ROZDZIAŁ 2

ZADANIA POŁOŻNEJ ŚRODOWISKOWEJ W OPIECE NAD KOBIETĄ I JEJ RODZINĄ.

Mariola Machura

Ważne pojęcia

• Położnictwo środowiskowe/rodzinne

• Położna środowiskowa/rodzinna

• Opieka holistyczna

Wprowadzenie

Położnictwo środowiskowe / rodzinne jest częścią podstawowej opieki zdrowotnej.

Sposób sprawowania tej opieki powinien obejmować nie tylko właściwe czynności z nią związane, ale również wszystkie inne czynniki mające jakikolwiek wpływ na zdrowie rodziny, aby problem opieki nad rodziną objęty został przez położną całościowo (opieka holistyczna). Opieka ta obejmuje kobietę i jej rodzinę w różnych okresach życia, w stanie zdrowia i choroby. Szczególnie koncentruje swoje działania na zapewnieniu kompleksowej opieki nad matką i dzieckiem, ocenie ich stanu zdrowia oraz relacji wewnątrz rodziny w miejscu jej życia i zamieszkania.

W myśl hasła Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) „Zdrowie rozpoczyna się w domu”, działalność położnej środowiskowej / rodzinnej zmierza do kształtowania u kobiet aktywnej postawy i odpowiedzialności za ochronę zdrowia własnego i wszystkich członków rodziny. Położna środowiskowa / rodzinna towarzyszy kobiecie od urodzenia przez wiek dziecięcy, okres dojrzewania, czas oczekiwania na własnego potomka, poprzez poród, okres karmienia dziecka, aż po wiek dojrzały i starość.

Położna jest członkiem zespołu terapeutycznego, współpracuje z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, rodzinnym, lekarzem położnikiem i ginekologiem, oddziałami położniczo- noworodkowymi i ginekologicznymi, pielęgniarką środowiskową / rodzinną i pracownikiem socjalnym.

Położna środowiskowa / rodzinna przeprowadza odwiedziny w domu pacjentki zwane wizytami patronażowymi. Celem ich jest rozpoznanie środowiska domowego, stosunków międzyludzkich panujących w rodzinie, warunków socjalno-bytowych i higienicznych. Podczas wizyt patronażowych ustala diagnozę środowiskową, tj. potrzeby i problemy zdrowotne pacjentki i jej rodziny, będącą wynikiem własnej obserwacji, wywiadu środowiskowego, analizy dokumentacji prowadzonej w poradni K oraz stwierdzonego aktualnego stanu zdrowia ogólnego i położniczego. Pozwala to opracować plan opieki pielęgnacyjnej nad pacjentką i jej rodziną, tak by przy każdej następnej wizycie można było ocenić skutki działania zastosowanych środków i metod pielęgnacyjnych. Położna propaguje nowoczesne elementy opieki, wprowadzając do procesu pielęgnowania np.: stosowanie gimnastyki, ziołolecznictwa, aromaterapii czy homeopatii. Wymaga to stałego doskonalenia i uzupełniania wiadomości również z zakresu pokrewnych dziedzin wiedzy i umiejętności korelacji kilku dyscyplin naukowych (wiedza interdyscyplinarna). W pracy położnej środowiskowej / rodzinnej ważna jest umiejętność nawiązania kontaktu psychicznego z rodziną, współtworzenie takich warunków i atmosfery międzyludzkiej, która sprzyja rozwojowi człowieka.

2.1. Zakres obowiązków położnej środowiskowej / rodzinnej.

Położna środowiskowa / rodzinna realizuje kompleksową opiekę nad rodziną, w zakresie obejmującym:

• promocję zdrowia i profilaktykę chorób,

• opiekę przedkoncepcyjną,

• opiekę okołoporodową,

• opiekę w schorzeniach ginekologicznych.

2.2. Promocja zdrowia i profilaktyka chorób:

• rozpoznawanie zagrożeń zdrowia rodziny, przebiegu ciąży i rozwoju płodu, na które narażona jest rodzina w miejscu zamieszkania,

• ocena zagrożeń zdrowia kobiety i płodu wynikająca z działania czynników szkodliwych w środowisku pracy,

• obserwacja i ocena poziomu wiedzy, umiejętności i motywacji z zakresu zachowań zdrowotnych rodziny we wszystkich okresach życia,

• edukacja rodziny zmierzająca do prowadzenia samoobserwacji i podejmowania działań eliminujących czynniki ryzyka,

• udzielanie porad w zakresie samoopieki i samopielęgnacji w zdrowiu i profilaktyce chorób, w celu kształtowania prozdrowotnego stylu życia,

• motywowanie kobiet do prowadzenia ćwiczeń gimnastycznych w przebiegu ciąży i ćwiczeń usprawniających w przebiegu połogu fizjologicznego,

• wspieranie rodziny w organizowaniu środowiska domowego sprzyjającego zdrowiu,

• inicjowanie i organizowanie pomocy dla kobiety, rodziny i środowiska w sytuacjach tego wymagających lub wskazanie możliwości wsparcia społecznego,

• poradnictwo dotyczące świadomego rodzicielstwa, planowania rodziny i wychowania seksualnego, profilaktyki chorób wieku dziecięcego, chorób ginekologicznych, onkologicznych i społecznych,

• prowadzenie programu przygotowania do porodu z uwzględnieniem stosowania nowoczesnych technik porodowych,

• promowanie karmienia naturalnego,

• prowadzenie edukacji w zakresie prawidłowego odżywiania w poszczególnych okresach życia kobiety i dziecka,

• prowadzenie szerokiej edukacji w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV oraz chorobom przenoszonym drogą płciową.

2.3. Opieka przedkoncepcyjna:

• przygotowanie do świadomego planowania rodziny,

• nauczanie metod rozpoznawania płodności i zapobiegania ciąży oraz stosowania środków antykoncepcyjnych,

• mobilizowanie oraz kierowanie przyszłych rodziców do wykonywania badań specjalistycznych przed planowaniem ciąży,

• rozpoznawanie czynników zagrażających prawidłowemu przebiegowi planowanej ciąży.

2.4. Opieka okołoporodowa:

• objęcie opieką wszystkich kobiet ciężarnych, położnic, noworodków oraz ich rodzin,

• samodzielne planowanie i realizowanie opieki nad kobietą, noworodkiem i rodziną,

• przygotowanie i wspieranie rodziny w opiece świadczonej na rzecz kobiety i jej dziecka,

• dokonywanie oceny stanu zdrowia kobiety (ciężarnej, rodzącej, położnicy) oraz noworodka i niemowlęcia celem postawienia diagnozy i ustalenia planu opieki,

• wykonywanie badań diagnostycznych (pomiary, obserwacje, pobieranie materiału do badań laboratoryjnych),

• wykonywanie badania fizykalnego kobiety (ogólnego i położniczego) i noworodka,

• ocena stanu psychicznego i emocjonalnego kobiety,

• ustalenie diety dla kobiety w ciąży fizjologicznej i ciąży wysokiego ryzyka,

• wykonanie i interpretacja badań służących ocenie stanu zdrowia płodu i ciężarnej polegających na badaniu położniczym wewnętrznym i zewnętrznym,

• prowadzenie ćwiczeń gimnastycznych przygotowujących do odbycia porodu,

• wykonywanie EKG,

• prowadzenie bilansu wodnego,

• prowadzenie i przyjęcie porodu fizjologicznego (porodu w domu), w ramach którego wykonuje się:

• nacięcie, znieczulenie miejscowe i szycie krocza,

• zdejmowanie szwów,

• zakładanie cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego,

• podawanie leków obkurczających macicę,

• udzielanie pomocy położniczej w nagłych przypadkach przed przybyciem lekarza,

• udzielanie pomocy ręcznej w porodach miednicowych,

• tamponowanie pochwy w przypadku pęknięcia szyjki macicy,

• ocena noworodka według skali Apgar,

• ćwiczenia usprawniające w ciąży i połogu,

• prowadzenie rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z unieruchomienia,

• prowadzenie gimnastyki oddechowej oraz ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i dna miednicy, ćwiczeń relaksujących,

• realizacja świadczeń zleconych przez lekarza,

• samodzielne podawanie leków w sytuacjach bezwzględnej konieczności, zgodnie z aktualnymi przepisami prawnymi,

• skierowanie do lekarza w każdej sytuacji wykrycia zagrożenia lub nieprawidłowości u kobiety, płodu lub noworodka.

• zapewnienie wsparcia dla kobiety lub rodziny w sytuacjach trudnych, zwłaszcza w przypadku choroby lub utraty ciąży lub dziecka.

2.5. Opieka w schorzeniach ginekologicznych:

• sprawowanie całościowej opieki nad kobietami w schorzeniach ginekologicznych w każdym okresie jej życia.

• planowanie i realizacja następujących świadczeń na rzecz kobiet i ich rodzin oraz dokonywanie oceny ich wyników:

• płukanie pochwy,

• zakładanie cewnika do pęcherza moczowego i jego usuwanie,

• ćwiczenia usprawniające w schorzeniach ginekologicznych,

• ćwiczenia zapobiegające nietrzymaniu moczu u kobiet,

• prowadzenie rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom

• wynikającym z unieruchomienia,

• wykonywanie zleceń lekarskich

• wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych w zależności od potrzeb.

Położna środowiskowa / rodzinna ma prawo i obowiązek podejmowania w/w zadań, związanych z opieką nad kobietą i jej rodziną i wykonywania ich w poczuciu pełnej indywidualnej odpowiedzialności, zgodnie z najnowszą wiedzą położniczą, ogólnomedyczną i psychospołeczną.

2.6. Dokumentacja położnej środowiskowej/rodzinnej.

Położna środowiskowa / rodzinna ma obowiązek prowadzić dokumentację medyczną, w skład której wchodzą:

• Karta środowiskowa - wywiad położnej u kobiety ciężarnej (załącznik nr 1). W karcie tej położna środowiskowa / rodzinna zbiera informacje dotyczące stanu zdrowia, przeszłości położniczej ciężarnej oraz czynników środowiskowych jak rodzaj wykonywanej pracy, warunki socjalno - bytowe itp. Kartę podpisuje ciężarna i położna.

• Karta wizyty patronażowej u położnicy - część A, karta stanu ogólnego położnicy - część B (załącznik 2A i 2B). Karta ta służy do nanoszenia i rejestracji informacji dotyczących przebiegu i opieki położnej środowiskowej / rodzinnej nad położnicą. W części A wykonujemy zapis pierwszej wizyty. W części B zapisujemy kolejne wizyty, począwszy od drugiej w odpowiedniej kolumnie odpowiadającej tygodniowi połogu. Zaznaczamy znakiem (+) odpowiednie rubryki. Na ostatniej wizycie dokumentację podpisuje podopieczna oraz położna.

• Karta wizyty patronażowej u noworodka - część A, karta stanu ogólnego noworodka - część B (załącznik 3A i 3B). Karta służy do nanoszenia i rejestracji informacji dotyczących przebiegu i opieki położnej środowiskowej / rodzinnej nad noworodkiem. W części A wykonujemy zapis pierwszej wizyty. W części B zapisujemy kolejne wizyty. Dokumentację podpisuje matka dziecka oraz położna.

• Indywidualna karta środowiskowa kobiety - część A i część B (załącznik 4A i 4B). W części A położna środowiskowa / rodzinna zbiera informacje dotyczące stanu ogólnego, przeszłości położniczej i ginekologicznej kobiety oraz czynników środowiskowych. W części B, położna środowiskowa / rodzinna zapisuje na czyje zlecenie została podjęta opieka ginekologiczna oraz formułuje problem pielęgnacyjny. Dokumentację podpisuje ubezpieczona i położna.

Do powyższych dokumentacji dołącza się karty stanowiące opis procesu pielęgnowania (załącznik 5). Dokumentacja powinna być prowadzona czytelnie, a informacje i spostrzeżenia zebrane od podopiecznej i rodziny odnotowywane w sposób usystematyzowany i spójny.

Załącznik 1

KARTA ŚRODOWISKOWA

Wywiad położnej u kobiety ciężarnej

1. Dane personalne:

Imię i Nazwisko................................................................................... lat ............................

Adres .......................................................................................................................................

2. Rodzaj i charakter pracy:

Miejsce pracy ..........................................................................................................................

Wykształcenie ............................ zawód wykonywany ......................................................

Praca (stojąca, siedząca, męcząca), dojazd ................... czas dojazdu .................................

3. Warunki mieszkaniowe:

Ilość osób mieszkających łącznie z ciężarną ..........................................................................

Stan sanitarny: lokal ................... m² , piętro ........ liczba izb ......... łazienka .................

WC................................ centralne ogrzewanie .............................. gaz .................................

Warunki socjalno - bytowe: b.dobre, dobre, średnie, złe ( zakreślić właściwe).

4. Wywiad - stan ogólny ciężarnej:

C ............................... P ................................ OM .......……..................TP..…….....................

Przebieg poprzednich ciąż, porodów, połogów, poronień ........................................................

....................................................................................................................................................

Hbd ................................................ tętno płodu.....................................................................

Wysokość dna macicy ..............................................................................................................

RR ............................ obrzęki........................ żylaki .................... bóle ..............................

Zagrożenia - patologia ciąży (na podstawie wywiadu oraz karty ciąży określamy grupę dyspanseryjną wg karty oceny czynników ryzyka ciążowego opracowaną przez Instytut Matki i Dziecka) ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ostatnia wizyta ciężarnej w Poradni K .....................................................................................

Uwagi .......................................................................................................................................

Data ................................................................ Podpis położnej ...............................................

Podpis ciężarnej ..............................................

Załącznik 2A

Część A

Wizyta patronażowa u położnicy

Nr kolejny ...................................................

Pieczątka zakładu pracy, nr rejestru, REGON Data wizyty :

............................... ................................ Data urodzenia Nr PESEL

Oznaczenie środowiska epidemicznego

Nazwisko

Imiona

Wiek

Adres

Telefon

Miejsce porodu

Data porodu

Szpital

Poród:

Prywatna klinika

Dom

Płeć dziecka

Waga

Punkty APGAR

Przebieg porodu

siłami natury

vacuum

kleszcze

pomoc ręczna

cięcie cesarskie

Warunki mieszkaniowe

dobre

Warunki bytowe

dobre

Warunki Otoczenia

dobre

średnie

średnie

średnie

złe

złe

złe

Stan ogólny

Temperatura ciała

Rozstęp spojenia łonowego

Uwagi:

Zakrzepowe zapalenie żył

Samopoczucie: dobre złe

Hemoroidy

Psychoza poporodowa

Macica: obkurczona Nieobkurczona

Anemia

Inne

Uwagi:

Odchody: krwiste surowiczo-krwiste śluzowate zanikające cuchnące ropne brak

Uwagi:

Sutki

prawidłowo wykształcone

brak pokarmu

Uwagi: .............................................. podpis położnej .............................................. podpis położnicy

wystarczająca ilość pokarmu

stan zapalny

niewystarczająca ilość pokarmu

Załącznik 2B

Część B

TYGODNIE POŁOGU		1	2	3	4	5	6
Parametry stanu ogólnego	Temperatura
		Tętno
		RR
	Samopoczucie	Dobre
		Złe
	Sutki	prawidłowo wykształcone
		nieprawidłowo wykształcone
		stan zapalny
	Brodawki	prawidł. Wykształcone
		Płaskie
		Wciągnięte
		w stanie dobrym
		Zmacerowane
	Laktacja	Prawidłowa
		Słaba
		Brak
		zastój pokarmu
	Macica	obkurcza się prawidłowo
		obkurcza się nieprawidł.
	Odchody z dróg rodnych	Krwiste
		surowiczo/krwiste
		Śluzowate
		Zanikające
		Cuchnące
		Ropne
		serowate/grzybicze
		Obfite
		Mierne
		Brak
	Rana	zagojona
		w trakcie gojenia
		ziarninująca
		ropiejąca
		Obrzęk
		Krwiak
	Zdjęcie szwów	Dom
		Szpital
		Gabinet lekarski
	Inne powikłania połogu	hemoroidy
		Anemia
		Zakrzep. zapalenie żył
		Obrzęki
		stan zapalny dróg mocz.
		Inne
	Samoopieka	prawidłowa
		nieprawidłowa

Położnicę informowałam o konieczności zgłoszenia się na badanie ginekologiczne po 6 tygodniu

połogu.

............................................. .......................................................

podpis położnej podpis położnicy

Załącznik 3A

Część A

Wizyta patronażowa u noworodka

Nr kolejny ................................................

Pieczątka zakładu, rejestru, REGON Data wizyty :

............................... ................................ Data urodzenia Nr PESEL

Oznaczenie środowiska epidemicznego

Nazwisko

Imiona

Adres

Telefon

Wcześniak: Hbd........ Waga .............................. Wzrost ........................... Pkt. Apgar ......................

Bilans zdrowia

Donoszony: Hbd............ Waga .............................. Wzrost ............................ Pkt. Apgar ......................

Bilans Zdrowia

Szczepienia przeciwko WZW:.......... BCG..........

Test fenyloketonurii hypothyreosis

Stan ogólny dziecka

Skóra

Jama ustna

Stolce

Kikut pępowinowy

Dno pępka

czysta

czysta

prawidłowe

zachowany

Suche

odparzona

pleśniawki

płynne

suchy

Wilgotne

wysypka

półpłynne

wilgotny

Ropiejące

zażółcenia

tryskające

ropiejący

Ziarnujące

słabe

śluzowate

brak

zapalenie okołopępkowe

intensywne

zaparcia

Sutki

Spojówki

Stawy biodrowe

Uwagi / zalecenia Wizyta ortopedyczna

prawidłowe

bez zmian

prawidłowe

obrzęk

łzawienie

nieprawidłowe

wydzielina

wydz. ropna

Karmienie

Higiena

Uwagi o warunkach bytowych dziecka

naturalne

codzienna kąpiel

mieszane

sztuczne

toaleta

pojenie

ubranie

Matkę poinformowano o konieczności szczepienia dziecka oraz zgłaszania się na badania profilaktyczne.

................................................ .........................................................

podpis matki podpis położnej

Załącznik 3B

Część B

TYGODNIE ŻYCIA			1	2	3	4	5	6
Zachowanie	Spokojny
		Pobudzony
	Ciepłota ciała	Prawidłowa
		noworodek przegrzany
		noworodek wyziębiony
	Napięcie mięśni	w normie
		Obniżone
		Wzmożone
	Skóra	Różowa
		Blada
		zażółcenie - brak
		- słabe
		- intensywne
		Czysta
		Odparzona
		Wysypka
		Ciemieniucha
	Sutki	bez zmian
		Obrzęki
		stan zapalny
		Wydzielina
	Jama ustna	Czysta
		Pleśniawki
	Spojówki	bez zmian
		Łzawienie
		stan zapalny
		wydzielina ropna
	Kikut pępowi-nowy	zachowany
		suchy
		wilgotny
		ropiejący
		stan zapalny
		brak
	Dno pępka	suche
		wilgotne
		ropiejące
		ziarninujące
		stan zapalny
		przepuklina
	Stawy biodrowe Karmienie	prawidłowe
		nieprawidłowe
		naturalne
		mieszane
		sztuczne
	Stolce	prawidłowe
		półpłynne
		płynne
		tryskające
		śluzowe
		inne
		zaparcia
		liczba/dobę
Ulewanie
Wymioty
Wzdęcia brzucha, kolki
Witaminy (D)
Higiena		kąpiel
				toaleta
				prawidłowe ubranie
				kącik noworodka
				werandowanie
				spacery

Poinformowałam matkę o konieczności zgłaszania się z dzieckiem na badania profilaktyczne

i szczepienia ochronne.

..................................................... ..........................................................

podpis matki podpis położnej

Załącznik 4A

Część A

INDYWIDUALNA KARTA ŚRODOWISKOWA KOBIETY

Nazwisko i imię ...................................................................PESEL............................................

.

Adres..........................................................................Rodzaj ubezpieczenia................................

R- renta

E- emerytura

P- praca

Warunki mieszkaniowe:

liczba pomieszczeń, mieszkanie suche, wilgotne, słoneczne, czyste, ogólnie zaniedbane

Warunki socjalno - bytowe.........................................................................................................

Wywiad ginekologiczny:

Liczba porodów......................., poronień...............Przebieg ciąży, porodu, połogu.....................

.......................................................................................................................................................

OM...................., miesiączki - co ile dni .........................., jakie..................................................

Ostatnie badanie ginekologiczne (kiedy?)............................, cytologiczne...............................

Badanie piersi..........................................badanie osteoporozy...................................................

Czy stosuje HTZ ......................................, czy zażywa leki (jakie?)..........................................

Przebyte choroby, operacje........................................................................................................

Choroby w rodzinie.....................................................................................................................

............................................ ..............................................

podpis ubezpieczonej podpis położnej

Załącznik 4B

Część B

Lp.	Data wizyty
1	Parametry stanu ogólnego	Temperatura Tętno Ciśnienie Wzrost Waga Inne
2	Dolegliwości	Obrzęki Żylaki Krwawienia Upławy Inne
3	Zabiegi pielęgnacyjne	Pielęgnacja rany pooperacyjnej Pielęgnacja odleżyn Przymoczki Tamponada Opatrunki Zdjęcie szwów Iniekcje Inne
4	Edukacja	Odżywianie Wpływ używek Badanie piersi Badanie cyto- logiczne Inna / jaka
5	Uwagi
Podpis położnej
Podpis ubezpieczonej

Załącznik 5

KARTA PROCESU PIELĘGNOWANIA

Nazwisko i imię podopiecznej......................................................................................................

Numer kolejny dokumentacji........................................................................................................

Data	Problem	Plan działania	Realizacja	Ocena

Pismienictwo

[1] Arendarczyk J., Kawczyńska M., Kozioł W., Łacic A., Rybak J.: Propedeutyka pielęgniarstwa położniczego i ginekologicznego. CMDNŚSM. W-wa 1988 [2] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. ŚAM 1999 [3] Chazan B.: Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. W-wa 1997 [4] Furtak Z.: Pielęgniarka i położna 1999,3:4,6 [5] Gardyjas B.: Nasze sprawy 2002,2: 17,24 [6] Iwanowicz-Palus G.,Pilewska A.,Śliwińska K.,Adamska-Kuźmicka J.: Pielęgniarka i położna 2000, 5 [7] Materiały z konferencji położnych w Olsztynie.: Nasze sprawy 1997, 8 [8] Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej - Departament Pielęgniarstwa.: Zakres kompetencji położnej środowiskowej/rodzinnej. Charakterystyka położnej środowiskowej. Nasze sprawy 1999, 4

23

---