1998-11-03 dr Langie Seminarium
Wstrząs w położnictwie
Zaburzenie stosunku między dostarczaniem tlenu a zapotrzebowaniem w tkankach.
Wstrząs toksyczny - tlen dostarczany ale nie odbierany.
W położnictwie występuje głównie wstrząs hipowolemiczny, krwotoczny. Z reguły dotyczy pacjentek zdrowych, bez obciążeń.
Spowodowany:
patologia łożyska
atonią macicy
uraz narządu rodnego
ciąża pozamaciczna
Kobieta może stracić dużo krwi do mięśni pośladkowych - tego nie widać (np. po nacięciu krocza)
Objawy
skóra blado-szara, wilgotna, zimna
OUN - senność lub splątanie i pobudzenie
tachypnoe
tachykardia
tętno przyspieszone, nitkowate
początkowo, gdy utrata krwi do 10-15% -↑RR, następnie ↓ RR
↓ napływu kapilarnego (norma do 2s) - monitorowane pulsoksymetrem
↓ diurezy przy 60mmHg ciśnienia średniego (między 50-60 nerka przestaje filtrować)
przechodzenie toksyn i bakterii ze światła przewodu pokarmowego - przepłukiwanie przewodu pokarmowego + tonometria - bada stan przewodu pokarmowego
Postępowanie
dostęp do żyły
tlen
pomyśleć o przyczynie krwawienia
zacewnikować, oznaczyć diurezę godzinową (satsfakcjonujące - 1 ml/kg m.c./godz.)
pomiar ciśnienia - Jeśli mikrokrążenie w porządku, to ciśnienie na pewno w porządku. 90/50 przy złym mikrokrążeniu - źle.
tętno
pomiar saturacji krwi - pulsoksymetrem (norma od 97% wzwyż). Tętno powinno być zgodne z akcją serca. Przy zablokowanym mikrokrązeniu pulsoksymetria nic nie daje.
Wygląd fali tętna:
Zdrowy ↓ ilości krwi
→
świadczy o dobrym krzywa pletyzmograficzna
wypełnieniu łożyska nacz.
gazometria z tętnicy promieniowej (głównie) lub udowej (najlepiej), ważne by nie trafić w tętnicę biodrową - powstaje kwiak.
pO2 - norma powyżej 70 mmHg (zdrowy ok. 100)
60% O2 można uzyskać podając tlen przez maskę
↑ stężenia po intubacji - powinno być takie jak w ciśnieniu atmosferycznym. Gdy ↓ to zab stosunku przepływu do wentylacji - gdzieś jest przeciek krwi nieutlenowanej.
płyny - najlepiej podać krew
dextran 70000 - może być alergogenny, można podać maksymalnie 1 l
roztwory żelatyny - lepsze, dłużej utrzymują się - można odać do 1,5 l
krystaloidy, glównie płyny wieloelektrolitowe (najlepiej płyn Ringera)
NIE PODAWAĆ glukozy bo glikoliza beztlenowa - kwasica (gdy nie ma nic innego to jednak można podać)
OCŻ - norma 5-10 cm H2O, ważniejszy trend zmian
Ale tak naprawdę interesowało by nas ciśnienie w LP - obecnie niemierzalne. Można to zrobić przy pomocy ECHO z doplerem. Najbardziej zbliżone ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mierz. cewnikiem Swanna-Gaura.
Korelacja OCŻ z ciśnieniem w LP bardzo mała ale łatwo można uzyskać - podłączyć słupek wody, tak by 0 było na wysokości LP.
Cewnik do OCŻ zakładany przez żyłę podobojczykową, pomiar przy ujściu żyły głównej górnej do PP. Po założeniu kontrola umiejscowienia - RTG.
Grubsze wkłucie - można przetoczyć duże ilości płynów jal najbiżej centrum, leki tam podane szybciej działają.
pomiar RR metodą krwawą - cewnik do tętnicy promieniowej, ramieniowej lub udowej.
Leczenie
tlen
płyny
leki presyjne - Dopamina (centralizuje krążenie), Dobutamina (silniejsze działanie inotropowe)
2,5-20 ug/kg/min - początkowo dawka diuretyczna, gdy nie skutkuje - ↑ dawki
wyrównanie kwasicy (z wodorowęglanu powst CO2 - musi być prawidłowa wentylacja, gdy niewydolność oddechowa - nie podawać.
Usprawnienie wentylacji - intubacja
Tendencja do respratoroterapii w stanach ciężkich bo
kontrola podawania O2
brak wydatku energetycznego pacjenta na oddychanie
leki przeciwbólowe - uwaga na opiaty (depresja ośrodka oddechowego)
problem dostarczania energii nie istnieje przez pierwsze 24 godz. u osób wyjściowo zdrowych.
Strony 139 - 155 Tomek Gach strona2