LISTA KONTROLNA SPRAWDZAJ
CA WYST
POWANIE ZAGROŻEC

Czy pracownik jest narażony na kontakt z substancją chemiczną:
DLA CELÓW OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO TAK NIE
9. Toksyczną (trującą) ?
Stanowisko pracy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
10. Żrącą, gryzącą lub drażniącą ?
11. Zamarzającą ?
12. Rakotwórczą ?
(Przy każdym pytaniu proszę zaznaczyć odpowiedz
 Tak lub  Nie )
13. Radioaktywną ?
14. Upośledzającą funkcje rozrodcze lub cechy dziedziczne ?
A. ZAGROŻENIE WYPADKAMI
Czy pracownik narażony jest na wdychanie: TAK NIE
15. Pyłów rakotwórczych, np. drewna bukowego lub dębowego ?
Czy pracownik wykonując pracę może:
TAK NIE
16. Pyłów powodujących pylicę, np. zawierających krzemionkę lub
1 . Potknąć się, poślizgnąć i upaść na tym samym poziomie ?
azbest ?
2. Upaść z wysokości ?
17. Dymów, spalin, par, rozpylonego oleju ?
3. Wpaść do zagłębień ?
18.  Złego powietrza - zawierającego szkodliwe dodatki, ubogiego w
4. Zostać uderzony, przygnieciony, pochwycony przez:
tlen ?
- przemieszczane, transportowane przedmioty ?
19. Innych czynników ?
- maszyny, urządzenia, narzędzia ?
- spadające przedmioty ?
Czy pracownik jest narażony na niebezpieczny kontakt z
5. Uderzyć się o nieruchome przedmioty?
czynnikami biologicznymi: TAK NIE
6. Zderzyć się, dozna ć obrażeń przez kontakt z przedmiotami:
20. Bakteriami, wirusami, pierwotniakami ?
- ostrymi lub szorstkimi ?
21. Owadami, gryzoniami ?
- będącymi w ruchu ?
22. Innymi niebezpiecznymi zwierzętami ?
- gorącymi ?
23. Odchodami zwierząt ?
7. Połknąć lub wdychać szkodliwe substancje chemiczne ?
24. Grzybami (trującymi lub rakotwórczymi) ?
8. Doznać urazu wskutek kontaktu substancji chemicznej ze skórą ?
9. Zosta ć porażonym prądem elektrycznym ?
Czy praca wymaga: TAK NIE
10. Doznać obrażeń wskutek innych czynników: zimna, gorąca, braku
25. Podnoszenia, przesuwania, przenoszenia ?
tlenu, zalania, zasypania, opadu skał, itp.
26. Częstego powtarzania czynności ?
11 . Doznać obrażeń wskutek pożaru lub wybuchu ?
27. Utrzymywania męczącej, pozycji ciała ?
12. Doznać obrażeń wskutek awarii, pęknięcia, rozerwania się części
28. Narażania się na inne zagrożenie zdrowia ?
maszyn, urządzeń lub narzędzi ?
29. Zachowania szczególnej uwagi i koncentracji ?
13. Doznać obrażeń wskutek zawalenia się budynku, wykopów,
podziemnych wyrobisk ?
14. Doznać obrażeń wskutek działania sił przyrody - powodzi, burzy, C. ZAGROŻENIA DLA ŚRODOWISKA I MIESZKAC
CÓW Z OTOCZENIA
pioruna, wiatru ?
FIRMY
15. Doznać obrażeń wskutek innych niebezpiecznych wydarzeń ?
Czy firma powoduje lub może spowodować: TAK NIE
1. Zanieczyszczenie gleby olejem lub innymi odpadami chemicznymi ?
2. Zanieczyszczenie wód gruntowych ?
3. Zanieczyszczenie potoków, rzek, stawów, jezior ?
B. ZAGROŻENIA CHOROBAMI ZAWODOWYMI
4. Zanieczyszczenie powietrza emisją szkodliwych dla zdrowia pyłów,
gazów, par ?
Czy pracownik jest narażony na działanie:
TAK NIE
5. Zniszczenie krajobrazu składowanymi odpadami ?
1 . Hałasu, wibracji, ultradz
więków, infradz
więków ?
2. Gorącego lub zimnego powietrza ?
Czy firma jest lub może być uciążliwa dla otoczenia wskutek emisji: TAK NIE
3. Promieniowania jonizującego ze z
ródeł naturalnych ?
6. Hałasu lub drgań ?
4. Promieniowania ze z
ródeł sztucznych ?
7. Nieprzyjemnych zapachów ?
5. Promieniowania laserowego ?
8. Pól elektromagnetycznych ?
6. Promieniowania podczerwonego, nadfioletowego ?
9. Substancji radioaktywnych ?
7. Pól elektromagnetycznych ?
10. Innych czynników ?
8. Innych czynników ?
1/2 2/2