ROZDZIAŁ 14

OPIEKA PIELEGNIARSKA W PORODZIE PRZEDWCZESNYM

Małgorzata Kazimierczak

Wprowadzenie

Problem porodów przedwczesnych stanowi wyzwanie współczesnej perinatologii.Z powodu zachorowalności, umieralności oraz zaburzeń rozwoju wcześniaków jest to problem medyczny oraz społeczny.

Wg. WHO poród przedwczesny to urodzenie noworodka przed upływem 37 tyg. ciąży licząc od ostatniej miesiączki, a po ukończeniu 22 tyg. ciąży lub noworodka o masie ciała powyżej 500 g.

Poród występuje przed osiągnięciem wieku ciążowego, w którym płód uzyskuje optymalną zdolność do życia w środowisku pozamacicznym.

Podział porodów przedwczesnych:

• wg. czasu trwania ciąży:

• < 28 tc. - skrajnie przedwczesny

• < 32 - 28 tc. - bardzo przedwczesny

• 32 - 36 tc. - miernie przedwczesny

• wg. ciężaru ciała dziecka:

• < 1000 mg. - skrajnie mała masa

• < 1500 mg. - bardzo mała masa

W świecie rodzi się rocznie 15 milionów wcześniaków. Częstość występowania

- 3% - 30%.

W Polsce częstość porodów przedwczesnych wynosi 7% - 16%. Porody przedwczesne najczęściej występują na Śląsku, w Łodzi i w województwie Zachodniopomorskim. Występowanie wcześniactwa w poszczególnych populacjach zależy od narażenia na czynniki ryzyka. Przeżywalność noworodków zależy od organizacji opieki perinatalnej.

Kliniczne uwarunkowania porodów przedwczesnych wskazują, że u 1/3 pacjentek stwierdza się występowanie samoistnej czynności porodowej przy zachowanym pęcherzu płodowym, u 1/3 przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, o pozostałych decydują czynniki matczyne lub płodowe (np. niewydolność cieśniowo - szyjkowa, ciąża mnoga, wady wrodzone macicy, choroby matki).

14.1. Etiopatogeneza

Czynniki matczyne:

• -obciążony wywiad położniczy,

• wady rozwojowe macicy,

• ciąża mnoga,

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa,

• patologia łożyska,

• mięśniaki macicy,

• nadciśnienie indukowane ciążą,

• infekcje dróg moczowych i pochwy,

• cukrzyca,

• wielowodzie.

Szczególne medyczne czynniki ryzyka:

• infekcja błon płodowych,

• zaburzenia w przepływie maciczno - łożyskowym,

• wady szyjki macicy,

Czynniki socjalne:

• niski poziom socjalno - ekonomiczny,

• niski poziom wykształcenia,

• niedożywienie,

• ciężka praca fizyczna,

• wiek < 18 lat i > 35 lat,

• wielorodność,

• stan cywilny wolny,

• palenie tytoniu,

Czynniki środowiskowe (populacje kobiet zamieszkujących ekotoksyczne rejony przemysłowe)

• czynniki fizyczne: promieniowanie radioaktywne, termiczne, jonizując; wibracje, hałas

• czynniki chemiczne: skażenie środowiska metalami ciężkimi, związkami siarki, fluoru.

Czynniki psychogenne:

• choroby własne i w rodzinie

• śmierć w rodzinie

• sytuacje konfliktowe

• stres z powodu przeciążenia pracą zawodową i domową

• lęk o potencjalną utratę ciąży

• stres z powodu niedostatecznej opieki nad ciężarną

Czynniki często działają kompleksowo.

W 50 %- 60 % nie można wyjaśnić przyczyn porodu przedwczesnego.

14.2. Profilaktyka porodu przedwczesnego

Do zadań położnej w opiece perinatalnej należy realizacja działań profilaktycznych zmierzających do zmniejszenia ilości porodów przedwczesnych.

1. Identyfikacja czynników ryzyka indywidualna dla każdej kobiety ciężarnej podczas wizyt lekarskich w ramach opieki przedporodowej.

2. Zmniejszenie, modyfikacja i eliminacja czynników ryzyka.

3. Regularne zgłaszanie się ciężarnych na badania kontrolne zgodnie z ustaleniami lekarza

4. Instruowanie ciężarnych o wykrywaniu wczesnych objawów zagrażającego porodu przedwczesnego.

5. Wykrywanie przez ciężarne niebolesnych, ale regularnych skurczów (sprawdzanie macicy przez dotyk 2 razy dziennie oraz po stosunku płciowym)

6. Zaprzestanie palenia tytoniu oraz przebywania w zadymionych pomieszczeniach, odstawienie alkoholu.

7. Prawidłowe odżywianie: dieta wysokobiałkowa, z ograniczeniem tłuszczy zwierzęcych i cukrów prostych, witaminy ( kwas foliowy, żelazo, płyny~ 2000 ml /dobę).

8. Nie zażywanie leków bez uzgodnienia z lekarzem.

9. Przestrzeganie zasad higieny osobistej.

10. Wykrywanie i leczenie stanów zapalnych pochwy.

11. Rezygnacja ze współżycia seksualnego w okresach przypadających miesiączek (biologiczne okresy zwiększonej skurczorodności macicy) oraz 6 tygodni przed wyznaczonym terminem porodu.

12. Ograniczenie wysiłków fizycznych, unikanie stresów, przeniesienie na inne stanowisko.

13. Unikanie zbędnych badań radiologicznych.

14. Ograniczenie długich, częstych, uciążliwych podróży.

15. Unikanie kontaktów z chorymi zakaźnie (różyczka, grypa).

16. Rozpoznawanie i systematyczne leczenie chorób ogólnych.

17. Wykonywanie krótkiego zapisu KTG (toko) celem oceny czynności skurczowej.

18. Kontakt z lekarzem lub zgłoszenie do najbliższego szpitala w razie zaobserwowania objawów:

• uczucie napięcia w miednicy, ucisk w podbrzuszu, wzrost napięcia macicy,

• bóle okolicy krzyżowej,

• zmiana charakteru lub ilości wydzieliny z pochwy,

• wypływanie płynu z pochwy,

• plamienia lub krwawienia z pochwy.

• Zapisanie się do Szkoły Rodzicielstwa ( dominują tam kobiety wykształcone i dobrze sytuowane)

Wytyczne dla działań położnych stanowi Narodowy Program Zdrowia opracowany przez WHO w celu zmniejszenia wcześniactwa:

1. Poprawa stanu odżywienia kobiet.

2. Redukcja palenia tytoniu.

3. Upowszechnienie opieki przedporodowej.

4. Zmniejszenie urodzeń w grupach wiekowych < 18 lat i > 35 lat.

5. Usprawnienie rozpoznawania i leczenia schorzeń.

6. Upowszechnienie transportu ciężarnej z płodem in utero do ośrodka III stopnia.

7. Poprawa poziomu opieki nad wcześniakiem.

Przedsięwzięcia profilaktyczne:

1. Działania przedkoncepcyjne:

• rozpoznanie czynników ryzyka: nieprawidłowe odżywianie, choroby ogólne, brak nawyków higienicznych

• zapobieganie ciąży w młodym i późnym wieku

• profilaktyka przerywania pierwszej ciąży

2. Usunięcie barier dostępu do fachowej pomocy.

14.3. Rozpoznanie porodu przedwczesnego

1. Zwrócenie uwagi na występowanie czynników ryzyka porodu przedwczesnego.

2. Ocena gotowości do porodu (ocena szyjki wg. Bishopa oraz USG sondą dopochwową )

3. Obserwacja skurczów (liczba w jednostce czasu, bolesność)- palpacyjnie, KTG.

4. Stwierdzenie objawów rozwierania się szyjki- wydalenie czopa śluzowego z domieszka krwi lub niewielkie krwawienie z pochwy.

Rodzaje porodu przedwczesnego:

• poród przedwczesny zagrażający (threatened preterm labour ),

• poród przedwczesny w toku (preterm labour)- regularna czynność skurczowa (co ok. 10 min.) i równoczesne rozwieranie się szyjki,

• poród przedwczesny dokonany (preterm birth)- zakończenie ciąży miedzy 22- 37 tyg. ciąży.

Kryteria rozpoznania porodu przedwczesnego w toku (wg. Gonik i Creazy):

Wiek ciążowy > 20 tyg., udokumentowane skurcze 4/20 min. lub 8/60 min, pęknięte lub zachowane błony płodowe, udokumentowane zmiany szyjki macicy, lub skrócenie szyjki o 80%, lub rozwarcie szyjki macicy >2 cm.

Prodromalne objawy porodu przedwczesnego:

• bolesne i niebolesne skurcze macicy,

• uczucie ciężkości w podbrzuszu,

• bóle przypominające dolegliwości miesiączkowe,

• bóle krzyża i kończyn dolnych,

• wzmożona wydzielina z pochwy,

• biegunka,

• częste oddawanie moczu.

14.4. Rola położnej w opiece nad ciężarną z zagrażającym porodem przedwczesnym

Położną obowiązuje przygotowanie ciężarnej do diagnostycznych badań lekarskich, asysta przy badaniach, udzielenie stosownych informacji oraz wsparcia psychicznego.

• Badanie szyjki: kliniczne, USG głowicą dopochwową - kształt ujścia (T, V, Y, U), długość kanału szyjki, wnikanie dolnego bieguna błon płodowych do ujścia szyjki, badanie palpacyjne delikatne, bez przekraczania ujścia zewnętrznego, rzadko wykonywane (odruch Fergusona) z zachowaniem zasad aseptyki..

• Ocena akcji skurczowej macicy (KTG).

• Ocena płodu, wód płodowych i łożyska (USG).

Położna realizuje proces pielęgnowania ciężarnej w toku postępowania zachowawczego.

1. Unieruchomienie -pozycja leżąca boczna (zwiększa przepływ krwi przez macicę, poprawia ukrwienie łożyska, zmniejsza skurcze macicy)

2. Nawodnienie dożylne podczas badania położniczego

3. Zapis KTG

4. Pobranie wymazu wydzieliny z pochwy (posiew w kierunku chlamydii, paciorkowców B, gonokoków) oraz wykluczenie przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego

5. USG (potwierdzenie wieku ciążowego, ilość wód, masa I położenie płodu, lokalizacja łożyska)

6. Pobranie materiału do badań laboratoryjnych

7. Unikanie badania przez pochwę

Obowiązkiem położnej jest prowadzenie opieki i ścisłego nadzoru podczas tokolizy.

Tokoliza to działanie rozluźniające na mięsień macicy (mięśnie gładkie) poprzez pobudzanie receptorów B-adrenergicznych macicy. Stosowanie 20 - 36 tydzień ciąży.

Leki: np. Fenoterol, Partusisten, Salbupart + Isoptin (Staweran) (likwidacja objawów ubocznych)

Położną obowiązuje znajomość wskazań i przeciwwskazań od prowadzenia tokolizy.

Wskazania:

• Masa płodu <2500>300 g

• Zachowany pęcherz płodowy

• Żywy płód bez wad wrodzonych

• Brak przeciwwskazań ze strony matki

• Rozwarcie szyjki macicy <3 cm (wieloródka), <2 cm (pierwiastka)

• Stan po założeniu szwu Mc.Donalda

• Operacja w przebiegu ciąży

Przeciwwskazania:

• Infekcja wewnątrzmaciczna

• Pęknięty pęcherz płodowy

• Martwy płód

• Krwawienie z dróg rodnych

• Cukrzyca matki

• Rozwarcie > 2 cm (pierwiastka), > 3 cm (wieloródka)

• Postęp porodu mimo leczenia

• Objawy nietolerancji u matki

• Objawy zamartwicy wewnątrzmacicznej

Położna prowadzi ścisły nadzór ciężarnej z tokolizą oraz kontrolę objawów ubocznych:niepokój, kołatanie serca, drżenie, zawroty głowy, spadek RR <90/60, nudności, zaczerwienienie twarzy, pocenie się, przyspieszenie tt > 100u/min

Obowiązuje kontrola RR, tętna, prowadzenie bilansu wodnego.

Warunki leczenia zachowawczego ciężarnej z zagrażającym porodem przedwczesnym:

• ciąża przed 37 tyg.

• zachowany pęcherz płodowy

• możliwość zahamowania akcji skurczowej

Cele opieki położniczej:

1. Ustąpienie akcji skurczowej macicy i innych objawów porodu zagrażającego.

2. Utrzymanie dobrostanu płodu.

3. Przygotowanie ciężarnej do samoobserwacji rozwoju ciąży.

4. Przygotowanie ciężarnej do samoopieki w dalszym przebiegu ciąży.

Proces pielęgnowania ciężarnej z zagrażającym porodem przedwczesnym:

• Zebranie informacji o ciężarnej w celu postawienia diagnozy położniczo-pielęgniarskiej:

• identyfikacja grup ryzyka,

• ustalenie przyczyny wystąpienia powikłań ciąży,

• zdiagnozowanie objawów oraz lekarska diagnoza położnicza (ocena stanu szyjki macicy, stan pęcherza płodowego),

• ocena czynności skurczowej macicy (wywiad, obserwacja, ocena palpacyjna, KTG),

• ocena odchodów z dróg rodnych,

• ocena dobrostanu płodu,

• ocena stanu ogólnego ciężarnej.

• Ustalenie problemów pielęgnacyjnych.

• Opracowanie planu pielęgnacji.

• Realizacja planu pielęgnowania.

• Uwzględnienie aspektu opieki psychicznej: udzielenie wsparcia, wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa, informowanie, zapewnienie kontaktu z rodziną.

• Udzielenie informacji oraz promocja zdrowia w zakresie:

• samoobserwacji stanu położniczego,

• obserwacji dobrostanu płodu,

• trybu życia: spokoju psychicznego, wysiłku fizycznego, higieny intymnej, wypoczynku, snu, żywienia, pracy zawodowej, współżycia seksualnego,.

• systematycznych kontroli lekarskich,

• realizacji zleceń lekarskich.

14.5. Prowadzenie porodu przedwczesnego

Poród przedwczesny nie spełnia podstawowych warunków: noworodek jest niedojrzały, a organizm matki nieprzygotowany do rozwiązania ciąży. W związku z tym w toku jego prowadzenia może wystąpić wiele powikłań. Wymaga ono rzetelnej wiedzy i kompetencji zawodowych personelu. Położna jest obowiązana znać niebezpieczeństwa porodu przedwczesnego dla dziecka i matki oraz zasady jego prowadzenia.

Niebezpieczeństwa porodu przedwczesnego:

1. Częste nieprawidłowe położenie płodu

2. Patologiczna czynność skurczowa mięśnia macicy

3. Niepodatność szyjki macicy na rozwierania

4. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

5. Niedojrzałość płodu - zagrożenie niedotlenieniem i urazem

6. Zaburzenia w pępowinowym przepływie krwi

7. Zaburzenia II okresu porodu

8. Powikłania III okresu porodu

W przypadku położenia miednicowego płodu, masy płodu < 1500 g, oraz przedłużającego się porodu (>12 g) ciążę należy rozwiązać cięciem cesarskim.

Prowadzenie I okresu porodu:

1. Ciągłe monitorowanie stanu płodu (KTG)

2. Unikanie nadmiernej czynności skurczowej (ostrożne stosowanie środków naskurczowych)

3. Zapobieganie przedwczesnemu odejściu wód płodowych w celu eliminacji urazów główki, zakażeniu, braku postępu porodu, niedotlenieniu

4. Kontrola i ocena rozwierania szyjki macicy. Stosownie środków rozkurczowych (np.:Spasticol, Buscopan)

5. Unikanie podawania leków o wpływie uspokajającym, depresyjnym oraz narkozy

6. Oszczędzające prowadzenie porodu. Proponuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, bezpieczne dla dziecka i zmniejszające opór tkanek kanału rodnego

7. Podanie leków przyspieszających dojrzewanie pęcherzyków płucnych (np. Decadron, Celeston, Alveofact, Dezametazon)

8. Okresowe podawanie tlenu, ew. 20% Glukozy z witaminami

9. Zapobieganie niedotlenieniu, kwasicy, zwalczanie objawów zamartwicy

Prowadzenie II okresu porodu

1. Wczesne powiadomienie neonatologów, co umożliwi ich obecność przy porodzie i fachowe postępowanie z wcześniakiem.

2. Znieczulenie i wczesne szerokie nacięcie krocza

3. W przypadku masy płodu <1500 g - poród „na wzierniku” w celu rozszerzenia kanału rodnego i zapobiegania urazom główki

4. Nieprzedłużanie II okresu porodu ponad 30 min.

5. Unikanie brutalnych zabiegów, ostrożne stosowanie chwytu Kristellera

6. Zakaz stosowania zabiegów położniczych (kleszcze, vaccum)

Prowadzenie III okresu porodu

1. Późne odpępnienie noworodka

2. Zakaz przetaczania krwi od łożyska do noworodka

3. Zapobieganie oziębieniu i zakażeniu noworodka

4. Bardzo dokładne odśluzowanie wcześniaka

5. Kontrola jamy macicy

6. Kontrola stanu szyjki na wziernikach

Piśmiennictwo

[1] Cekański A.:Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych.ŚAM [2] Chazan B. (red.): Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego, PZWL [3] Czajka R.: Etiologia porodu przedwczesnego. II Kongres PTMP Katowice 1998, T.I. [4] Czekanowski R.: Wybrane zagadnienia z perinatologii. PZWL Warszawa 1988.

[5] Kalita J.(red.): Wybrane zagadnienia Intensywnego Nadzoru Położniczgo. Kraków, 1997 [6] Dandys W.M., Oleszczuk J.: Wpływ stanu odżywiania kobiet przed ciążą na częstość występowania porodów przedwczesnych. II Kongres PTMP Katowice, 1998 T.II [7] Klimek R. Położnictwo. PZWL 1988 [8] Marianowski L.i wsp.: Diagnostyka i postępowanie w porodzie przedwczesnym.II Kongres PTMP Katowice, T.II [9]Sieńko J. Zagrażający poród przedwczesny. Magazyn P.i P. Nr. 10. 2003 [10] Słomko Z.(red.) Medycyna Perinatalna. PZWL 1985, T.I. [11] Słomko Z., Musiał T.: Leczenie tokolitykami w grożącym porodzie przedwczesnym. II Kongres PTMP Katowice, 1998 T.I [19] Szymański W.(red.) Położnictwo. DREAM Kraków, 1999 Ulman-Włodarz J., Ulman J.: Zasady postępowania terapeutycznego w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. II Kongres PTMP Katowice, 1998 T.I

146

---