ROZDZIAŁ 24

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY PRZENOSZONEJ

Małgorzata Kazimierczak

Ważne pojęcia

• Wiek ciążowy

• Dojrzałość wewnątrzmaciczna

• Skala Bishopa

• Karta ruchów płodu

• Indeks płynu owodniowego

• Profil biofizyczny

• Amnioskopia

• Dojrzałość łożyska

• Indukcja porodu

• Amniotomia

• Kroplówka naskurczowa

Wprowadzenie

Ciąża przenoszona jest poważnym problemem w perinatologii.

Wyrazem tego jest duża liczba( ponad 10%) ciężarnych hospitalizowanych z tego powodu. Rozpoznaje się ją u 6%-10%ciężarnych. Obecnie spotyka się różne definicje przenoszenia.

Np. przenoszenie definiowane według czasu trwania ciąży, stwierdza się, gdy ciąża trwa 42 tygodnie lub 294 dni licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki w cyklu 28 dniowym, lub gdy trwa pełne 43 tygodnie.

Ciąża u człowieka trwa 281 dni a odchylenie standardowe wynosi około 11 dni. Oznacza to, że kobieta może urodzić w okresie normy biologicznej tj. obejmującej 22 dni przed i po terminie według reguły Naegellego.

W nowoczesnej perinatologii obowiązuje definicja według kryterium dojrzałości płodu, które zbiega się ze zmianami przedporodowymi w organizmie matki oraz z zakończeniem biologicznego okresu trwania łożyska.

Za ciążę przenoszoną uznajemy taką, w której poród jeszcze nie wystąpił a na podstawie badań klinicznych i laboratoryjnych możemy stwierdzić, że płód osiągnął już dojrzałość wewnątrzmaciczną.

W przypadku stwierdzenia dojrzałości można podjąć interwencję celem wywołania akcji porodowej. Obowiązuje zasada indywidualnego monitorowania każdej ciąży przedłużającej się, a pozytywne wyniki umożliwiają postępowanie wyczekujące. Przy stwierdzeniu dojrzałości płodu oraz gotowości porodowej matki zaleca się próbę indukcji porodu. Objawy zagrożenia płodu są wskazaniem do czynnego postępowania w celu ukończenia ciąży.

W etiologii ciąży przenoszonej uwzględniono wiele teorii. Należą do nich:

• Aktywność hormonalna jednostki płodowo-łożyskowej.

• Poziom hormonów zwłaszcza zwiększone wytwarzanie progesteronu-hormonu ochronnego ciąży.

• Schorzenia matki i dziecka, zwłaszcza wady płodu

• Choroby przewlekłe matki, przyjmowanie leków.

• Czynność osi nadnerczowo - przysadkowej płodu ( jej niewydolność np. w bezmózgowiu).

• Czynniki genetyczne.

Przenoszenie stanowi zwiększone ryzyko dla płodu. Zagrożenie wiąże się głównie z procesem starzenia się łożyska i jego niewydolnością. Czynniki powodujące niewydolność łożyska to czynniki matczyne, ogólnoustrojowe i miejscowe, płodowe oraz pochodzące z łożyska. Ciąży po terminie towarzyszy dwukrotnie większy wskaźnik śmiertelności perinatalnej, częstsze występowanie powikłań: niedotlenienia przed i śródporodowego płodu, spowodowanego czynnościową niewydolnością łożyska lub uciskiem na pępowinę, obecność smółki w wodach płodowych ( 25%-50% ciąż przenoszonych), grożącej zespołem aspiracji smółki ( 20% ciąż przenoszonych), osłabienia czynności skurczowej macicy i przedłużenia porodu, dużej masy płodu, kostnienia kości czaszki płodu, dystocji barkowej lub dystrofii płodu ( 15% ciąż przenoszonych).

Występuje zwiększona ilość porodów zabiegowych i cięć cesarskich.

Przypadki ciąży przeterminowanej powinny być hospitalizowane, celem dokładnej diagnostyki stanu płodu. Hospitalizacja powinna rozpocząć się najpóźniej w siódmym dniu od daty terminu porodu. W przypadku braku zagrożenia, potwierdzonego badaniem biofizycznym, biochemicznym i endokrynologicznym uznaje się ciąże za prawidłową. Oznaki zagrożenia świadczą o ciąży wysokiego ryzyka i stanowią wskazania do jej rozwiązania.

Ciężarnej i rodzinie należy udzielić informacji na temat terminu porodu. Należy wyjaśnić cele monitorowania stanu płodu oraz zasady metod nadzoru położniczego. Trzeba uwzględnić opinie ciężarnej przed wyborem sposobu postępowania.

24.1. Diagnostyka ciąży przeterminowanej

Bardzo ważne znaczenie w diagnostyce ciąży przenoszonej ma wywiad.

W rozpoznawaniu ciąży po terminie konieczne jest precyzyjne określenie wieku ciążowego. Termin porodu należy ustalić według reguły Naegellego, dodając lub odejmując tyle dni, o ile długość cyklu różni się od liczby 28. Ważna jest charakterystyka cyklu miesięcznego ( czas trwania, regularność), oraz ostatniej miesiączki ( prawidłowa, krótsza, skąpe krwawienie). Wyznacza się datę zapłodnienia. Ważny jest także przebieg poprzednich ciąż i termin oraz sposób ich zakończenia.

Określa się także:

• datę pierwszego badania ginekologicznego i wielkość ciąży w hbd.,

• wysokość dna macicy,

• datę pierwszych ruchów płodu,

• datę obniżenia dna macicy ( łatwiejsze oddychanie, brak ucisku na łuki żebrowe w pozycji siedzącej, częstsze oddawanie moczu),

• pomiar masy ciała,

• pomiar obwodu brzucha,

• pomiar ciężaru płodu według Johnsona,

• zastosowanie trwania ciąży według reguły Mac. Donalda w hbd..

W badaniu wewnętrznym dokonuje się oceny szyjki według skali Bishopa, która wskazuje stan przygotowania szyjki do porodu.

Skala Bishopa:

Rozwarcie	0 cm. 0 pkt	1-2 cm 1 pkt	3-4 cm 2 pkt	5-6cm 3 pkt
Zgładzenie w %	0-30% 0 pkt	40-50% 1 pkt	60-70% 2 pkt	80 % 3 pkt
Wysokość główki	- 3 0 pkt	-2 1 pkt	-1 2 pkt	+ 2 3 pkt
Konsystencja szyjki	Twarda 0 pkt	Pośrednia 1 pkt	Miękka 2 pkt
Pozycja szyjki	Tylna 0 pkt	Środkowa1 pkt	Przednia 2 pkt

Ogólna punktacja:

Poniżej 6 pkt. - indukcja porodu trudna.

Powyżej 6 pkt. - indukcja porodu łatwa.

Podstawowym badaniem wykonywanym w ciąży przenoszonej jest KTG bez obciążeń-NTK. Test ten powinno się wykonywać codziennie. O zagrożeniu płodu świadczą:

• zawężona oscylacja,

• brak akceleracji,

• mała ilość ruchów płodu,

• późne deceleracje ( duże zagrożenie płodu).

W przypadku nieprawidłowego zapisu NTK należy wykonać OCT. Tętno płodu osłuchuje się co 2 godz.i wpisuje na kartę tętna płodu.

W monitorowaniu bardzo ważnym jest liczenie przez ciężarną ruchów płodu. Liczenie ruchów płodu metodą licz do 10 - stanowi prosty wskaźnik aktywności ruchowej płodu. Należy wytłumaczyć ciężarnej technikę pomiaru ( leżąc na lewym boku, przez 1 godzinę, 3 razy dziennie) i zapis w karcie ruchów.

Godzina	Ruchy płodu
8 - 9
12 - 13
17 - 18

Zmniejszenie liczby ruchów poniżej 6 na godzinę stanowi sygnał zagrożenia płodu i wymaga dalszej diagnostyki. Obowiązuje badanie diagnostyczne USG. Umożliwia ono określenie parametrów płodu ( profil biofizyczny), ilości wód płodowych oraz ocenę dojrzałości łożyska.

Im mniejsza ilość wód płodowych, tym zagrożenie dla płodu jest większe. Objętość płynu owodniowego ocenia się określając indeks płynu owodniowego AFI. Mniejszy od 6 świadczy o zagrożeniu stanu płodu. Można ocenić wody także za pomocą kieszonki wód płodowych. Wynik poniżej 5 cm. świadczy o małej ilości wód płodowych.

W ocenie łożyska określa się jego stopień dojrzałości według Grannuma. Są cztery stopnie (0-3 ) i właśnie 3 stwierdza pełną dojrzałość łożyskową i może świadczyć o przeterminowaniu ciąży. Za pomocą USG można skorygować termin porodu. Seryjne pomiary wielkości płodu pomagają w określeniu przypuszczalnego czasu rozwiązania.

Badania hormonalne dostarczają wskazówek diagnostycznych w ocenie stanu zagrożenia ciąży i wczesnym wykryciu zamartwicy płodu, głownie z powodu niewydolności łożyska. Oznacza się stężenie estrogenów (np. estriol), laktogenu łożyskowego HPL oraz progesteronu. Zmiany parametrów hormonów mogą świadczyć o objawach zagrożenia ciąży. W celu określenia przybliżonego terminu porodu i właściwego przenoszenia stosuje się także rozmazy cytohormonalne.

Kolejnym badaniem diagnostycznym w ciąży po terminie jest amnioskopia. Polega ona na wzrokowej ocenie zabarwienia i ilości płynu owodniowego oraz stanu błon płodowych. Obserwuje się dolny biegun jaja płodowego za pomocą stożkowatego endoskopu wprowadzonego przez pochwę i kanał szyjki do macicy.

Do obowiązków położnej należy przygotowanie ciężarnej do badania. Obowiązuje poinformowanie o celu, technice i postępowaniu po wykonaniu badania.Po badaniu ciężarnej należy udzielić informacji o jego wyniku oraz stanie dziecka i rokowaniu.

Przeciwwskazania do amnioskopii:

• brak rozwarcia ujścia szyjki,

• krwawienia z dróg rodnych,

• stan zapalny szyjki i pochwy.

Wyniki amnioskopii:

• płyn owodniowy czysty-świadczy o dobrym stanie płodu

• płyn owodniowy zielony -wskazuje na obecność smółki. Jest dowodem na przebyte lub istniejące niedotlenienie płodu.

• brak płynu owodniowego - objaw zagrożenia płodu

24.2. Indukcja porodu

Wzniecanie czynności porodowej we współczesnym położnictwie jest wykonywane ze ścisłych wskazań położniczych. Do takich stanów należy ciąża przenoszona.

Ciężarnej należy udzielić informacji celu i technice indukcji.

Technika indukcji porodu:

• Uczulenie macicy przez podanie estriolu i leków wspomagających.

• Wywołanie akcji skurczowej macicy przez podanie Oxytocyny w kroplowym wlewie dożylnym.

• Kroplowy wlew dożylny z prostaglandynami.

• Dopochwowe podanie prostaglandyn.

• Żel z prostaglandynami podawany do kanału szyjki macicy.

Przeciwwskazania do indukcji porodu:

• Niewspółmierność porodowa.

• Nieprawidłowe położenie płodu.

• Nieprzygotowana część pochwowa.

• Krwawienia z dróg rodnych.

• Stan po operacjach macicy.

• Wielowodzie.

• Liczna wieloródka >5 porodów.

• Wskazania do cięcia cesarskiego.

Powikłania indukcji:

• Silne skurcze macicy i ich następstwa(pęknięcie macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska).

• Krwotok poporodowy.

• Zakażenie wewnątrzmaciczne.

• Niepowodzenia indukcji porodu i konieczność cięcia cesarskiego.

Kroplówka naskurczowa

Cel: Podłączenie kroplowego wlewu dożylnego z 5 jm. Oxytocyny rozpuszczonej w 500 ml. 0,9% NaCl jest sposobem wywołania czynności porodowej.

Wskazania:

Między innymi: ciąża przenoszona.

Przeciwwskazania: jak do indukcji.

Przygotowanie ciężarnej do zabiegu, położna przed wykonaniem zabiegu jest zobowiązana:

• Poznać wskazania do zabiegu.

• Poznać stan ogólny ciężarnej i sytuację położniczą.

• Poinformować ciężarną o celu zleconego zabiegu i jego konieczności.

• Uprzedzić o załatwieniu potrzeb fizjologicznych.

• Przygotować fizycznie jak do porodu.

• Pouczyć o zachowaniu w trakcie zabiegu.

• Zadbać o wygodną pozycję (na lewym boku).

• Utrzymać z ciężarną kontakt, wyrażając troskę matkę i dziecko.

Zasady obowiązujące przy zabiegu:

• Sprawdzić ważność płynu infuzyjnego i leku.

• Przygotować zgodnie ze zleceniami lekarza, zachowując zasady aseptyki.

• Po wprowadzeniu leku opisać butelkę: Imię i nazwisko, nazwa i ilość leku, data i godz. podłączenia.

• Przed podłączeniem kroplówki należy sprawdzić tętno płodu i ocenić akcję porodową.

• Wlew rozpoczyna się od 4 kropli na minutę, zwiększając co 20-30 min. Do 24 kropli na minutę. Zwiększenie ilości kropli ustala się indywidualnie.

• Należy prowadzić dokładną kontrolę szybkości wlewu, aby uniknąć przedawkowania.

• Podłączyć zapis KTG przed rozpoczęciem wlewu kroplowego.

• Należy prowadzić ciągłą kontrolę akcji serca płodu.

Obowiązki podczas wykonywania zabiegu:

• Nawiązać i utrzymać kontakt z pacjentką.

• Prowadzić ciągłą kontrolę czynności tętna płodu i skurczów macicy (KTG).

• Reagować na skargi ciężarnej.

• W razie niepokojących objawów powiadomić lekarza.

• Prowadzić pielęgnację.

Niebezpieczeństwa:

• Nadmierne skurcze macicy, zbyt silne(pęknięcie macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska).

• Zaburzenia w akcji serca płodu, zamartwica wewnątrzmaciczna.

• Krwotok poporodowy.

• Wprowadzenie zakażenia .

Stosowanie żelu do kanału szyjki macicy:

Preparat np. Prepidil Gel

Stosowany u kobiet z niedojrzałą szyjką macicy, ułatwia proces indukcji, zmiękcza szyjkę, ułatwia jej rozwieranie.

Nieinwazyjne metody stymulacji czynności porodowej:

• Wlew doodbytniczy,

• masowanie brzucha i pobudzanie brodawek sutkowych przez gaziki lub bieliznę

• ciepły prysznic i immersja wodna

• pozycje wertykalne.

Amniotomia

To metoda chirurgiczna polegająca na przebiciu pęcherza płodowego.

Wymagane jest ustalenie wskazań i sprawdzenie warunków wykonania. Powoduje ona wzniecenie lub przyspieszenie akcji porodowej poprzez spowodowanie skrócenia włókien mięśnia macicy. Stosuje się ją jako metodę indukcji porodu w przypadku wskazań do ukończenia ciąży w ciągu najbliższych 24 godzin.

Warunki do amniotomii:

Przygotowana szyjka macicy: miękka, skrócona, rozwarta na min. 2 cm, położona centralnie.

Położenie płodu podłużne główkowe(nie w położeniu podłużnym miednicowym i poprzecznym).

Główka ustalona w płaszczyźnie wchodu(przy balotującej główce grozi wypadnięcie pępowiny lub patologiczne ułożenia główki).

Prawidłowa ilość wód płodowych(nie wielowodzie)

Brak stanu zapalnego pochwy.

Amniotomia:

-przekazanie informacji na temat wskazań, celu i techniki zabiegu.

-przygotowanie zestawu: wzierniki, narzędzie ostre: np. kleszczyki Kochera lub kulociąg, gaziki. Ewentualnie pod kontrolą amnioskopu.

-jałowe mycie krocza

-badanie wewnętrzne w warunkach aseptycznych

-przebicie błon płodowych i kontrola sytuacji położniczej i powolnego odpływania płynu owodniowego

-nie odpychanie płodu ku górze

- ocena ilości i zabarwienia wód

-ułożenie ciężarnej w pozycji Fowlera ułatwiającej odchodzenie wód

-natychmiastowa kontrola tętna płodu- KTG

-ocena postępu porodu

-pielęgnacja krocza z zachowaniem zasad aseptyki

Negatywnie oceniono stosowanie metody odklejenia dolnego bieguna jaja płodowego w indukcji porodu. Uzasadnione jest to dużymi dolegliwościami bólowymi ciężarnej, niebezpieczeństwem przebicia pęcherza płodowego oraz wystąpienia krwawień.

24.3. Przykładowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki

Diagnoza pielęgniarska:

Zagrożenie życia płodu z powodu zmian wywołanych przenoszeniem ciąży.

Cel opieki:

1. Niedopuszczenie do zagrożenia życia płodu.

2. Szybkie zdiagnozowanie zmian i objawów patologicznych świadczących o cechach przenoszenia i podjęcie odpowiednich działań.

Plan pielęgnacji

1. Słuchanie i ocena tętna płodu co 2 godziny.

2. Liczenie ruchów płodu 3 razy dziennie.

3. Pomiar obwodu brzucha ciężaru ciała 1 raz dziennie.

4. Wykonanie NST 1 raz dziennie.

5. Wykonanie kontrolnego USG.

6. Wykonanie amnioskopii.

7. Udzielenie informacji matce na temat samoobserwacji i zgłaszania niepokojących objawów.

8. Gotowość personelu do indukcji porodu lub natychmiastowego cięcia cesarskiego.

Diagnoza pielęgniarska:

Niepokój i lęk ciężarnej i rodziny spowodowany potencjalnym zagrożeniem życia dziecka po przekroczeniu terminu porodu.

Cel opieki:

1. Zmniejszenie emocji negatywnych.

2. Udzielenie niezbędnych informacji.

3. Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

4. Wyjaśnienie wątpliwości.

Plan pielęgnacji

1. Słuchanie tętna płodu(głośne, głowicą UDT)

2. Udzielenie informacji na temat celu, wskazań i przebiegu badań diagnostycznych i kontrolnych.

3. Interpretowanie wyników badań, wyjaśnianie, przedstawienie aktualnej sytuacji położniczej.

4. Uaktywnienie ciężarnej i rodziny w podejmowaniu decyzji odnośnie diagnostyki i wyboru metody ukończenia ciąży.

Piśmiennictwo

[1] Cekański A. Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. ŚAM [2] Chazan B.(red.) Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. PZWL Warszawa 1997 [3] Czekanowski R. ,, Wybrane zagadnienia z perinatologii. PZWL Warszawa 1988 [4] Mańka W .i wsp. Indukcja porodu za pomocą Prostaglandyny E₂ w postaci żelu dopochwowego. II Kongres PTMP Katowice 98. Tom III [5] Klimek R. Stanek J. Diagnostyka i postępowanie w ciąży o wysokim ryzyku. PZWL 83 [6] Powolny M. i wsp. Wpływ postępowania leczniczego na przebieg porodu i stan noworodka u ciężarnych z ciążą przeterminowaną. II Kongres PTMP Katowice 98. Tom III [7] Słomko Z. (red.) Medycyna perinatalna. PZWL 85 TOM I

228

---