ROZDZIAŁ 9

POŁÓG FIZJOLOGICZNY

Anna Gołąbek

Ważne pojęcia

• Połóg,

• Inwolucja mięśnia macicy

• Odchody połogowe

• Cięcie cesarskie

Wprowadzenie

Połogiem (puerperium) nazywamy okres po porodzie, w czasie którego następuje cofanie się zmian powstałych w organizmie kobiety podczas ciąży i porodu. Rozpoczyna się on z chwilą porodu kompletnego popłodu i trwa około 6-8 tygodni. Charakterystycznym dla połogu jest także wystąpienie i utrzymanie laktacji oraz ponowne podjęcie czynności przez jajniki.

Połóg dzieli się na 3 okresy:

1. Bezpośredni- obejmujący pierwsze 24 godziny po porodzie. Jest szczególnie niebezpieczny ze względu na możliwość wystąpienia ostrych powikłań poporodowych.

2. Wczesny połóg- trwający do końca pierwszego tygodnia po porodzie.

3. Późny połóg- trwający do końca 6 tygodnia po porodzie. W tym czasie następuje całkowita inwolucja narządu rodnego oraz powrót organizmu kobiety do stanu przed ciążą. U kobiet nie karmiących piersią już po tym okresie pojawiają się cykle miesiączkowe.

9.1. Zmiany w narządzie rodnym

Zmiany połogowe obejmują wszystkie narządy płciowe, ale najbardziej zaznaczone są w macicy. W okresie połogu dochodzi do zwijania się (inwolucji) mięśnia macicy. Jest to spowodowane nagłym przerwaniem działania hormonów łożyskowych na macicę oraz ograniczeniem dopływu krwi do macicy, spowodowanym skurczami pojawiającymi się podczas połogu.

Wyróżnia się trzy rodzaje skurczów połogowych:

• Skurcz toniczny- stałe napięcie mięśnia macicy,

• Skurcze poporodowe- samoistne rytmiczne skurcze,

• Skurcze odruchowe- występujące podczas karmienia piersią, związane z wydzielaniem oksytocyny.

Bezpośrednio po porodzie masa macicy wynosi około 1000g, a jej dno znajduje się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym. Jest ona twarda i kulista. Po 24 godzinach po porodzie macica przemieszcza się nieco ku górze. Dno macicy może sięgać wysokości pępka. W ciągu następnych dni obniża się ono codziennie o 1-1,5cm. W 5 dobie znajduje się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym, a po upływie 2 tygodni jest niewyczuwalne przez powłoki brzuszne. Swoją zwykłą wielkość macica osiąga około 6 tygodni po porodzie, a masa jej wynosi wtedy około70g.

Zmiany w połogu dotyczą także szyjki macicy. Jej kształtowanie rozpoczyna się już w 2 dobie, a zamykanie kanału następuje bardzo szybko. W 8-10 dobie ujście zewnętrzne jest rozwarte na 1cm, ale kanał i ujście wewnętrzne są już zamknięte. Po zakończeniu inwolucji szyjka przybiera kształt walcowaty, a ujście zewnętrzne staje się szparowate.

Pochwa rozciągnięta podczas porodu nigdy nie wraca do stanu sprzed porodu, jednak napięcie jej tkanek szybko wzrasta.

Jednocześnie ze zwijaniem się mięśnia macicy następuje gojenie się miejsca łożyskowego i wydalanie resztek zmienionego endometrium. W miejscu w którym usadowione było łożysko tworzy się naciek leukocytarny, dochodzi do martwicy i usunięcia tkanek nekrotycznych wraz z odchodami. Po oczyszczeniu następuje regeneracja błony śluzowej macicy.

Odchodami połogowymi (lochia) nazywamy wydaliny z jamy macicy wraz z treścią surowiczą i śluzową. Mają charakter wydzieliny przyrannej o mdłym zapachu. Są materiałem bardzo zakaźnym. W pierwszym tygodniu połogu są one krwiste (lochia rubra). Ich ilość nie powinna być większa niż podczas zwykłego krwawienia miesięcznego (około 8 średnio zmoczonych wkładek). Następnie stają się brązowo-czerwone (lochia fusca), żółte (lochia flava) i około 3 tygodnia są one białawe, surowicze w znacznie mniejszej ilości (lochia alba). Odchody zanikają około 4-6 tygodnia połogu.

Uszkodzenia tkanek miękkich kanału rodnego na ogół goją się szybko i bez powikłań.

9.2. Zmiany ogólnoustrojowe

Zmiany hormonalne zachodzące podczas połogu polegają na obniżaniu się stężenia estrogenu, progesteronu i estradiolu. Już pod koniec pierwszego tygodnia połogu osiągają one wartości sprzed ciąży. Podobnie stężenie laktogenu łożyskowego (HPL) w surowicy osiąga wartości nieoznaczalne już w ciągu kilku pierwszych dni połogu. Stężenie gonadotropiny kosmówkowej (HCG) obniża się stopniowo i znika z krwiobiegu między 11 a 16 dniem po porodzie.

Powrót prawidłowych stężeń estrogenów jest opóźniony u kobiet karmiących piersią. Wzrasta u nich także stężenie prolaktyny (PRL) zwłaszcza podczas ssania.

Krwawienie miesiączkowe powraca w różnym czasie po porodzie. Jest to zależne od rodzaju karmienia oraz częstotliwości karmienia piersią. Pierwsza miesiączka następuje w cyklu bezowulacyjnym. Czas pojawienia się owulacji jest różny i opóźnia się przez karmienie piersią.

Zmiany w układzie krążenia polegają na przejściowym wzroście objętości krwi krążącej o około 15-30%. Jednak w wyniku zwiększonej diurezy, już w 2 dobie połogu i w ciągu następnych dni występuje spadek objętości krwi i wzrost wartości hematokrytu.

Zmiany hemodynamiki krążenia następują bardzo gwałtownie. Obserwuje się wzrost pojemności wyrzutowej i minutowej serca oraz zwolnienie czynności serca. Powrót do prawidłowych wartości dokonuje się stopniowo w ciągu pierwszego tygodnia połogu.

Dość znacznie zaznaczają się również zmiany w składzie krwi. Bezpośrednio po porodzie stwierdza się wzrost liczby leukocytów z przesunięciem układu białokrwinkowego w lewo. Może występować eozynofilia. Wzrasta lepkość krwi. Powoduje to, wraz ze wzrostem liczby płytek krwi oraz stężenia fibrynogenu, zwiększenie gotowości zakrzepowej. Ogólna liczba krwinek czerwonych, która wzrosła w czasie ciąży o około 30%, obniża się o 14%. Nagła utrata krwi podczas porodu powoduje wzmożenie retikulocytozy i wzrost stężenia erytrocytów w pierwszym tygodniu połogu.

W wyniku porodu w układzie moczowym również obserwuje się zmiany. Około 12 godzin po porodzie znacznie wzrasta diureza (do 3000ml/dobę). W ten sposób organizm eliminuje nadmiar płynów nagromadzonych w czasie ciąży, co w efekcie powoduje spadek masy ciała o 3-5kg. Jednak utrzymujące się do końca 2 tygodnia połogu poszerzenie dróg moczowych, obrzęk i zmniejszone napięcie ścian pęcherza moczowego stają się przyczyną zmniejszonego parcia na mocz. Zaleganie moczu w pęcherzu predysponuje do występowania infekcji dróg moczowych. Przepełniony pęcherz moczowy może być przyczyną zaburzeń obkurczania się macicy i zwiększonego krwawienia poporodowego. Położnica powinna oddać mocz w ciągu 6-8, najpóźniej 12 godzin po porodzie i powinna pamiętać o częstym opróżnianiu pęcherza moczowego.

W okresie połogu zaburzone zostaje funkcjonowanie przewodu pokarmowego. Często obserwuje się zaparcia spowodowane obniżeniem ciśnienia śródbrzusznego i zwolnioną perystaltyką. Położnica najpóźniej do 3 dnia powinna oddać stolec. Istotne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego ma dieta bogata w błonnik. Zaleca się dalszą suplementację witamin i soli mineralnych.

Powraca w tym czasie brzuszny tor oddychania i znika zasadowica oddechowa charakterystyczna dla okresu ciąży.

W okresie połogu ustępują także zmiany w obrębie skóry i powłok brzusznych. Znikają przebarwienia skóry (z wyjątkiem przebarwień otoczki brodawki sutkowej). Powłoki brzuszne przez pewien czas są wiotkie i miękkie, rozstępy skórne zmieniają barwę na srebrzystobiałą, jednak nie znikają zupełnie.

9.3. Pielęgnacja i obserwacja w czasie połogu

Planowanie opieki nad położnicą będzie zależało od:

• Okresu połogu,

• Rodzaju zakończenia porodu,

• Stanu ogólnego,

• Schorzeń towarzyszących

We wczesnym okresie połogu położnica wymaga dokładnej obserwacji stanu ogólnego i przebiegu procesów połogowych. Zadaniem położnej będzie:

• Kontrola tętna- prawidłowa wartość tętna u położnicy wynosi 70-80 uderzeń na minutę. Przyspieszenie tętna w pierwszej dobie może być wynikiem reakcji obronnej na dużą utratę krwi. W kolejnych dobach może świadczyć o rozpoczynającej się infekcji lub zakrzepowym zapaleniu żył. Obserwacja tętna u położnic jest bardzo ważna, gdyż przyspieszone tętno w wyniku zakażenia pojawia się wcześniej niż podwyższona temperatura.

• Pomiar ciśnienia tętniczego krwi- wartość ciśnienia tętniczego nie powinna przekraczać 140/90mmHg. Hipotonia może świadczyć o zagrażającym wstrząsie hipowolemicznym, natomiast zwyżki ciśnienia mogą sugerować ryzyko rozwoju zagrażającej rzucawki lub rzucawki w połogu. Szczególnej kontroli wymagają kobiety po porodzie drogą cięcia cesarskiego oraz pacjentki z nadciśnieniem w ciąży.

• Kontrola temperatury ciała- ciepłota ciała u położnicy w pierwszej dobie połogu może wzrosnąć do 38°C. Spowodowane jest to odwodnieniem, dużym wysiłkiem podczas porodu, stresem, a także reakcją na ciała pirogenne pochodzące z uszkodzonych tkanek narządu rodnego. W kolejnych dobach po porodzie prawidłowa wartość temperatury wynosi 36,5°-37,0°C. Każdy wzrost temperatury w tym czasie może świadczyć o rozpoczynającym się zakażeniu. Czasami w 3-4 dobie połogu można zauważyć wzrost temperatury ciała związany z zaleganiem pokarmu. Opróżnienie piersi wyrównuje temperaturę.

Wymienione wyżej wykładniki stanu ogólnego powinny być mierzone często. W pierwszych 2 godzinach po porodzie pomiarów należy dokonywać co 15 minut, w kolejnych 10 godzinach co 2 godziny, a w kolejnych dobach 2 razy dziennie. Kobiety obarczone poważnymi schorzeniami ogólnymi, pacjentki po cięciu cesarskim i porodach zabiegowych wymagają częstszego kontrolowania stanu ogólnego.

• Badanie gruczołów piersiowych i rozpoczęcia laktacji- podczas którego należy ocenić stan brodawek sutkowych, ich kształt i ewentualne obrażenia. Poza tym kontrolujemy zabarwienie i ucieplenie piersi. W pierwszych 2 dniach połogu piersi są miękkie, w 3 dobie stają się bardziej ucieplone i napięte. Należy jak najwcześniej rozpocząć karmienie. Zadaniem położnej jest nadzorowanie karmienia naturalnego.

• Ocena wysokości dna macicy- badaniem palpacyjnym przez powłoki brzuszne. Badając macicę należy zwrócić uwagę na jej położenie, wielkość, konsystencję i bolesność. Badanie należy przeprowadzić po opróżnieniu pęcherza moczowego. Jak omówiono wyżej dno macicy obniża się stopniowo o 1-1,5cm na dobę (około jeden poziomo ułożony palec). Przepełniony pęcherz moczowy powoduje zmianę położenia, obkurczenia oraz wysokości macicy. Spowolnione obkurczanie macicy ma również miejsce po porodach bliźniaczych, w wielowodziu, u licznych wieloródek, po porodach indukowanych i przedłużających się (zmęczenie mięśnia macicy), gdy położnica nie karmi piersią, a także po cięciu cesarskim wykonanym w dolnym odcinku i w przypadku pozostawienia resztek łożyska lub błon płodowych.

• Ocena odchodów połogowych- należy kontrolować:

• ilość,

• barwę,

• wygląd,

• zapach odchodów.

Cuchnące odchody świadczą o istnieniu zakażenia połogowego. Brak odchodów we wczesnym połogu wskazuje na ich zatrzymanie z powodu nadmiernego obkurczenia ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Ze względu na to, że są one bardzo zakaźne, personel medyczny powinien zachować wszelkie środki ostrożności, aby nie dopuścić do szerzenia się zakażeń wewnątrzoddziałowych. Położna powinna kontrolować i usuwać wkładki tylko za pomocą rękawiczek lub pęsety oraz myć ręce po każdym kontakcie z pacjentką. Obserwacja odchodów i wysokości dna macicy powinna być wykonywana w pierwszej godzinie po porodzie, co 15 minut, przez kolejne dwie godziny, co 30 minut, i do ukończenia pierwszej doby co 4 godziny. W dalszych dobach jeden raz dziennie.

• Kontrola i ocena stanu krocza- wykonywaną równocześnie z oceną krwawienia z dróg rodnych. Ze względu na bliskie sąsiedztwo odbytu i cewki moczowej, zwiększa się ryzyko wystąpienia stanów zapalnych krocza. Położna powinna zwrócić uwagę na zmiany zabarwienia, obecność wybroczyn i podbiegnięć krwawych, obrzęku, nacieku oraz na objawy subiektywne zgłaszane przez pacjentkę (ból, uczucie rozpierania w okolicy krocza). Ponadto należy zwrócić uwagę na objawy sączenia lub krwawienia z okolicy naciętego krocza.

• Pielęgnacja krocza :

• zmywanie kilka razy dziennie wodą z dodatkiem mydeł przeciwbakteryjnych lub środków antyseptycznych- nadmanganianu potasu, rumianku, nagietka, oczaru, Tantum Rosa itp.

• podmywanie po każdorazowym oddaniu moczu i stolca,

• osuszanie miękkim, jednorazowym ręcznikiem poprzez dotykanie (nie pocieranie),

• wietrzenie krocza (w pozycji leżącej z rozwiedzionymi nogami),

• częsta zmiana wkładek,

• stosowanie przewiewnej bielizny z materiałów naturalnych, wchłaniających wilgoć, unikanie stosowania obcisłych ubrań

• w przypadku dolegliwości bólowych stosowanie okładów ze skruszonego lodu, przymoczków z arniki, nagietka i rivanolu, okładów z oczaru.

• Dbałość o regularne opróżnianie pęcherza moczowego. W przypadku trudności z oddawaniem moczu położna powinna zadbać o:

• wczesne uruchamianie położnicy,

• powinna w razie potrzeby zastosować bodźce wyzwalające mikcję (puszczanie wody z kranu, polewanie krocza ciepłym roztworem płynu antyseptycznego itp.),

• w ostateczności wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego z zachowaniem zasad aseptyki.

• Kontrola i ułatwienie wypróżnień poprzez:

• wczesne uruchamianie pacjentki,

• zastosowanie diety bogatej w błonnik, unikanie produktów wzdymających i ciężkostrawnych,

• dostarczenie dużej ilości płynów do picia (niegazowana woda mineralna lub przegotowana woda na czczo).

• w przypadku dalszych kłopotów z wypróżnieniem zastosowanie łagodnych środków przeczyszczających doodbytniczych (czopek glicerynowy) lub wlewu doodbytniczego.

Wiele pacjentek zgłasza w okresie połogu dolegliwości związane z żylakami odbytu (ból, pieczenie okolicy odbytu). W takich przypadkach, poza zastosowaniem diety, zaleca się:

• zmywanie po każdym wypróżnieniu okolicy odbytu letnią wodą i delikatnym mydłem

• stosowanie okładów z lodu,

• stosowanie maści lub czopków działających ściągająco, przeciwbólowo i przeciwzapalnie.

• Obserwacja kończyn dolnych pod kątem zakrzepowego zapalenia żył- położna zwraca uwagę na obrzęk, bolesność, zaczerwienienie i napięcie w okolicach podudzi.

• Wczesne uruchamianie- położnica powinna wstać najpóźniej po 6-8godzinach po porodzie. Wczesne uruchamianie ma bardzo korzystny wpływ na samopoczucie pacjentki i jej stan zdrowia. Powoduje ono:

• szybszą inwolucję macicy,

• łatwiejszy odpływ odchodów,

• zmniejszenie częstości występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych,

• ułatwione oddawanie moczu.

• poprawę perystaltyki jelit i przemiany materii

• powrót napięcia mięśni i powięzi brzucha.

• Gimnastyka połogowa- dzięki której poprawia się samopoczucie położnicy, zwiększa się napięcie mięśni brzucha, zapobiega się obniżeniu narządu rodnego. Początkowo (przez pierwsze 3 dni) zaleca się stosowanie ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń Kegla. Następnie stopniowo wprowadza się ćwiczenia mięśni brzucha, grzbietu oraz ćwiczenia pobudzające krążenie w kończynach. Ćwiczenia zalecane w połogu powinny być:

• wykonywane 2razy dziennie,

• powtarzane kilkakrotnie ( co najmniej 4-krotnie),

• codziennie wzbogacane o nowe ćwiczenie,

• wykonywane do końca 4 tygodnia połogu lub dłużej.

• Edukacja pacjentki:

• poinformowanie o zmianach zachodzących w czasie połogu (zwijaniu się mięśnia macicy, odchodach połogowych) oraz o objawach niepokojących (pojawienie się krwawienia z dróg rodnych po ustąpieniu odchodów połogowych, cuchnące odchody połogowe, obrzęk, zaczerwienienie i bolesność nogi, podobne objawy w gruczole piersiowym i kroczu, gorączka, dreszcze),

• nauka zasad pielęgnacji krocza w połogu (zmywanie krocza kilka razy dziennie, zachowanie kierunku mycia i osuszania krocza),

• poinformowanie o konieczności mycia rąk po każdorazowej zmianie wkładek,

• nauka sposobu siadania odciążającego krocze (siadanie na pośladku po stronie nie naciętej bądź pomijanie fazy siadania podczas wstawania z pozycji leżącej, stosowanie gumowych kółek podczas siedzenia), poinformowanie o konieczności unikania długiego stania,

• poinformowanie o konieczności kąpieli tylko pod prysznicem przez okres połogu,

• nauka stosowania zabiegów leczniczych zmniejszających bolesność krocza (okładów),

• poinformowanie o konieczności ograniczenia aktywności płciowej w okresie połogu (unikanie współżycia płciowego przez okres 6 tygodni po porodzie),

• poinformowanie o zasadach pielęgnacji gruczołów piersiowych w okresie laktacji,

• objaśnienie zasad właściwego odżywiania w okresie karmienia piersią (dieta lekkostrawna z wyłączeniem pokarmów ciężkostrawnych, wyeliminowanie z diety owoców cytrusowych i soków 100%. Spożywanie białego, gotowanego mięsa),

• poinformowanie położnicy o konieczności zaprzestania wykonywania nadmiernych wysiłków fizycznych, noszenia ciężkich rzeczy w okresie połogu,

• poinformowanie o fizjologii rozwoju noworodka, jego zachowaniu,

• demonstracja i nauka pielęgnacji noworodka, sposobów przystawiania do piersi.

Przykłady formułowania diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA	CEL OPIEKI	PROPONOWANE DZIAŁANIA
Ból krocza nasilający się podczas chodzenia i siadania	Złagodzenie bólu / zminimalizowanie bólu	Właściwa higiena krocza: częste mycie, toaleta po każdorazowym korzystaniu z toalety, zachowanie odpowiedniego kierunku zmywania krocza ( od przodu do tyłu), częsta zmiana wkładek, wietrzenie krocza, zmywanie środkami antyseptycznymi np. roztworem nadmanganianu potasu, stosowanie udogodnień w postaci gumowych kółek pod pośladki. Edukacja pacjentki na temat właściwej higieny, noszenia bielizny z naturalnych włókien, nauka wstawania z pominięciem fazy siadania Zastosowanie środków farmakologicznych na zlecenie lekarza.
Lęk spowodowany nieumiejętnym przystawianiem noworodka do piersi	Uspokojenie pacjentki, nauczenie właściwych technik przystawiania noworodka do piersi	Stały kontakt z położnicą, demonstracja i wyjaśnienie sposobów prawidłowego przystawiania noworodka do piersi, pomoc przy przystawianiu dziecka do karmienia, korekta błędów, poinformowanie na temat zalet karmienia naturalnego
Nieumiejętna pielęgnacja noworodka/ lęk przed wykonywaniem czynności pielęgnacyjnych u noworodka	Nauka właściwej pielęgnacji	Uspokojenie pacjentki, demonstracja i nauka wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych u dziecka tj. kąpiel, przewijanie, ubieranie dziecka itd. Pomoc przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych, obecność podczas wykonywania tych czynności przez pacjentkę, korekta błędów.

9.4. Cięcie cesarskie

Cięciem cesarskim nazywamy operacyjne wydobycie płodu i popłodu (łożyska wraz z błonami płodowymi) przez nacięcie powłok przedniej ściany jamy brzusznej oraz przedniej ściany mięśnia macicy. Celem cięcia cesarskiego jest szybkie i bezpieczne dla matki i płodu ukończenie ciąży i porodu.

Wskazania do cięcia cesarskiego mogą być określane jako matczyne i płodowe, względne (kiedy natychmiastowe ukończenie porodu nie jest konieczne, jednak dalsze oczekiwanie może spowodować pogorszenie sytuacji) i bezwzględne (kiedy konieczne jest natychmiastowe ukończenie porodu).

Wskazania matczyne to między innymi:

• Niewspółmierność porodowa

• Obciążony wywiad- stan po leczeniu niepłodności, nadciśnienie w ciąży

• Stan zagrożenia życia matki np: rzucawka (eclampsia)

• Łożysko przodujące centralnie lub brzeżnie

• Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego,

• Zagrażające lub dokonane pęknięcie macicy,

• Ciąża wysokiego ryzyka ( nieprawidłowy zapis NST, małowodzie)

• Wskazania pozapołożnicze stanowiące przeciwwskazanie dla wysiłku porodowego. np. kardiologiczne, okulistyczne, ortopedyczne itp.

• Przedłużający się poród

• Wystąpienie gorączki podczas porodu

• Słaba akcja skurczowa macicy i przedłużony poród

• Osłabienie ściany macicy z uwagi na guzy lub uprzednie zabiegi chirurgiczne na macicy (stan po dwóch lub więcej cięciach cesarskich)

Wskazania do cięcia cesarskiego z uwagi na płód to:

• Położenie poprzeczne płodu u pierwiastki lub u wieloródki po pęknięciu pęcherza płodowego czasem położenie miednicowe płodu

• Nieprawidłowe ułożenia i wstawianie części przodującej płodu do kanału miednicy

• Konieczność wcześniejszego rozwiązania w przypadku konfliktu serologicznego lub cukrzycy matki

• Wypadnięcie pępowiny w położeniu podłużnym główkowym

• Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu

• Podejrzany zapis KTG

Cięcie cesarskie jest podobnie jak inne zabiegi dużym urazem i pociąga za sobą występowanie wielu powikłań. Mogą one mieć charakter miejscowy i ogólny, a także mogą występować śródoperacyjnie lub w okresie połogu. Do najczęstszych powikłań u kobiet zaliczamy:

• uszkodzenie pęcherza moczowego i moczowodów, uszkodzenie jelit,

• krwawienia- spowodowane zaburzeniami retrakcji mięśnia macicy,

• zator wodami płodowymi, zator powietrzny,

• zakażenia błony śluzowej macicy, rany pooperacyjnej, otrzewnej, układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek),

• powikłania zakrzepowo zatorowe- zakrzepica żył miednicy mniejszej, zakrzepowe zapalenie żył, zator tętnicy płucnej,

• pooperacyjna niedrożność jelit,

• posocznica,

• niedokrwistość.

Wśród powikłań występujących u dzieci wyróżniamy:

• poporodowe zaburzenia oddychania- związane z przechodzeniem środków znieczulających,

• wstrząs krwotoczny- w wyniku przedwczesnego uniesienia noworodka powyżej poziomu łożyska,

• niedotlenienie wskutek ucisku na żyłę główną dolną,

• zespół mokrego płuca-w wyniku krótkiego ucisku na klatkę piersiową płodu i niedostatecznego opróżnienienia dróg oddechowych z płynu owodniowego.

W zależności od momentu ustalania wskazań rozróżnia się:

• Pierwotne (planowe, elektywne) cięcie cesarskie, które wykonywane jest przed samoistnym wystąpieniem czynności skurczowej lub wykonane przed pęknięciem pęcherza płodowego;

• Wtórne (ze wskazań nagłych) cięcie cesarskie, które wykonuje się z powodu występujących podczas porodu zagrożeń dotyczących matki lub płodu.

Przygotowanie kobiety do cięcia cesarskiego można podzielić na dwie grupy:

• podział czasowy przygotowania- przygotowanie dalsze i bliższe,

• podział rzeczowy przygotowania- przygotowanie psychiczne i ogólne

Cięcie cesarskie elektywne czyli planowe pozwala na dokładne przygotowanie pacjentki do zabiegu. Dzięki temu jest ono bardziej bezpieczne i rzadziej występują powikłania u kobiet po cięciu cesarskim elektywnym.

Cięcie cesarskie jest operacyjnym zakończeniem ciąży dlatego wyzwala u kobiety ciężarnej lęk i niepokój związany z zagrożeniem życia jej samej jak i dziecka.

Przygotowanie podstawowe (dalsze) obejmuje:

• wywiad ogólny i położniczy,

• zabiegi diagnostyczne tj. EKG, badania krwi- morfologia, układ hemostatyczny, czas krwawienia i krzepnięcia, czas i stężenie protrombiny, poziom białka, glukozy, elektrolitów, próby nerkowe, grupa krwi, badanie ogólne moczu.

• konsultacje: internistyczną, anestezjologiczną, w zależności od wskazań może być konieczna także konsultacja: specjalistyczna kardiologiczna, okulistyczna, neurologiczna itp.

• wybór drogi znieczulenia,

• przygotowanie psychiczne polegające na uspokojeniu pacjentki, wytłumaczeniu jej wszelkich wątpliwości, wyjaśnieniu na czym zabieg będzie polegał, jak długo będzie trwał, umożliwieniu kontaktów z rodziną.

Przygotowanie (bliższe)- dzień przed wykonaniem cięcia cesarskiego obejmuje:

• przećwiczenie z ciężarną pewnych umiejętności koniecznych po operacji, np. ćwiczenia oddechowe (nauka oddychania torem brzusznym), sposoby zmiany pozycji w łóżku,

• przygotowanie przewodu pokarmowego-poinformowanie pacjentki o konieczności nieprzyjmowania pokarmów- ostatni posiłek ciężarna może przyjąć przed godziną 15-tą, do wieczora może przyjmować płyny obojętne (woda mineralna niegazowana, herbata),z wyjątkiem mleka i jego przetworów,

• wypróżnienie jelit-zastosowanie wlewu przeczyszczającego, (enema) lub podanie środków przeczyszczających (czopki bisakodyl),

• kąpiel całego ciała,

• pomiar masy ciała i wzrostu,

• przygotowanie pola operacyjnego- ogolenie linii białej i okolicy łonowej,

• podaż środków uspakajających, nasennych według zleceń lekarza anestezjologa,

Przygotowanie w dniu zabiegu operacyjnego obejmuje:

• asystowanie przy toalecie porannej, kontrola czystości pola operacyjnego,

• kontrola parametrów życiowych- RR, tętno, temperatura,

• pobranie krwi na próbę krzyżową i zabezpieczenie krwi,

• zabezpieczenie rzeczy wartościowych- zdjęcie biżuterii, protez, aparatu słuchowego,

• uzyskanie pisemnej zgody na zabieg operacyjny, sprawdzenie zgodności tasiemek identyfikacyjnych,

• założenie bielizny operacyjnej,

• założenie cewnika do pęcherza moczowego,

• uzupełnienie dokumentacji medycznej i przewiezienie pacjentki na blok operacyjny.

Zagrożenie matki i płodu pojawiające się w czasie trwania akcji porodowej może być powodem wykonania cięcia cesarskiego w trybie nagłym. Postępowanie personelu medycznego musi być w tym przypadku szybkie i zorganizowane. Przygotowanie pacjentki polega głównie na wykonaniu jedynie czynności niezbędnych takich jak:

• wyjaśnienie wskazań i uzyskanie pisemnej zgody na zabieg operacyjny,

• zabezpieczenie i uzupełnienie dokumentacji pacjentki,

• przygotowanie pola operacyjnego,

• pobranie krwi na próbę krzyżową i zabezpieczenie krwi,

• założenie cewnika do pęcherza moczowego,

• założenie koszuli szpitalnej i przetransportowanie pacjentki na salę operacyjną.

Zadaniem położnej jest również przygotowanie zestawu do cięcia cesarskiego. Zestawy te różnią się w poszczególnych szpitalach, powinny jednak zawierać:

jałowy dren do ssaka, cewnik do odśluzowywania górnych dróg oddechowych, klamerkę do zaciśnięcia pępowiny. Jeśli nie założono ciężarnej cewnika do pęcherza moczowego to należy jeszcze przygotować cewnik, worek do moczu, strzykawkę 5ml, 0,9% NaCl.

W czasie wykonywania cięcia cesarskiego, położna przygotowuje dokumentację noworodka, przygotowuje stanowisko noworodkowe (włącza lampę grzewczą, zabezpiecza dostęp tlenu, sprawdza ssak), następnie przygotowuje się do odebrania noworodka (chirurgiczne mycie rąk, założenie jałowego stroju).

Po wydobyciu noworodka należy odśluzować, oznaczyć, dokonać pomiarów noworodka, uzupełnić dokumentację, pobrać krew z żyły pępowinowej i uporządkować stanowisko pracy.

9.5. Pielęgnowanie położnicy po cięciu cesarskim

Po wykonanym cięciu cesarskim kobieta jest przewożona na salę pooperacyjną zlokalizowaną w pobliżu bloku porodowego lub w niektórych szpitalach, na oddziale położniczo-noworodkowym. Na sali pooperacyjnej położnica przebywa 24 godziny. Po tym czasie, jeśli jej stan ogólny na to pozwala, zostaje przewieziona na oddział położniczo-noworodkowy.

W momencie przyjęcia położnicy na salę pooperacyjną należy sprawdzić zlecenia i podstawowe parametry życiowe (RR, tętno, oddechy, zabarwienie powłok skórnych, wygląd opatrunku, stan świadomości).

W „0” dobie po cięciu cesarskim obserwacja i pielęgnacja położnicy polega na:

• założeniu karty obserwacji położnicy po cięciu cesarskim,

• obserwacji podstawowych parametrów tj. RR, tętno co 15 minut przez pierwsze 2 godziny, później co 30 minut przez 4 godziny, następnie co 60 minut do upływu pierwszych 12 godzin, kolejne 12 godzin- co 2 godziny. Nieprawidłowe wartości RR lub tętna (spadek RR, tachykardia) mogą świadczyć o krwawieniu, zwiększeniu dolegliwości bólowych, rozpoczynającym się wstrząsie. Bradykardia i wzrost ciepłoty ciała może być przyczyną utrzymującego się działania środków anestetycznych.

• obserwacji ciepłoty ciała- dwa razy na dobę, jeśli położnica gorączkuje -co 3 godziny. Podwyższenie temperatury może być wynikiem reakcji ustroju na substancje pirogenne pochodzące z uszkodzonych tkanek. Jeśli wysoka temperatura utrzymuje się w drugiej i kolejnych dobach połogu, może świadczyć o zakażeniu.

• obserwacji czynności oddechowej- kontrolować należy liczbę oddechów na minutę, ich rytmiczność. Pomiarów tych dokonujemy przez pierwsze 2 godziny co 15 minut, później co 60 minut.

• obserwacji powłok skórnych- jej zabarwienia, wilgotności, napięcia, pojawienia się zmian na skórze. Ponadto należy zwrócić uwagę na rysy twarzy położnicy ( zaostrzenie ich spowodowane może być przez ból, może też świadczyć o stanie zagrożenia życia).

• kontroli ilości i zabarwienia wydalanego moczu- jeżeli usunięto cewnik z pęcherza, położnica powinna oddać mocz do 6 godzin po zabiegu. Jeśli nie odczuwa parcia na mocz, należy go odprowadzić cewnikiem.

• prowadzeniu bilansu płynów.

• kontroli rany pooperacyjnej- przez 1 godzinę co 15 minut, przez 2 godzinę co 30 minut, do upływu 12 godzin co 60 minut. Sprawdzamy czy nie krwawi, kontrolujemy drożność drenów założonych do rany.

• kontroli stanu położniczego-krwawienia z dróg rodnych ( ilość, charakter, zapach), inwolucji mięśnia macicy. Należy pamiętać aby badanie wysokości dna macicy wykonywać bardzo delikatnie ze względu na ból rany pooperacyjnej.

• zapewnieniu wygodnej pozycji, zmianie pozycji ciała co 2 godziny.

• uruchamianiu- wykonywaniu ćwiczeń ruchowych czynnych i biernych już w kilka godzin po zabiegu (poruszanie palcami stóp, całymi stopami zginanie nóg w stawach kolanowych, wykonywanie ćwiczeń izometrycznych), wykonywaniu ćwiczeń oddechowych. W zależności od rodzaju znieczulenia , w kilka godzin po zabiegu należy pomóc położnicy usiąść na brzegu łóżka ze spuszczonymi nogami, następnie pionizacja ciała i chodzenie. Wczesne uruchamianie ma na celu:

• zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym tj. zakrzepowemu zapaleniu żył,

• ułatwienie oddawanie moczu,

• przyspieszenie perystaltyki jelit.

Jeżeli zabieg był wykonany w znieczuleniu podpajęczynówkowym, położnica musi leżeć płasko przez 24 godziny, w przeciwnym razie mogą wystąpić u niej powikłania w postaci silnych bólów głowy.

• częstej zmianie wkładek, wykonywaniu jałowego zmywania krocza.

• wykonywaniu toalety całego ciała, zmianie bielizny osobistej i pościelowej.

• umożliwieniu zwilżania ust i języka przegotowaną wodą. Można podać niewielkie ilości płynów do picia po 6 godzinach od zabiegu (niegazowana woda mineralna, gorzka, słaba herbata)

• zapewnieniu kontaktu z rodziną.

• zapewnieniu ciszy, spokoju, warunków do wypoczynku.

• okryciu położnicy.

• umożliwieniu i zachęcaniu do karmienia noworodka- pomocy w przystawianiu noworodka, nauce prawidłowej techniki karmienia zademonstrowaniu wygodnych pozycji do karmienia dla kobiet po cięciu cesarskim.

Pielęgnacja i obserwacja w bliższych dobach po cięciu cesarskim polega na:

• kontroli parametrów życiowych- RR, tętno, oddechy w pierwszej dobie po cięciu cesarskim co 2 godziny-. W kolejnych dobach trzy razy dziennie.

• kontroli temperatury ciała dwa razy dziennie. Jeżeli ciepłota ciała podniesie się powyżej 38,0 °C należy ją kontrolować co 3-4 godziny.

• podawaniu leków zgodnie ze zleceniem lekarskim,

• ocenie stanu położniczego- obkurczanie mięśnia macicy, krwawienie z dróg rodnych,

• ocenie rany pooperacyjnej co 2 godziny w pierwszej dobie po zabiegu, w kolejnych dobach dwa razy dziennie,

• pielęgnacji rany pooperacyjnej poprzez zmianę opatrunków,

• ocenie rozwoju laktacji, poinformowaniu o korzyściach płynących z karmienia naturalnego,

• pomocy w wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych przy noworodku,

• pomocy przy wykonywaniu zabiegów higienicznych- położna powinna pomóc pacjentce w przejściu do łazienki, poinstruować aby nie zamykała się w pomieszczeniu. Jeśli jest osłabiona to należy pomóc jej w wykonaniu toalety w łóżku,

• obserwacji stanu psychicznego położnicy, jej nastroju, zachowania w stosunku do dziecka

• kontroli wypróżnień- pierwsze wypróżnienie powinno odbyć się najpóźniej w 3 dobie po cięciu cesarskim. W przypadku braku samoistnego wydalenia stolca stosuje się czopki glicerynowe lub lewatywę,

• stosowaniu odpowiedniej diety. Pierwszy posiłek położnica otrzymuje w różnym czasie, w zależności od techniki zabiegu i przebiegu procesu pooperacyjnego. Dieta po operacji wykonanej metodą tradycyjną polega na podaży początkowo płynów obojętnych (woda przegotowana, rumianek, herbata). Następnie podaje się kleik, sucharki, bułkę z mlekiem, w końcu dietę lekkostrawną. Po wypróżnieniu się pacjentka przechodzi na dietę lekkostrawną (około 3-4 doby)

• dopiero w 3-5 dobie zaleca się wykonanie pierwszego zestawu ćwiczeń w połogu, przewidzianego dla rodzących siłami natury,

• kontroli grupy krwi matki i dziecka oraz przeciwciał. Jeżeli istnieje taka potrzeba to najpóźniej w 72 godziny po porodzie położnica otrzymuje immunoglobulinę anty-D.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań ze strony matki lub płodu wypis położnicy po cięciu cesarskim do domu następuje w skończonej 5 dobie. Przed opuszczeniem oddziału kobieta powinna zostać poinformowana o czasie, w którym powinna się zgłosić na wizytę kontrolną u ginekologa (4 tydzień). Należy ją poinstruować jak powinna korzystać z kąpieli (w pozycji stojącej pod prysznicem przez 6 tygodni), kiedy może ponownie rozpocząć współżycie płciowe, kiedy może pojawić się u niej krwawienie miesiączkowe. Położnica powinna także uzyskać informacje dotyczące zalecanej diety, produktów które może przyjmować oraz informacje dotyczące pielęgnacji noworodka i zalety karmienia piersią.

Przykłady formułowania diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki po porodzie drogą cięcia cesarskiego

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA	CEL OPIEKI	PROPONOWANE DZIAŁANIA
Ból rany pooperacyjnej	Zminimalizowanie bólu	Zapewnienie wygody i warunków do wypoczynku, ułożenie pacjentki w wygodnej pozycji zmniejszającej doznania bólowe- uniesione wezgłowie, nogi lekko zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, edukacja pacjentki o sposobie stabilizacji rany pooperacyjnej w trakcie kichania, kaszlu itp., wykonywanie czynności pielęgnacyjnych szybko i sprawnie, ocena stanu pacjentki- określenie czasu trwania i charakteru bólu zastosowanie środków farmakologicznych według zleceń lekarza
Ograniczona aktywność ruchowa	Zapewnienie podstawowych potrzeb pacjentki	Pomoc w wykonaniu toalety całego ciała, pomoc w zmianie bielizny pościelowej, osobistej, prześcielenie łóżka.
Trudności z przystawianiem noworodka do piersi	Pomoc w przystawianiu, nauczenie właściwych sposobów przystawiania dziecka do piersi	Stały kontakt z położnicą, demonstracja i wyjaśnienie sposobów przystawiania noworodka u kobiet po cięciu cesarskim, pomoc przy przystawianiu dziecka do karmienia, korekta błędów, poinformowanie na temat zalet karmienia naturalnego
Trudności z pielęgnacją noworodka	Pomoc i nauka właściwej pielęgnacji	Uspokojenie pacjentki, demonstracja i nauka wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych u dziecka takich jak przewijanie, ubieranie dziecka itp. Pomoc przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych, obecność podczas wykonywania tych czynności przez pacjentkę, korekta błędów.
Zmęczenie, senność	Zapewnienie warunków wypoczynku	Zapewnienie ciszy i spokoju (spokojna, cicha sala pacjentek), zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu- wietrzenie sali, umożliwienie wypoczynku poprzez opiekę nad noworodkiem

Piśmiennictwo

[1] Aleksander J., Levy V., Roch S.: Nowoczesne położnictwo. Opieka poporodowa. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 1995 [2] Bręborowicz G.: Położnictwo. podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2002 [3] Chazan B.: Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa1997 [4] Chazan B., Leibschang J.: Postępowanie w nagłych stanach w położnictwie i ginekologii. PZWL, Warszawa 2001 [5] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnicywa i ginekologii dla położnych. ŚAM 1999 [6] Klimek R.: Położnictwo. Wydawnictwo Dream, Kraków 1999 [7] Komosa K.: Higiena intymna w ciąży i połogu. Magazyn Pielgniarki i Położnej 01/2002 [8] Łepecka-Klusek C.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Czelej, Lublin 2003 [9] Pisarski T.: Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993 [10] Pschyrembel W., Dudenhausen J.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1994

16

108

---