Page 1 of 4
WSPÓŁPRACA CENTRALNEJ STERYLIZATORNI Z BLOKIEM OPERACYJNYM
COOPERATION BETWEEN THE CENTRAL STERILIZATION UNIT AND THE OPERATING
THEATRE
Streszczenie
W obecnym systemie finansowania lecznictwa wykonywanie zabiegów operacyjnych jest
istotnym źródłem przychodów szpitali. Osiągnięcie maksymalnego pułapu przychodów zależy
między innymi od sprawnego zaopatrywania obszarów operacyjnych w materiały sterylne,
również wielokrotnego użytku.
Summary
Performing surgeries is a significant source of hospital income under the present medical
care financing system. Earning the maximum income depends, among other things, on
efficient supply of sterile materials, including reusable ones, to the operating units.
Słowa kluczowe/Key words
czas reprocesowania > łączny czas użycia instrumentarium
reprocessing time > total time of instrument use
Skutkiem rozwoju medycyny jest rozszerzanie asortymentu jednorazowego instrumentarium
medycznego. Mimo to zapotrzebowanie szpitali na instrumentarium wymagające
reprocesowania (mycia, dezynfekcji i sterylizacji) utrzymuje się na wysokim poziomie.
Wymagania dotyczące jakości reprocesowania zmuszają do powierzenia tego zadania
wyspecjalizowanym jednostkom organizacyjnym – centralnym sterylizatorniom (CS).
Najwyższy poziom jakości reprocesowania i zaopatrywania oddziałów w sterylne materiały
wielokrotnego użytku osiąga się wyłącznie przez ścisłą centralizację. W skali całego szpitala
CS reprocesuje praktycznie wszystkie wymagające tego przedmioty używane w szpitalu.
Centralna Sterylizatornia to wyspecjalizowana jednostka usługowa o wąsko zdefiniowanym
obszarze działania, zadaniach i poziomie odpowiedzialności, mająca znaczną autonomię w
zarządzaniu powierzoną dziedziną. Warunkiem tej niezależności jest wyodrębnienie
wyspecjalizowanego kierownictwa (o kompetencjach porównywalnych z kompetencjami
ordynatora oddziału), uprawnionego do podejmowania określonych decyzji co do
kształtowania technologii, doboru personelu, organizacji pracy i zakupów.
Jednostką działającą również w systemie scentralizowanym jest blok operacyjny (BO). Z
oczywistych względów cechuje go duże zapotrzebowanie na materiał reprocesowany i w tym
zakresie jest głównym „klientem” CS. Reprocesowanie powinno więc być wspólną
technologią CS i BO, z precyzyjnym podziałem zadań, ponieważ wspólnym celem jest
umożliwienie wykonywania bezpiecznych (bez zakażeń) zabiegów operacyjnych. Natomiast
ogniwem wzajemnie uzależniającym ich funkcjonowanie są materiały wymagające
reprocesowania.
Element komercjalizacji, wprowadzony do służby zdrowia w ramach reformy, skutkuje
koniecznością nieustannego zwiększania dochodów usamodzielnionych szpitali, aby
zapewnić środki na płace (również ich wzrost), odtwarzanie wartości majątku i inwestycje. Z
porównania kosztów usług medycznych ze środkami, którymi dysponuje główny płatnik,
wynika, że obecny system finansowania preferuje duże szpitale (500 i więcej łóżek), z
odpowiednią bazą zabiegową (sale operacyjne z wyposażeniem, instrumentarium itp.),
umożliwiającą wykonanie kilkunastu tysięcy operacji rocznie, ze względu na korzystną relację
poszczególnych pozycji kosztów. W tych placówkach można zwiększać przychody
stosunkowo łatwo – zwiększając liczbę wykonywanych zabiegów aż do wyczerpania
możliwości bazy. W aspekcie współpracy CS i BO czynnikiem ograniczającym możliwości
bazy (przychody) większości polskich szpitali jest łączna ilość materiałów wymagających
reprocesowania. W CS, którą kieruję, wdrożona w 2001 roku automatyzacja zasadniczej
http://www.zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=177&art_type=9
2010-06-09
Page 2 of 4
części reprocesowania w myjniach-dezynfektorach skróciła minimalny czas reprocesowania
przedmiotów kwalifikowanych do sterylizacji parowej i plazmowej do 3,5 godziny. Dla
sterylizacji gazowej wynosi on dobę. W przyjętej technologii minimalny czas reprocesowania
jest parametrem, którego nie można już zmniejszyć. Tak samo łączny czas użycia
konkretnego narzędzia, będący co najmniej sumą czasu reprocesowania i czasu trwania
zabiegu. W takich warunkach zwiększenie liczby zabiegów jest możliwe tylko po zwiększeniu
ilości materiałów podlegających reprocesowaniu. Polskie szpitale cechuje niedostatek
instrumentarium, co nie tylko limituje (lub w nieodległej przyszłości będzie limitować) liczbę
wykonywanych zabiegów, ale również odbija się na kondycji narzędzi, przyspiesza bowiem
ich zużycie. Jest to skutek niekorzystnej relacji kosztów pracy do cen sprzętu, zacofania
polskich szpitali i powszechnej niewiedzy na temat organizacji zaopatrywania BO w materiały
reprocesowane. Błędne pojmowanie oszczędności skutkuje np. kupowaniem niekompletnych
zestawów narzędzi, bez kontenerów zabezpieczających je przed uszkodzeniami podczas
transportu. Narzędzia kupuje się bez uwzględniania wpływu czasu reprocesowania na
częstotliwość ich użycia. Zwykle kierownicy CS nie mają wpływu na zakupy instrumentarium,
ale za wszystkie uszkodzenia i przestoje obwiniany jest personel tej jednostki – „kowal
zawinił, a Cygana powiesili”. Przyczyną jest brak świadomości głównego, z ekonomicznego
punktu widzenia, celu działania BO (maksymalne wykorzystanie bazy) i warunków, które
należy spełnić, aby ten cel osiągnąć.
Optymalna współpraca BO I CS
Jeśli przyjmiemy czas reprocesowania za wartość stałą, to najkrótszy łączny czas użycia
narzędzi, czyli minimalne koszty, uzyskuje się, lokalizując CS jak najbliżej BO. Wynika z tego,
że szpitale o dużym zapotrzebowaniu na reprocesowanie nie mogą korzystać z usług
zewnętrznych sterylizatorni, bo odbije się to niekorzystnie na ich kosztach i dochodach.
Wydłużenie łącznego czasu użycia narzędzi spowoduje zmniejszenie częstotliwości ich
stosowania, czyli liczby zabiegów, a tym samym spadek dochodów. Z kolei zwiększenie
liczby zabiegów przez zwiększenie instrumentarium drastycznie podniesie koszty,
szczególnie w wypadku użyczania narzędzi przez zewnętrzną sterylizatornię. W efekcie
zewnętrzne reprocesowanie będzie zdecydowanie droższe niż korzystanie z własnej CS i
własnego instrumentarium (najdrożej będzie w komercyjnych sterylizatorniach ze względu na
tzw. wartość dodaną) i może uniemożliwić osiągnięcie dodatniego wyniku finansowego. Tylko
szpitale o znikomym zapotrzebowaniu na reprocesowanie mogą korzystać z takich usług.
Minimalny czas reprocesowania osiąga się przez automatyzację w CS. Załadunek i
rozładunek myjni-dezynfektorów i sterylizatorów parowych czy przebieg procesów w tych
urządzeniach może się odbywać z minimalnym nakładem pracy. Automaty są powtarzalne,
tańsze i bardziej niezawodne niż najlepszy nawet pracownik. Efektem automatyzacji jest
stabilizacja czasu reprocesowania, co jest podstawą obliczenia realnego zapotrzebowania
BO na materiały reprocesowane przy założonej liczbie wykonywanych zabiegów.
Można również uzyskać stan, w którym czas reprocesowania stanie się parametrem
pomijalnym. Uzyskuje się to np. po zastosowaniu materiałów jednorazowych, mających
zerowy czas reprocesowania. Dla materiałów wielokrotnego użytku taki efekt jest możliwy po
drastycznym zwiększeniu (zwielokrotnieniu) instrumentarium. W krajach rozwiniętych, w
których praca jest droga, a sprzęt tani, takie rozwiązanie stosuje się od dawna. Dzięki
dużemu zapasowi narzędzi poszczególne strefy CS pracują niezależnie jedna od drugiej.
Zestawy kompletuje się i uzupełnia ubytki z zasobów magazynowych, bez wyczekiwania na
zakończenie mycia i dezynfekcji narzędzi przywiezionych z BO. Na dni wolne od pracy, kiedy
spada zapotrzebowanie BO na reprocesowanie, przygotowuje się odpowiedni zapas, co
obniża koszty, bo CS nie musi pracować.
Istotną kwestią jest też podział pracy. Pracownicy BO powinni wyłącznie brudzić narzędzia, a
pracownicy CS – wyłącznie je oczyszczać. W Polsce na większości BO nie ma warunków na
prawidłowe reprocesowanie. W funkcjonowaniu tak zwanych sterylizatorni podręcznych
(lokalnych), urządzanych nie tylko na BO, występuje merytoryczna i ekonomiczna
sprzeczność: nie da się w nich osiągnąć odpowiedniego poziomu jakości, np. z braku
wykwalifikowanego personelu, a zamrażanie środków finansowych w nie w pełni używanym
wyposażeniu jest zwykłym marnotrawstwem. W szpitalu, w którym funkcjonuje CS, nie ma
potrzeby urządzania podręcznych sterylizatorni.
http://www.zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=177&art_type=9
2010-06-09
Page 3 of 4
Podobno magazyny nie zarabiają pieniędzy. Ale w pewnym duńskim szpitalu,
porównywalnym z tym, w którym pracuję, sam magazyn materiałów jednorazowych przy CS
ma większą powierzchnię niż cała „mo-ja” CS. W rozwiniętych krajach CS gospodarują
materiałami jednorazowymi, ponieważ i tak muszą dysponować „czystą” powierzchnią
magazynową, więc najtaniej jest powierzyć im całą jednorazówkę. W dni wolne od pracy z
całej CS pracuje tylko magazyn, często samoobsługowy. To się nazywa zaufanie do
pracownika. Elastyczne reagowanie szpitala na warunki tworzone przez płatnika nie jest
możliwe, kiedy nie ma możliwości zmagazynowania w odpowiednich warunkach odpowiednio
dużego zapasu materiałów sterylnych – jednorazowych i reprocesowanych. Dochodzi jeszcze
konieczność, chyba już zapomniana, pozostawania w gotowości wyrobów medycznych na
wypadek sytuacji nadzwyczajnych. Już niedługo brak powierzchni magazynowej będzie
ograniczał dochody polskich szpitali.
Wiarygodność i bezpieczeństwo
Materiały reprocesowane są stosowane w znacznej części procedur medycznych. Celem
reprocesowania jest redukcja liczby drobnoustrojów, czyli uczynienie konkretnego przedmiotu
bezpiecznym dla pacjenta i personelu medycznego, który będzie miał z nim bezpośredni
kontakt. Maksymalna skuteczność wcześniejszych etapów reprocesowania jest warunkiem
skuteczności etapów następnych. Bez skutecznego mycia nie ma mowy o skutecznej
dezynfekcji i sterylizacji.
Reprocesowanie jest procesem, od którego bezpośrednio zależy ludzkie zdrowie i życie,
dlatego musi się odbywać w warunkach gwarantujących jego pełną skuteczność i
powtarzalność. W obecnej sytuacji prawnej mamy do czynienia ze współodpowiedzialnością
wobec pacjenta, ponoszoną przez szpitale i dostawców wszelkich towarów zużywanych w
procesie leczenia. Niestety, nie dotyczy to usług. Zewnętrzni usługodawcy praktycznie nie
ponoszą żadnej odpowiedzialności.
Właściwa temperatura
Aby nie zwiększać poziomu swojej odpowiedzialności, szpitale muszą się ściśle stosować do
instrukcji użycia konkretnych produktów. Tymczasem wprowadza się w Polsce do obrotu
wiele preparatów dezynfekcyjnych mających ściśle lub mgliście (temperatura pokojowa),
określoną temperaturę użycia.
Utrzymanie odpowiedniej temperatury w czasie opisanym w instrukcji użycia preparatu jest
podstawowym warunkiem skutecznej dezynfekcji. Temperatura określona przez producenta
w instrukcji musi być traktowana jako temperatura minimalna, a w temperaturze niższej
preparat nie może skutecznie dezynfekować. Problem polega na tym, że w zdecydowanej
większości polskich szpitali nie ma warunków do stosowania preparatów o określonej
temperaturze użycia. Takie specjalne warunki dezynfekcji można uzyskać wyłącznie w
myjkach ultradźwiękowych, bo są to jedyne dostępne obecnie urządzenia do dezynfekcji
przez zanurzenie w płynnych chemikaliach, umożliwiające osiągnięcie i utrzymanie
odpowiedniej temperatury w zaprogramowanym czasie. Dlatego każde stanowisko, na którym
używa się preparatów o określonej temperaturze musi być wyposażone w odpowiednio dużą
myjkę ultradźwiękową, co znacznie podnosi koszty dezynfekcji. Myjki kosztują od kilku do
kilkudziesięciu tysięcy złotych. Związana z tym powszechna nierzetelność dostawców polega
na bagatelizowaniu wpływu temperatury na skuteczność dezynfekcji i oferowaniu takich
preparatów jako równorzędnych z preparatami o nieokreślonej temperaturze użycia. W
rzeczywistości stosowanie preparatów o określonej temperaturze, przy braku odpowiedniego
wyposażenia, stwarza bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia pacjentów i personelu
zajmującego się reprocesowaniem. Nierzetelni dostawcy oferują takie preparaty, bo są
podobno tańsze od odpowiedników o nieokreślonej temperaturze. W rzeczywistości najniższe
koszty dezynfekcji (i mycia) gwarantują myjnie-dezynfektory, na drugim miejscu jest
manualna dezynfekcja preparatami o nieokreślonej temperaturze, a dezynfekcja w myjkach
ultradźwiękowych jest najdroższa, jeżeli rzetelnie uwzględni się wszystkie parametry (zakup i
eksploatacja myjek) składające się na łączne koszty. Oferowanie preparatów o określonej
temperaturze jako równorzędnych z tymi o temperaturze nieokreślonej sprowadza się do
porównywania produktów nieporównywalnych, a zgodność tego z Prawem zamówień
publicznych budzi moje poważne wątpliwości. Tylko w warunkach pełnej centralizacji można
http://www.zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=177&art_type=9
2010-06-09
Page 4 of 4
stosować wzmiankowane preparaty przy stosunkowo niskich kosztach, bo ogranicza się
liczbę stanowisk pracy, które należy wyposażyć w myjki ultradźwiękowe.
Najlepszym dowodem osiągnięcia wysokiego poziomu jakości jest przedstawienie
obiektywnych, powszechnie uznanych dowodów. Obecnie taki układ odniesienia tworzą
przyjęte w Europie normy. Wytwarzanie materiałów zużywanych w procesie leczenia,
przemysłowa sterylizacja i jej kontrola to dziedziny znormalizowane w stopniu gwarantującym
wysoki poziom bezpieczeństwa pacjentów. Niezależny certyfikat potwierdzający spełnianie
odpowiednich norm jest dowodem osiągnięcia minimum jakościowego. Normalizacja to
proces ciągły – ustanowione wcześniej normy są nowelizowane. Tworzy się również
obiektywny system oceny skuteczności preparatów dezynfekcyjnych. Mimo że normalizacja
jest procesem dobrowolnym, a normy nie są obowiązkowe (w przemyśle jest konieczność
przestrzegania norm, a nie obowiązek), nie stworzono dotąd tożsamego układu odniesienia,
odrębnego dla placówek służby zdrowia. Dlatego coraz częściej mamy do czynienia z
próbami przenoszenia reguł określonych w normach ogólnych do sterylizacji i dezynfekcji
szpitalnej. Jest to jednak proces kosztowny. W przemyśle cel takich działań jest jasny – przez
osiągnięcie jakościowego minimum spełnia się kryteria dopuszczenia do obrotu, czyniąc
własny wyrób konkurencyjnym. W publicznej służbie zdrowia zwiększanie kosztów dla
udokumentowania wysokiego poziomu jakości może być postrzegane jako marnotrawienie
pieniędzy, tak bardzo potrzebnych na zakup leków lub nowoczesnego sprzętu. Należy więc
podkreślić korzystny skutek ścisłej centralizacji reprocesowania i zaopatrywania BO w
materiały sterylne – centralizacji generującej najniższe koszty wdrożenia systemu
zapewnienia właściwej jakości reprocesowania.
mgr Jarosław Czapliński
kierownik Działu Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w
Elblągu
Adres do korespondencji:
Dział Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji
Wojewódzki Szpital Zespolony
ul. Królewiecka 196, 82–300 Elbląg
http://www.zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=177&art_type=9
2010-06-09