ROZDZIAŁ 12

PROBLEMY EMOCJONALNE W OKRESIE POPORODOWYM

Małgorzata Kazimierczak

Ważne pojęcia

• CRH-Corticotropin-releasing hormon

• Baby blues, Maternity blues

• Depresja postnatalna

• Psychoza postnatalna

• Psychoterapia

• Grupy wsparcia

Wprowadzenie

W opiece perinatalnej szczególne miejsce zajmują problemy natury emocjonalnej, które mogą prowadzić do poważnych zmian chorobowych. Zaburzenia te znane były od wieków. Określano je jako „chorobę nerwową”. Współczesne kobiety wykazują mniejszą odporność na skutki trudności emocjonalnych niż w poprzednich pokoleniach. Aby chronić zdrowie matki dziecka i rodziny należy znać przyczyny problemów, dostrzec symptomy oraz właściwie postępować w celu diagnostyki, pielęgnacji i leczenia. Przyczyny występowania zaburzeń emocjonalnych są bardzo złożone. Wpływają na to czynniki biologiczne, społeczne oraz psychiczne. Kobieta w okresie perinatalnym przejawia różne zachowania zdrowotne zależne od: pochodzenia, wieku, warunków społecznych, wykształcenia, roli w społeczeństwie, kultury i wiedzy.

Dokonując analizy etiologicznej należy wyznaczyć grupy przyczyn, które wiążą się ze sobą stanowiąc źródło trudności w diagnostyce.

12.1. Etiologia problemów emocjonalnych

1. Czynniki biologiczne dotyczą głównie sfery hormonalnej związanej z hormonem CRH (Corticotropin-releasing hormone) wydzielanego przez podwzgórze pod upływem stresu. Reguluje on poziom kortyzonu wydzielanego przez korę nadnerczy. U kobiet ciężarnych

w trzecim trymestrze ciąży CRH jest wydzielany przez łożysko, zwiększające wielokrotnie jego poziom. Po porodzie poziom CRH spada aż do powrotu działalności podwzgórza. Określano również wpływ zmian stężeń prolaktyny, adrenaliny, endorfin, hormonu tarczycy i kortykosterydów, oksytocyny. Badania naukowe nie potwierdzają całkowicie tej teorii. Objawy depresji zaobserwowano także u ojców oraz matek dzieci zaadoptowanych,

co sugeruje jej psychogenny, reaktywny charakter.

2. Czynniki psychiczne wiążą się głównie z odpornością psychiczną oraz działaniem mechanizmów obronnych w trudnych sytuacjach. Odporność zależy od dojrzałości emocjonalnej, temperamentu, typu reagowania. Obniżają ją takie czynniki jak np. nastawienie lękowe, brak wiary w siebie, złe doświadczenia, zmęczenie, ból, brak snu, patologiczny przebieg lub/i negatywne odczucia związane z porodem. Do grup ryzyka zaliczamy: pacjentki z wcześniejszymi zaburzeniami afektywnymi, obciążeniami genetycznymi, cierpiące na depresję po poprzednich porodach, po niepowodzeniach w prokreacji lub stracie dziecka, po urodzeniu dziecka niepełnosprawnego lub wcześniaka, matki adopcyjne, niezadowolone z ciąży lub nie otrzymujące wsparcia psychicznego w oddziale ciąży powikłanej. Stan psychiczny w okresie okołoporodowym ulega zmianom ze względu na ograniczenia (przeszkody, np. zmęczenie, brak snu), straty np. urody, wolności) lub dolegliwości (ból, lęk). Kobieta uruchamia mechanizmy obronne, które w szczególnych przypadkach są niewystarczające w sprostaniu nowej roli.

3. Czynniki społeczne zwłaszcza niekorzystne okoliczności socjalne związane z sytuacją

w rodzinie. Grupy ryzyka to: kobiety w bardzo trudnej sytuacji społeczno-ekonomicznej, samotne, bardzo młode lub pierwiastki po 35 roku życia, z ciążą nieplanowaną, brak wsparcia w rodzinie, separacja, rozwód, konieczność rezygnacji z pracy i pełnienia ról zawodowych.

4. Brak wsparcia ze strony rodziny i partnera: Rodzina dysfunkcyjna, obojętna, odrzucająca lub nadopiekuńcza. Partner nie dający wsparcia emocjonalnego oraz pomocy

w wypełnianiu ról. Pozbawienie odpoczynku, relaksu, kontaktów towarzyskich, poczucie niezaspokojenia potrzeb intelektualnych.

5. Nieprawidłowa opieka przedporodowa. Brak przygotowania przed porodem, brak informacji o potencjalnych trudnościach w okresie perinatalnym, brak wsparcia, ograniczenia zakresu opieki, brak zrozumienia i wyjaśnień ze strony profesjonalistów i grup wsparcia. Przyczyny te zwiększają bezradność, zagubienie, powodują dezinformację i dezorientację w zakresie np. karmienia naturalnego czy opieki nad noworodkiem.

12.2. Rodzaje zmian emocjonalnych w okresie okołoporodowym.

Fizjologiczne reakcje po porodzie (wg Revy Rubin):

• Faza „taking-in”- zależność (do 2-3 dnia po porodzie). Występuje bierność i zależność od opieki, większe zainteresowanie sobą niż dzieckiem, zaburzone traktowanie dziecka jako oddzielnej osoby.

• Faza „taking-hold”- uzyskiwanie samodzielność (3-10 dzień połogu). Matka rozpoczyna opiekę nad sobą i dzieckiem, stara się być niezależna, odpowiedzialna, dostosowuje się do nowej roli.

Depresja dnia trzeciego -,,baby blues”- maternity blues”. Dotyczy 26%-85% położnic. Występuje do 2-6 tyg. po porodzie. Objawy: wyczerpanie, zmęczenie, brak energii, kłopoty ze snem, przewrażliwienie, płaczliwość, zmienność nastroju, labilność, zagubienie, niepewność, co do własnych kompetencji jako matki, przygnębienie lub pobudzenie, nadaktywność, brak więzi z dzieckiem, reakcje lękowe, zaburzone relacje z mężem

Depresja postnatalna (3-6 miesięcy po porodzie) dotyczy 10-20% kobiet. Wyróżnia

się cztery grupy objawów depresji poporodowej (wg Rosenhan Seligman):

Objawy emocjonalne:- smutek, obniżony nastrój,- niezdolność do przeżywania radości,- brak zainteresowań (życie rodzinne, hobby),- lęk z atakami paniki włącznie.

Objawy poznawcze:- niska samoocena, poczucie braku kompetencji i nie radzenia sobie,- obwinianie, samooskarżanie, - pesymizm wobec przyszłości. Uwaga! Nasilenie objawów poznawczych może poprzedzać ryzyko samobójstwa.

Objawy motywacyjne: - brak inicjatywy, bierność (aż do spowolnienia psychoruchowego),- trudności z podejmowaniem decyzji,- lęk przed skutkami decyzji.

Objawy somatyczne: - utrata apetytu,- zmęczenie,- zaburzenia snu (kłopoty z zaśnięciem, budzenie się w nocy, nasłuchiwanie czy dziecko oddycha),- osłabienie ogólne oraz popędów biologicznych. Stwierdzono, że zaburzenia matki w sferze psychicznej wpływają negatywnie na rozwój emocjonalny, umysłowy i socjalny dziecka.

Psychoza postnatalna. 1,7/1000 porodów w 13 tyg. po porodzie. Objawy:- bezsenność przez 2 lub więcej dni,- ożywienie, pobudzenie, nadmierna aktywność,- nie przyjmowanie pokarmów,- podejrzliwość,- wypowiedzi niezrozumiałe, irracjonalne,- halucynacje,- dziecko odrzuca lub jest nadmiernie zaborcza,- opinie na temat dziecka (nadprzyrodzona moc, straszliwy los, władza szatana),- tendencje do zabójstwa dziecka.

Objawy zespołu maniakalnego- np.- wzmożona aktywność ruchowa,- pobudzenie,- rozproszenie uwagi,- brak apetytu,- nie przywiązywanie uwagi do higieny i ubioru,- wyniszczenie, odwodnienie,- przyspieszony tok myślenia i mowa, lub stany depresyjne: np.- wyczerpanie fizyczne i psychiczne, spowolnienie,- niedbałość o higienę i ubiór, - brak apetytu,- smutek, obojętność, uczucie beznadziejności,- samooskarżanie,- myśli samobójcze lub zabójstwo dziecka.

Schizofrenia- Występuje na bazie nieprawidłowych reakcji emocjonalnych u osób młodych, spokojnych, nieśmiałych, mało aktywnych, podejrzliwych, wrażliwych. Jest wynikiem niedojrzałości psychicznej oraz braku zdolności dostosowania do zmian życiowych. Objawy np.- odrzucenie dziecka,- zaniechanie kontaktów,- zniechęcenie, wulgarność,- wrogość do personelu i rodziny,- zaburzenia reakcji emocjonalnej,- ograniczenie myśli do nierealnego własnego świata,- poczucie istnienia zewnętrznych sił kierujących postępowaniem,- halucynacje, omamy,- tendencje dziecio- i samobójcze.

12.3. Przykładowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki

Diagnoza pielęgniarska:

Ciężarna z grupy wysokiego ryzyka

Cel opieki:

1. Rozpoznanie czynników ryzyka przed ciążą, w czasie opieki nad ciężarną w okresie około i poporodowym, ich złagodzenie lub eliminacja.

Plan pielęgnowania:

Analiza przyczyn zaburzeń:- ciąża niezaplanowana,- brak akceptacji i pomocy partnera,- stan emocjonalny kobiet w ciąży,- osobowość kobiety,- obawa przed pełnieniem roli matki,- lęk przed bólem i powikłaniami, stratą urody,- brak więzi emocjonalnej z rodziną,- niekorzystne warunki ekonomiczne, - depersonalizacja i praktyki szpitala (brak wsparcia).

Diagnoza pielęgniarska:

Podejrzenie występowania zaburzeń emocjonalnych w okresie poporodowym.

Cel opieki

2. Odróżnienie typowych reakcji emocjonalnych do patologicznych.

Plan pielęgnowania:

• Wywiad:- aktualny stan psychiczny w opinii matki (aktywne słuchanie oraz obserwacja ukierunkowana min 30 min/dobę)- jak radzi sobie z karmieniem i opieką nad dzieckiem,- wcześniejsze zaburzenia psychiczne,- zmiany lub dziwne zachowania kobiety niepokojące ją lub rodzinę.

• Obserwacja ukierunkowana:- objawy: częstotliwość, czas trwania, intensywność,- dbałość o swoje podstawowe potrzeby (pożywienie, sen, odpoczynek, kontakt z otoczeniem),- właściwa opieka nad dzieckiem i kontakt psychiczny.

Diagnoza pielęgniarska:

Zagrożenie występowania zaburzeń emocjonalnych u ciężarnych

Cel opieki

3. Profilaktyka zaburzeń w sferze emocjonalnej

Plan pielęgnowania:

• Profilaktyka zaburzeń- edukacja w okresie ciąży, psychoprofilaktyka,- ciągłość opieki medycznej,- życzliwość i wsparcie personelu medycznego,- opieka psychiczna w oddziale patologii ciąży,- współpraca z rodziną,- eliminacja czynników negatywnych w przebiegu ciąży i porodu- edukacja i pomoc w okresie poporodowym w szpitalu i w domu,- wzmocnienie kompetencji matki (pomoc grup wsparcia).

• Określenie celów pielęgnacji i terapii, wyrażanie uczuć, zmniejszenie poczucia winy,- przyznanie się do negatywnych myśli,- zmniejszenie poczucia niekompetencji,- nauczenie się relaksu, przyjemności,- poprawa komunikowania się i opieki nad dzieckiem.

Diagnoza pielęgniarska:

Występowanie patologicznych zaburzeń emocjonalnych w okresie perinatalnym.

Cel opieki:

4. Poprawa stanu psychicznego pacjentki

Plan pielęgnowania:

• Edukacja kobiet, wdrożenie do samoobserwacji, samoopieki oraz wczesnej reakcji na niepokojące objawy emocjonalne.

• Działania z zastosowaniem metod wsparcia: informacyjnych, emocjonalnych, psychicznych, rzeczowych.

• Psychoterapia elementarna: asystowanie, doradzanie, zachęcanie, pouczanie, mobilizowanie, pomaganie.

• Niespecyficzne metody psychoterapii:

• wzmocnienie poczucia własnej wartości,

• wzbudzanie nadziei, optymizmu,

• wsparcie psychiczne - akceptacja., życzliwość, ciepło.

• Udzielanie informacji, rady, zalecenia,

• Ułatwianie kontaktu z bliskimi (wsparcie społeczne).

• Umożliwienie wyrażania negatywnych uczuć, ukierunkowanie wypowiedzi, odreagowanie emocji.

Metody pomagające odreagowaniu: - metoda aktywnego słuchania, - odzwierciedlanie uczuć i emocji.

12.4. Zadania położnej w opiece w okresie poporodowym

Kierowanie do grup wsparcia (inne matki np. karmiące) celem dzielenia się informacjami, udzielanie emocjonalnego i psychicznego wsparcia. Motywowanie do stosowania konsultacji psychologicznych, pediatrycznych, psychoterapii, gimnastyki poporodowej, masażu dziecięcego, choreoterapii. Kierowanie do Poradni Specjalistycznych np. Poradnia dla kobiet w ciąży i matek małych dzieci „Początek”, Stowarzyszenie na Rzecz Niezależnych Inicjatyw Rodzinnych LatΩna. Kierowanie do Ośrodków psychoterapii specjalistycznej. Stałe dokształcanie położnych poradni, oddziałów ciąży powikłanej, sal porodowych położniczych i środowiskowych na temat psychologicznych i emocjonalnych problemów ciąży i wczesnego macierzyństwa.

12.5. Postępowanie przedlekarskie

W przypadku zdiagnozowania stanów zaburzeń w szpitalu i środowisku domowym- obserwować zachowanie i patologiczne objawy,- zabrać dziecko, - uspokoić spokojną perswazją,- wyeliminować bodźce akustyczne, wizualne,- odwrócić uwagę od problemów,- ograniczyć aktywność fizyczną, nie swobodę,- chronić przed urazami,- umieścić w izolatce z zamkniętym oknem,- nie stosować przemocy,- usunąć przedmioty ostre, ciężkie, sznurki,- podać leki uspokajające,- prowadzić stały nadzór,- podać płyny i pożywienie. Schorzenia te wymagają intensywnego leczenia szpitalnego pod kontrolą psychiatry. Konieczna jest farmakoterapia. W depresjach porodowych pożądane jest leczenie w oddziałach, gdzie chora matka wraz z dzieckiem może otrzymać wsparcie i pomoc. Inne formy pomocy: terapia indywidualna, treningi asertywności, radzenia sobie z lękiem, wspieranie więzi z dzieckiem, grupy wsparcia dla par.

Piśmiennictwo

[1].Aleksander J., Levy V., Roch S.( red.): Nowoczesne położnictwo. Tom III.Opieka poporodowa. PZWL [2] Banasiak-Parzych B.: Baby blues. Magazyn Pielęgniarki i Położnej nr. 07-08, 2001 [3] Błaszczyk K. i wsp.: Występowanie depresji u położnic w 1 tygodniu połogu. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, Supl.XXV Tychy, V. 2002 [4] Boudet J., Bonnaud F., Pichereau D., Zago J.: Choroby niepołożnicze u ciężarnych. Warszawa, PZWL, 1990 [5] Chazan B. (red.): Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego PZWL 1997 [6]Gardyjas B.: Rola położnej środowiskowej w rozwiązywaniu problemów emocjonalnych u pacjentki po porodzie. Nasze Sprawy Nr. 1, 1998 [7] Jagas B.: Najpiękniejszy okres w życiu? Magazyn Pip Nr. 1/1999 [8] Klimek R. Położnictwo PZWL 1988 [9] Modzelewska E: Depresja poporodowa. Rodzice, 9/1998 [10] Modzelewska E.: Depresja po porodzie. Magazyn PiP 6/1999 [11]Wojcieszyn M. I wsp.:Akceptowalność skal samooceny depresji przez pacjentki we wczesnym połogu. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia supl. XXV, Tychy, V/2002

134

---