ROZDZIAŁ 7

NOWE TECHNIKI PORODOWE

Adam Sipiński

7.1. Immersja wodna w porodzie. Poród w wodzie.

Poród w immersji wodnej to odbycie porodu w środowisku wodnym w temperaturze zbliżonej do temperatury ciała ludzkiego. Jest to jeden ze sposobów naturalnego porodu.

Wpływ immersji wodnej na organizm człowieka fascynuje od tysięcy lat. Badania naukowe próbują udowodnić bliskość człowieka i wody.

Pierwsze wzmianki na temat korzystnego wpływu ciepłej wody na przebiegu porodu sięgają 1805r., gdy kobieta rodząca po dwóch dniach nieskutecznego porodu, weszła do ciepłej wody w celu odpoczynku i wkrótce potem w niej urodziła. Prawdziwym pionierem porodów wodzie był nauczyciel wychowania fizycznego, Rosjanin Igor Charkovsky. Uważał on, ze mniejsza różnica ciśnień, panująca podczas porodu w wodzie może działać ochronnie na mózg płodu, co warunkuje mniejsze zagrożenie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Pierwsze opracowania naukowe powstały we Francji. Wprowadził je na początku lat 80 - tych w swojej klinice w Pithivers dr Michel Odent, który na podstawie swych wieloletnich obserwacji stwierdził, że naturalne oraz przyjazne otoczenie wokół rodzącej kobiety stwarza najbardziej optymalne warunki do porodu. Pozwala na swobodne i nieskrępowane zachowania kobiet w czasie porodu, odkrył również, że wiele spośród nich w trakcie pierwszej, najtrudniejszej fazy porodu odczuwa silna potrzebę kąpieli, kontaktu z wodą. Zbudował, więc w swojej klinice niewielki basen o długości 2m i głębokości 80cm. Doszedł do wniosku, że kontakt z wodą powoduje u rodzącej ulgę oraz złagodzenie bolesności skurczów rozwierających szyjkę macicy.

W wielu ośrodkach europejskich porody w wodzie propagowane są od połowy lat 80- tych.

W Polsce pierwszy poród w wodzie odbył się w dniu 01.01.1996r. w Klinice Perinatologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa AM w Łodzi pod kierunkiem prof. Tadeusza Laudańskiego.

Rok później 28.01.1997r. w Katedrze i Oddziale Klinicznym Położnictwa i Ginekologii w Tychach Śląskiej Akademii Medycznej odbył się pierwszy poród w wodzie w tym regionie. Poród w wodzie lub też stosowanie immersji wodnej w czasie porodu daje wiele korzyści. Ciepła woda rozluźnia mięśnie, odpręża kobietę, której łatwiej w tedy przyjmować, zmieniać pozycję. Poród postępuje szybciej i z reguły nie ma potrzeby nacinania krocza, gdyż w środowisku wodnym mięśnie łatwiej poddają się rozciągnięciu. Po urodzeniu, dziecko znajduje się pod wodą przez krótki czas. Po kilkunastu sekundach noworodek jest wyjmowany z wody i położony na brzuch matki. Przecięcie pępowiny powinno nastąpić po wyjęciu noworodka z wody i położeniu w ramionach matki. W przypadku ciasnego owinięcia się pępowiny wokół szyi dziecka pępowina po uprzednim zaklemowaniu zostaje przecięta pod wodą. Łożysko rodzi się po wypuszczeniu wody z wanny lub po przejściu kobiety na łóżko porodowe. Nie ma żadnych przeciwwskazań, aby i w takim porodzie uczestniczył ojciec dziecka.

Stosowanie immersji wodnej lub porodu w wodzie jest coraz częściej stosowanym elementem psychoprofilaktyki położniczej.

Są to alternatywne formy sposobu rodzenia, które niosą wiele korzyści zarówno dla matki i dziecka.

Korzyści dla matki:

• Łatwiejsze przyjmowanie dowolnej pozycji.

• Relaksacja rodzącej.

• Relaksacja szyjki macicy i w efekcie szybsze rozwieranie.

• Relaksacja mięśni miednicy i krocza.

• Szybsze zstępowanie główki w kanale rodnym.

• Zmniejszenie odczuć bólowych (ciepła woda łagodzi ból).

• Poprawia się przepływ maciczno łożyskowy.

• Mniejsza potrzeba stosowania środków analgetycznych i rozkurczowych.

• Zmniejszenie efektu grawitacji.

Korzyści dla dziecka:

• Krótszy czas I i II okresu porodu.

• Mniejsza możliwość wystąpienia niedotlenienia płodu.

• Łagodzi moment dekompresji w II okresie porodu.

• Łagodzi szok po porodowy.

• Efekt płynnego przejścia z wody do wody- tj. stałość temperatury, środowiska, mniejsze oddziaływanie bodźców dźwiękowych i świetlnych.

Wytyczne do prowadzenia porodów w wodzie

1. Prowadzenie porodu w immersji wodnej:

• Przed rozpoczęciem immersji wodnej należy wykonać 30-minutowy zapis kardiotokograficzny.

• Immersję wodną rozpoczyna się przy rozwarciu szyjki macicy- 5cm.

• Poziom wody w wannie nie powinien przekraczać wysokości pępka.

• W I okresie porodu czas przebywania w wodzie nie może przekraczać 30 minut. Ponowna immersja może odbyć się po 30 minutach przerwy.

• Podczas immersji wodnej wskazany jest ciągły nadzór kardiotokograficzny stanu płodu, najlepiej metodą telemetryczną.

• Temperatura wody powinna wynosić 35-36°C.

• Temperatura powietrza w sali porodowej powinna wynosić co najmniej 26°C

• Podczas immersji powinna istnieć możliwość stałej wymiany wody.

• Odbieranie porodu w położeniu podłużnym główkowym odbywa się tak jak w tradycyjnym porodzie.

• Ochrona krocza jest znacznie rzadziej potrzebna, w razie konieczności krocze można nacinać pod wodą.

• W przypadku ciasnego owinięcia pępowiny wokół szyi, należy po zaklemowaniu przeciąć pępowinę pod wodą.

• Umożliwić ojcu przecięcie pępowiny.

• Wydobycie noworodka nad powierzchnię wody należy wykonać w pierwszej kolejności, potylicą w pozycji pionowej.

• Po urodzeniu noworodka czas jego przebywania pod wodą należy ograniczyć do maksymalnie kilkudziesięciu sekund.

• Odpępnienie noworodka, (jeśli nie ma niezgodności serologicznej) może nastąpić dopiero po urodzeniu łożyska.

• Po wydobyciu z wody, dziecko ułożyć na powłokach brzusznych matki i ochronić przed wyziębieniem.

• Należy umożliwić ciągły kontakt rodzącej z mężem.

2. Prowadzenie III okresu porodu:

• Poród popłodu powinien odbywać się nad wodą.

• Kontrola szyjki macicy, ścian pochwy i krocza jak w tradycyjnym porodzie.

• Kontrola obkurczania się macicy.

Warunki bezpiecznego prowadzenia porodu w wodzie

Zagrożenia położnicze dla porodów w wodzie są identyczne jak w każdym innym porodzie. Każda patologia, nierozpoznana przed porodem, może ujawnić się podczas porodu w wodzie tak samo jak w tradycyjnym porodzie np. niewydolność maciczno- łożyskowa, kolizja pępowinowa, odklejanie się łożyska. W porodach wodnych istnieje jeszcze możliwość wystąpienia innych dolegliwości- zespołu żyły próżnej dolnej, omdleń spowodowanych wysoką temperaturą otoczenia i dużą wilgotnością. Bardzo ważne, dlatego jest stworzenie warunków bezpiecznych dla prowadzenia porodu w wodzie:

• Temperatura wody nie może przekraczać 36°C.

• Przed porodem wykonać KTG; NST; USG- ocena rozwoju płodu, biofizyczny profil płodu; ocena we wziernikach szyjki macicy, ścian pochwy, treści pochwowej, ocena poziomu lęku.

• Zapobieganie infekcjom z wody poprzez stosowanie filtrów bakteryjnych, i stałą wymianę wody podczas porodu.

• Zapobieganie infekcjom ze strony armatury i wanny poprzez stosowanie środków dezynfekujących i folii wannowych.

• Zapobieganie zachłyśnięciu się noworodka wodą.

• Ochrona noworodka przed wyziębieniem.

• Zapobieganie rozkurczowi mięśnia macicy.

• Zapobieganie urazom podczas wchodzenia i wychodzenia z wanny.

Przeciwwskazania do porodu w wodzie:

• Choroby układu krążenia.

• Wysokie ciśnienie tętnicze krwi.

• Obniżone ciśnienie tętnicze krwi.

• Ciężka niedokrwistość.

• Choroby naczyń.

• Choroby dermatologiczne.

• Choroby infekcyjne.

• Patologia położnicza:

• Nieprawidłowe położenia płodu,

• Krwawienia z narządu rodnego,

• Łożysko przodujące,

• Makrosomia płodu,

• Zagrażająca zamartwica płodu,

• Słaby postęp I i II okresu porodu,

• Poród przedwczesny (względne),

• Wady rozwojowe płodu (względne).

• Inne, wynikające z chorób ogólnoustrojowych, z patologii ciąży i porodu.

Poród w wodzie stanowi nową praktykę i umiejętności dla lekarzy i położnych. Jak każda nowa metoda wywołała ona szereg dyskusji dotyczących m.in.: bezpieczeństwa porodu, trudności związanych z techniką prowadzenia porodu, utrudnionej rotacji i wytoczenia barków oraz małej widoczności w wodzie po wytoczeniu główki. Obserwacja porodów w wodzie pozwala poznać fascynujące reakcje płodu nieobserwowalne w porodzie tradycyjnym.

Potwierdza się zasada, że poród z wody do wody to przejście płynne bezstresowe. Brak krzyku dziecka po urodzeniu przy prawidłowym oddychaniu i pełnej skali Apgar doskonale obrazuje przekazywane doświadczenia lekarzy i położnych, że „wodne dzieci” nie płaczą. Porody te nie stanowią zagrożenia ani dla matki ani dla dziecka.

7.2. Pozycje wertykalne.

Pozycje wertykalne można obserwować już od czasów prehistorycznych. Informacji na ich temat dostarczają nam dzieła sztuki pierwotnej, a także najstarsze przekazy literackie z okresu pierwszych cywilizacji. Do najstarszych przekazów należy wyobrażenie porodu znalezione w wykopaliskach Catal Hüyük w dzisiejszej Anatolii. Pochodzą one z neolitu, czyli późnego okresu kamiennego, z 6 do 5 tysiąclecia p.n.e. Brytyjski archeolog Jamek Mellart, znalazł w jednym z najstarszych miast na świecie wizerunek rodzącej bogini, siedzącej na tronie z futra leoparda. Pomiędzy jej nogami można było rozpoznać główkę płodu. W tym samym wykopalisku znaleziono inny bogato stylizowany motyw, a mianowicie motyw bogini- kobiety siedzącej pod ścianą z rozwiedzionymi nogami z urodzona główką byka. Główka srebrnej szpilki pochodzącej z Luristanu w Iranie, pochodząca z 1000r. p.n.e., przedstawia kobietę rodzącą w pozycji kucznej. Inna prehistoryczna scena porodu pochodzi z Nesazio na Istrii. Pokazuje ona kobietę klęczącą , która rozwiera sobie wargi sromowe i jednocześnie piersią karmi dziecko, co mogło wzmagać skurcze macicy.

W starożytnym Egipcie powstało wiele wyobrażeń o porodzie. W tym kraju kobiety zawsze rodziły klęcząc albo w pozycji wyprostowanej, najczęściej natomiast w pozycji siedzącej na prymitywnym „fotelu porodowym”, który zrobiony był często z kilku cegieł. Pierwsza płaskorzeźba przedstawiająca rodzącą Kleopatrę pochodzi z świątyni z Esneh. Można wspomnieć, że zaczątkiem wszystkich urządzeń do rodzenia były kamienie i pnie drzew.

Pozycja porodowa ujęta była również w Biblii (Księga Wyjścia, R.1 w.16) Z tekstu możemy wnioskować, że chodziło pozycje siedzącą.

Z antyku pochodzi posążek przedstawiający poród w pozycji kucznej. Sądzi się, że figurka z twarzą boleśnie wykrzywiona pochodzi z połowy IV w. p.n.e. Znaleziono ja w grobowcu w Talencie. Ta sama kolekcja zawiera tez figurkę przedstawiającą poród u kobiety siedzącej na ziemi.

W opisach z mitologii grecko- rzymskiej, poród w pozycji klęczącej powraca raz po raz w bardzo różnych formach. Zachował się on przez epoki, gdyż nawet w średniowieczu kobiety preferowały poród w pozycji pionowej, przeważnie siedzącej, podtrzymywane przez pomocnice stojące z boku lub z tyłu. Praktykowano także poród w pozycji siedzącej przy użyciu specjalnie skonstruowanego w tym celu krzesełka. Krzesła te były dość niskie, tak, aby umożliwić położnej pracę w pozycji kucznej.

Kobiety Afryki Południowej do dziś stosują pozycję klęczącą, przy której rękoma trzymają się sznura przywieszonego do belki sufitu chaty lub gałęzi drzewa.

Obecnie można wyszczególnić 15 aktywnych pozycji wertykalnych, które pozwalają kobiecie rodzącej na wybór najlepszej, najbardziej odpowiedniej. Są to następujące pozycje:

• półleżąca,

• półsiedząca,

• siedząca,

• kuczna,

• klęku podpartego,

• boczna,

• stojąca - podwieszona,

Polecając pozycje wertykalne należy wiedzieć, że:

• przed porodem trudno jest określić najdogodniejszą pozycję, ponieważ nie istnieje jedna, uniwersalna,

• wybór pozycji, sposób poruszania się i oddychania są całkowicie intuicyjne. W czasie porodu może próbować wielu pozycji,

• aktywność i ułożenie ciała zależą od wielu czynników np. etapu porodu, warunków w jakich się odbywa, wielkości dziecka itd.

Do zalet pozycji wertykalnych zalicza się:

• Przyspieszenie rozwierania się szyjki macicy- przy zachowaniu pionowej pozycji ciała rodzącej kobiety główka dziecka mocniej naciska na szyjkę macicy i przyspiesza jej rozwieranie,

• Zwiększenie regularności i intensywności skurczów macicy- w pozycji pionowej skurcze są bardziej regularne, częstsze i silniejsze. Badania dowiodły, że czas porodu w pozycji wertykalnej skraca się nawet o 40% w porównaniu z porodem tradycyjnym. Skrócenie czasu i wzrost dynamiki porodu nie wymaga większego wysiłku od rodzącej,

• Lepsze dotlenienie dziecka- podczas porodu w pozycji wertykalnej łożysko jest lepiej ukrwione co wiąże się z dobrym natlenowaniem płodu. Pozycja ta pozwala uniknąć zespołu żyły głównej dolnej,

• Ułatwione oddychanie- przy pionowym ułożeniu ciała, kobieta może wykorzystać głęboki i swobodny oddech do zmniejszenia bólu. W tej pozycji łatwiej jej dostosować rytm oddechów do skurczów,

• Mniejsza potrzeba uśmierzania bólu- kobiety rodzące w pozycjach wertykalnych odczuwają mniejszą potrzebę farmakologicznego uśmierzania bólu. Częściej korzystają z naturalnych metod takich jak masaż czy kąpiel w ciepłej wodzie, pozwalających zachować pełną świadomość i kontakt z własnym ciałem. Leżenie na plecach, z powodu ograniczonej aktywności, przyczynia się do wzrostu zastosowania środków przeciwbólowych i uzależnienia od pomocy innych osób,

• Zmniejszenie lęku i napięcia- w organizmie kobiety wydziela się mniej adrenaliny hamującej skurcze, zwiększa się natomiast wydzielanie oksytocyny. Dzięki temu poród przebiega szybciej. Unieruchomienie w łóżku porodowym spowalnia akcję porodową, ponieważ wzmaga się niepokój, a to z kolei zakłóca równowagę hormonalną,

• Efektywniejsze wykorzystanie siły- pozycja wertykalna ułatwia kobiecie aktywne poszukiwanie najwygodniejszych pozycji, również w czasie przerw między skurczami. Lepszy odpoczynek pozwala na większą mobilizację sił w czasie parcia,

• Ułatwienie parcia- w pozycji wertykalnej, parcie jest ułatwione dzięki ułożeniu kanału rodnego ku dołowi. Na przesuwanie się dziecka działa dodatkowo siła grawitacji, która wzmacnia siłę skurczów. Leżenie na plecach powoduje, że kanał rodny skierowany jest skośnie do góry, co stanowi dodatkową przeszkodę,

• zwiększenie wymiaru miednicy kostnej- w pozycji pionowej kość guziczna jest ruchoma i pozwala na odchylenie, co zwiększa przednio- tylny wymiar miednicy nawet o około 30%,

• Zmniejszenie ryzyka pęknięć krocza- zachowanie pionowej pozycji w czasie parcia zmniejsza ryzyko pęknięć krocza i potrzeby jego nacinania, gdyż w trakcie rodzenia się główki tkanki wokół krocza naciągają się równomiernie,

• Ułatwienie samoistnego odklejania się łożyska- pozycja pionowa korzystna jest w także III okresie porodu gdyż siły ciążenia ułatwiają samoistne odklejenie i wydalenie się łożyska.

Koło porodowe

Kolo porodowe jest to rodzaj krzesła zawieszonego na pasach na specjalnym stelażu sterowanym elektronicznie. Zostało wynalezione przez Paula Degana w Szwajcarii. Projekt oparty został na tradycyjnych, naturalnych pozycjach porodowych, stosowanych przez kobiety Środkowej Afryki. Paul Degan jest artystą, malarzem, grafikiem i rzeźbiarzem. Pomysł koła porodowego zrodził się podczas jego hospitalizacji z powodu operacji kręgosłupa. Przez 6 lat trwały intensywne badania nad konstrukcją koła. Obecnie na całym świecie używanych jest około 200 kół porodowych. Ze względu na swoją budowę, koło porodowe daje możliwość przybrania bardzo wielu pozycji i swobodę w wyborze najbardziej odpowiedniej dla kobiety rodzącej. Ponad to sama pozycja krzesła i jego łagodne kołysanie wydaje się być najbardziej naturalnym sposobem relaksu podczas skurczów.

Składa się ono z kilku elementów:

• siedziska, które wspierane jest na linach dzięki czemu, kobieta rodząca ma swobodę ruchów (kołysanie się, pochylanie, krążenie miednicą, itp.),

• mechanizmu regulującego ustawienie koła porodowego,

• panel sterowniczy regulujący ustawienie koła,

• materaca,

• elementów dodatkowych:

• poduszki profilującej część szyjną i krzyżowo- lędźwiową kręgosłupa,

• podnóżków,

• uchwytu na kroplówkę,

• pasów stabilizujących koło porodowe wykorzystywanych w porodach zabiegowych, itd.

Korzyści z zastosowania koła porodowego dla rodzącej:

• wygodne siedzisko,

• komfortowe poduszki, fizjologicznie profilujące część krzyżową i lędźwiową kręgosłupa,

• odciążenie kończyn dolnych dzięki zastosowaniu pasów podtrzymujących,

• odciążenie kończyn górnych poprzez wałek podtrzymujący,

• możliwość porodu z osobą towarzyszącą,

• krótszy I i II okres porodu.

Korzyści dla płodu:

• krótszy I i II okres porodu,

• lepszy stan urodzeniowy noworodka.

Rola położnej w nowych technikach porodowych

W czasie porodu duże znaczenie ma zastosowanie odpowiednich technik i pozycji porodowych.

Szczególna rola w prowadzeniu porodu przypada położnej. Francuski lekarz Michel Odent na kongresie „ Jakość narodzin- jakość życia” powiedział: „ Poród nie jest chorobą, rodzenie nie jest procedurą medyczną...” dlatego jedną z podstawowych zasad w pracy położnej powinno być wychodzenie naprzeciw oczekiwania rodziców mającego się narodzić dziecka, w zakresie opieki okołoporodowej.

Nawiązanie bezpośredniego kontaktu psychicznego z rodzącą i jej rodziną ma prowadzić do wyrobienia właściwej postawy służenia pomocą oraz oderwania się od rutynowych zachowań w praktyce położniczej. Zadaniem położnej jest wykorzystanie wszystkich dodatkowych czynników mogących mieć wpływ na przebieg porodu w celu stworzenia odpowiedniego klimatu intymności porodu np. :przez obecność ojca przy porodzie, zapewnienie atmosfery wyciszenia, nieskrępowaną swobodę poruszania się po pokoju, itp.

Z nowoczesnych metod i technik porodowych najczęściej stosowane są pozycje wertykalne. Położna zachęca rodzącą do korzystania z tych pozycji, prezentując zalety, korzyści wynikające z ich stosowania zarówno dla matki i dziecka. Zawsze jednak wyboru najdogodniejszej dla siebie pozycji dokonuje sama rodząca.

Dostrzegalny jest duży wkład pracy położnej w nauczaniu ojców, w jaki sposób pomóc kobiecie podczas porodu (przedstawieniu zadań ojca dziecka podczas porodu).

Piśmiennictwo

[1] Bacz A.: Położnicze i poporodowe korzyści stałej opieki niemedycznej podczas porodu. Medycyna Praktyczna- ginekologia i Położnictwo 1/2001 [2] Cekański A.: MAZ przy porodzie - wynik sądazu pracowników naukowych, MAKmed. Gdańsk 1997 [3] Ciszek V., Ciszek M., Scheller E., Cekański A., Nowaczyk G.: Poród w pozycji wertykalnej w aspekcie historycznym i współcześnie. Ann. Acad. Med. Bydgoszczsupl. 1992 [4] Machura M., Sipiński A., Sioma- Markowska U.: Udział położnej w zakresie nowych technik porodowych Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. Supl. XX Tychy 2002.[5] Poręba R.: Przeciwwskazania do porodu w wodzie. Ogólnopolska konferencja „Nowe techniki porodowe”. Tychy 2002 [6] Poręba R.: Warunki bezpiecznego prowadzenia porodów w wodzie. Ogólnopolska konferencja „Nowe techniki porodowe”. Tychy 2002 [7] Poręba R, Sipiński A.: Wytyczne do prowadzenia porodów w wodzie. Ogólnopolska konferęcka „Nowe techniki porodowe”. Tychy 2002 [8] Sipinski A., Poręba R., Cnota W., Poręba A.: Analiza 135 porodów w wodzie. Ginek. Pol. 200:71 (4)

80

---