Diagnoza Psychomedyczna - Z.W.

Dane ogólne:

Osobą badaną był ponad siedemdziesięcioletni (brak dokładnych danych) mężczyzna. W chwili obecnej jest na emeryturze. Mieszka wraz z żoną w dwupokojowym mieszkaniu. Mają dwóch synów. Wierzący.

Rozpoznanie lekarskie i stan somatyczny pacjenta (brak dostępu do kartu choroby, wszystkie poniższe informacje pochodzą bezpośrednio z wypowiedzi chorego):

Pacjent przyjęty do szpitala 7. 05. 2002 na planowany zabieg usunięcia kamieni z prawej nerki (skierowany przez internistę po silnym napadzie kolki nerkowej dwa tygodnie wcześniej). Zabieg odbył się 9.05.2002.

Chory cierpi na kamienie nerkowe od około 35 lat (od około 40 roku życia). Był w związku z tym juz wcześniej hospitalizowany (dwukrotnie operacyjne usuniecie kamieni z lewej nerki). Przebywał ponadto w szpitalu w związku z zaburzeniami neurologicznymi (paraliż lewej strony ciała) w 1997 (?) oraz operacją prostaty. Pacjent zgłaszał również leczone zaburzenia gastrologiczne, nadkwasotę żołądka i jaskrę.

W dniu rozmowy (5 dni po operacji) chory czuje się dobrze, choć skarży się na częste oddawanie krwistego moczu.

Dane z obserwacji:

Pacjent ubrany nieporządnie, w podarte spodnie od pidżamy i narzuconą na ramiona białą koszulę (damską?), nie zapinaną lecz wiązaną na szyi (co tłumaczy częstymi zmianami pidżam - „żona już nie nastarcza”). Chory sprawia wrażenie osoby niegdyś umięśnionej, wyćwiczonej i dobrze zbudowanej. W tej chwili mięśnie i skórę ma zwiotczałe, jest nieco otyły. Na lewym ramieniu i przedramieniu ma duży, wyblakły tatuaż. Pacjent ma krótkie, rzadkie, siwe włosy. W czasie rozmowy nie miał założonej protezy (mówił niewyraźnie). Chory ma opuchniętą twarz, dłonie i stopy.

Podczas rozmowy chory leżał odkryty na łóżku, z trudem poprawiając się na nim. W jej trakcie zdecydował wyjść do toalety, zakomunikował to krótko i zaczął wstawać z łóżka i z trudem poruszać się przez pokuj, ani słowem nie reagując na propozycje pomocy. Po powrocie usiadł na skraju łóżka i tak już pozostał do końca rozmowy.

W początkowej fazie rozmowy chory nie nawiązywał kontaktu wzrokowego. Sprawiał wrażenie, jakby nie słuchał zadawanych mu pytań, po usłyszeniu których kontynuował swą myśl, nie stanowiącą odpowiedzi na zadane pytanie. Z czasem zaczął nawiązywać kontakt wzrokowy w czasie, kiedy zadawałam pytania. Zaczął też udzielać na nie odpowiedzi.

Chory sprawia wrażenie osoby łatwo ulegającej wzruszeniu. Kilkakrotnie w trakcie rozmowy jego głos zaczynał drzeć, a w oczach stawały łzy (tematy rodzinne). Pacjent rozpłakał się opowiadając o „kuchni” żony. Pacjent jakby lekceważy swoje łzy, mówiąc, że zdarza mu się to często, że nawet żona nazywa go „żydowską płaczką”. Nie chce rozmawiać o powodach swego płaczu.

W trakcie rozmowy na inne tematy pacjent mówi dużo i szybko. Stosunkowo niewyraźnie (co może być wywołane zmęczeniem i brakiem protezy). Jego zdenerwowanie zdaje się wywoływać temat dawnych operacji (po których wyniknęły powikłania) oraz braku wiedzy lekarzy (zdaniem pacjenta) odnośnie pochodzenia jego choroby i sposobów jej leczenia (chory unosi się na łóżku na łokciach, podnosi głos, szybciej oddycha). Opowiadając o planach na przyszłość pacjent śmieje się, żartuje. Podobnie w trakcie rozmowy o stosowaniu diety zalecanej przez gastrologa. Nastrój pacjenta w trakcie rozmowy był bardzo zmienny (naprzemiennie: wzruszenie, smutek, złość, wesołość).

Psychospołeczne czynniki ryzyka choroby:

• sytuacja domowa:

Pacjent bardzo chętnie opowiada o swojej rodzinie - żonie i dwóch synach, którzy często odwiedzają go w szpitalu (żona codziennie, synowie w przeciągu sześciu dni pobytu w szpitalu „kilkakrotnie”). Wypowiada się o nich z ogromna miłością (ciepłym głosem, nieco drżącym, z lekkim uśmiechem na ustach) i wzruszeniem (z oczu zaczynają mu mimowolnie płynąć łzy, o żonie mówi „moje Kochanie”, o synach „moje dzieciaki”).

Pacjent mieszka wraz z żoną w dwupokojowym mieszkaniu. Żona pacjenta również ma problemy ze zdrowiem (m.in. silne bóle stawowe), co utrudnia jej poruszanie się. Obecnie chory wraz z małżonka są w stanie zapewnić sobie wzajemnie pomoc i opiekę. Jego niepokój zdaje się wzbudzać fakt, iż pozostawił małżonkę samą na czas pobytu w szpitalu, że nie może jej pomagać.

Ze słów pacjenta wynika, iż synowie są częstymi gośćmi w jego domu (odwiedzają rodziców około raz w tygodniu). Jeden z nich mieszka w Warszawie, drugi pod Warszawa. W razie potrzeby skłonni do pomocy.

Pacjent sprawia wrażenie osoby o dobrych, ciepłych i bliskich relacjach rodzinnych, w razie potrzeby mogący polegać na pomoc ze strony jej członków.

Pacjent zdaje się nie mieć problemów finansowych (decyduje się na zakup droższych zagranicznych leków, z jego słów wynika, że synowie wspierają go finansowo).

• sytuacja zawodowa:

W chwili obecnej pacjent przebywa na emeryturze. Brak jest informacji o wcześniejszej sytuacji zawodowej chorego.

• używki:

Pacjent twierdzi, że nie pali papierosów i nie pije alkoholu. W młodości nie stronił od tych używek, mówi jednak, że porzucił je ponad 30 lat temu (około 40 roku życia). Niechętnie wypowiada się na ten temat. Zmienia temat, sprawiając wrażenie nie zainteresowanego tym tematem, sam zaczyna dalej opowiadać o swych dolegliwościach.

• dieta:

Chory przyznaje, że nie przestrzega diety zalecanej mu przez gastrologa („to niemożliwe, tak to wszystko przestrzegać”). Bardzo lubi kuchnię swej żony, która zdaje się z opowiadań chorego, mieć własny pogląd na żywienie męża. Pacjent („z przykazania zony”) jada dużo. Lubi pożywienie dość mocno przyprawione („solą i pieprzem, jakimiś ziółkami”). Określa siebie mianem „nabiałowca” - nie przepada za mięsami, lubi (i chętnie spożywa) przetwory mleczne. Nie odmawia sobie ciast, z których drożdżowe szkodzi mu najbardziej (o czym opowiada szczegółowo, sprawiając wrażenie raczej rozbawionego). Pacjent (z zalecenia gastrologa) nie jada owoców, których odmówienie sobie zdaje się sprawiać mu wyjątkową trudność (niemal „rozmarzonym” głosem, bardzo opisowo, ze smutkiem w głosie, opowiada o swych ulubionych owocach).

• styl życia:

Ze względu na brak jakichkolwiek danych odnośnie pracy zawodowej pacjenta można tu mówić jedynie o sposobie spędzania przez niego wolnego czasu. Ze słów pacjenta wynika, iż jest osobą lubiącą aktywność fizyczną (takie też wrażenie sprawia jego wygląd zewnętrzny). Do niedawna jeździł często na rowerze (z czego musiał zrezygnować, ze względu na pogarszający się wzrok, co było dla niego trudną decyzją), pływał i spacerował. Starał się tez dużo czasu poświęcać na czytanie. Obecnie większość czasu spędza na pomaganiu żonie w pracach domowych, oraz na spacerach (samotnych, ze względu na bóle stawowe małżonki). Wraz z żoną wybierają się kilka razy w tygodniu do pobliskiego kościoła i na drobne zakupy. Pacjent zdaje się więc prowadzić raczej spokojne, rodzinne życie.

Postawa wobec choroby:

• komponenty poznawcze:

Pacjent nie posiada swojej teorii na temat genezy choroby. Przypuszcza jedynie, że może być ona w pewnym stopniu uwarunkowana genetycznie (dotknęła również jego synów). Wyraża duże zainteresowanie tą kwestią (pytał kilkakrotnie czy nie wiem skąd się biorą kamienie nerkowe, czy coś o tym czytałam). Uważa, iż lekarze również nie wiedzą, jaka jest patogeneza tej choroby (wyraża się na ten temat w nieco prześmiewczy sposób - „wiedzą co jest na Wenus, a nie wiedza co w ludzkich nerkach się dzieje!”) i jak można zapobiec jej rozwojowi („i tak od operacji do operacji. To jedyny sposób”).

Chory dobrze zna dawkowanie leków (rozpoznaje je po kolorze i wielkości), choć nie pamięta nazw większości z nich. Wyjątek stanowi tu jeden lek, zapisany mu przed laty i zdaniem pacjenta jedyny skuteczny (według chorego lek nieznany jego późniejszym lekarzom, z czym wiąże się duże niezadowolenie chorego). Pacjent zdaje się uważać, iż większość jego leków ma jedynie działanie przeciwbólowe. Nie zna działania pozostałych z nich („coś tam robią, żeby tych paraliżów więcej nie było”).

Ze sposobu wypowiedzi pacjenta wynika, iż duże znaczenie ma dla niego bliski kontakt z lekarzami (wypowiada się na ich temat z aprobatą). Mówiąc o większości z nich, używa nazwisk lekarzy, wypowiadając się o nich zazwyczaj w pochlebny sposób („wspaniały człowiek”, „cudowny fachowiec”). Zdaje się jednak mieć poczucie niedoinformowania (pyta, „co tam lekarze mówią?”). Ma potrzebę być traktowanym bardziej po partnersku (uwagi o niedowierzaniu lekarzy w istnienie wcześniej zażywanego przez pacjenta leku).

• komponenty emocjonalne:

Pacjent sprawia wrażenie pogodzonego z obecnością swojej choroby (kamicą nerkową), trwającą od ponad 35 lat („to już tyle lat, że te moje kamyczki i ja to jedno”, ton wypowiedzi pacjenta, kiedy mówi o chorobie jest spokojny, pacjent mówi o niej dużo, wydaje się być otwarty i szczery). Jednak fakt, iż zaatakowana została prawa (dotychczas dobrze funkcjonująca) nerka, zdaje się wzbudzać jego niepokój (pacjent mówiąc o ostatniej operacji wspomina, że prawa, dotychczas sprawna nerka „pracowała za dwie, a teraz niewiadomo co będzie”).

Więcej negatywnych uczuć chorego wiąże się z jaskrą, na którą również cierpi. Problemy ze wzrokiem wymusiły na nim decyzję odstawienia roweru, nie pozwalają na czytanie, utrudniają oglądanie telewizji i codzienne funkcjonowanie - co, jak wynika ze słów chorego, jest dla niego nie tyle problem, co przykrością (o jeździe na rowerze powiedział ze smutkiem, że jaskra „odebrała mu tę frajdę”).

Ze słów i zachowania pacjenta wynika ponadto, iż źródłem napięcia i niepokoju jest dla niego brak informacji odnośnie pochodzenia choroby. Pacjent wielokrotnie ponawia pytania o patogenezę kamicy nerkowej, o diagnozy lekarzy, o przewidywania odnośnie terminu jego wypisania ze szpitala („Może tam pani coś słyszała na korytarzu...”)

Chory zdaje się być znudzonym i znużonym pobytem w szpitalu (nie ma co robić, ma jeszcze problemy z poruszaniem się, słaby wzrok nie pozwala mu czytać). Ponadto wydaje się czuć winnym „forsowania” zdrowia żony, która odwiedza go codziennie, przynosząc czyste pidżamy, nowe magazyny do przejrzenia („Ona nie powinna tak chodzić, a ja tu tylko leżę”). Z podstawowej opieki w szpitalu zdaje się być zadowolony („siostry zaraz przychodzą, kiedy się wzywa, są miłe i wesołe”).

• komponenty motywacyjne:

Pacjent zdaje się posiadać silną motywację do leczenia i utrzymywania zdrowia na jak najlepszym poziomie. Pozostaje pod opieką lekarzy od dłuższego już czasu, twierdzi, że regularnie chodzi na zalecane mu badania, i przyjmuje wszelkie przepisywane leki. Zdaje się więc przestrzegać większości zaleceń lekarskich. Znaczący wyjątek stanowi tu jednak przestrzeganie dieta - pacjent otwarcie przyznaje się, iż nie stosuje się pod tym względem do zaleceń lekarzy, lecz do zaleceń żony. Pacjent sam poszukuje pomocy lekarskiej, planował operację oka, aby usunąć skutki jaskry, stosował kuracje ziołowe (pod kontrola lekarza).

Z wypowiedzi pacjenta wynika, iż czuje się on potrzebny żonie, odpowiedzialny za nią i zobowiązany do niesienia jej pomocy - co zdaje się wystarczająco motywować go do leczenia (nieprzestrzeganie diety zdaje się wynikać z zamiłowania pacjenta do kuchni żony, jak i obaw przed sprawieniem jej przykrości).

Postawa wobec choroby: wnioski i konkluzje.

Postawę pacjenta wobec choroby określić można jako korzystną. Jest pogodzony z jej istnieniem. Choroba wydaje się być dla niego rodzajem „wyzwania” , skłaniającego go nie do walki za wszelką cenę, lecz do przezwyciężenia jej w codziennym życiu. Pomimo braku szczegółowej wiedzy na jej temat, pacjent spragniony jest nowych, choćby ogólnych informacji o niej, zdaje się przyjmować wszystkie zalecane mu leki, świadomie rezygnuje z niektórych przyjemności, które mogły by zagrażać jego zdrowiu (wyjątek stanowi tu nieprzestrzeganie zalecanej diety), na własna rękę (choć przy jednoczesnych konsultacjach z lekarzem) poszukuje nowych środków pomagających mu w utrzymaniu i poprawie zdrowia W codziennym życiu zdaje się realnie oceniać swoje możliwości . Ma silną motywację do dbania o swoje zdrowie (opieka nad ukochaną żoną).

Główne problemy chorego związane z rozpoznaniem i sytuacją życiową.

Ze słów pacjenta wynika, iż jego największym zmartwieniem jest troska o zdrowie żony. Pacjent zdaje się akceptować stan w jakim się znajduje, swój pobyt w szpitalu, zdaje się jednak czuć w tej sytuacji bezradny, z czym wiąże się również jego poczucie winy wobec małżonki (nie pomaga jej, nie jest przy niej, aby się nią opiekować).

Problem stanowić może również prawdopodobna niechęć pacjenta do przyjmowania pomocy ze strony innych (całkowity brak reakcji na propozycje pomocy z mojej strony), co może dotyczyć również jego najbliższych. Sytuacja ta (w połączeniu z chęcią jak największego odciążenia małżonki) prowadzić może do nadmiernego forsowania zdrowia chorego.

Chory wprost przyznaje się do nieprzestrzegania zalecanej mu diety, nie sygnalizuje również chęci zmiany swej postawy, co zarówno ze względu na kamicę nerkowa, jak i zaburzenia gastryczne, stanowi duże zagrożenie jego zdrowia.

Ocena kontaktu z chorym.

Po początkowej fazie pozornego kontaktu (pacjent mówił dużo, szybko wypowiadając treści dotyczące jego stanu i choroby, nie reagując jednak na zadawane mu pytania, nie utrzymując kontaktu wzrokowego), chory stał się bardziej otwarty (zaczął mówić spokojniej, dzielić się treściami bardziej osobistymi) i zdał się zaakceptować moja obecność (wysłuchiwał pytań, starał się wprost na nie odpowiadać, nawiązywał kontakt wzrokowy). W momencie wzruszenia nie ukrywał łez (odmówił jednak omówienia ich przyczyny). Pacjent sprawiał początkowo wrażenie osoby, która stara się być bardzo pomocna, udzielając wielu informacji na temat własnej choroby, skupiając się bardziej na niej, niż na swojej osobie. Z czasem jednak chory przeniósł swoja uwagę na siebie, odnosząc swoje wcześniejsze ogólne uwagi na temat choroby do siebie i swego życia. Ogólnie kontakt określić można jako dobry.

Zalecenia

• dla lekarza:

- poświęcać pacjentowi więcej uwagi;

- włączyć pacjenta w proces planowania terapii, traktować go w partnerski sposób;

- w prosty sposób udzielić pacjentowi informacji odnośnie jego choroby i działania zażywanych przez niego leków;

- postarać się unaocznić pacjentowi wagę odpowiedniej diety dla procesu leczenia (w prosty sposób przedstawiając zależność pomiędzy odżywianiem a kamica nerkową, związek którego pacjent zdaje się nie dostrzegać w pełni);

• dla psychologa:

- przepracować wraz z pacjentem problem przyjmowania pomocy od innych ludzi;

- zwrócić uwagę na duże wahania nastroju pacjenta;

- dowiedzieć się czegoś więcej o sytuacji zawodowej chorego;

- lepiej poznać powody częstych „wzruszeń” pacjenta, nagłych obniżeń nastroju;

• dla rodziny:

- nie przeciążanie pacjenta zadaniami wymagającymi dużego wysiłku;

- wspomaganie pacjenta w staraniach o przestrzeganie zaleceń lekarskich (w tym diety!);

- unikanie nadopiekuńczości;

• dla chorego:

- odpoczynek, nie podejmowanie się zbyt wielu obowiązków;

- stosowanie się do zaleceń lekarskich (w tym diety!)

- nauczenie się korzystania z pomocy innych ludzi.

4

---