Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Jest to wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące struktury serca (zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), duże naczynia kl. piersiowej (drożny przewód Botalla, przetoki tętniczo-żylne, zwężoną cieśn. aorty) oraz obcy materiał znajdujący się w jamach serca (np. protezy zastawkowe, elektrody rozrusznika lub ICD, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)
Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. Grupa osób narażonych na infekcyjne zapalenie wsierdzia stale rośnie. Wynika to ze: stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych oraz chorych przewlekle dializowanych i przewlekle leczonych dożylnie.
Zapalenie wsierdzia dzieli się na:
-zapalenie na zastawce naturalnej
-wszczepionej.
Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej może dotyczyć chorych bez i z wcześniejszą wadą serca.
Zapalenie wsierdzia może być leczone zachowawczo lub operacyjnie.
Wyniki leczenia chirurgicznego zależą od:
- stanu hemodynamicznego chorego,
- zmian anatomicznych, typu infekcyjne zapalenie wsierdzia (czy dotyczą zastawki naturalnej czy sztucznej),
- drobnoustrojów
- rodzaju zabiegu operacyjnego.
Obraz anatomopatologiczny
- zajęte najczęściej zastawki: aortalna i rzadko (u narkomanów) mitralna
- typowe zmiany -różnej wielkości wegetacje zawierające trombocyty, erytrocyty komórki zapalne oraz drobnoustroje
- jałowe (mikro) skrzepliny przytwierdzone do uszkodzonego wsierdzia -główne miejsce adhezji drobnoustrojów
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Aktualna klasyfikacja uwzględnia:
-aktywność choroby -czynne, wyleczone
-występowanie nawrotów -nawrót (po wyleczeniu), przetrwałe IZW
- pewność rozpoznania -pewne, podejrzenie, możliwe
-patologię -IZW zastawki własnej, protezy zastawkowej wczesne (do roku od wszczepienia) lub późne , u narkomanów
-lokalizację -prawa lub lewa połowa serca lub dokładniej: zastawka aortalna, mitralna itd.
-czynnik etiologiczny oraz wyniki badań wykonanych do jego wykrycia (posiewy, badania serologiczne, CRP)
-populację, do której należy chory -noworodek, dziecko, w wieku podeszłym, narkoman
Etiologia
Paciorkowce (α-hemolizujące) -60-70%
Gronkowce -20%
Enterokoki-10-15%
HACEK * i inne GRAM ujemne -5%
Grzyby (Candida, Aspergillus) -<1%
Zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi -5-10%
* HACEK-Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
Wrota zakażenia
Leczenie stomatologiczne < 15%
Układ moczowo-płciowy -4%
Żołądek lub jelita- 4%
Układ oddechowy -3%
Skóra -3%
Zabieg kardiochirurgiczny -3%
Inne zabiegi operacyjne- 3%
Nadużywanie leków- 1%
Ciąża < 1%
Złamania <1%
Nieznane- 64%!
Objawy
- Objawy podmiotowe
dreszcze
złe samopoczucie
jadłowstręt
utrata masy ciała
nadmierne pocenie się
duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna
objawy związane z zatorowością obwodową
gorączka >90%,
tachykardia
objawy sercowe: szmery sercowe, objawy niewydolności serca (obrzęki, duszność)
objawy skórne: kolor „kawa z mlekiem-cafe aulait” wybroczyny, plamy Janewaya na dłoniach i podeszwach, „drzazgi za paznokciami”, guzki Oslerana palcach i wzdłuż ścięgien, palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie pałeczek od zegarka
- Inne objawy
mikrozatory bakteryjne: zatory mózgu -niedowłady, porażenia,
mikrozatory w siatkówce -plamki Rotha
nerki: objawy KZN
krew: niedokrwistość, skaza krwotoczna
Splenomegalia (sepsa + zawały śledziony)
Rozpoznanie
Objawy podmiotowe, przedmiotowe
objawy w badaniach laboratoryjnych (posiewy krwi !!!)
objawy echokardiograficzne: wegetacje bakteryjne na zastawkach, obecność niedomykalności zastawek, pęknięcie struny ścięgnistej, tworzenie ropnia, perforacja płatka zastawki, obecność nieprawidłowych połączeń (przeciek okołozastawkowy), ocena hemodynamiczna
Echokardiografia przezprzełykowa - większa czułość i swoistość
IZW - Profilaktyka
Kogo zabezpieczać?
Wrodzone i nabyte wady serca
Protezy zastawkowe
Infekcyjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie
Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu
Kiedy zabezpieczać? Zabiegi stomatologiczne, wycięcie migdałków, zabiegi na przełyku, chirurgia brzuszna, zabiegi urologiczne
Jak zabezpieczać?
Zabiegi stomatologiczne -amoksycylina 2,0 g p.o 1 h przed zabiegiem, uczuleni klindamycynalub azytromycyna
Zabiegi gastroenterologicznei urologiczne -amoksycylina 2,0 g iv 1 h przed zabiegiem i 6 h po 1 g ew. + gentamycyna, uczuleni na penicyliny -wankomycyna1,0 g iv + ew. gentamycyna
1