 Wewnątrznaczyniowe zakażenie mogące obejmować struktury serca (zastawki, wsierdzie ścienne), duże naczynia klatki piersiowej (drożny przewód tętniczy, zwężona cieśń aorty, przetoki tętniczo- żylne) lub obcy materiał umieszczony w jamach serca (protezy zastawkowe, elektrody wewnątrzsercowe, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)

 Charakterystyczną zmianą chorobową jest wegetacja - różnej wielkości twór złożony z płytek krwi,włóknika i erytrocytów, wśród których znajdują się kolonie bakterii i komórki zapalne

 W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji (niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)

 Gdy do jałowych wegetacji dotrą i zagnieżdżą

się bakterie pojawia się IZW

 W krajach rozwiniętych IZW występuje z

częstością 1,7 - 6,2/ 100 tys. mieszkańców

 Częstość zachorowań wzrasta po 50 r.ż. do 14/100 tys. mieszkańców i osiąga szczyt między 70 a 80 r.ż.

 IZW występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (2:1)

 Na zastawce naturalnej lewego serca

 Na zastawce sztucznej lewego serca (wczesne - <1 roku od operacji, późne - >1 roku od operacji)

 IZW dotyczące prawego serca

 IZW związane z obecnością urządzeń

wewnątrz jam serca (elektrody, okludery)

 Wypadanie płatka zastawki mitralnej - wiodąca przyczyna IZW na zastawce naturalnej u dorosłych (względne ryzyko wynosi 3,5 - 8,2%)

 Wada serca poreumatyczna - 7 -18% przypadków IZW (u kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn zastawka aortalna)

 Wada serca wrodzona - u 10 - 20% młodych dorosłych i u 9% osób starszych (przetrwały przewód tętniczy Bottala, VSD, dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja aorty)

 U 25 - 47% chorych nie identyfikuje się żadnych czynników predysponujących

 Za większość przypadków IZW odpowiedzialne są:

- paciorkowce -50-70% IZW na zastawce naturalnej

- gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej

- enterokoki -10% IZW na zastawce naturalnej i pałeczki G(-) [w tym HACEK]

 IZW mogą wywołać też inne bakterie, grzyby, riketsje, mykobakterie, mykoplazmy, chlamydie

1. Gorączka i dodatnie posiewy krwi

2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane w czasie operacji kardiochirurgicznej

3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii

4. Histopatologiczne dowody na aktywność procesu

Nawrót - ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój,

< 6 miesięcy od poprzedniego

Reinfekcja - inny drobnoustrój

- ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od

poprzedniego zachorowania

 IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno -

destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia zastawek, którego konsekwencją jest ostra niedomykalność zastawki (przedziurawienie płatka, pęknięcie nici ścięgnistej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego), ropnie, przetoki wewnątrzsercowe

 Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo- komorowego (penetracja w głąb mięśnia

sercowego)

 W przypadku protezy zastawkowej - przecieki okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie

osierdzia

 Osoby ze wszczepioną sztuczną zastawką*

 Osoby z wrodzoną siniczą wadą serca, lub po korekcji takiej wady, ale z resztkowym przeciekiem*

 Przebyte IZW*

 Nabyte zastawkowe wady serca

 Wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej niedomykalnością

 Niesinicze wady serca (z wyjątkiem ASD typu II, a włączając dwupłatkową zastawkę aortalną)

 Kardiomiopatia przerostowa

 Wykonane chirurgicznie połączenia naczyniowe w krążeniu dużym i małym* (hemodializy)

 Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z użyciem sztucznych materiałów do 6 miesięcy od zabiegu

 Zabiegi stomatologiczne z możliwością uszkodzenia dziąseł i

śluzówek

 Tonsilektomia, adenoidektomia

 Bronchoskopia (bronchoskop sztywny)

 Rozszerzanie przełyku, skleroterapia

 Instrumentacja w obrębie zatkanych przewodów żółciowych

 Cystoskopia podczas infekcji układu moczowego

 Biopsja w obrębie układu moczowego (prostata)

 Przezcewkowa resekcja prostaty

 Instrumentacja cewki moczowej

 Litotrypsja

 Zabiegi ginekologiczne w trakcie infekcji układu moczowego

 Zabiegi chirurgiczne w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Zabiegi stomatologiczne, w których

dokonuje się manipulacji przy wierzchołkach zębów, w których dochodzi do perforacji śluzówki jamy ustnej lub do uszkodzeń dziąseł

Zabiegi w obrębie jamy ustnej, przełyku i

dróg oddechowych

 Amoksycyllina 2,0g p.o. 30-60 min. przed. zabiegiem

 Klindamycyna 600mg albo klarytromycyna 500mg 30-60 min. przed zabiegiem (uczuleni na penicyliny)

 Amoksycylina lub ampicylina 2,0g i.v. ½ -

1 godz. przed zabiegiem

 Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem)

 Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek)

 Krwiomocz, kłebuszkowe zapalenie nerek

 Gorączka +:

- wszczepiony sztuczny materiał w obrębie serca

- obecność innych czynników ryzyka IZW

- pierwsza manifestacja niewydolności serca

- zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne

(plamki Rotha)

- obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona, kręgosłup)

- wieloogniskowe szybko zmieniające się nacieki płucne

- predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia

	Gorączka - 80 - 90%
	Dreszcze - 40 - 75%
	Pocenie się - 25%
	Brak łaknienia - 25-55%
	Utrata masy ciała - 25 -	35%

 Złe samopoczucie - 25 - 40%

 Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców

 Dezorientacja

 Szmer nad sercem - 80 - 90%

 Zatory obwodowe - 10 - 40% (tętnice mózgu, zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa, tt. wieńcowe, t. płucna, vasa vasorum)

 Udary mózgu - 15 - 20%

 Powiększenie śledziony - 15 - 50%

 Guzki Oslera - 7 - 10%

 Plamy Janewaya - 6 - 10%

 Wybroczyny drzazgowe - 5 - 15%

 Plamki Rotha - 4 - 10%

 Pałeczki dobosza - 7 - 10%

	Kaszel
	Bóle w klatce piersiowej
	Duszność
	Krwioplucie
	Zawały płuca, ropnie płuc, odma opłucnowa
	Sporadycznie rozległe uszkodzenia prowadzące do niewydolności oddechowej	płuc
	60 - 75% IZW u narkomanów

Markery stanu zapalnego:

OB, CRP, Leukocytów, γ globulin niedokrwistość, krwinkomocz

Posiewy krwi

ECHO - serca

podstawa rozpoznania

 Posiew krwi żylnej:

- co najmniej 3x

- w odstępie co najmniej 1 godz.

- za każdym razem z innego miejsca wkłucia

- 5 - 10ml krwi do probówek z podłożem płynnym (bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie beztlenowe)

- jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

- jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew co najmniej 3 dni po jej przerwaniu

Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy od jakości pobrania krwi i wcześniejszej antybiotykoterapii

(w Polsce 40 - 50% posiewów krwi jest ujemnych)

 Posiewy wyciętych zastawek

 Posiewy materiału obcego usuniętego z serca (elektrody)

 PCR (polymerase chain reaction) - identyfikacja DNA drobnoustroju odpowiedzialnego za IZW z materiału usuniętego

 Badania serologiczne (Brucella,

Histoplazma capsulata,Chlamydia, Coxiella

burneti)

 ECHO-kardiografia

1. Przezklatkowa (TTE) - uwidacznia wegetacje u około 50% chorych (45-

75%)

2. Przezprzełykowa (TEE) - uwidacznia wegetacje na zastawce naturalnej u

90-94% chorych i na zastawce sztucznej u 90-100% chorych

 Główne kryteria ECHO w IZW:

 Ruchomy echodensyjny twór przytwierdzony do zastawki (po stronie komorowej zastawki aortalnej i po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej) lub

do wsierdzia ściennego lub do sztucznego materiału w sercu

 Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe

 Świeże rozejście się protezy zastawkowej (zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna się w okolicy pierścienia zastawki)

 Ostra niedomykalność zastawki

 Kryteria duże:

(1) Posiewy krwi:

* 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii

* co najmniej 2(+) posiewy nietypowych bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz.

* 3 lub ≥4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi

>1 godz.

* 1(+) posiew krwi Coxiella burnetii lub miano p/ciał IgG>

1:800 (2) ECHO:

*obecność wegetacji, ropnia, rozejście się szwów sztucznej zastawki

* nowa niedomykalność zastawki

 Kryteria małe:

*predyspozycja

*gorączka >38

*zatory obwodowe, wybroczyny dospojówkowe, krwawienia wewnątrzczaszkowe

*objawy immunologiczne - KZN, guzki Oslera, plamki Rotha

* dowody mikrobiologiczne - (+) posiew krwi nie spełniający kryteriów dużych

 Rozpoznanie pewne

2 kryteria duże lub

1 kryterium duże + 3 małe lub

5 kryteriów małych

 Rozpoznanie

możliwe

1 kryterium duże + 1 małe lub

3 kryteria małe

 Antybiotykoterapia - zasady ogólne:

 W zależności od wyniku posiewu krwi

 Antybiotyk podawany dożylnie

 Trwająca 4 - 6 tygodni (przy zakażeniu sztucznej zastawki 6 - 8 tygodni)

 Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie pozwala na zwłokę - antybiotykoterapia empiryczna

Zastawka naturalna:

wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 - 6 tygodni + gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

Zastawka sztuczna:

wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 - 6 tygodni

+ rifampicyna 300-450mg p.o. co 8 godz. przez 4-6 tygodni

+ gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

1. Niewydolność serca

A. Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.)

* ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację

* obecność przetoki okołozastawkowej lub doosierdziowej, która staje się przyczyną opornego na leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu

B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni)

* ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację i utrzymująca się niewydolność serca albo ECHO-

kardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca ( nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się zastawki mitralnej)

2. Źle lecząca się infekcja:

A. Pilne:

* ropień, przetoka, duże wegetacje

* utrzymująca się gorączka i (+) posiew krwi >7-10 dni od początku leczenia

* zakażenie grzybami lub bakteriami opornymi

3. Jako prewencja zatorów obwodowych

A. Pilne

* niedomykalność mitralna lub aortalna z wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem zatorowym

* niedomykalność mitralna lub aortalna z wegetacjami >10mm i innymi predyktorami powikłań (niewydolność serca, ropień, utrzymująca się gorączka)

* izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm

 Umieralność 10 - 50% i to pomimo celowanej antybiotykoterapii !!!

 Mniejsze wskazania do profilaktyki, rozszerzenie prewencji (właściwa higiena jamy ustnej)

 Poszerzenie roli badania ECHO- kardiograficznego

 Wcześniejsze interwencje chirurgiczne

---