…………., ……………… 200.. r.

(miejscowość i data)

………………………….

(nazwa pracodawcy)

………………………….

(adres pracodawcy)

REGON/EKD …………………

(pieczątka zakładu pracy)

Zaświadczenie

o zatrudnieniu i wysokości dochodów uzyskiwanych z umowy o pracę

Niniejszym zaświadcza się, że Pani/Pan^* ……………………………….……

(imię i nazwisko pracownika)

Zamieszkała/ły^* w. ………… ………………………………………….

(adres zamieszkania pracownika)

Dowód osobisty: seria ………. nr ………………, nr PESEL ……………………

jest pracownikiem …………..……………. od dnia ……….………….. r. na stanowisku

(nazwa pracodawcy)

……………………………………………………….…

(nazwa stanowiska służbowego pracownika)

Średnie miesięczne wynagrodzenie brutto wyliczone z ostatnich 3 miesięcy wynosi …………………. zł (słownie: ………………………………………………… zł. ).

….………………..………………..

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentacji pracodawcy)

* niepotrzebne skreślić

---