Wykład 1 19.02.2009

Kryteria oceny sposobu odżywienia:

wywiad żywieniowy

wyniki badań (antropometrycznych, biochemicznych, immunologicznych itd.)

Celem oceny stanu odżywienia jest:

kwalifikacja chorych

stwierdzenie stopnia i przyczyny niedożywienia

monitorowanie efektu stosowanej diety suplementacyjnej

Przyczyny niedożywienia:

1.zdrowotne:

złe przyswajanie pokarmu i przewlekłe choroby układu pokarmowego, oddechowego, choroby układowe, np. krążenia, choroby wyniszczające, np. nowotwory

choroby przewodu pokarmowego i zespół złego wchłaniania, stany po resekcji różnych odcinków przewodu pokarmowego, efekt chemioterapii, efekt naświetlań promieniami rtg, przewlekłe zapalenie trzustki.

2.pozazdrowotne:

samotność,

ubóstwo

niedołęstwo

pobyt w szpitalu (46% polskich pacjentów w szpitalach jest niedożywionych).

Ponadto do niedożywienia prowadzą:

1. uzależnienia wiekowe i trudności wynikające z rozdrabnianiem pokarmu

2. brak uzębienia, bezzębie

3. upośledzenie wydzielania enzymów trawiennych

4. podeszły wiek, achlorchydria

5. alergie pokarmowe.

Współcześnie należy też przeanalizować uzależnienia od: alkoholu, narkotyków, leków, środków chemicznych.

Badania antropometryczne:

masa ciała oceniona w przeciągu 3-6 miesięcy przed badaniem,

ubytek masy ciała - normalna masa ciała x 100%

Wartość krytyczną stanowi niezamierzony ubytek masy ciała o 10%

Stan odżywienia:

1. prawidłowy: >95% należnej masy ciała

2. niedożywienie lekkie: 85-95% należnej masy ciała

3. umiarkowane niedożywienie: 75-84% należnej masy ciała

4. ciężkie niedożywienie: <75% należnej masy ciała.

Wskaźnik niedożywienia wyliczamy wg BMI.

Stężenie poszczególnych białek w surowicy krwi:

1. albuminy:

- prawidłowe stężenie: >3,5 g/ dl

- niedożywienie lekkie: 3,1-3,4 g/dl

- umiarkowane niedożywienie: 2,5-3 g/ dl

- ciężkie niedożywienie: < 2,5 g/ dl

2) transferyna:

- prawidłowe stężenie: 200-300 mg/ dl

- niedożywienie lekkie: 150-199 mg/dl

- umiarkowane niedożywienie: 100-149 mg/ dl

- ciężkie niedożywienie: < 100 mg/ dl

3) prealbumina:

- prawidłowe stężenie: 16-30 mg/ dl

- niedożywienie lekkie: 10-15 mg/dl

- umiarkowane niedożywienie: 5-9 mg/ dl

- ciężkie niedożywienie: < 5 mg/ dl

Wartość wskaźnika biochemicznego wyznacza okres półtrwania:

1. albuminy - 21 dni, transferyna - 8 dni prealbumina - 2 dni

Badania immunologiczne:

Niedożywienie powoduje spadek odporności, w efekcie czego dochodzi do nawracających przewlekłych zakażeń, będących wynikiem upośledzenia:

1.procesu fagocytozy (chemotaksji) komórek żernych,

2. obniżenia stężenia białek ostrej fazy oraz liczby limfocytów, rezultatem czego jest upośledzenie swoistej odpowiedzi komórkowej.

Niepokojący jest spadek liczby limfocytów < 1500 / mm³, a w ciężkim niedożywieniu poniżej 800 / mm³.

Obliczenie zapotrzebowania energetycznego zdrowego człowieka:

25 - 40 kcal/ kg masy ciała z rozłożeniem energii na węglowodany (60%), tłuszcz + białko (40%).

U chorych z rozległymi urazami, lub po operacji wynik mnożymy przez wskaźnik od 1,1 - 1,6.

Zapotrzebowanie na białko obliczamy kierując się faktem, że 6,25 g białka dostarcza 1 g azotu. Wskaźnik kalorii do azotu wynosi 100-150 kcal/ 1 g azotu. Aby zbilansować utratę białka, należy wyliczoną zawartość zwiększyć kierując się dodatkowym zapotrzebowaniem.

Nadmierna utrata białka występuje u pacjentów poparzonych, z nerczycą, zakażonych, wysokogorączkujących, pooperacyjnych.

Uzupełnienie białka:

1. mała operacja: 12-14 g/ dobę

2. rozległy zabieg: 14-17 g/ dobę

3. uraz wielonarządowy: 15-25 g/ dobę

4. ciężkie oparzenie: 30-40 g/ dobę.

Brak zbilansowania białka oznacza utratę 25 g tkanki mięśniowej na 6,25 g niedoboru białka (= 1 g azotu).

Zapotrzebowanie na wodę:

kierujemy się: 1 ml/ 1 kcal energii podanej w ciągu doby lub 30 ml/ kg masy ciała/ dobę, co stanowi przeciętnie 1500-1800 ml płynów na dobę. Zapotrzebowanie wzrasta w sytuacji dodatkowej utraty płynów, np. wymioty lub przez przetokę.

Podstawową dietą szpitalną u chorych bez cech głębokiego niedożywienia jest dieta łatwostrawna. Charakteryzuje się:

1. ok. 65-90 g białka (12% dziennej racji pokarmowej, z tego 2/3 stanowią pełnowartościowe białka zwierzęce)

2. 30% energii powinno pochodzić z tłuszczów

3. ok. 55-60% energii powinno pochodzić z węglowodanów.

4. należy uwzględnić 12 grup produktów, na poziomie zalecanym i przy niskiej aktywności fizycznej (2200 kcal/ dobę),

5. należy ograniczyć spożycie błonnika - wykluczyć:

1. chleb razowy

2. kasze gruboziarniste

3. nasiona roślin strączkowych

4. owoce drobnopestkowe

5. potrawy wzdymające

6. pokarmy tłuste, smażone,

7. przyprawy

8. używki

9. marynaty

10. potrawy wędzone i surowe

11. cebulę (lub wykluczyć ją całkiem)

12. ogórki, rzodkiewkę, kukurydzę.

Dzienną rację pokarmową należy podzielić na 5 posiłków podawanych co 3-4 godziny (w ilościach odpowiednio: 25%, 10%, 30%, 10%, 25% dziennej racji pokarmowej). Kolację powinno podawać się na 2 godziny przed snem. Posiłki powinny być świeże, ze względu na ryzyko zakażenia lub zatrucia pokarmowego. Powinny być wykonane z produktów dobrej jakości.

Należy przygotowywać potrawy gotowane, duszone, bez wstępnego smażenia. Należy unikać potraw smażonych, pieczonych tradycyjnie, zapiekanych, z zasmażkami, odgrzewanych, odsmażanych, konserwowanych octem, frytek, chipsów, pyz, placków ziemniaczanych.

We frytkach i chipsach jest najwięcej rakotwórczego akrylamidu!!!

Dieta ta powinna być słabo solona: u pacjentów kardiologicznych i/ lub bezsolna u pacjentów z nadciśnieniem. Powinna zawierać niewiele cukrów prostych. Tłuszcze powinny być świeże, miękkie, mogą znaleźć się niewielkie ilości oleju. U dzieci do gotowanych potraw można podawać świeże masło (extra 82-83% tłuszczu). Smak potraw można poprawić dodając odrobinę słodkiej śmietanki lub zaciągnąć żółtkiem, bądź zagęścić mąką w wodzie lub mleku.

Generalnie pokarmy powinny być dobrze ugotowane, zwłaszcza na parze, miękkie, smaczne, niezbyt słodkie, mało słone, nie kwaśne, nie ostre, nie nasiąknięte tłuszczem.

Potrawy należy przygotować z młodych, lecz dojrzałych warzyw i owoców bez skórek i pestek. Należy usunąć zwłókniałe i twarde części roślin.

Wykluczyć: orzechy, suszone owoce, agrest, śliwki, czereśnie, pieczywo żytnie i razowe, mocną herbatę, kawę naturalną, gazowane wody mineralne, napoje energetyczne, napoje typu cola.

Zalecane: drobne kasze, pieczywo pszenne, pełnoziarniste typu graham, drożdżowe.

Można podać soki, przeciery, puree, galaretki, bezpestkowe niskocukrowe dżemy, potrawy spulchniać pianą z białek z dodatkiem bułki moczonej w mleku.

Lepiej są tolerowane produkty mleczne poddane fermentacji mlekowej niż słodkie mleko - zwłaszcza u ludzi starszych wiekiem. Pałeczki kwasomlekowe dostarczają do 50% laktazy.

Wykład 2 26.02.2009

Otyłość - choroba cywilizacyjna

Otyłość jest chorobą, która charakteryzuje się zwiększeniem masy ciała ponad przyjętą normę.

Ocena masy ciała:

1. według zaleceń Metropolitan Insurance Company

2. aktualna masa ciała jako % należnej masy, np. 120%

3. wzór Brocka, tzn. wzrost - 100, 105 lub 110 - zależnie od wzrostu.

Według WHO prawidłowa masa ciała to 20 - 24,9 kg/m²

nadwaga: 25 - 29,9 kg/m²

otyłość: 30 - 39,9 kg/m²

otyłość olbrzymia: > 40 kg/m²

Metody oceny otyłości:

1. pomiar grubości fałdów skórnych - tłuszcz

2. określenie składu ciała ludzkiego z użyciem izotopów

3. metoda denzytometryczna

4. pomiar przewodnictwa elektrycznego

5. pomiar impedancji

6. tomografia komputerowa

7. rezonans magnetyczny

8. pomiar obwodu talii i bioder - obliczenie WHR jako stosunku obwodu talii do bioder.

Podział morfologiczny otyłości:

1. otyłość wisceralna (typu jabłko) u kobiet, gdy WHR > 0,8, u mężczyzn, gdy WHR > 1

2. otyłość pośladkowo - udowa: u kobiet, gdy WHR < 0,8, u mężczyzn, gdy WHR < 1

Podział histologiczny otyłości:

1. hipertroficzna - polega na tym, że adipocyty gwałtownie się powiększają - może wystąpić w każdym okresie życia

2. hyperplastyczna - powstała w dzieciństwie i w okresie dojrzewania, polega na nadmiernym namnażaniu adipocytów

3. mieszana - dotyczy ludzi otyłych przez całe życie.

TNF α - czynnik nowotworów, α-kachektyna - uwalniana w trakcie choroby nowotworowej, powoduje uczucie nasycenia.

Zespół polimetaboliczny w przypadku otyłości wisceralnej: hiperlipidemia, cukrzyca typu II, nadciśnienie, miażdżyca ze względu na odporna na insulinę i wrażliwą na katecholaminy tkankę tłuszczową.

Zagrożenia związane z otyłością udowo-pośladkową (typu gruszka): żylaki podudzi i zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych i krzyżowo-biodrowych.

Etiologia otyłości:

1. bardzo rzadko przyczyny genetyczne - niedobór leptyny w wyniku dziedziczenia genu ob. (obesitas - otyłość)

2. najczęściej błędy dietetyczne,

3. przyczyny endokrynologiczne:

1. niedoczynność tarczycy,

2. zespół podwzgórzowy,

3. hipogonadyzm,

4. niedobór somatotropiny,

5. zespół wielotorbielowatych jajników;

4. leki:

1. kortikosteroidy ( u chorych na astmę),

2. leki psychotropowe - uspokajające

5. mała aktywność fizyczna - wynikająca z unieruchomienia pacjenta lub starzenia się

6. przyczyny żywieniowe:

1. dieta wysokotłuszczowa, szczególnie obfitująca w nasycone kwasy tłuszczowe

2. dieta obfitująca w cukier, zwłaszcza rafinowany lub dieta wysokokaloryczna.

Wskazania do leczenia otyłości: gdy BMI > 30 kg/m².

Redukowanie nadwagi - u dzieci w większości należy utrzymać bieżącą wagę, gdyż dziecko „z otyłości wyrośnie”. U młodzieży należy dążyć do BMI < 25 kg/m². W wieku podeszłym należy obniżyć nadwagę o połowę.

Szybkość odchudzania: 0,5 - 1 kg/ tydzień, co równa się minus 500-1000 kcal dziennie.

Indywidualne zapotrzebowanie energetyczne:

1. Idealna masa ciała (wg wzoru Brocka) * 30 kcal przy siedzącym trybie życia

2. idealna masa ciała * 35 kcal dla umiarkowanie aktywnych

3. idealna masa ciała * 40 lub 45 kcal przy dużej aktywności fizycznej.

Najlepsze efekty odchudzania uzyskuje się w ciągu 2-3 tygodni - zależą głównie od glikogenolizy. W dalszych tygodniach jest wolniejsza, zależnie od lipolizy.

Podczas kuracji należy przyjmować 4-5 posiłków dziennie. Przerwy między nimi nie powinny być krótsze niż 3h. Dieta powinna dostarczać mniej energii, niż potrzebuje ustrój oraz nie mniej niż 100 g węglowodanów.

Dzienne spożycie białka: 0,8 g/ kg m.c. + 1,75 g/ 100 kcal deficytu energetycznego.

Zawartość tłuszczu: nie więcej niż 30% dostarczonej energii, w tym NNKT co najmniej 3%.

Witaminy i składniki mineralne: wg zalecanych norm

Błonnik: 20-30 g/ dzień

Cholesterol: < 300 mg/ dzień.

Picie wody: dodatkowo 1 l dziennie

Nie wolno spożywać alkoholu. Należy prowadzić dzienne raporty spożycia. Powinno się kontrolować chorego co 3-4 tygodnie.

Rodzaje diet odchudzających:

1. głodówki - dopuszczalne są tylko u osób zdrowych; głodówka jest nieefektywna, bo chory nazajutrz wyrównuje niedobory; bezpieczna jest jednodniowa - składa się z płynów bezkalorycznych, wzbogaconych witaminami i pierwiastkami. Nie należy pić napojów gazowanych, ponieważ bąbelki w nich zawarte uwalniają kwas solny.

2. diety o niskiej zawartości energii - przemysłowa, całodzienna racja pokarmowa:

1. dieta ostatniej szansy

2. dieta Cambridge

3. optifast

3. diety o umiarkowanej zawartości energii,

4. diety jednostronne - spożywanie jednego składnika pokarmowego, np. białka, tłuszczu.

Charakterystyka VLCD:

1. poniżej 600 kcal/ dobę,

2. białko o wysokiej wartości biologicznej,

3. ilość węglowodanów redukującą ketonemię,

4. śladowe ilości tłuszczu (NNKT),

5. witaminy i składniki mineralne wg ustalonych norm.

Wskazania do użycia VLCD:

1. wyłącznie u osób z BMI powyżej 30 kg/ m²,

2. u zdrowych, gdy inne diety nie przyniosły efektów.

Dietę można wzbogacać głównie owocami, warzywami (marchew, kapustne).

Przeciwwskazania do stosowania VLCD:

1. wiek: dzieci i młodzież, osoby w wieku podeszłym,

2. kobiety w ciąży i karmiące,

3. w wywiadzie epizody anorexia nervosa

4. porfiria - nie znoszą światła

5. choroby serca - szczególnie rytmu, niestabilna choroba wieńcowa,

6. uszkodzenie wątroby, nerek,

7. choroby naczyń mózgu,

8. cukrzyca typu I i II,

9. zaburzenia jonowe.

W czasie leczenia tą dietą pacjent pozostaje pod opieką lekarza. Powrót do leczenia konwencjonalnego trwa około 14 dni. Stopniowo należy zastępować jeden a następnie 2 posiłki konwencjonalnym żywieniem.

Kolejność wprowadzania potraw:

1. chude mięso, ryby, drób,

2. warzywa, owoce,

3. mleko.

Należy unikać cukru i soli kuchennej.

PSMF - protein sparing modified fast - Zmodyfikowana głodówka oszczędzająca białko

Wskazania: otyłość olbrzymia, nadciśnienie lub niewydolność oddechowa.

Skład PSMF:

1. białko: 1,5 g/ kg masy ciała,

2. KCl: 250 mEq

3. wapń: 800 mg,

4. witaminy i inne pierwiastki: wg norm

5. można wzbogacić węglowodanami: 1g/ kg masy ciała.

Najbardziej zbliżoną dietą do fizjologicznego modelu odżywiania jest dieta 1000 kcal/ dzień. Zawiera ona:

1. 60 g białka,

2. 30 g tłuszczu,

3. 126 g węglowodanów.

Inne diety:

1. ubogowęglowodanowa - Stilmana, Atkinsa - przy 1200 kcal ( w tym 80 g tłuszczu) obniża się stężenie trójglicerydów i cholesterolu. Przejście do 2500 kcal powoduje działanie miażdżycorodne;

2. wysokobłonnikowa - upośledza apetyt, obniża poziom cholesterolu, poprawia tolerancję glukozy, likwiduje zaparcia.

Wpływ ruchu:

1. obniżenie stężenia insuliny na czczo i po obciążeniu glukozą,

2. obniżenie poziomu lipidów,

3. obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (ok. 10 mm słupa Hg) - trwałość efektów: 2 dni

Ćwiczyć należy ciągle - podobnie jak przestrzegać zasad dobrego żywienia.

Wykład 3 6.03.2009

Dieta eliminacyjna w alergii

Niepożądane reakcje pokarmowe:

1. toksyczne - wynikające z zatrucia

2. nietoksyczne:

1. alergie: IgE-zależne, najczęściej po podaniu leków w injekcji, oraz IgE-niezależne. Po podaniu antygenu spodziewamy się, że uzyskamy przeciwciała chroniące przed bakteriami i zakażeniem.

2. niealergiczna nadwrażliwość pokarmowa:

- oddziaływanie lektyn (białek wiążących cukry) bakterii i wirusów

- farmakologiczne, np. NSLPZ (Niesterydowe Leki Przeciwzapalne)

- enzymopatie ( MAO - monoaminooksydaza, DAO - diaminooksydaza)

- brak mediatorów CUN - odruch alergiczny na sam widok danego pokarmu

- niedobór laktazy

etylenoamina - związek powodujący wydzielanie endorfin

Alergia pokarmowa - nadwrażliwość (patologia) uwarunkowana swoistą odpowiedzią układu odpornościowego, prowadząca do objawów chorobowych.

W ustroju powstają przeciwciała w postaci IgE przeciwko antygenowi, który zapoczątkował proces alergiczny - swoista odpowiedź.

Antygen - związek białkowy lub glikoproteina, która powoduje w ustroju uruchomienie odporności i jest w stanie reagować z produktami (np. lek + białko = antygen).

Częstość występowania alergii: dorośli: 2-3%, dzieci: 8-10%, częstość występowania nietolerancji pokarmowych ok. 30%. Większość dzieci wyrasta z alergii.

Nietolerancja zależna jest od dawki, natomiast w alergii nie ma dawki minimalnej - wystarczy mała cząsteczka danego produktu, by wystąpiły objawy alergii.

Atopik - osoba, która odziedziczyła geny odpowiedzialne za powstawanie alergii. Atopia - wrodzona postać alergii dziedziczona `po kądzieli'.

Dizelasma - związana ze spalinami w powietrzu.

Czynniki warunkujące rozwój alergii pokarmowej u dzieci:

1. genetyczne

2. środowiskowe - sztuczne żywienie, wczesne wprowadzanie stałych pokarmów, rodzaj żywienia kobiet w czasie ciąży i laktacji;

3. wspomagające:

1. niedojrzałość układu pokarmowego

2. defekty immunologiczne

3. choroby, wady wrodzone.

Większa predyspozycja najmłodszych dzieci do występowania alergii wynika z: niedojrzałości mechanizmów immunologicznych lub nieimmunologicznych: niedojrzałej bariery śluzówkowej, niewłaściwej aktywności soków jelitowych, infekcji.

Dyskusyjne są ograniczenia dietetyczne u ciężarnych, ponieważ rezygnacja ze spożywania mleka i jaj nie zmniejsza częstości występowania alergii u dzieci. Ograniczenie spożywania silnych alergenów przez kobietę karmiącą piersią przynosi efekty.

Rozwojowi alergii sprzyja żywienie krowim mlekiem ze względu na obcogatunkowy charakter białka - używać należy preparatów zmodyfikowanych (wg B. Golińskiej).

Mechanizmy immunologiczne:

1. Prawidłowe - prowadzą do eliminacji antygenu przy udziale IgG i iga;

2. Alergiczne - nieprawidłowe prowadzące do spaczonej, nadmiernej w stosunku do ilości alergenu reakcji immunologicznej z udziałem IgE.

Podział alergenów pokarmowych:

1. zwierzęce: białka mleka krowiego, kazeina, białka jaja kurzego, lipoproteidy, żółtko jaja kurzego, białko mięsa ryb, włókna mięsa różnych gatunków

2. roślinne: gluten, albuminy, globuliny zbóż, prolaminy i gluteiny zbóż, gliadyna, alergeny ziemniaka i pomidora

Alergeny mleka krowiego: kazeina, α- i β-laktoglobulina, surowicza wołowa albumina, immunoglobuliny.

Białko jaja kurzego: owoalbumina, owomukoid, owotransferyna, lizozym. Antygeny zawarte w jaju kurzym dają krzyżowe odczyny z jajami innych gatunków, np. kaczymi, gęsimi, czasami innymi kurzymi.

Do wywołania objawów anafilaksji wystarczy minimalna ilość białka np. występującego w powietrzu podczas smażenia.

Żółtko jaja: witelina, liwetyna, apowitelina - słabiej alergizuje niż samo białko.

Ryby: parwoalbumina, białko M (występuje w dorszu). Objawy może wywołać zapach ryb, ponadto krzyżowa zgodność z mięsem skorupiaków i mięczaków. Skorupiaki i alergeny tych zwierząt są krzyżowo zgodne z alergenami muszki owocowej, mięczakami, karaluchami i roztoczami.

Mięso zwierząt: uczulać mogą wszystkie białka obcogatunkowe w formie potraw, włącznie z rosołami. Najrzadziej uczulenie występuje po jagnięcinie i króliku.

Reakcję alergiczną mogą wywołać zanieczyszczenia oraz antybiotyki, aminy biogenne, środki konserwujące.

Alergeny pochodzenia roślinnego:

Gluteny: składają się z gliadyny (45% oraz pozostałe białka). Uczulenie na gliadynę nazywa się chorobą trzewną, czyli celiakią. Prowadzi do niej wczesne wprowadzenie do diety dziecka grysiku.

Uczulenie drogą wziewną na albuminę, lub inhibitor α-amylazy zawarty w zbożach jest astmą zawodową piekarzy.

Soja: zawiera globuliny. Ogrzewanie wzmaga właściwości uczulające. Może powodować reakcje krzyżowe z roślinami motylkowymi.

Polisensybilizacja: uczulenie na wiele różnych substancji pochodzenia zwierzęcego i roślinnego jest spowodowane:

1. obecnością profili - ta sama budowa co związki występujące w brzozie, jabłkach, pyłkach, jarzynach, owocach

2. alergią na krzyżowo - zgodne alergeny (o podobnej budowie) pokarmowe wziewne, kontaktowe, np. uczulenie na lateks i banany (enzym glukozydaza).

Arachidy: albuminy, globuliny i pektyny - Con A. Efektem działania jest brak `wyrastania' z uczulenia na arachidy. Mogą one być domieszką mieszanek mlecznych.

Diety eliminacyjne w alergii na białko mleka krowiego

Wskazania: brak możliwości karmienia piersią. Dziecko powinno otrzymywać preparaty hipoalergiczne, czyli produkowane na bazie kazeiny, białek serwatkowych, mleka krowiego, soi lub kolagenu. Procedura produkcji to hydroliza enzymatyczna lub termiczna, ultrafiltracja. Skład: aminokwasy i proste peptydy.

Za produkt hipoalergiczny uznawana jest taka mieszanka, którą toleruje 90% alergików.

Preparaty hipoalergiczne o znacznym stopniu hydrolizy:

1. kazeinowe: Nutramigen, Progestimil

2. z białek serwatkowych: Alfare, Babilon Pepti, Babilon Pepti MCT

3. z białek soi i kolagenu: Pregomin

Preparaty hipoantygenowe są mieszankami częściowo pozbawionymi własności antygenowych. Stosowane są WYŁĄCZNIE W PROFILAKTYCE alergii. Zawierają produkty hydrolizy nieznacznego stopnia, stąd obecność peptydów długości 10-15 aminokwasów. Nie podaje się tych mieszanek przy udowodnionej alergii na mleko krowie lub nietolerancji laktozy. Preparaty te zawierają większe peptydy. Preparaty z białek serwatkowych: Enfamil H.A., Nan H.A., Aptamil H.A.

Preparaty mlekozastępcze, to takie, w których białko mleka krowiego zastąpiono białkiem sojowym. Wskazania: dla dzieci powyżej 3 roku życia przy nietolerancji mleka krowiego. Przeciwwskazane jest przy alergii - same również mogą alergizować. Do preparatów tych należą m.in.: ProSobee 1, ProSobee 2.

Homogenaty mięsne to preparaty, gdzie źródłem białka jest mięso królika, indyka lub kurczęcia. Wzbogacane jest węglowodanami, tłuszczami, witaminami, solami mineralnymi, stosowane przy uczuleniu na białka mleka i soi.

Większość diet eliminacyjnych stosuje się przejściowo, ale czasem unikanie niektórych pokarmów jest niezbędne przez całe życie.

Wykład 4 13.03.2009

Dieta niskoglutenowa

Przyczyną stosowania tej diety jest nietolerancja gliadyny. Zależy od dawki: dostarczamy bardzo mało glutenu lub w ogóle. Gliadyna jest rozpuszczalnym białkiem występującym w ziarnach: pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Drugą składową jest gluteina - nierozpuszczalna w wodzie.

Założenia diety niskoglutenowej:

1. musi być bogata w białka a uboga w tłuszcze

2. niewielka ilość błonnika i wielocukrów.

Dieta niskoglutenowa powinna zawierać niewiele tłuszczu, ponieważ:

1. duża ilość tłuszczu nasila biegunki, powoduje wzdęcia,

2. nie wchłonięte kwasy tłuszczowe powodują podrażnienie błony śluzowej jelit powoduje zwiększenie wytworzenia śluzu,

3. nie wchłonięte kwasy tłuszczowe z wapniem tworzą mydła destabilizując gospodarkę wapniowo-fosforową ustroju.

Nietolerancja glutenu jest często związana z niedoborem laktazy. W tych przypadkach należy przynajmniej czasowo wyłączyć mleko.

Pokarmy dozwolone przy tolerancji laktozy w diecie niskoglutenowej:

1. napoje: mleko, napoje mleczne do 500 ml, soki owocowe, herbata, napary z ziół, wody stołowe (ciepłe, niegazowane), wody mineralne. Przy nietolerancji mleka należy wprowadzić: Nutramigen, Pregestimil, ProSobee, Sapromin, Humana SL. Na mieszankach mlekozastępczych można przygotować kisiele z żółtkiem, owocami, lane kluski z mąki kukurydzianej lub skrobi pszennej o obniżonej zawartości glutenu.

2. ryż, soja, kukurydza, gryka, sago, proso, mąka ziemniaczana, skrobia pszenna o obniżonej zawartości glutenu (1 mg/ 100g suchego produktu) - wg Codex Alimentarius

3. chleb tylko specjalny - najczęściej z mąki kukurydzianej - powinien być oznaczony symbolem przekreślonego kłosa lub napisem `produkt bezglutenowy'.

4. mięso chude i przetwory: chuda szynka, parówki cielęce (dyskusyjne), żelatyna, jaja, mięso z drobiu, cielęcina, wołowina, królik, dla dzieci starszych - ryby. Należy zrezygnować z: kaszanki, pasztetów, pasztetówki, konserw, tłustych wędlin, tłuszczy zwierzęcych poza masłem i śmietaną; nie spożywać ostrych przypraw, owsianego kakao,

5. ziemniaki puree, gotowana marchew, buraczki dobrze przetarte, szpinak, pomidory bez skórki, główki szparagów, owoce i soki owocowe. Nie podajemy: ciężkostrawnych owoców i warzyw, grubokrojonych, lub w nadmiarze - szkodliwy jest nadmiar błonnika,

6. rosół, zupy mleczne, owocowe, warzywne - bez dodatków mącznych,

7. cukier, żelatyna, glukoza, miód, dżemy,

8. sól, wanilina, cynamon.

Pokarmy przeciwwskazane w tej diecie u osób dorosłych:

1. mleko słodowe, piwo, słodkie wina,

2. makarony, kluski, placki, ciasta, biszkopty, sucharki, płatki owsiane

3. wszystkie gatunki rynkowego pieczywa

4. tłuste gatunki mięsa, ryb, konserwy mięsne i rybne, pasty mięsne, salcesony, pasztety, sardynki

5. ziemniaki smażone, groch, kapusta, fasola, bób, soczewica, czosnek

6. zupy z kluskami, makaronem, grzankami, zasmażkami i śmietaną

7. czekolada, karmel, cukierki z mąką, alkoholem, chałwa,

8. alkohol, ostre przyprawy: ocet, musztarda, pieprz, curry, majonez, papryka, pikle, grzyby.

Poprawa w trakcie stosowania diety następuje w czasie od tygodnia do szeregu miesięcy.

Potrawy powinny być gotowane w wodzie, na parze, w szybkowarach, naczyniach bez wody, duszone bez tłuszczu, pieczone w folii, garnkach glinianych. Do pieczenia używać proszek bezglutenowy, drożdże, sodę. Należy uwzględnić 5 posiłków podanych w niewielkich porcjach, urozmaiconych, estetycznie podanych, aby przełamać opory `niejadków'.

W bezmlecznej diecie bezglutenowej należy wyłączyć: mleko, sery, masło, śmietanę, natomiast zwiększyć ilość mięsa, ryb, wędlin, olejów. Można użyć ProSobee i Nutramigenu u dzieci pomiędzy 1-3 rokiem życia.

Dieta z ograniczeniem fenyloalaniny

U chorych występuje w wątrobie brak enzymu - hydroksylazy fenyloalaniny przeprowadzającej fenyloalaninę w tyrozynę. Brak przestrzegania diety przynajmniej przez pierwszych 5 lat życia prowadzi do znacznego stopnia niedorozwoju umysłowego, a w mniejszym stopniu również fizycznego.

Aby ochronić dziecko przed nadmiernym wzrostem stężenia fenyloalaniny w osoczu, podaje się hydrolizat kazeiny: Lofenalac( zapewnia pokrycie fenyloalaniny oraz metioniny, tyrozyny, tryptofanu, a także soli mineralnych i witamin. Jest wzbogacany w węglowodany i tłuszcze. Można go podawać od pierwszych dni życia), Minafen, Nofemix( działa podobnie jak Lofenalac), Nofelan S, Phenyl-Free (przeznaczony dla dzieci, młodzieży i kobiet w ciąży - nie zawiera fenyloalaniny niezbędnej do budowy innych białek i syntezy melanin. Powinien być uzupełniany produktami z niską zawartością fenyloalaniny) lub mieszaniny aminokwasów: Aminogram, Mexamid XP, Milupa PKU 1.

Podstawową czynnością jest określenie zawartości fenyloalaniny w 100 g produktu. Zapotrzebowanie na ten aminokwas wynosi 40-80 g/ kg masy ciała. Wzbogaca się dietę dodatkiem pokarmów przeliczając np. 15 mg fenyloalaniny zawierają 3 łyżki stołowe soku pomarańczowego, lub ½ gruszki.

Produkty, których należy unikać:

rośliny strączkowe, zbożowe, pieczywo, mąka, kasza, orzechy, czekolada, soczewica. W ograniczonych ilościach można podać wypieki o ograniczonej ilości białka. Dużo fenyloalaniny zawierają mięsa i wędliny, ryby (np. śledź w oleju), mleko sproszkowane pełne. Natomiast mało tego aminokwasu zawierają: świeże owoce, jarzyny, słodycze bez kakao, miody, tłuszcze.

Diety z wyłączeniem jedno- i dwucukrów

Zła tolerancja jednocukrów występuje rzadko. Ujawnia się po porodzie lub infekcji. Powodem są zaburzenia transportu glukozy i galaktozy w błonie śluzowej jelit.

Biegunka jest typu osmotycznego (duże stężenie cukrów w pokarmie ściąga wodę z przewodu pokarmowego). Jedynym źródłem węglowodanów może być fruktoza. Należy dołączać homogenaty mięsne.

Do dwucukrowców należą: laktoza, sacharoza, maltoza, izomaltoza.

Zbyt mała ilość enzymu powoduje rozkładanie cukru przez bakterie jelitowe z wytworzeniem kwasu mlekowego i octowego, a w efekcie prowadzi do rozwoju biegunki o niskim pH. U starszych dzieci można podać laktazę jako preparat farmakologiczny.

Niedobór sacharozy/izomaltazy dziedziczy się recesywnie niezależnie od płci. Częstość występowania: 0,2% populacji. Objawy nietolerancji pojawiają się po spożyciu: cukru, dekstryn.

Należy wyeliminować: syropy, powlekane tabletki, odżywki mleczne z dwucukrami, soki. Należy uzupełnić witaminy, głównie wit. C. Dużo sacharozy zawierają: banany, brzoskwinie, jabłka, pomarańcze, śliwki, kalafior, marchew. Mało natomiast: sałata, ziemniaki, czarna porzeczka. W ogóle nie zawierają: winogrona, pomidory, szpinak.

Objawy nietolerancji:

biegunka fermentacyjna, kolka jelitowa, wzdęcia, wymioty.

Postępowanie w biegunce przewlekłej o różnej etiologii:

1. wyrównać niedobory jonowych: płyn wieloelektrolitowy do picia, lub preparaty takie jak: Gastrolit, Smecta itp.

2. opuścić 1 lub 2 posiłki

3. zastosować odpowiednią dietę eliminacyjną: preparaty bezglutenowe, bezlaktozowe, hipoalergiczne.

O sposobie postępowania decyduje zawsze lekarz - zwłaszcza, gdy biegunka wystąpi u dziecka do 2 lat - może być śmiertelnym zagrożeniem!!

Wkład 5 19.03.09

Odżywianie w miażdżycy

W Polsce obserwujemy:

1) nadwaga u 56% kobiet i u 74% mężczyzn

2) otyłość u 38% kobiet i u 15% mężczyzn wg badań POL MONICA.

Złym prognostycznie wskaźnikiem jest pomiar obwodu talii: norma do 85 cm u kobiet i 98 cm u mężczyzn oraz wskaźnik WHR> 0,9 u kobiet i WHR> 1 u mężczyzn (otyłość trzewna).

Pożądane wartości cholesterolu:

1. cholesterol całkowity - do 90 mg/ dl

2. LDL - do 115 mg/ dl

3. HDL - pow. 45 mg/ dl

4. trójglicerydy - 150 mg/ dl.

Przekroczenie norm, zwłaszcza podwyższenie stężenia cholesterolu całkowitego i LDL, przy obniżonym stężeniu HDL lub podwyższonym stężeniu trójglicerydów przy obniżonym HDL.

Jeśli nie pojawi się poprawa i spadek stężenia cholesterolu całkowitego o 7-15% co najmniej i wzrost stężenia HDL, to należy dołączyć farmakoterapię.

Homocysteinemia

Czynnik aterogenny. W ustroju metionina w którą bogate jest białko zwierzęce jest zamieniana na homocysteinę, a następnie cystationinę i cysteinę. Niedobór witamin, brak enzymów katalizujących przemianę homocysteiny w metioninę jest przyczyną:

1. zwiększonego wytwarzania wolnych rodników

2. zmniejszania syntezy NO i modyfikacji LDL.

Efektem jest:

1. uszkodzenie śródbłonków naczyń tętniczych

2. powstawanie skrzepów przyściennych

3. przerost mięśniówki błony wewnętrznej tętnic

4. odkładanie się cholesterolu, kolagenu, glikozoaminoglikanów, kalcyfikacja ściany naczyń.

Nadmiar wysokobiałkowych produktów pochodzenia zwierzęcego w diecie lub nadużywanie alkoholu - niedobór kwasu foliowego i innych witamin z grupy B, palenie papierosów, niedobór witaminy B₆, ponadto leczenie lekami moczopędnymi i przeciwdrgawkowymi prowadzi do homocysteinemii.

Zasady diety wg American Heart Association:

1. redukcja spożycia tłuszczów do 30%,

2. redukcja nasyconych kwasów tłuszczowych do 10% zapotrzebowania energetycznego

3. spożywanie kwasów tłuszczowych jedno- i wielonienasyconych

4. ograniczenie spożywania cholesterolu w diecie do 250-300 mg w dziennej racji pokarmowej

5. spożywanie białka głównie roślinnego lub ze świeżych ryb, drobiu

6. spożywanie węglowodanów w ilości 55-60% zapotrzebowania energetycznego ustroju

7. ograniczenie podaży soli - nadmiar generuje nadciśnienie tętnicze

8. ograniczenie podaży alkoholu do 20 g na dobę, całkowity zakaz spożywania alkoholu u osób z hipertrójglicerydemią.

Praktyczna realizacja zaleceń:

1. nie należy smażyć potraw

2. pieczywo należy smarować miękkimi margarynami, oliwą z oliwek, margarynami niskoenergetycznymi typu Benecol

3. zrezygnować z tłuszczów zwierzęcych, oleju palmowego i kokosowego, masła, smalcu, łoju, uwodornionych margaryn,

4. nie przekraczać udziału NNKT n-6 ponad 10% ze względu na wzrost fitogeniczności żółci i działanie karcinogenne.

Polecana i nie polecana żywność:

1. polecane: indyki, kurczaki, cielęcina, króliki, dziczyzna, ponadto ryby z rusztu, gotowane, wędzone (bez skóry), ostrygi, w umiarkowanych ilościach małże i homary

2. w umiarkowanych ilościach (2 porcje): chude mleko, sery, białka jaj, sery camembert, brie, gouda, edamski, jogurt niskotłuszczowy, jaja (2 całe na tydzień - 1 żółtko = 300 mg cholesterolu); produkty zbożowe w 5 porcjach: pieczywo z pełnego ziarna, owsianka, ryż, kasze gruboziarniste, musli. Przeciwwskazane jest ciasto francuskie.

3. owoce i warzywa: ok. 1000 g dziennie (3 porcje owoców i 4 porcje warzyw). Polecana jest również soja i rośliny strączkowe ze względu na zawartość fitosteroli.

4. słodycze: marmoladki, orzechy, migdały, kasztany, chałwa i marcepan (w małych ilościach).

5. przyprawy: zioła, przyprawy korzenne, musztarda, pieprz. Nie polecane: majonez, sól, dressingi, dipy na bazie wysokoprocentowej śmietany.

Wykład 6 27.03.09

Żywienie w cukrzycy

Cukrzyca - choroba wynikła z niedoboru insuliny, w której dochodzi do głębokich zaburzeń przemiany: węglowodanów, białek i tłuszczów. W Polsce ok. 300 000 osób choruje na cukrzycę. Zachorowalność wzrasta z upływem lat. U osób po 60-tym roku życia jest 10-cio krotnie wyższa niż w dzieciństwie.

Podział cukrzycy:

1. typu I - młodzieńcza, insulinozależna - uwarunkowana genetycznie, HLA, DR 3, DR 4

2. typu II - tzw. starcza, nie insulinozależna, wynikła z inwolucji morfotycznej i czynnościowej wysp Langerhansa.

Czynniki sprzyjające rozwojowi cukrzycy typu II:

1. otyłość - cukrzyca z wyczerpania

2. choroby trzustki

3. marskość wątroby

4. miażdżyca tętnic trzustki

5. zmiany czynności gruczołów dokrewnych.

Podawanie leków:

1. hormony kory nadnerczy

2. hormonalne leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny i gestageny

3. leki moczopędne - gorsze ukrwienie.

Następstwem niedoboru insuliny jest:

1. gorsze zużywanie glukozy w tkankach:

1. gorsza synteza glikogenu

2. zwiększona synteza glukozy przez wątrobę

2. upośledzenie syntezy kwasów tłuszczowych:

1. zwiększenie aktywności lipazy trójglicerydowej

2. nasilenie lipolizy

3. przemiana kwasów tłuszczowych w wątrobie do acetooctanu. W efekcie następuje ketoza, ketonuria, kwasica metaboliczna, w końcu śpiączka cukrzycowa (hyperglikemiczna z nadmiaru insuliny i hipoglikemiczna z niedoboru insuliny).

3. zmniejszenie syntezy białka, zwiększenie resyntezy glukozy z aminokwasów. Wynikiem tego jest ujemny bilans azotowy i szybki ubytek ciężaru ciała.

Efektem zaburzeń metabolicznych są:

1. zaburzenia ukrwienia obwodowego

2. choroba niedokrwienna serca

3. zespół nerczycowy

4. zmiany w siatkówce oka

5. zmiany w układzie nerwowym.

Przyczyną jest zgrubienie błony podstawnej włośniczek poprzez odkładanie się substancji o charakterze glikoproteiny (glikozylowanych białek, które odkładają się w dowolnych miejscach).

Objawy cukrzycy:

1. znaczne pragnienie

2. wielomocz

3. znaczny apetyt

4. szybki ubytek masy ciała

5. ogólne zmęczenie

6. infekcje

7. grzybica skóry i błon śluzowych.

Cukrzyca nie leczona prowadzi do:

1. kwasicy ketonowej

2. anoreksji

3. wymiotów, bólów brzucha

4. zaburzeń świadomości

5. śpiączki

6. spadku ciśnienia

7. zapaści, w efekcie zgonu.

Leczenie:

1. farmakologiczne - prawidłowa ilość insuliny (cukrzyca typu I) lub leków zwiększających wydzielanie insuliny, lub wchłanianie węglowodanów (cukrzyca typu II),

2. dietetyczne w obydwu rodzajach: przy cukrzycy typu I wyznacza się odpowiednią ilość posiłków, podaje się insulinę na jakiś czas przed posiłkiem bez cukrów prostych i z małą zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych, przy czym należy pamiętać, że po podaniu insuliny musi być podany posiłek, przy cukrzycy typu II należy obliczyć dzienne zapotrzebowanie energetyczne zależne od masy ciała:

1. średnia masa ciała u kobiet - dodając do 45 kg dla pierwszych 150 cm wzrostu + 2,5 kg dla każdych następnych 2,5 cm,

2. mężczyźni: do 48 kg dla pierwszych 150 cm dodaje się 3 kg dla każdych następnych cm wzrostu

3. dla obu płci: budowa ciała drobna: -10% od średniej masy ciała; budowa masywna: +10% średniej masy ciała.

Określenie zapotrzebowania na energię:

1. energia na funkcje podstawowe = należna masa ciała x 20

2. siedzący tryb życia : energia podstawowa + należna m. c. x 6

3. umiarkowany t.ż.: energia podstawowa + należna m. c. x 20

Energia w sytuacjach szczególnych:

1. okres wzrostu, ciąża, laktacja - do wyliczonego zapotrzebowania energetycznego dodać 300 do 500 kcal/ dzień

Odchudzanie:

od wyliczonego zapotrzebowania energetycznego odjąć 750-1000 kcal/ dzień (ubytek wagi nie może przekraczać 1 kg/ tydzień). Pacjenci wstrzykujący insulinę 1-2 razy dziennie powinni przestrzegać pór posiłków, które powinny być skoordynowane z siłą działania preparatów insuliny.

Pacjent powinien przyjmować posiłki w ilościach:

1. śniadanie 20-25%

2. II śniadanie 10%

3. obiad 25-30%

4. podwieczorek 10%

5. posiłek przed snem 10%

Rozkład energii przy 4 posiłkach dziennie:

1. śniadanie 30%

2. II śniadanie (szczególnie u osób stosujących leki doustne lub samą dietę) 15%

3. obiad 30%

4. podwieczorek 25% ( u osób stosujących leki doustne lub samą dietę 15%)

Produkty, które można spożywać w większych ilościach:

chleb pełnoziarnisty (ale również biały), ryż, makarony z małą ilością jaj (ugotowane al dente), mleko 0,5-1%, jego przetwory, chudy twaróg, białka jaj, oleje roślinne, ziemniaki (z wody), jarzyny i soki jarzynowe, owoce świeże i mrożone, wody mineralne, cola „light", kawa, herbata słodzona słodzikami (sacharyna do 12 tabletek dziennie poza ciążą, słodziki z aspartanem nie nadają się do pieczenia ciast - lepiej acesulfam K), bawarka.

Produkty, które można spożywać najwyżej 2 razy w tygodniu:

białe słodzone pieczywo (drożdżówki, pączki itp.), dżemy niskocukrowe, tłuste ryby, chude mięso: wołowe, wieprzowe, jagnięce, konserwy jarzynowe, awokado, oliwki, owoce konserwowane, lemoniada, cola, soki owocowe (??) łosoś, śledź, makrela polecane są w ciąży, ryby z „gorących” mórz są mniej toksyczne niż z mórz „zimnych”

Produkty, których nie należy spożywać:

cukier, miód, melasa, tłuste i słodkie ciastka, czekolada, wielojajeczne makarony, śmietana, tłuste mleko, tłuste żółte sery, tłuste mięsa i podroby, tłuste ryby, owoce morza, żółtko jaj, tłuszcze nasycone, frytki, chipsy, owoce kandyzowane, owoce suszone, alkohole, płyny słodzone cukrem.

Tablice wymienników węglowodanowych

zawierają ilość gramów produktu odpowiadającą 1 wymiennikowi (WW). Można zatem niezbędną ilość węglowodanów przeliczyć na ilość wymienników i rozłożyć w ciągu dnia.

Przykład:

śniadanie: 4 WW

II śniadanie: 2 WW

obiad: 5 WW

podwieczorek: 2 WW

kolacja: 5 WW

posiłek przed snem: 2 WW.

Przykładowa tablica:

1 wymiennik = 1 jabłko o masie 100 g, kukurydza 40 g, tosty żytnie 30 g.

Wykład 7 3.04.09

Dieta śródziemnomorska

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej:

Elementy stylu życia	Czynniki biochemiczne i fizjologiczne podlegające modyfikacji	Cechy indywidualne, nie modyfikujące się
Wysokoenergetyczna dieta obfitująca w nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol	Wysokie stężenie LDL cholesterolu	Ponad 45-letni mężczyźni
Palenie tytoniu	Niskie stężenie HDL cholesterolu	Kobiety powyżej 55 roku życia
Nadmierne spożycie alkoholu	Podwyższone stężenie trójglicerydów	Rodzinnie występujące choroby
Mała aktywność fizyczna	Nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca

Tradycyjna piramida zdrowego żywienia

Zmodyfikowana piramida żywienia

Korzyści diety

IL- 6-interleukina - dieta wysokotłuszczowa zwiększa dwukrotnie stężenie IL-6 w surowicy krwi, co nie koresponduje ze wzrostem poposiłkowej trójglicerydemii.

Dieta zawiera:

1. zmiatacze wolnych rodników

2. NNKT

3. błonnik

4. witaminy i biopierwiastki

5. L-argininę będącą prekursorem NO

6. bakterie probiotyczne

Zmiatacze wolnych rodników:

1. owoce, warzywa i witaminy: A, C, E,

2. β-karoten, selen,

3. bioflawonoidy, antocyjany, resweratrol

4. oliwa z oliwek - polifenole: oleuropeina, tyrozol

Resweratrol zmniejsza ryzyko chorób naczyń serca poprzez:

1. wzrost stężenia HDL (pożądane wartości HDL u kobiet: powyżej 40, u mężczyzn: pow. 50)

2. spadek zdolności wykrzepiania

3. wzrost fibrynolizy (rozpuszczanie gotowego skrzepu)

4. redukowanie markerów zapalenia (uwalnianych z komórek tłuszczowych)

5. poprawę funkcji śródbłonków

6. zmiatanie wolnych rodników po okresie ischemii w czasie reperfuzji (dotyczy to również mięśni szkieletowych)

7. zmniejszenie stężenia izoprostanów w osoczu krwi

Polifenole:

mogą nasilać lub zmniejszać uwalnianie cytokin, również pozapalnych, takich jak: leukotrien B₄, prostaglandyna E₂, czynnik aktywujący płytki. Mogą też modyfikować cytotoksyczność TNFα. Pobudzają apoptozę (programowana śmierć komórek) w komórkach rakowych przez aktywację kazpaz; działają bakteriobójczo w stosunku do wielu szczepów bakterii w tym gronkowców MRSA. Zmieniają panel cytokin uwalnianych przez makrofagi obniżając stężenia TNFα, IL-1, IL-6

NNKT:

n-9 (kwas oleinowy) - zawarty w oliwie z oliwek, bezerukowym oleju rzepakowym. Generuje powstawanie LDL, odpornych na modyfikacje tlenowe. Poprawia profil lipidowy.

n-3 - występuje w rybach (DHA, EPA), zapobiega peroksydacji lipoprotein, chroni płytki krwi przed agregacją.

Suma tych kwasów nie może przekroczyć 10% całości, więcej musi być kwasu EPA. Powodują spadek zawartości trójglicerydów i spadek VLDL o ponad 50%.

Dieta bogata w L-argininę wpływa korzystnie na metabolizm śródbłonka. Wadliwy szlak syntezy tlenku azotu z L-argininy jest kojarzony z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Ponadto naturalna dieta zawiera dużo potasu i mało soli.

Potas może być trucizną u pacjentów z niewydolnością nerek (należy wtedy wycofać z jadłospisu: surowe owoce, orzechy, kompoty, grzyby, kawy parzone, cebulę, rośliny strączkowe, soki pomidorowe).

Dieta śródziemnomorska wyrównuje niedobory witamin B₆, B₁₂ i kwasu foliowego - kofaktorów enzymów uczestniczących w przemianie homocysteiny do metioniny. Niedobór witamin prowadzi do homocysteinemii (głębokich niedoborów występujących u osób nadużywających alkoholu).

Bakterie probiotyczne Bacillus uwalniają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, poprawiają funkcje śródbłonka i wyrównują parametry lipidowe krwi, obniżają stężenie fibrynogenu i obniżają stres oksydacyjny.

Błonnik pokarmowy - frakcje nierozpuszczalne:

1. zmniejsza tempo wchłaniania składników po posiłku

2. zmniejsza wydzielanie insuliny

3. spowalnia przyrost masy ciała

Pektyny - rozpuszczalna część błonnika - obniżają stężenie LDL we krwi.

Kolejność zdarzeń:

1. monocyty dzięki ekspresji cząstek ICAM-1, VCAM-1 migrują w głąb ściany tętnicy

2. jako makrofagi, pod wpływem cytokin ulegają aktywacji

3. fagocytują cząsteczki OX-LDL i przechodzą w komórki piankowate

4. wytwarzają monokliny, stymulując proliferację komórek.

Wykład 8 17.04.09

Diety ze zmienioną ilością białek

Diety ze zmienioną ilością białek dzielą się na:

1. diety ze zwiększoną ilością białek

2. diety z ograniczoną ilością białek

Ad 1.

Wskazania do stosowania zwiększonej ilości białek stanowią:

1. niedożywienie

2. przygotowywanie chorego do zabiegu operacyjnego,

3. okres rekonwalescencji po chorobach wyniszczających,

4. w drugim i trzecim okresie WZW,

5. w przewlekłym zapaleniu trzustki,

6. w nerczycy,

7. w czasie podawania kartikosteroidów,

8. w ciężkich oparzeniach

Czyli w różnych stanach klinicznych, gdzie celem postępowania jest odnowa lub wzrost komórek tkanek.

Dieta bogatobiałkowa dostarcza 100-150 g białka/ dzień. Pokrywa ono zapotrzebowanie energetyczne w 15-20%. 2/3 białka powinno stanowić białko zwierzęce: mleko, ser, mięso, jaja.

Wartość energetyczna diety powinna wynosić ok. 2400 kcal. U chorych z rozległymi oparzeniami, gorączkujących, wyniszczonych, stosujemy diety o wartości 2600-4000 kcal/ dobę, zawierające 120-150 g białka/ dobę.

Tłuszcze powinny stanowić 25-30% energii. Ilość dodanego tłuszczu w postaci produktów tłuszczowych powinna stanowić 30-40 g.

Węglowodany pokrywają zapotrzebowanie energetyczne w 50-55%. Dietę należy wzbogacić witaminami, solami mineralnymi, czasem dodanymi w postaci preparatów farmakologicznych.

Ponadto należy ograniczyć sód. W dużych ilościach występuje on w mleku, serach, mięsach, rybach - wskazane jest ograniczenie lub zaniechanie solenia potraw. Należy też zmniejszyć udział w diecie solonego pieczywa, gotowych marynat, konserw, wędlin.

Sposób przyrządzania potraw - jak w diecie lekkostrawnej. Zwiększoną ilość białka uzyskuje się dodając: mleko w proszku, białko jaj lub białko z sera homogenizowanego.

Dieta bogatobiałkowa w chorobach nerek - nerczyca:

Zespół nerczycowy występuje u dzieci i dorosłych o przewlekłym przebiegu. Dominujący objaw - białkomocz, prowadzący do:

1. hipoproteinemii,

2. hipoalbuminemii,

3. hipoglobulinemii.

Ponadto pojawia się:

1. hipercholesterolemia,

2. hiperlipidemia,

3. wtórny hiperaldosteronizm.

Sumą działania wzrastającego niedobiałczenia i hiperaldosteronizmu jest spadek ciśnienia osmotycznego, czego wyrazem są obrzęki i przesięki do jam ciała, będące efektem niezrównoważonego ciśnienia osmotycznego. Obrzęki pojawiają się głównie na twarzy, następnie obejmują całe ciało. Dołączają wysięki w otrzewnej i opłucnej. W dalszym etapie dochodzi do ślepoty, obrzęku mózgu. W badaniach dodatkowych stwierdza się ponad 3,5 g białka/ dobę.

Najczęstsze choroby prowadzące do nerczycy (dorośli):

1. rozlane, kłębkowe zapalenie nerek,

2. cukrzyca,

3. zatrucie metalami ciężkimi,

4. alergia na jad pszczeli,

5. zapalenie osierdzia,

6. kiła,

7. malaria,

8. gruźlica,

9. dur plamisty

U dzieci przyczyną nerczycy mogą być procesy autoimmunologiczne wywołane przebytą infekcją dróg oddechowych.

Dieta w nerczycy:

1. 0,8-1,0 g białka/ kg masy ciała - tylko przy zachowanej dobrej funkcji nerek i masywnej proteinurii (ok. 15 g białka/ dobę) można podać do 1,5 g białka/ kg masy ciała.

2. należy starannie kontrolować podaż sodu - wiąże się to z niebezpieczeństwem nadciśnienia tętniczego i obrzęków.

3. ograniczyć ilość cholesterolu i nasyconych kwasów tłuszczowych - wyeliminować spożywanie mięsa wieprzowego, jaj, smalcu, śmietany na konto tłustych ryb morskich zawierających kwas omega n-3.

Dieta pacjentów dializowanych:

W dializoterapii powstaje niedobór białka, gdyż:

1. chorzy tracą z płynem dializacyjnym aminokwasy i białka drobnocząsteczkowe,

2. nasila się katabolizm białka poprzez kwasicę metaboliczną, stany zapalne, przetoki, kontakt z płynem dializacyjnym

3. pojawia się zmniejszenie apetytu spowodowane: narastającym zatruciem amoniakiem, kwasem moczowym, depresją

4. chorzy otrzymują preparaty wapniowe wiążące fosforany, co prowadzi do zaparć, wzdęć.

Dieta:

ilość białka: 1,1-1,2 g/ kg masy ciała/ dobę w postaci mięsa chudego, gotowanego, pieczonego w folii lub duszonego. Drób podajemy bez skórki, unikamy smażenia zwłaszcza w tłuszczach zwierzęcych.

Grupą szczególnie narażoną na zaburzenia lipidowe jest grupa ludzi chorych po dializie otrzewnowej. Inne zalecenia:

1. energia: 35 kcal/ kg masy ciała/ dobę

2. sód: 80-100 mmol/ dobę

3. potas: 30-60 mmol/ dobę

4. fosfor: 0,8-1,1 g/ dobę

5. ilość płynów: objętość wydalonego moczu + 500 ml

Jak utrzymać małą ilość sodu w diecie?

Nie solić dodatkowo żywności - dla poprawy smaku używać świeżych ziół. Szczególnie polecana jest nać pietruszki (dużo wapnia, witaminy C, bioflawonoidów).

Potas zagraża życiu po przekroczeniu dopuszczalnego stężenia:

1. poziom powinien być stale badany w surowicy krwi

2. warzywa i owoce powinny być obgotowane w paru wodach

3. pacjenci powinni być tylko słabe, lekko słodzone kompoty bez owoców, lub słabą herbatę,

4. należy unikać: mleka skondensowanego, kasz, musli, cebuli, grzybów, pizzy, roślin strączkowych, pomidorów, ziemniaków w każdej postaci, bananów, kokosu, kawy po turecku, kakao, piwa, wina, suszonych owoców, orzechów, rabarbaru, szpinaku.

Suplementacja witaminami:

witamina C - nie więcej niż 100 mg/ dobę. Nie wolno podawać preparatów zawierających witaminę A (hiperwitaminoza witaminą A). Suplementacja powinna obejmować L-karnitynę, której stężenie maleje w osoczu w trakcie dializy. Podajemy L-karnitynę w dawce 5-10 mg/ kg masy ciała, co poprawia wydolność mięśni.

Fosforany:

Przekroczenie stężenia w osoczu 5,5 mg/ dl grozi osteoporozą i odkładaniem się wapnia w miękkich tkankach - kalcyfikacja - dlatego chory otrzymuje aminokwasy (bardzo drogie), lub preparaty wapnia wypierające fosforany.

Dieta z obniżoną zawartością białka

Stosowana u chorych np. z encefalopatią wątrobową (niewydolność wątroby), u których doszło do zatrucia OUN „fałszywymi neuroprzekaźnikami”.

Zasady diety „shunt”:

Podaż białka 0,5 g/ kg masy ciała/ dobę. Jest to dieta oparta na wywarach jarzynowych w postaci zup, uzupełnionych zapiekankami z ziemniaków lub makaronów oraz pieczywem z herbatą. Z tłuszczów stosuje się małe ilości świeżego masła. Białko otrzymuje się podając mięsne galaretki lub małe ilości chudego mięsa. Podaż białka uzupełnia się podaniem dożylnym albumin w odpowiedniej dawce. Białko 9% dobowej podaży energetycznej, tłuszcz 26%, węglowodany 65%.

Brak pokrycia energetycznego nasila encefalopatię na skutek katabolizmu białek. Ze względu na znaczne ograniczenia, dietę należy utrzymywać jak najkrócej.

Wykład 9 24.04.09

Osteoporoza

Jest niejednolitym schorzeniem, którego istotą jest postępujący ubytek masy kostnej i dezorganizacja struktury przestrzennej kości (tzw. mikroarchitektury szkieletu kostnego), czego wyrazem klinicznym są częste złamania kręgów szyjki kości udowej i innych kości, zdarzające się przy niedużym urazie kości.

Niezależnie od przyczyny choroby, jej mechanizm „na poziomie komórkowym” sprowadza się do niedostatecznego tworzenia kości przez osteoblasty w stosunku do ilości tkanki kostnej niszczonej przez osteoklasty. Kość staje się porowata i krucha. Wg WHO jest to choroba układowa szkieletu charakteryzująca się niską masą kostną, zaburzoną mikrostrukturą kości i zwiększoną podatnością na złamania.

Kość jest bardzo aktywną tkanką. Zachodzą w niej jednocześnie procesy uszkadzania, odnowy i naprawy - tzw. obrót kostny. W zdrowej kości osteoklasty usuwają starą tkankę kostną, a w jej miejscu powstaje nowa macierz kostna, wytwarzana przez osteoblasty, składająca się z białek, przede wszystkim kolagenu. Macierz kostna ulega mineralizacji - odkładają się w niej sole wapnia, co nadaje kości twardość i wytrzymałość mechaniczną.

Wapń w organizmie u dorosłego człowieka stanowi 2% masy. Aż 99% wapnia przypada na tkankę kostną - 1% to wapń łatwo dostępny w postaci trudno rozpuszczalnych hydroksyapatytów. W układzie kostnym zdrowego dorosłego mężczyzny średniego wzrostu jest ok. 1100 g Ca, w płynach wewnątrzkomórkowych 10 g, a w płynach zewnątrzkomórkowych tylko 1 g.

Szczytowa masa kostna - maksymalna (osiągana w ciągu życia) zawartość minerałów w tkance kostnej. W różnych miejscach szkieletu osiągana jest między 16 a 30 rokiem życia. Czas dojrzewania płciowego charakteryzuje się szybkim przyrostem masy kostnej, co pozostaje w związku z wpływem estrogenów i androgenów na rozwój tkanki kostnej. Po osiągnięciu szczytowej masy kostnej rozpoczyna się proces stałego powolnego obniżenia się gęstości mineralnej kości.

Przyczyny

Przykłady chorób:

1. choroba Cushinga - wzrost kortyzolu (terapia glikokortykosteroidami)

2. nadczynność tarczycy - wzrost tyroksyny

3. nadczynność przytarczyc - wzrost parathormonu - pobudza osteoklasty wzrost wapnia w surowicy wydalanie z moczem kamica nerkowa lub wzrost wapnia w surowicy zaburzenia mózgu i śpiączka - tzw. przełom hiperkalceniczny

4. szpiczak mnogi (terapia glikokortykosteroidami)

5. reumatoidalne zapalenie stawów ( terapia glikokortykosteroidami)

6. niewydolność gruczołów płciowych u kobiet i mężczyzn - spadek androgenów i estrogenów

7. przedwczesna menopauza (np. w wyniku wycięcia jajników) - spadek estrogenów

8. anoreksja niedożywienie = spadek estrogenów

9. niewydolność wątroby - spadek witaminy D

10. niewydolność nerek - spadek witaminy D

Skutkiem niewydolności wątroby są zaburzenia przemiany witaminy D w jej postać aktywną 25 (OH)-D; nerek są zaburzenia przemiany wit. D w pochodną 1 (OH)-D.

W organizmie występują 3 główne hormony, które zarządzają gospodarką wapnia i fosforu. Są to tzw. hormony kalcytropowe. Utrzymują one właściwy poziom wapnia we krwi oraz w płynach ustrojowych. Hormony te to parathormon, kalcytonina i metabolity witaminy D. Działają na procesy zachodzące w kościach, nerkach i jelitach.

Wytwarzanie kalcytoniny zależy od ilości jonów wapnia we krwi. Wpływa ona na regulację stężenia fosforu i wapnia we krwi. Jeśli dochodzi do wzrostu zawartości wapnia, następuje pobudzenie komórek C i rozpoczyna się synteza kalcytoniny. Spadek ilości Ca powoduje sytuacje odwrotną.

Kalcytonina powoduje zahamowanie resorpcji tkanki kostnej. Macierz kostna zostaje rozpuszczana przez osteoklasty. W wyniku działania kalcytoniny następuje zahamowanie pracy tych komórek i uwalnianie Ca. Hormon ten wpływa także na zwiększenie wydzielania fosforu i wapnia w nerkach, co powoduje spadek wchłaniania tego pierwiastka w obrębie jelita cienkiego. Wszystkie wymienione procesy mają na celu obniżenie poziomu Ca w krwiobiegu.

Pod wpływem parathormonu dochodzi do wytwarzania aktywnej formy witaminy D w nerkach. Prowadzi to bezpośrednio do wzrostu zawartości Ca w krążącej krwi.

Wg ostatnich badań, do hormonów zaliczono również witaminę D. Ustrój człowieka potrafi wytworzyć pochodną wit. D (1,25(OH)D₃) również aktywną, która odgrywa bardzo istotne znaczenie w przemianie materii. Po otrzymaniu witaminy D₃ organizm przetwarza ją w nerkach i wątrobie. Witamina D₃ działa na białko jelitowe, które pod jej wpływem rozpoczyna wchłanianie wapnia. Pod wpływem witaminy D następuje również w jelitach zwiększenie wchłanianie fosforu.

Czynna postać witaminy D₃ jest wytwarzana w nerkach. Ma ogromne znaczenie w utrzymaniu prawidłowej mineralizacji kości. Należy pamiętać, aby w czasie krótkiego przebywania na słońcu zaprzestać używania kremu z filtrem UV (blokuje działanie słońca, potrzebnego do wymagań organizmu).

Leki, które ingerują w przemianę witaminy D w wątrobie:

1. przeciwpadaczkowe

2. przeciwkrzepliwe

3. immunosupresyjne

Osteoporoza ma uwarunkowania genetyczne. Odpowiedzialne za to są:

1. gen sterujący syntezą receptora witaminy D, receptora estrogennego

2. gen kolagen typu 1

3. gen kolagenazy

Prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy u kobiety, dziedziczącej po matce wysoki wzrost (powyżej 173 cm), drobne kości, jasną skórę - jest duże. Innymi czynnikami mogą być:

1. dieta

2. niska aktywność fizyczna

3. palenie papierosów

4. picie alkoholu,

5. nadmiar kawy.

Osteomalacja - odpowiada krzywicy dzieci, potocznie zwana jest rozmiękczeniem kości. Jej podłożem patofizjologicznym jest niedobór aktywnych metabolitów witaminy D, przede wszystkim 1,25 (OH)-D

Niedobór witaminy D niedostateczne wchłanianie wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym zaburzenia mineralizacji tkanki kostnej.

Komórki kostne funkcjonują prawidłowo, ale wytwarzany przez osteoblasty osteoid nie jest mineralizowany (nie odkładają się w nim sole wapnia). Kość ma przez to zmniejszoną odporność mechaniczną.

Osteoporolacja - współistnienie osteoporozy i osteomalacji, a więc oprócz niedostatecznego tworzenia kości w porównaniu z jej niszczeniem ma miejsce niewystarczająca mineralizacja nowo powstałej kości.

Objawy:

początkowo bezobjawowo (bez bólu) - typowe objawy: bóle stawów, kości, zwłaszcza obręczy biodrowej - najczęściej u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i najczęściej przypisywane tzw. zmianom zwyrodnieniowym.

Charakterystyczne jest obniżenie wzrostu spowodowane zmniejszeniem wymiarów trzonów kręgów. U niektórych kobiet pojawia się dość wcześnie „wdowi garb” - łukowate wygięcie odcinka piersiowego kręgosłupa, nadmierna kifoza piersiowa. Najbardziej dramatycznym objawem są złamania kości. W wieku wcześniejszym złamaniom ulegają kości przedramienia, w późniejszym - trzony kręgów - szyjki kości udowych.

Osteoporoza występuje tez u dzieci, w następstwie schorzenia podstawowego, wrodzonych zaburzeń metabolizmu kości lub przyjmowania niektórych leków. U prawidłowo rozwijającego się dziecka nabywanie umiejętności chodzenia ma zasadnicze znaczenie w rozwoju układu kostno-stawowego.

Schorzenia neurologiczne (porażenia mózgowe, przepuklina oponowo-rdzeniowa) zazwyczaj przebiegają z niedowładem mięśni kończyn, w konsekwencji kończy się osteoporozą o bardzo ciężkim przebiegu.

Idiopatyczna osteoporoza młodzieńcza - rzadka choroba metaboliczna kości o niejasnej etiologii, dynamicznym przebiegu i spontanicznym zdrowieniu. Przypisuje się rolę wzrostu i spadek hormonów dojrzewania.

Najważniejsza jest profilaktyka!!

Kobiety powinny spożywać dużą ilość wapnia (dziennie 1000 mg w diecie), a jeśli nie stosuje HTZ - nawet 1500 mg. Należy:

1. zmienić styl życia

2. rzucić palenie, ograniczyć alkohol i kawę

3. uprawiać lekki sport - np. aerobik

4. ważna jest hormonalna terapia zastępcza u kobiet już w okresie premenopauzalnym.

Estrogeny podaje się różnymi sposobami w dawce 0,3-1,25 mg/ dobę. Dawka estrogenów u kobiet z usuniętymi jajnikami może być wyższa. Konieczne jest wtedy stałe spożywanie Ca w dawce dobowej 1500 mg. Jeśli kobiety nie chcą/mogą przyjmować estrogenów należy podawać im witaminę D₃ w dawce 400-800 j. na dobę. Skutecznymi zamiennikami estrogenów są BISFOSFONIANY (pochodne pirofosforanu, czasem kalcytoniny), które hamują aktywność osteoklastów.

Leczenie osteoporozy u dzieci:

preparaty Ca, wit. D, dieta tylko w przypadku poważnych złamań z ciężkimi objawami klinicznymi.

Na szerzenie się osteoporozy wpływa wydłużenie średniej długości życia. Profilaktykę osteoporozy trzeba rozpocząć już w dzieciństwie. W tym celu należy dziecku dostarczać odpowiednią ilość wapnia i chronić je przed chorobami i lekami, które mogą oddziaływać niekorzystnie na tkankę kostną. Trzeba zapewnić mu odpowiednią porcję ruchu na co dzień i odpowiednią ekspozycję na światło słoneczne. Warto podawać kalcytoninę łososiową lub fluorek sodu.

Dieta:

1. sery podpuszczkowe dojrzewające - zawierają 6-10 razy więcej Ca niż twarogi. Ze względu na dużą kaloryczność i wysoką zawartość tłuszczu nie powinny być spożywane bez ograniczeń. Dotyczy to zwłaszcza osób z nadwagą oraz hiperlipidemią. Sery topione zawierają dużo tłuszczu oraz nasyconych kwasów tłusczowych - są gorszym źródłem wapnia niż sery żółte 100 g sera topionego dostarcza 400-500 mg Ca.

2. nie zaleca się śmietany i śmietanki

3. podawać napoje fermentowane, lody, desery mleczne

4. mleko kozie i produkty z niego wytworzone

5. sardynki w oleju i pomidorach

6. warzywa zielone (szpinak, jarmuż, brokuły, natka pietruszki, szczypior)

7. nasiona strączkowe (soja, fasola),

8. pamiętać, że szpinak, szczaw, rabarbar, buraki, rzodkiewka i owoce i używki są bogate w szczawiany. Związki te obniżają wchłanianie CA w organizmie. Należy ograniczyć spożycie tych produktów.

9. ważne jest ograniczenie spożycia soli, mocnej kawy i herbaty i coli

10. unikać nadmiernego spożycia białka zwierzęcego

11. ograniczyć spożycie żywności typu fast-food.

Dzienne zapotrzebowanie na wapń zależne jest od płci: od 800-1200 mg/dobę.

1000 mg zawiera np.:

1) 3 szklanki mleka

2) 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego

3) szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera żółtego i 100 g boćwiny.

Diagnostyka - badania densytometryczne.

Osteopenia - zanik masy kostnej, prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy.

Wykład 10 8.05.2009

Nadciśnienie tętnicze

Rozpoznawanie i klasyfikacja

Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest prawidłowo wykonany pośredni pomiar BP. Nadciśnienie tętnicze można poznać jeśli:

1. średnia wartość BP (wyliczona co najmniej z 2 pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt)

≥ 140mmHg dla ciśnienia skurczowego (SBP) i/lub 90mmHg dla rozkurczowego (DBP).

2. średnia wartość BP (wyliczone z 2 pomiarów dokonywanych podczas jednej wizyty), są ≥ 180mmHg dla SBP i/lub 110mmHg dla DBP po wykluczeniu czynników podwyższających wartość ciśnienia np. lęk, ból, spożycie alkoholu.

3. na podstawie wiarygodnych danych z wywiadów lub dokumentacji pacjenta (wartości BP lub fakt zażywania leków hipotensyjnych [obniżających ciśnienie])

W wytycznych z 2008r. utrzymana zostaje klasyfikacja nadciśnienia z podziałem na trzy stopnie. Wysokość BP ma podstawowe znaczenie przy stratyfikacji ryzyka u chorego. Pozostałe elementy niezbędne do tej oceny lekarz musi uzyskać na podstawie wywiadów, badania przedmiotowego i badań dodatkowych.

Kategoria	SBP - skurczowe		DBP - rozkurczowe
Optymalne	<120	i	<80
Prawidłowe	120-129	i/lub	80-84
Wysokie prawidłowe	130-139	i/lub	85-89
Nadciśnienie tętnicze I^0	140-159	i/lub	90-99
Nadciśnienie tętnicze II^0	160-179	i/lub	100-109
Nadciśnienie tętnicze III^0	≥180	i/lub	≥110

Badanie chorego

Ocena kliniczna chorych, u których stwierdzono nadciśnienie tętnicze, powinna dotyczyć 3 zagadnień:

1. określenie przyczyny podwyższonego BP (nadciśnienie pierwotne czy wtórne)

2. wykrycia ewentualnych powikłań narządowych i in. chorób, w tym układu sercowo-naczyniowego, a także stopnia ich zaawansowania

3. wykrycie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Badania przedmiotowe

U każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe, szczególnie istotne wykrycie patologii wskazujących na nadciśnienie wtórne oraz obecność powikłań narządowych.

Ważne jest stwierdzenie nadwagi i otyłości, a zwłaszcza otyłości brzusznej. Jako kryterium otyłości brzusznej przyjęto zwiększony obwód pasa (w pozycje stojącej) przekraczającej u mężczyzn 102cm, a u kobiet 88cm, nadwaga gdy BMI ≥25kg/m², a otyłość gdy jest ≥30kg/m².

Badania dodatkowe:

• badania podstawowe

• badania rozszerzone

• badania specjalistyczne

Badania podstawowe:

• glukoza na czczo

• stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL, LDL i trójglicerydów

• stężenie potasu

• stężenie kreatyniny

• morfologia krwi

• badanie ogólne moczu

• elektrokardiogram

Badania rozszerzone: wykonywane u chorych, których elementy wywiadów, badania przedmiotowego lub badań podstawowych, wskazują na konieczność poszerzenia diagnostyki. Obejmują one:

• echokardiograficzne badanie serca

• USG tętnic szyjnych - w przypadku dodatniego wyniku badanie ilościowe białka w moczu

• ocenę dna oka

• wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą

• 24-h rejestracja BP (ABPM)

• Szacowanie klirensu kreatyniny (określany głównie do nadciśnienia nerkowego)

Celem terapii jest zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie BP do wartości < 140/90mmHg (jeżeli stan chorego na to pozwala) oraz kontrolę modyfikowanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowych.

U chorych z cukrzycą, niewydolnością nerek i wysokim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym zaleca się obniżenie BP <130/80mmHg, a w przypadku białkomoczu (>1g/dl) <125/75mmHg.

Leczenie niefarmakologiczne

Zmiana stylu życia istotnie obniża wartość ciśnienia u osób z podwyższonym BP i prawdopodobnie może zapobiegać rozwojowi choroby u osób obciążonych rodzinnie.

Na leczenie niefarmakologiczne składają się:

• normalizacja masy ciała,

• zachowanie odpowiedniej diety: w tym ograniczenie spożycia alkoholu i soli, ograniczenie tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, a ponadto

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• zwiększenie aktywności fizycznej,

• zwiększenie spożycia warzyw i potraw bogatych w K, np. pomidory (4-5 porcji dziennie lub 300g/dzień)*

• unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych (NKT i cholesterolu)

• zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami, owocami, jarzynami i in. produktami zawierającymi NNKT

*rekomendacja nie dotyczy chorych z niewydolnością nerek lub zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii

Stosowanie leków zmniejszających łaknienie nie jest przeciwwskazane w nadciśnieniu lecz musi odbywać się pod ścisłą kontrola BP. Zmniejszenie masy ciała o 10kg przyczynia się do obniżenia SBP o ok.5-20mmHg. Ograniczenie spożycia Na do 75-100mmol/dobę (4,35-5,8g NaCl) powoduje przeciętny spadek BP o 2-8mmHg. Dieta chorych z nadciśnieniem nie powinna przekraczać 5g soli kuchennej na dzień (do 85mmol sodu).

Zwiększone spożycie alkoholu sprzyja częstszemu występowaniu udarów mózgu, a równocześnie osłabia działanie leków hipotensyjnych. W przypadku, gdy całkowite wyeliminowanie alkoholu nie jest konieczne należy:

• u mężczyzn: dzienne spożycie ograniczyć do 20-30g w przeliczeniu na czysty etanol

• u kobiet: dzienne spożycie alkoholu ograniczyć do 10-20g w przeliczeniu na czysty etanol.

10g czystego alkoholu zawarte jest w: 250ml piwa, 100ml wina, 25g wódki

Odpowiednia aktywność fizyczna jest ważną składową leczenia niefarmakologicznego. Wykazano, że tą drogą można uzyskać obniżenie BP o 4-9mmHg. Codzienne, systematyczne wykonanie wysiłku o umiarkowanej intensywności przez 30-45min.

Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych (chodzenie, bieganie, pływanie) uzupełnianych ćwiczeniami oporowymi (przysiady), dostosowanych do wieku, współistniejących schorzeń i preferencji pacjenta. Unikanie wysiłków izometrycznych (dźwiganie dużych ciężarów). U pacjentów z chorobą serca może okazać się konieczne wykonanie wysiłkowego EKG i rehabilitacja pod nadzorem medycznym.

Wybrane objawy sugerujące nadciśnienie tętnicze wtórne:

• choroby nerek - białkomocz, badalny guz w obrębie jamy brzusznej, nawracające infekcje układu moczowego, leukocyty, erytrocyty w osadzie moczu, częste przyjmowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych

• nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - szmer w obrębie jamy brzusznej, zaawansowana retinopatia, początek przed 30r.ż., nagły początek po 50r.ż. przy współistnieniu miażdżycy innych tętnic lub licznych czynników ryzyka miażdżycy, nawracające obrzęki płuc

• guz chromochłonny nadnerczy - napadowe zwyżki BP z towarzyszącymi zlewnymi potami i tachykardią, uporczywe bóle głowy, spadek masy ciała

• zespół Cushinga - otyłość centralna przebiegająca z zaczerwienieniem twarzy, hirsutyzmem, zmiany skórne z wybroczynami i rozstępami, osłabieniem siły mięśniowej, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i zaburzenia miesiączkowania

• zespół X „polimetaboliczny”

• nadczynność lub niedoczynność tarczycy - kliniczne i laboratoryjne cechy nadczynności lub niedoczynności tarczycy

• koarktacja aorty - ochłodzenie i bóle kończyn dolnych, słabe tętno lub szmer na tętnicach udowych

• obturacyjny bezdech senny - głośne chrapanie, okresy bezdechu podczas snu, uczucie zmęczenia po przebudzeniu, senność w ciągu dnia, nadwaga lub otyłość, przerośnięte migdałki i wiotkie podniebienie miękkie

• leki i substancje - doustna antykoncepcja, niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidy, kokaina i amfetamina, cyklosporyna, erytropoetyna

Szczególne wskazania do mierzenia ciśnienia u dzieci i młodzieży:

Okres życia:

1. noworodki:

• obciążony poród i uraz okołoporodowy

• wcześniactwo, niska masa urodzeniowa

• cewnikowanie tętnic pępowinowych

• bezdechy

• obciążony wywiad rodzinny w zakresie występowania wad i chorób układu naczyniowego

• szmery nad sercem

• asymetria tętna

2. okres niemowlęcy:

• choroby nerek i serca

• biegunki

• przewlekłe stosowanie leków (steroidy, wit.D₃)

• zaburzenia elektrolitowe

3. okres przedszkolny:

• zaburzenia oddawania moczu

• zaburzenia wzrastania (zwłaszcza brak przyrostu m.c.)

• otyłość

• obrzęki stawów

• drgawki

4. okres szkolny:

• zaburzenia miesiączkowania

• otyłość

• napadowe blednięcie

• czerwienienie twarzy

• omdlenia

• powiększenie tarczycy (wole)

• wyczynowe uprawianie sportów

• podejrzenie pobierania narkotyków i anabolików

Klasyfikacja	Znaczące nadciśnienie SBP/DBP	Ciężkie nadciśnienie SBP/DBP
Noworodki 7-30dni (mniejsze SBP od DBP)	≥96 / ≥104	≥106 / ≥110
< 2 lat	≥112 / ≥74	≥118 / ≥82
3-5 lat	≥116 / ≥76	≥124 / ≥84

Wykład 11 22. 05. 09 r.

Niedokrwistość

Jest stanem chorobowym cechującym się spadkiem poniżej wartości prawidłowych stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych oraz wskaźnika hematokrytowego, jak również zmniejszeniem objętości krążącej masy krwinek czerwonych.

Dzieli się na:

1. bezwzględną - zmniejsza się ilość erytrocytów

2. względną - objętość erytrocytów jest w normie wobec zwiększonej objętości osocza krwi (rozcieńczenie spowodowane marskością wątroby, zespołem nerczycowym, zaawansowana ciąża).

Ogólnie objawy niedokrwistości:

1. spadek utlenowania tkanek

2. spadek zdolności wiązania tlenu przez erytrocyty

3. wzrost oddechów oraz pojemności życiowej płuc

4. wzrost syntezy erytropoetyny, odczynu erytroblastycznego i retikulocytowego.

5. łatwe zmęczenie

6. bóle serca

7. zadyszka, bóle i zawroty głowy

8. szum w uszach

9. senność

10. stany podgorączkowe

11. niekiedy dolegliwości przewodu pokarmowego

12. bóle kostne

13. zaburzenia miesiączkowania

14. bladość skóry - kolor woskowy w ostrej utracie krwi, szary - nowotwory

15. szmery skurczowe serca

Prawidłowe rozpoznanie i klasyfikacja niedokrwistości zależą od badań laboratoryjnych, hematologicznych, cytochemicznych, izotopowych, radiologicznych, a także specjalistycznych (okulistyczne, urologiczne, ginekologiczne).

Badanie laboratoryjne - liczba erytrocytów, stężenie hemoglobiny, wskaźnik hematokrytowy. Badanie zabarwionego rozmazu krwi obwodowej np. obecność wielobarwliwych, makrocytowych krwinek czerwonych sugeruję zwiększoną erytropoezę (niedobarwliwość hemolityczna, pokrwotoczna).

Szpik: badanie bioptyczne jest podstawą rozpoznania hiperplazji i aplazji szpiku, niedokrwistości megablastycznej, różnej postaci białaczek, chłoniaków złośliwych (którym może towarzyszyć niedokrwistość).

Badanie biochemiczne: serotopowe, izotopowe - prawidłowe stężenie żelaza: 17,9 - 21,5 μmol/ litr; średnie stężenie ferrytyny u kobiet: 56 μg/ litr. Średnie stężenie ferrytyny u mężczyzn: 123 μg/ litr. Całkowita zdolność wiązania żelaza przez surowicę to ok. 64,5 μmol/ litr (ok. 360 μg/ 100 ml).

Spadek ferrytyny i żelaza w surowicy spowodowany jest niedoborem całkowitego żelaza w ustroju. Wzrost utajonej zdolności wiązania Fe (różnica między stężeniem a całkowitą zdolnością wiązania...

Wzrost stężenia bilirubiny w surowicy (przeważa wolna bilirubina) występuje we wszystkich jawnych niedokrwistościach hemolitycznych. Norma: do 14 μmol/ l.

Wartość powyżej 85,5 μmol/ l wskazują na równocześnie występujące uszkodzenia wątroby. W niedokrwistościach megablastycznych ciężarnych oraz niedokrwistościach hemolitycznych określa się przyczynę: zależności od niedoboru witaminy B₁₂, lub kwasu foliowego. Stężenie cyjanokobalaminy w normie: 300 - 1000 pmol/ l. Stężenie folanów: norma: 11 - 48 nmol/ l.

Inne badania specjalistyczne - radiologiczne (żylaki przełyku, przepuklina, wrzody żołądka, dwunastnicy, raki). Badanie per rectum i rektoskopia, badania ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne.

Ostra niedokrwistość pokrwotoczna: urazy, krwotoki z wrzodów, dróg rodnych, płuc, pęknięcia ciąży pozamacicznej. Zgon następuje po utracie 1,5-2 l krwi. Utrata ok. 20-30% objętości krwi (średni krwotok żylny) wymaga szybkiego przetoczenia ok. 2 l krwi.

Ostry krwotok tętniczy z utratą 30-50% wymaga operacyjnego usunięcia przyczyny krwotoku oraz uzupełnienia krwi. W przypadku braku możliwości przetaczania krwi (miejsce wypadku) należy zastosować płyny krwiozastępcze (np. dekstryn 70), osocze lub 20% roztwór albuminy, następnie koncentraty czerwonokrwinkowe lub krew pełną.

Leczenie uzupełniające:

1. wyrównanie niedoborów płynu pozakomórkowego wlewami dożylnymi.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza - początkowo - okres utajony. Nie objawia się niedokrwistością oraz spadkiem stężenia hemoglobiny, mioglobiny i innych hemin tkankowych, niedostateczną czynność enzymów zawierających żelazo (np. oksydazy, katalazy, peroksydazy).

Występuje w grupie:

1. kobiet 20-50 lat (ok. 10-15 mg w diecie - w wyniku ciąży, porodu, poronienia straty sięgają ok. 700 mg Fe)

2. ciężarnych

3. dawców krwi - kobiety.

Po wyczerpaniu zapasu Fe tkankowego i zapasowego, następuje niedokrwistość. Okres jawny - początkowo spada stężenie hemoglobiny, później także liczba erytrocytów.

Stan ciężkiego długotrwałego spadku żelaza - zaburzenia erytropoezy, znaczna niedokrwistość niedobarwliwa.

Niedokrwistość syderoblastyczna - nadmiar gromadzonego żelaza w erytroblastach nie wykorzystanego do syntezy hemu. Charakteryzuje się:

1. wzrostem stężenia żelaza

2. spadkiem zdolności wiązania żelaza przez surowicę

3. przyspieszonym oczyszczaniem żelaza przez surowicę

4. wzrostem wydalania żelaza z moczem (dodatnia próba z desferioksaminą)

5. spadkiem transportu Fe w osoczu

6. spadkiem inkorporacji Fe do erytrocytów.

Niedokrwistość megablastyczna - spowodowana niedoborem witaminy B₁₂, kwasu foliowego lub obu składników.

Przyczyny niedoborów:

1. kwasu foliowego:

1. zespoły niedoborowe

2. ciąża

3. leczenie antagonistami lub środkami upośledzającymi wchłanianie

4. dieta uboga w kwas foliowy

5. alkoholizm

6. dializy

7. przewlekłe niedokrwistości hemolityczne

2. witaminy B₁₂:

1. choroba Addisona - Biermana (autoimmunologiczna)

2. resekcja żołądka (operacja)

3. polipy, rak żołądka, uchyłkowość jelit

4. upośledzenia wchłaniania przez zastosowanie kwasu paraaminosalicylowego

5. dieta wegetariańska z odmianami

3. mieszany:

1. niektóre postacie zespołów niedoborowych

2. niedokrwistość ciężarnych

3. niektóre leki.

W niedokrwistości megablastycznej istotną rolę odgrywają zaburzenia syntezy nukleotydów przebiegające w 2 etapach:

1. I dotyczy tworzenia puryn i pirymidyn

2. II dotyczy syntezy kwasów nukleinowych

Kwas foliowy i witamina C (przekształcają kw. foliowy do kw. folinowego), są katalizatorami I etapu, zaś witamina B₁₂ II etapu syntezy.

Zaburzenia jednego z etapów niosą za sobą konsekwencje:

1. nieprawidłowy tor dojrzewania krwinek czerwonych w szpiku

2. zaburzenia w układzie białokrwinkowym i płytkotwórczym

3. zaburzenia w układzie nerwowym, zmiany w obrębie błon śluzowych układu pokarmowego.

Przyczyny niedokrwistości megablastycznej ciężarnych:

1. zwiększone zużycie kw. Foliowego przez płód (szczególnie mnogi)

2. niedobory w diecie

3. zatrucie ciążowe

4. upośledzenie wchłaniania w jelitach.

Niedokrwistości objawowe: są jednostkami chorobowymi, w których obecność anemii jest konsekwencją innej jednostki chorobowej, tzw. Skryty przebieg choroby, np. nierozpoznany rak żołądka. Leczenie polega na usunięciu przyczyny (podstawowej choroby). Stosowanie Fe, wit. B₆, B₁₂, kw. foliowego itd. jest nieskuteczne.

Niedokrwistość hemolityczna - spowodowana skróceniem czasu życia erytrocytów na skutek różnorodnych wad wewnątrzkomórkowych lub pod wpływem czynników pozakrwinkowych.

Dieta:

Niedokrwistość żywieniowa - przyczyny:

1. produkty wysoko przetworzone

2. nieodpowiedni dobór produktów (spadek wchłaniania żelaza)

3. brak w diecie źródła kwasu foliowego, wit. B₁₂, miedzi, kobaltu.

Wchłanianie: spadek wchłaniania żelaza z produktów pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Budowa Fe hemowego w produktach zwierzęcych (II wartościowe), roślinnego Fe niehemowego (III wart.). Z badań wynika, że wchłanianie żelaza z ryżu i szpinaku wynosi 1%, z kukurydzy 3%, z sałaty 4%, a z pszenicy 5%. Wchłanianie Fe z ryb wynosi 11%, z wątroby 12%, cielęciny 22%.

Produkty o niskiej zawartości Fe (ok. 1 mg/ 100 g) - mleko, ziemniaki, owoce.

Produkty o średniej zawartości Fe (1-4 mg/ 100 g) - drób, mięso, kasze, warzywa.

Produkty o wysokiej zawartości Fe (4 mg/ 100g) - podroby, warzywa strączkowe.

Leczenie dietetyczne niedokrwistości niedokrwistości ma znaczenie głównie wspomagające. Dieta powinna uwzględniać głównie: białko, Fe, wit. B₆, B₁₂, C, Cu, Co, Mn.

Witamina C zwiększa wchłanianie żelaza (nawet 2-3 krotnie). W dziennej racji pokarmowej powinna wynosić co najmniej 150 mg. Należy spożywać: paprykę czerwoną, natkę pietruszki, brokuły, pomidory, truskawki, czarne porzeczki, cytrusy, aronie oraz soki (pomarańczowy, grejpfrutowy, z czarnej porzeczki).

Koniecznie należy ograniczyć picie kawy, herbaty - taniny, spadek wchłaniania Fe z przewodu pokarmowego..

Kwas foliowy: zielone warzywa liściaste, nasiona roślin strączkowych, pomarańcze, wątroba.

Spadek bioprzyswajalności w jelicie powoduje: światło słoneczne, utlenianie, wysoka temperatura. Niszczy się podstawowa struktura cząsteczki kwasu - staje się nieaktywny.

Produkty będące źródłem tego składnika należy przechowywać w chłodnych i zaciemnionych miejscach. Podczas przygotowywania posiłków zalecane jest krótkotrwałe gotowanie. Najlepiej spożywać produkty na surowo w miarę możliwości.

kasze, ziarna zbóż

nasiona roślin strączkowych, orzechy, owoce i warzywa

ryby, oliwa z oliwek, nabiał do 2% tłuszczu

słodycze
mięso

Czerwone
mięso, białe pieczywo, makaron, ryż

Aktywność fizyczna

Produkty mleczne lub suplementy diety

Orzechy, rośliny strączkowe 1-3 razy dziennie

Warzywa dozwolone

2 razy dziennie ryby, jaja, drób (zamiennie)

Owoce 2-3 razy dziennie

Produkty zbożowe

---