Medycyna sÄ…dowa
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej UM w A
odzi
Medycyna sÄ…dowa
Rodzaj nauk medycznych zajmujący się zagadnieniami dotyczącymi życia i śmierci w
świetle prawa.
Jest nauką stosowaną, która - jako jedna ze specjalności lekarskich - tworzy pomost
łączący wiedzę biologiczno-lekarską z naukami prawnymi, służąc fachową
pomocą przede wszystkim organom ścigania karnego i wymiaru sprawiedliwości.
Głównym celem medycyny sądowej jest przystosowanie szeroko pojętej wiedzy
lekarskiej do potrzeb wymiaru sprawiedliwości.
Czym zajmuje siÄ™ medycyna sÄ…dowa?
üðOrzecznictwo (karne, cywilne, ubezpieczeniowe)
üðPatologia (tanatologia, traumatologia)
üðToksykologia sÄ…dowa (toksykologia alkoholu)
üðBadania genetyczne (ojcostwo i Å›lady biologiczne)
Zakres medycyny sÄ…dowej
Jako nauka stosowana zajmuje się głownie:
- mechanizmem działania różnych urazów na ustrój (mechanicznych, termicznych,
elektrycznych, chemicznych itp.) i okoliczności w jakich mogły powstać.
- zagadnieniem śmierci i zmianami występującymi w zwłokach po zgonie (tanatologia
sądowo-lekarska) oraz ustaleniem przyczyny, rodzaju i czasu śmierci.
- badaniem osób żywych (pokrzywdzonych bądz
poszkodowanych), uczestniczÄ…cych w
czynnościach procesowych lub odbywających kary pozbawienia wolności.
- badaniem dowodów rzeczowych w związku z dochodzeniem przestępstwa (krew,
nasienie, fragmenty tkanek, włosy), w celu określenia szkody na zdrowiu.
- toksykologią sądową (intoksykacją alkoholami, określaniem ich poziomu w płynach
tkankowych, zatruciem lekami i innymi truciznami)
- genetyką sądową (dla celów identyfikacyjnych, ustalenia pokrewieństwa,
potwierdzenie bÄ…dz
wykluczenie ojcostwa)
- opiniowaniem sądowo-lekarskim na podstawie akt spraw w tym i błędów medycznych
(w przypadkach błędów opiniują zespoły biegłych zwykle powoływane przez
Kierownika Katedry Medycyny Sądowej jako przewodniczącego zespołu)
Tanatologia ogólna
Śmierć naturalna (wynik fizjologicznego starzenia, procesu chorobowego)
" Śmierć powolna (poprzedzona długotrwałą agonią)
" Śmierć nagła (niespodziewana)
Śmierć gwałtowna (uraz)
" Śmierć powolna
" Śmierć nagła
"Tanatos, syn Nocy, zlatuje na czarnych skrzydłach, wchodzi
niepostrzeżony do pokoju i złotym nożem odcina konającemu
pukiel włosów. W ten sposób, niby kapłan umarłych, poświęca
człowieka na ofiarę bóstwom podziemnym i na zawsze odrywa
od ziemi."
Jan Parandowski, Mitologia.
bożek śmierci, w mitologii Greków syn Nocy i Erebu, bliz
niaczy brat Hypnosa, boga snu.
Tanatos uosabiał śmierć. Przedstawiano go podobnie jak Hypnosa: jako młodzieńca z
czarnymi skrzydłami, lecz z odwróconą, zgaszoną pochodnią. W scenach
przedstawiających złożenie ciała do grobu zwykle podtrzymuje nogi zmarłego.
Proces umierania
A  anemia, anoksemia, alkoholemia
E  epilepsja, elektryczność
Agonia  labilna równowaga
I  injury (oun)
między życiem i śmiercią
O  opium
U - uremia
Odwracalne
Śmierć kliniczna  przejściowe i odwracalne zatrzymanie ważnych dla życia czynności.
Życie minimalne  bardzo znaczne spowolnienie i obniżenie
Nieodwracalne
Śmierć biologiczna Kora mózgu  4 minuty
Pień mózgu  10 minut
Serce  15 minut / 30 minut
WÄ…troba  30-35 minut
PÅ‚uca  60 minut
Nerki  90-120 minut
Definicja śmierci
klasyczna  nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako
całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek
ciała.
nowa  nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako
całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów.
nowa zmodyfikowana  nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć
mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich
komórek mózgu.
Śmierć pnia mózgu
Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty
jego funkcji.
Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe
Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu
Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu.
Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II
Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących
stwierdzeń i wykluczeń:
1. S t w i e r d z e n i a:
a) chory jest w śpiączce,
b) sztucznie wentylowany,
c) rozpoznano przyczynę śpiączki,
d) wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,
e) uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości
terapeutycznych i upływu czasu.
2. W y k l u c z e n i a:
a) chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki,
neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie prążkowane),
b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,
c) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
d) z drgawkami i prężeniami,
e) noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.
Spełnienie wszystkich warunków zawartych w  Stwierdzeniach i  Wykluczeniach zezwala na
wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.
Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/
kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących badań:
1. nieobecność odruchów pionowych,
2. bezdech.
Badanie odruchów pionowych wykazuje:
1. brak reakcji z
renic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy
próbie kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia
nerwów czaszkowych,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili
zakończenia pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają
komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w
dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego w
wyniku śmierci mózgowej. Do 1996 roku w skład komisji wchodził także medyk
sÄ…dowy.
Reakcje interletalne (międzyśmiertne, suprawitalne)
Miejscowy odczyn tkankowy.
" reakcja mięśni na bodziec mechaniczny (2-3 h  ramię; 6 h - udo)
" reakcja mięśni na bodziec elektryczny (5-8 h)
" reakcja zapalna  terpentyna s.c. (10-20 h)
" reakcja z
renic na bodziec chemiczny (4h/20 h; odwrócenie działania do 11 h)
" reakcja gruczołów potowych na bodziec chemiczny (8-16 h)
" ruch plemników 30-80 (120) h
Wczesne zmiany pośmiertne
- bladość zwłok (palor mortis)
- wysychanie pośmiertne (desiccatio p. mortem)
- oziębienie zwłok (algor (frigor) mortis)
- plamy opadowe (livor mortis)
Pewne, bezwzględne
- stężenie pośmiertne (rigor mortis)
Póz
ne zmiany pośmiertne
- autoliza (autolysis) rozkład przez własne enzymy komórkowe
- gnicie (putrefactio) rozkład przez bakterie i inne mikroorganizmy
Zmiany utrwalajÄ…ce
- zeszkieletowanie
- strupieszenie (mumificatio)
- przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (saponifiacatio)
- przeobrażenie torfowe (sphagnum)
Wczesne zmiany pośmiertne
Bladość powłok (palor mortis)
Wczesne zmiany pośmiertne
Oziębienie zwłok (algor/frigor mortis)
Po śmierci następuje stopniowe wychłodzenie całego ciała, przebiega ono oczywiście na odsłoniętych
częściach ciała, jak ręce, twarz gdzie już po 1-2 godzin można wyczuć wyraz
nie ochłodzenie. Sam pomiar
temperatury dokonywany jest zwykle w odbytnicy i oczywiście jest to metoda obarczona dużym błędem.
Generalnie można powiedzieć, iż w pierwszych kilku godzinach po śmierci temperatura w odybtnicy
spada okoÅ‚o 1 °C na godzinÄ™.
okolice odkryte  1-2 h
okolice osłonięte  4-5 h
wyrównanie temperatury ciała z temperaturą
otoczenia  24-48 h
Wykres spadku temperatury zwłok mierzonej w odbytnicy w ciągu 36 godzin
(zwÅ‚oki rozebrane, temperatura otoczenia 17 °C).
Wczesne zmiany pośmiertne
Plamy opadowe (livor mortis)
0,5-1 h  zaczynają pojawiać się; plamiste
1-2 h  zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i
powracajÄ… niemal natychmiast lub po 15-20 sek.; bardzo szybka
przemieszczalność (do kilku min.)
2-4 h  wyraz
nie zlewajÄ…ce siÄ™; znikajÄ… natychmiast po lekkim ucisku i
powracają po 30-60 sek.; szybka przemieszczalność
4-6 h  niemal jednolite; znikajÄ… niemal natychmiast po lekkim ucisku i
powracają po 1-1,5 min.; przemieszczalność przedłużona
6-8 h  jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i
powracają po 1,5-2,5 min.; przemieszczalność przedłużona ale
jeszcze całkowita
8-10 h  znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.;
przemieszczalność częściowa (przemieszczalność częściowa
utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70
h/)
10-12 h  znikajÄ… po silnym ucisku i powracajÄ… po 2-5 min.
12-16 h  znikajÄ… po silnym ucisku i powracajÄ… po 5-10 min.
16-20 h  znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i
30 min  niezbyt wyraz
ne
powracajÄ… po kilkunastu min.
60 min  wyraz
ne
20-32 h  znikajÄ… lub blednÄ… po silnym ucisku palcem lub po ucisku
6-9 h  w pełni rozwinięte
pęsetą i powracają (zwykle częściowo) po kilkunastu (lub więcej)
do 6 h  całkowicie przemieszczalne
min.
do 12 h  częściowo przemieszczalne
do 20 h  Å‚atwo wyciskalne
do 36 h  trudno wyciskalne
Wczesne zmiany pośmiertne
Stężenie pośmiertne (rigor mortis)
żuchwa, kark, ręce, stopy  2-4 h
wszystkie grupy mięśniowe  6-12 h
w pełni rozwinięte  12-24 h
powrót po przełamaniu  8-10 h
zaczynające się ustępowanie  2-3 dni
całkowite ustąpienie  3-4 dni
całkowite ustąpienie u małych dzieci  2 dni
y
renice:
I rozszerzenie  zwiotczenie mięśni
II zwężenie  skurcz zwieracza
III rozszerzenie  skurcz rozwieracza
Fot: Medycyna sÄ…dowa DiMaio i
IV ustąpienie stężenia  średnica ok. 7 mm Atlas of the Autopsy
Stężenie pośmiertne
Fot: Medycyna sÄ…dowa DiMaio i Atlas of the Autopsy
30  60 min  poczÄ…tek
2  3 h  żuchwa, ręce, stopy
6  8 h  wszystkie
do 7 h  powraca po przełamaniu
36  48 h  początek ustępowania
3- 4 dni  całkowite ustąpienie
Narastanie stężenia pośmiertnego i jego powrót po przełamaniu
Gnicie
" zazielenienie powłok brzucha  1-2 dni
" póz
niej zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz
rozedma gnilna powłok twarzy
" póz
niej obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie
naskórka  2,5-3 dni
Fot: Medycyna sÄ…dowa DiMaio i Atlas of the Autopsy
Zeszkieletowanie
rozpad tkanek miękkich  po 3-5 latach
całkowite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła,
chrzÄ…stki)  po 5-10 latach
kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek  po 10-15
latach
kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu
 po 50 latach
kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane  po 100
latach
całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu  po
1,5-2 latach
rozpad kości na wolnym powietrzu  po 10-15 lat
larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w
ciÄ…gu 2-4 tyg.
Strupieszenie (mumificatio)
po około 1 roku (wyjątkowo
kilka miesięcy)
małe dzieci po kilku
tygodniach (wyjÄ…tkowo po
kilkunastu dniach)
Częściowe strupieszenie
ZMS Wrocław
Zeszkieletowanie i częściowe strupieszenie
ZMS Wrocław
Zeszkieletowanie i częściowe strupieszenie
ZMS Wrocław
Przeobrażenie tłuszczowo-woskowe
(saponifiacatio)
" tkanka podskórna  początek
przemian 1-2 miesiÄ…ce (przy wysokiej
temperaturze 2-3 tygodnie);
zakończenie przemian 2-4 miesiące
" mięśnie  początek przemian 3-4
miesiÄ…ce
" całkowita  kilka lat (minimum 1
rok)
" całkowita małych dzieci po kilku
miesiÄ…cach
ZMS Wrocław
Karta zgonu
Kto może stwierdzić zgon:
- Lekarz i starszy felczer
- Położna w stosunku do noworodków do 7 dni życia, gdy nie ma lekarza w zasięgu
4 km
- Pielęgniarka po odpowiednim przeszkoleniu i otrzymaniu zaświadczenia w
przypadkach, gdy ze względu na trudności komunikacyjne (brak lekarza) karta
nie mogłaby być wystawiona w ciągu 12 godzin
Karta zgonu
Który z lekarzy ma obowiązek wystawienia karty zgonu?
- Lekarz, który w czasie ostatnich 30 dni przed zgonem udzielał świadczeń. Jeśli
była przeprowadzona sekcja zwłok  winien przed wystawieniem karty zapoznać
się z protokołem lub wynikiem sekcji.
- Lekarz wykonujący sądowo-lekarską sekcję zwłok w przypadkach zgonów, w
których taka sekcja została zarządzona
- Lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do wypadku nagłego zachorowania
- Jeśli nie wchodzi w rachubę żadna z wymienionych wyżej opcji  lekarz z
rejonowego ośrodka zdrowia
Karta zgonu
Czynności przed wystawieniem karty zgonu:
- Stwierdzenie zgonu na podstawie oględzin i wykluczenia udziału innych osób
- Ustalenie tożsamości
- Zapoznanie siÄ™ z ewentualnÄ… dokumentacjÄ… lekarskÄ…, zebranie wywiadu
dotyczącego okoliczności zgonu (rodzina, otoczenie)
Jeśli zachodzi jakieś podejrzenie  tylko KARTA INFORMACYJNA i powiadomienie
odpowiednich organów o podejrzeniu przestępstwa.
Przyczyny zgonu
1. Przyczyna wyjściowa (pierwotna)  choroba będąca początkiem procesu
chorobowego, który doprowadził do zgonu bądz
uraz albo zatrucie.
2. Przyczyna wtórna  choroba, która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu lub
zatrucia będących przyczyną wyjściową (pierwotną)
3. Przyczyna bezpośrednia (ostateczna)  choroba, która stała się ostateczną
przyczyną zgonu, w następstwie chorób, urazu lub zatrucia będących
przyczynami zgonu wyjściową lub wtórną.
W przypadku, gdy przyczyna wyjściowa jest jednocześnie przyczyną wtórną i
ostateczną (złamanie podstawy czaszki, zapalenie płuc) w miejscach przyczyny
wtórnej i bezpośredniej wstawiamy poziome kreski.
Gdy nie można ustalić przyczyny zgonu  wpisujemy  przyczyna zgonu nieustalona
Po zgonie w oddziale szpitalnym zwłoki pozostają na miejscu dwie godziny i dopiero
po powtórnym stwierdzeniu zgonu przez lekarza mogą być przewiezione do
kostnicy.
Sekcja zwłok może być przeprowadzona dopiero po 12 godzinach od zgonu.
Wcześniej wykonuje się sekcję tylko w określonych przypadkach (np.
transplantacje) po komisyjnym stwierdzeniu zgonu przez zespół lekarzy.
Nie wolno grzebać zwłok przed 24 godzinami (wyjątki  choroby zakaz
ne: cholera,
dżuma, ospa, wąglik, wścieklizna)
Przypadki podlegające zgłoszeniu do prokuratury
- Zgon osoby, której uszkodzenie ciała lub zaburzenie czynności nasuwa uzasadnione
podejrzenie, że pozostaje w związku z czynem przestępczym
- Usiłowanie zabójstwa lub samobójstwa, spędzenia płodu, zatrucia bądz
ciężkiego
uszkodzenia ciała
- Przywiezienie do szpitala osoby nieprzytomnej o ile nie jest możliwe ustalenie jej
tożsamości
- Zgon chorego w szpitalu jeśli zgon ten nastąpił w skutek zaniedbania ze strony
personelu służby zdrowia zarówno w czasie leczenia w szpitalu jak i przed
przyjęciem
 Koniec