w okresie życia wewnątrzmacicznego w ciąży wielopłodowej.

Cel opieki:

1. Wczesne rozpoznanie zagrożeń i wdrożenie postępowania profilaktyczno-leczniczego

Plan pielęgnowania:

• Wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej (do 16-18 tygodnia ciąży) celem wdrożenia postępowania profilaktycznego.

• Zwiększenie ilości systematycznych badań kontrolnych:Co 2 tygodnie- ciąża dwukosmówkowa. Co 1 tydzień - jednokosmówkowa (z powodu możliwości wystąpienia wielu dodatkowych powikłań).

Ocena przebiegu ciąży w kierunku:

• stanu szyjki macicy

• wykrycia przedwczesnej czynności skurczowej

• wczesnego rozpoznania i leczenia innych powikłań

• Wdrożenie matki do samoobserwacji i uwrażliwienie na objawy zagrożenia dzieci.

• Systematyczna kontrola: ASP płodów, zapisów KTG, ruchów płodów, pomiarów wysokości dna macicy, obwodu brzucha, ciężaru ciała.

• USG wykonywane w 24, 28, 32, 36 tygodniu ciąży oraz w okresie okołoporodowym. W ciąży jednokosmówkowej podczas każdej wizyty.

• Monitorowanie pomiarów stężenia enzymów we krwi matki(profil oksytocynazemii i izooksytocynazemii).

• Pomiary wartości biofizycznych i enzymatycznych płodów: im.in.: typ wzrostu płodów (szybki F regularny R), wiek biologiczny i masa płodów (MA).

• Komputerowe przewidywanie terminu rozwiązania i masy urodzeniowej płodów. Optymalny czas dla bliźniąt 37-39 tydzień ciąży, optymalna masa dla bliźniąt - 2500-3100 g.

Diagnoza pielęgniarska:

Zagrożenie ciąży wielopłodowej powikłaniami i wystąpieniem porodu przedwczesnego.

Cel opieki:

1. Eliminacja zagrożenia wystąpieniem powikłań w toku rozwoju ciąży

Plan pielęgnowania:

• Odsunięcie od pracy zawodowej, ograniczenie zajęć domowych i wysiłku fizycznego.

• Ograniczenie przebywania w pozycji stojącej do 2-4 godzin na dobę, zwłaszcza, po 30 tygodniu ciąży, aż do konieczności wdrożenia reżimu łóżkowego w okresie hospitalizacji.

Przebywanie w pozycji leżącej w celu:

• poprawy przepływu maciczno-łożyskowego,

• zwiększenia funkcji odżywczych, oddechowych i wydzielniczych łożyska,

• zmniejszenie kurczliwości mięśnia macicy,

• zmniejszenie nacisku dolnego bieguna jaja płodowego na wewnętrzne ujście szyjki macicy.

• Ułożenie w pozycji Trendelenburga celem profilaktyki żylaków odbytu i kończyn dolnych.

• Ograniczenia w życiu seksualnym. Aktywne zachowania się w I połowie ciąży. Przyjmowanie odpowiedniej pozycji przy stosunku płciowym, niedrażnienie brodawek sutkowych. W II połowie ciąży ograniczenie lub zakaz współżycia płciowego (zagrożenie wystąpieniem czynności skurczowej lub odpłynięciem wód płodowych).

• Monitorowanie aktywności skurczowej mięśnia macicy, stanu szyjki macicy, bakteriologii wydzieliny pochwowej, co 2 tygodnie morfologii krwi (duże ryzyko anemii) po 20 tygodniu ciąży co 2 tygodnie badanie moczu i inne badania specjalistyczne.

• Wdrożenie terapii systematyczne podawanie odpowiednich dawek leków:

• stosowanie leków tokolitcznych w celu zahamowania cznności skurczowej macicy,

• okresowe podawanie glikokortykokoidów od 27 tyg. ciąży.

Diagnoza pielęgniarska:

Obciążenie organizmu- wzrost zapotrzebowania na substancje odżywcze w ciąży wielopłodowej.

Cel opieki:

1. Uniknięcie niewskazanych czynników, dostarczenie odpowiednich składników w diecie ciężarnej, zapobieganie anemii.

Plan pielęgnowania:

• Zaprzestanie palenia papierosów, picia alkoholu i innych używek.

• Stosowanie diety zwiększonej o 1200- kJ zależnie od masy sprzed ciąży, liczby płodów, trybu życia i rodzaju wykonywanej pracy.

• Suplementacja żelaza (>60 mg/dzień) i kwasu foliowego (2 mg) magnezu, makro i mikroelementów oraz witamin.

• Optymalny przyrost masy ciała 17,5 - 20 kg podczas całej ciąży. Systematyczna kontrola masy ciała.

Diagnoza pielęgniarska:

Problemy psychologiczne i socjalne matki i rodziny związane z zaistnieniem ciąży wielopłodowej.

Cel opieki:

1. Przygotowanie psychologiczne do właściwego przebycia ciąży, porodu i połogu.

Wsparcie socjalne kobiety i rodziny.

Plan pielęgnowania:

• Uwrażliwienie na wystąpienie sytuacji trudnych i wsparcie w razie ich wystąpienia:

• możliwość utraty wczesnej ciąży,

• niebezpieczeństwo wystąpienia porodu przedwczesnego,

• ryzyko śmierci jednego lub wszystkich płodów,

• konieczność hospitalizacji kobiety w III trymestrze,

• ewentualne ukończenie operacyjne ciąży,

• Przygotowanie do karmienia dzieci piersią.

• Zmniejszenie niepokoju ciężarnej dotyczącego zdrowia dzieci (mała masa urodzeniowa), zachowania się dzieci (modele snu, organizacja, żywienie) oraz własnego zdrowia (wygląd, powikłania ciąży).

Diagnoza pielęgniarska:

Prowadzenie porodu wysokiego ryzyka (umieralność okołoporodowa bliźniąt 2 razy większa, a poporodowa 5 razy).

Cel pielęgnowania:

1. Zapobieganie powikłaniom okołoporodowym.

Plan pielęgnowania:

• Decyzja o prowadzeniu porodu zależy od oceny położenia płodów oraz wieku ciążowego:

• drogami natury,

• cięcie cesarskie,

• poród siłami natury pierwszego płodu, wydobycie drugiego drogą cięcia cesarskiego.

• Wykonanie przed porodem ponownego USG celem sprawdzenia topografii płodów, wzrostu, miejsca usadowienia łożyska (łożysk) ewentualnego przodowania pętli pępowiny.

• Zapewnienie intensywnego nadzoru matki i płodów. Ciągłe monitorowanie KTG.

• Wykonanie badań serologicznych i zabezpieczenie krwi do przetoczenia.

• Utrzymywanie stałego dostępu do żyły. Po urodzeniu pierwszego płodu podanie Oxytocyny (skrócenie czasu trwania porodu, przeciwdziałanie krwotokom poporodowym).

• Przy porodzie przedwczesnym unikanie podawania środków analgetycznych i narkotyków.

• Podwiązanie pępowiny po stronie płodowej i matczynej po urodzeniu pierwszego płodu.

• Wykonanie badania wewnętrznego w celu oceny położenia drugiego płodu i zaawansowania części przodującej w kanale rodnym

• Okres wyczekiwania na urodzenie drugiego płodu zależy od wyników monitorowania (optymalny: 10-20 min)

• Ewentualne wykonanie amniotomii.

• Prowadzenie porodu drugiego płodu w zależności od sytuacji położniczej

• Ścisły nadzór w okresie łożyskowym w celu profilaktyki powikłań (zaburzenia czynności skurczowej macicy, zajęcie jej dużej części przez łożysko, konieczność wydobycia łożyska, duża utrata krwi, atonia mięśnia macicy).

• Zapewnienie dzieciom wszechstronnej opieki neonatologicznej.

• Prawidłowe oznakowanie dzieci, uzupełnienie dokumentacji, zapewnienie kontaktu z matką i rodziną.

Piśmiennictwo

[1] Aleksander Jo, Levy V., Roch S(red.): Nowoczesne położnictwo. Wyd.Lek.PZWL .I. [2] Chazan B.(red.): Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego.PZWL 1997 [3] Klimek R.(red.): Położnictwo. PZWL 1988 [4] Malinowski W.: Poród wielopłodowy w Kliniczna P i G, Tychy, V. 2002 [5] Malinowski W., Wierzba W.: Ciąża wielopłodowa. Płock, 1998

[6] Przepieść J. i wsp.:Wyniki okołoporodowe w ciąży bliźniaczej zakończonej przedwcześnie. II Kongres PTMP Katowice, 1998 T.III [7] Rogoszewski M. i wsp.:Ocena przebiegu ciąży i porodów bliźniaczych zakończonych przedwcześnie. II Kongres PTMP Katowice 1998, T.III [8] Sipiński A. i wsp.: Analiza przebiegu porodów i stanu urodzeniowego noworodków z ciążą bliźniaczą. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. Tychy 1996 [9] Słomko Z. (red.) : Medycyna Perinatalna. PZWL 1985, Tom. I [10] Szymański W. (red.): Położnictwo. Dream Publ.Comp.Inc. Kraków 1999, -

220

---