Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 1 21.02.2006

• Psychiatria - dziedzina medycyny której przedmiotem zainteresowania są zaburzenia psychiczne z ich uwarunkowaniami rodzinno-genetycznymi, konstytucjonalnymi, biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi. Obejmuje etymologię (przyczyny), patogenezę (rozwój), klinikę (objawy i rozpoznanie) i leczenie.

• Psychiatria to ten dział medycyny, który nie ogranicza się do poszczególnych narządów, układów, lecz zajmuje się zaburzeniami psychicznymi umiejscowionymi w bardzo szerokim kontekście (na bardzo szerokim tle) funkcjonowania biologicznego, psychologicznego, rodzinnego, środowiskowego.

• Podstawą psychiatrii jest kontakt z pacjentem, umiejętność diagnozowania i kontakt pozawerbalny.

• Psychiatria, jak żaden inny dział medycyny blisko wiąże się z religią i naukami humanistycznymi, ponieważ w psychiatrii bardzo wiele miejsca poświęca się takim wartościom jak struktura wartości, poczucie sensu życia, (są to takie terminy, pojęcia, zagadnienia, które są również obiektami zainteresowani religii). Nie ma tego w żadnej innej dziedzinie medycyny.

• Psychiatria dzieli się na dwie duże podgrupy zagadnień:

1. psychopatologia ogólna

2. psychopatologia szczegółowa (właściwa) - która zajmuje się wyodrębnionymi, specjalistycznymi działami.

• kliniczna (dzieci i młodzieży, dorosłych)

• środowiskowa

• konsultacyjna (choroby psychiczne wystąpiły na tle innych często przewlekłych chorób)

• penitencjarna

• geriatryczna (ludzie po 65 r. ż.)

• kryminalna (przewidywania co do osobowości ściganego)

• Psychiatria jest taką dziedziną, która w coraz większym stopniu podlega coraz większej specjalizacji, a to z kolei dlatego, że mimo tego że we wszystkich przypadkach psychopatologia ogólna będzie taka sama (objawy, zespoły zaburzeń będą takie same), ale ich kontekst będzie zupełnie inny.

• Związki psychiatrii z filozofią:

Psychiatria jest tą dziedziną medycyny, która w znacznym stopniu związała się z filozofią, w tak znacznym, że poszczególne kierunki filozoficzne wyznaczyły również kierunki myślenia w psychiatrii:

• filozofia humanistyczna zainicjowała psychiatrię humanistyczną

• Traktujemy człowieka holistycznie, zakładamy, ze poza biologicznym mechanizmem jakim jest organizm, jest coś jeszcze - osobowość, dusza. W przypadku zaburzeń psychicznych leczenie przy pomocy psychoterapii.

• (człowiek jeśli sam nie będzie chciał to nigdy nie wyzdrowieje gdyż w nas samych leżą pokłady uzdrawiające/ to my sterujemy swoim ciałem / dążę do potrzeb, potrafię ich bronić)

• filozofia egzystencjalna zainicjowała psychiatrię egzystencjalną

• ( znalezienie sensu życia = szczęście dobrostan) Sartre

• psychiatria biologiczna

• Człowiek jest tylko i wyłącznie sumą komórek, biologiczną maszyną, pozbawioną duszy i osobowości. W przypadku zaburzeń psychicznych leczenie przy pomocy farmakoterapii

• (chory to zepsuta maszyna którą można naprawić dzięki farmakologicznym środkom)

• Rozwój psychiatrii

• starożytność

• Bardzo dobrze, troskliwie i opiekuńczo odnosili się do chorych psychicznie, uważali, że choroby psychiczne to efekt działania bogów, w związku z czym ludzie, którzy cierpią na zaburzenia psychiczne są wybrańcami bogów i jako tacy powinni znaleźć opiekę i troskę tu na Ziemi. [człowiek to integralna całość = ciało + psyche]

• średniowiecze (do końca XVII w.)

• Stworzona została teoria wg której osoba chora psychicznie to taki twór, który jest ogniwem między zwierzęciem, a człowiekiem, metoda działania wobec chorych psychicznie polegała na tym, aby możliwie ostrym, twardym i brutalnym traktowaniem doprowadzić do tego aby to „niby zwierze” zmieniło się w człowieka, stąd też nagminne więzienie osób chorych psychicznie, przykuwanie ich do ścian, głodzenie. [chorzy to trochę leprze zwierzęta, które skazywano na odosobnienie w „klatkach”]

• rewolucja francuska (Pinel)

• Od XVIIw mamy do czynienia ze zmiana w relacjach z chorymi psychicznie, byli oni traktowani znacznie lepiej, zapewniono im prace, utrzymanie i nie więziono, wiąże się z francuskim lekarzem Pinelem, o którym mówi się, że „wyzwolił z łańcuchów chorych psychicznie”., [ogromny przełom - zrzucenie kajdan chorym psychicznie]

• XX wiek

• Choroby psychiczne, to ten rodzaj zaburzeń, który do XX wieku nie miał żadnych metod terapeutycznych, oraz żadnych leków. Dopiero w XX wieku pojawiły się nowoczesne metody diagnostyczne i nowe metody terapii. Pojawiły się dwie podstawowe używane do dziś metody diagnostyczne, pozwalające diagnozować etiologię zaburzeń psychicznych, są to:

• rentgen - zdjęcia pozwalały stwierdzić, czy za zaburzeniami nie kryje się np. guz mózgu,

• eeg - pozwala zdiagnozować czynność elektryczną mózgu i wyjaśnić czy zaburzenia nie są związane np. z padaczką.

• psychoanaliza

• Z. Freud stworzył podwaliny naukowe i metodologie do psychoterapii, pierwszym rodzajem psychoterapii, była indywidualna psychoanaliza. [poruszono: kontakt z pacjentem, podświadomość, lęk, długofalową psychoterapię]

• neuroleptyki (lata '50)

• wcześniejsze sposoby leczenia - elektrowstrząsy i śpiączki insulinowe,

• początki farmakoterapii i pojawienie się neuroleptyków, zmieniają oblicze psychiatrii (pierwszym lekiem był diazepam (relanium, valium - środek przeciwlękowy), drugim środki przeciwdepresyjne, trzecim natomiast halo-peridol i fenactil (leki przeciwpsychotyczne).

• to lekarstwa które naprawdę leczą chorych, a nie tylko otumaniają;

• [działanie sedatywne = uspokajające; oraz przeciwpsychotyczne ]

• elementy przemocy w leczeniu psychiatrycznym:

• przyjęcie do szpitala

• podawanie leków

• unieruchamianie pacjentów

• wykorzystywanie psychiatrii do prześladowań politycznych

• w całym bloku wschodnim (szczególnie zssr i nrd), oprócz Polski, polegało to na zamykaniu w szpitalach psychiatrycznych, wszystkich niewygodnych osób (psychiatria funkcjonowała jako nowoczesne więzienie - depresja bezobjawowa), skończyło się to wraz z rozpadem zssr.

• antypsychiatria (lata `60)

• psychiatria jest toksyczna, jest złem samym w sobie, założono że przetrzymywanie w szpitalach psychiatrycznych pacjentów jest dla ich zdrowia psychicznego tak samo dewastujące jak choroba psychiczna, gdyż osoba przebywająca tam przez jakiś czas traci umiejętność samodzielnego funkcjonowania; apogeum wystąpiło we Włoszech - wypuszczono wszystkich ze szpitali, bo uważano, że psychiatria wyrządza więcej szkód niż pożytków.

• psychiatria środowiskowa

• opiera się na dwóch założeniach, na tym, że opieka psychiatryczna powinna mieć wymiar ciągły oraz, że hospitalizacja całodobowa powinna być jak najkrótsza,

• początkowo szpitale budowano na obrzeżach miast, z dala od społeczeństwa. psychiatria środowiskowa stara się leczyć pacjenta w jego własnym środowisku, nie izolujemy go od otoczenia, pacjent nie jest wyrwany z kontekstu społeczeństwa - oddziały psychiatrii przy każdym szpitalu miejskim, oddziały powinny być małe, a pacjenci powinni przebywać w nich jak najkrócej, natomiast bardzo intensywnie powinna być rozwinięta sieć psychiatrycznych placówek środowiskowych (takich jak: poradnie zdrowia psychicznego, oddziały dzienne, zespoły leczenia domowego, struktura rehabilitacji społecznej).

• klasyfikacje zaburzeń psychiatrycznych

• cel klasyfikowania to uporządkowanie i usystematyzowanie przedmiotów (danych faktów, zjawisk) według z góry ustalonych zasad.

• Klasyfikacja ICD 10 - Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) - Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych

!!! Nie zawiera podziału na `psychozy' i `nerwice' zamiast tego używa się terminu zaburzenia !!!

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

1 Zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi

2 Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

3 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe

4 Zaburzenia nastroju (afektywne)

5 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

6 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi

7 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych

8 Upośledzenie umysłowe

9 Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego)

10 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym

11 Zaburzenia psychiczne bliżej nieokreślone (BNO)

• Klasyfikacja DSM IV - Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Diagnostyka wieloosiowa - 5 osi rozpoznania choroby.

Służą one nie tylko klasyfikacji zaburzenia, ale także prognozie i planowaniu leczenia.

• Oś I - Zespoły kliniczne. Na tej osi koduje się rozpoznanie. [Zalicza się do nich m.in. schizofrenię, zaburzenie uogólnionego lęku, dużą (major) depresję i uzależnienie od substancji psychoaktywnych. Zaburzenia ujęte na Osi I przypominają pod wieloma względami różnorodne jednostki chorobowe diagnozowanie w medycynie ogólnej]

• Oś II - Zaburzenia rozwojowe i zaburzenia osobowości. Wymienia się tu zaburzenia, których początek przypada na okres dzieciństwa i pokwitania. zaburzenia osobowości i upośledzenia umysłowe [m.in. histrioniczne zaburzenie osobowości, paranoiczne zaburzenie osobowości, antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaburzenie osobowości „z pogranicza” (border-line).]

• Oś III - Odchylenia w stanie fizycznym i choroby - ogólny stany medyczny. Na tej osi umieszcza się schorzenia somatyczne.

• Oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe Nasilenie stresu psychospołecznego. Stopień urazu psychicznego pacjenta wyznacza się według określonej skali. Dokonując oceny, należy uwzględnić okres ostatnich 12 miesięcy.

• Oś V - ogólny poziom funkcjonowania Ogólna ocena funkcjonowania. [uwzględnia się tu trzy obszary: Uwzględnia się najwyższy poziom sprawności pacjenta. Ocenie podlega okres ostatnich 12 miesięcy....]

Klasyfikacja ta charakteryzuje się tym, że podczas stawiania diagnozy (rozpoznawania konkretnego zaburzenia psychicznego), możemy zobaczyć je w bardzo szerokim kontekście funkcjonowania, możemy prognozować i traktować diagnozę jako coś dynamicznego.

• Objawy psychopatologiczne

• Różnorodność i złożoność objawów psychopatologicznych, powoduje to, że klasyfikacja zaburzeń jest rozbudowana i dość szczegółowa. W klasycznym ujęciu do objawów psychopatologicznych zaliczmy najczęściej

• Objawy chorób psychicznych (psychozy)

• Objawy nerwic (zaburzenia lękowe)

• Objawy zaburzeń osobowości

• Objawy upośledzenia umysłowego

• Najczęściej mamy do czynienia z zaburzeniami lękowymi (nerwicami), na drugi zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, a potem zaburzeniami afektywnymi (depresją).

• Objawy (symptomy)

• Zespół psychopatologiczny (syndromy) = zbiór objawów, które występują łącznie przez to są charakterystyczne dla niektórych chorób (np. dla zespołu maniakalnego, lub zespołu lęku uogólnionego).

• Współczesny sposób porządkowania objawów i zespołów psychopatologicznych, wiąże się z osobą Karla Jaspersa. Wyróżnia on trzy główne grupy objawów:

• Objawy zaburzeń czynności poznawczych,

• Objawy zaburzeń czynności emocjonalnych,

• Objawy zaburzeń scalania czynności psychicznych.

1. Objawy zaburzeń czynności poznawczych dzielimy na:

• Objawy zaburzenia uwagi

• nieuwaga (dekoncentracja) niemożność skupienia się

• wahania uwagi

• Objawy zaburzenia pamięci

• zaburzenia ilościowych (dysmnezje)

• zaburzenia jakościowych (paramnezje)

• hipomnezja - ograniczenia pamięci

• amnezja - niepamięć, luka pamięciowa

• konfabulacje - wypełnianie luki pamięciowej przez wypowiadanie fałszywych wspomnień

• Objawy zaburzeń spostrzegania

• 
  zniekształcenia spostrzegania

• deficyty zmysłów stosunkowo rzadko (w wyniku organicznego uszkodzenia mózgu)

• złudzenia (iluzje)

• omamy (halucynacje) - spostrzeżenia w rzeczywistości nie istniejących przedmiotów, którym towarzyszy błędny sąd realizujący (założenie że podmiot rzeczywiście istnieje) [wzrokowe, słuchowe, dotykowe, węchowe, smakowe]

• Objawy zaburzeń myślenia, języka i porozumienia się

• myśli nadwartościowe - (przekonania w zasadzie prawdziwe, które zyskują nadmierny wpływ na decyzje i postępowanie człowieka) przekonania pozornie

• urojenia [fałszywe przekonania pochodzenia chorobowego, odbiegają od rzeczywistości]

Struktura urojeń:

• proste [pojedyncze, nie usystematyzowane błędne, fałszywe sądy pochodzenia chorobowego]

• paranoiczne [usystematyzowane, zwarte, pozornie logiczny system]

• paranoidalne [wiele urojeń, w których brak spójności i logiczności]

• oniryczne [między jawą a snem, zmienność interesów, przeżywanie]

Treści urojeń:

• odnoszące (ksobne) [przekonanie, że wszystko co się dzieje wokół pacjenta bezpośrednio go dotyczy]

• oddziaływania [przekonanie o owładnięciu, o tym, że ktoś na niego wpływa]

• prześladowcze [pacjent ma wrażenia, że ktoś lub coś czyha na jego życie zdrowie]

• zmiany własnej osoby [pacjent ma poczucie, że jego ciało się zmienia np. płeć, twarz ]

• wyższościowe [pacjent myśli że jest kimś ważnym wpływowym, `Jestem Napoleonem']

• małej wartości [pogorszenie własnej wartość]

• tok myślenia, parametry opisujące zaburzenia to:

• szybkość (spowolnienie-przyspieszenie)

• otamowanie, natłok myśli

• rozwlekłość

• myślenie paralogiczne (poza sensem, pseudo logiczne)

• rozkojarzenie

• schizoafazja (chaotyczny sposób myślenia)

• inkoherencja (rozerwanie związków myślowych)

2. Objawy zaburzeń czynności emocjonalnych dzielimy na:

• Objawy zaburzeń emocji

• Obniżenie nastroju (smutek)

• Podwyższenie nastroju

• Lęk (uogólniony / napadowy)

• Złość (dysforia)

• Zobojętnienie uczuciowe

• Zaleganie afektu, uczuć (`nie zapomnę Ci tego')

• Chwiejność (labilność uczuciowa)

• Nie trzymanie uczuć, afektów

• Objawy zaburzeń motywacji

• Zaburzenia aktywności ruchowej

• spowolnienie motoryki, włącznie ze stanem STUPOR= osłupienie,

• czynności natrętne= kompulsje

• Parakinezy

• chorobliwie wzmożona lub obniżona sugestywność= zastyganie (gibkość woskowa)

• Negatywizm bierny

• niewykonywanie poleceń, ignorancja

• Negatywizm czynny

• atak, aktywny sprzeciw

• Objawy unikania nawykowego (Fobie)

• Agorafobia

• Fobia społeczna

• Fobie specyficzne

• Objawy zaburzenia aktywności złożonej

• Zaburzenia kontaktu

• Niedostosowanie afektywne

• Ambiwalencja

• Wycofanie

• Autyzm

3. Objawy zaburzeń scalania czynności psychicznych dzielimy na:

/ na poziomie łączenia różnych aktywności psychicznych/

• Objawy zaburzenia świadomości

• Ilościowe /zespoły zaburzeń/ - Senność, stan przed śpiączkowy, śpiączka

• Senność patologiczna (sommolentia)

• Podobna do senności fizjologicznej

• Wzmożona potrzeba snu

• Zapadanie w sen podczas rozmowy

• Nie jest zależna od ilości przespanych godzin, ani od rytmu dobowego

• Patologiczny sen głęboki = półśpiączka (sopor)

• Wygaszenie przytomności

• Zachowana reaktywność na silne bodźce

• Zachowane odruchy obronne organizmu

• Śpiączka (coma)

• Całkowite wygaszenie przytomności

• Zniesienie wszelkiej reaktywności

• Zniesienia odruchów obronnych

• Jakościowe /zespoły zaburzeń/- Przymglenie, zmącenie = przyćmienie, zwężenie = ograniczenie

• przymglenie proste

• dyskretnie wyrażające się objawy

• zaburzona spostrzegawczość, pojmowanie świata zewnętrznego oraz przeżyć

• dezorientacja co do własnej sytuacji

• obniżenie napędu

• zespół majaczeniowy = delirium

• niepokój ruchowy

• zaburzenia spostrzegania = iluzje, omamy = halucynacje przede wszystkim wzrokowe

• inkoherencja urojenia związane z treścią omamów

• zespół pomroczny = zamroczeniowy

• szybkie narastanie i nagłe przejaśnienia świadomości

• rozdwojenie osobowości

• zmiana osobowości wyraża się zupełnie innym postępowanie i zachowaniem

• dezorientacje we wszystkich kierunkach

• zespół splątania (anemia)

• rozpoczyna się stopniowo i powoli ustępuje

• przebiega z najgłębszymi zaburzeniami świadomości

• po ustąpieniu występuje niepamięć

• podniecenie ruchowe

• utrata kontaktu intelektualnego i emocjonalnego

• zniesiona (lub paradoksalna) reaktywność na bodźce

• Objawy zaburzenia poczucia otoczenia

• Derealizacja

• Zaburzenie poczucia czasu

• Zaburzenia poczucia przestrzeni

• Objawy zaburzenia poczucia siebie

• Depersonalizacja

• Dezorientacja w zakresie poczucia zdrowia (choroby)

• Brak wglądu chorobowego, `ja nie jestem chory'

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 2 28.02.2006

• Rozwój Dyscypliny Psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej:

• Szkoła Europejska (Europa)

• neurologia, organiczne uszkodzenia mózgu

• wczesnodziecięce przeżycia emocjonalne

• Pediatria/psychiatria dorosłych, brak nowej dyscypliny

• Redukcjonistyczno - biologiczne podejście sprowadzające etiologię do biologicznych czynników

• Pacjentem zajmuje się lekarz

• Szkoła amerykańska (USA)

• aspekty związane z pracą socjalną

• dranice dyscypliny wyznaczone przez socjologie, pedagogikę, psychologie i prawo

• problematyka dziecka krzywdzone

• Podejście interdyscyplinarne

• Pacjentem zajmuje się TEAM złożony z pedagogów, psychologów, pracowników socjalnych

• Lekarz jako konsultant

• Psychiatria młodzieżowa przełomy dla rozwoju:

• II wojna światowa (wzrost liczby sierot - `40),

• Subkultury młodzieżowe (hipisi -`60)

• Adolescencja jako szczególny okres w życiu

• Adolescencja - sposoby rozumienia:

• Klasyczny - zwiększa podatność na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, nie uważa się jednak adolescencji za czynnik etiologiczny

• Kryzys adolescencji (psychoanalitycy - Freud, Erikson, Blom) - adolescencja jest przerwą w spokojnym rozwoju dziecka, jest to stan pogranicza miedzy normą, a patologią

• Normalny rozwój (psychologowie społeczni - Offer) - adolescencja może przebiegać bez żadnych powikłań, charakteryzuje się dużą kreatywnością i intensywnym rozwojem kontaktów społecznych

• Psychiatria wieku rozwojowego jest nauką interdyscyplinarną

• Pacjent, wśród wzajemnie przenikających się systemów:

...komórka, narząd, organizm, człowiek, rodzina, grupa społeczna, społeczeństwo, ludzkość...

• Perspektywa systemowa

• Pacjent staje się elementem wybranych całości, które wpływają na jego funkcjonowanie, objawy oraz sposób rozumienia choroby i leczenia

• Wyraźny wpływ rodziny na rozwój dziecka i adolescenta

• Czynniki wpływające na rozwój i powstanie zaburzeń

• Czynniki biologiczno - genetyczne - etiologia takich zaburzeń jak:

• Schizofrenia

• Choroba dwubiegunowa (zaburzenia afektywne manii i depresji) - zaburzenia nastrojów (depresja - euforia)

• Uzależnienia - alkoholizm

• Autyzm

• Czynniki psychospołeczne (wpływające na funkcjonowanie i rozwój):

• Mikrosystem czyli RODZINA - podstawowe środowisko - rodzice, rodzeństwo, wzory rodzinne, zachowanie na przestrzeni pokoleń, przejmowanie standardów społecznych

• Koncepcje psychodynamiczne

• Koncepcje humanistyczne

• Koncepcje systemowe (dziecko jest częścią większego systemu - rodziny)

• Mikrosystem, czyli KULTURA I OKRES CYWILIZACYJNY - normy etyczne, struktura wartości, internalizowane w procesie socjalizacji, odniesienia do społeczności

• Szkoła

• Grupa rówieśnicza

• Społeczność lokalna

Fazy cyklu życia rodzinnego Duvall 1977

Faza 1 - para małżeńska bez dzieci

Faza 2 - rodzina z małym dzieckiem

Faza 3 - rodzina z dziećmi w wieku przedszkolnym

Faza 4 - rodzina z dziećmi w wieku szkolnym (do 13 lat)

Faza 5 - rodzina z nastolatkiem (do 20 lat)

Faza 6 - rodzina posiadająca młodych dorosłych (od momentu opuszczenia domu przez pierwsze dziecko do momentu opuszczenia domu przez ostatnie)

Faza 7 - sami rodzice w średnim wieku (faza pustego gniazda do przejścia na emeryturę)

Faza 8 - starzejący się członkowie rodziny od emerytury do śmierci obojga partnerów

• Diagnoza w psychiatrii dzieci i młodzieży - wywiad

• Wywiad z rodzicami:

• Ustalenie aktualnych trudności dziecka

• Uzyskanie informacji o dziecku w kontekście jego rodziny

• Uzyskanie obrazu funkcjonowania rodziny w jej warunkach społecznych

• Uzyskanie informacji o chorobach psychicznych występujących w rodzinie

• Wywiad z dzieckiem

• Nawiązywanie dobrego kontaktu

• Zainteresowanie

• Bezpieczeństwo

• Szacunek

• Empatia - wczuwanie się w czyjąś sytuacją

• Uzyskanie informacji, jakie wg dziecka były przyczyną zgłoszenia się do lekarza

• Ocena stanu psychicznego dziecka

• Trudności w zbieraniu informacji

• Niedostateczny rozwój funkcji poznawczych

• Niepełny rozwój funkcji emocjonalnych

• Niska motywacja do leczenia

• Postawy buntu wobec dorosłych

• Obejście trudności w zbieraniu informacji

• Odwoływanie się do obserwacji zachowań pozawerbalnych,

• Rola rozmowy psychologicznej, czyli próby nawiązania możliwie bliskiego kontaktu

• W ocenie stanu psychicznego możemy posłużyć się testami

• Badanie procesów poznawczych

• Skala inteligencji Terman Merill, 2-14 rok życia

• Test Matryc Ravena - wynik nie zależy od minionych doświadczeń i zdolności werbalnego komunikowania się

• Skala inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC - R), 6 - 16 lat - II pełny, słowny i bezsłowny

• Skala dojrzałości społecznej Dolla

• Testy organiczne (liczba i jakość błędów popełnionych przy odtwarzaniu wzorów) - papier-ołówek

• Test Bender Kopitz

• Test Pamięci Wzrokowej Bentona

• Badanie procesów emocjonalnych - główne metody projekcyjne

• Test Rorschacha

• Test Apercepcji Tematycznej (CATH, CATA)

• Test Zdań Niedokończonych S. Sachsa

• Test Sceny

• Klasyfikacja zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży

DSM IV - Amerykańska

ICD 10 - Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (10 rewizja)

• Brak rozgraniczenia miedzy nerwicą i psychozą na rzecz grupowania zaburzeń wg kryterium „podobieństwa ich tematyki i podobieństwa opisowego”

• Zastąpienie terminów „psychoza” i „nerwica” terminem „zaburzenie”

• Rezygnacja z określenia zaburzeń związanych z fazami rozwojowymi

• Zachowano jedynie dwie duże grupy zaburzeń specyficzne dla okresu dziecięcego i młodzieńczego

• Wszystkie inne zaburzenia powinny być diagnozowane wg tych samych kryteriów co zaburzenia występujące u dorosłych

• Całościowe zaburzenia rozwojowe:

Podstawowe cechy charakterystyczne

• Początki w okresie wczesnego rozwoju

• Wyraźne jakościowe odchylenia w zakresie

• Interakcji społecznych

• Komunikacji

• Zachowania

• Zainteresowania

• Autyzm dziecięcy (F84.0)

• Zespół Leo Kannera

• Ujawnia się przed upływem 36 miesiąca życia

• 3 - 5 razy częściej u chłopców

• Objaw osiowy - brak odpowiedzi na obecność innych ludzi w otoczeniu oraz wygaszenie ekspresji uczuciowej

• Dziecko traktuje ludzi jakby byli przedmiotami

• Nie dba o własny komfort

• Nie sygnalizuje stanów zmęczenia, głodu itp.

• Nie rozwija zachowań naśladowczych

• Gry i zabawy bez zaangażowania społecznego

• Preferuje zabawy w samotności

• Prezentuje zachowania dziwaczne

• Zaburzenia komunikacji - brak kontaktu wzrokowego, adekwatnej mimiki, gestykulacji

• Czysto czynny opór przy próbach nawiązywania kontaktu

• Zaburzenia mowy

• Stereotypowe ruchy ciała

• Reagowanie rozpaczą na najdrobniejsze zmiany w otoczeniu

Leczenie

• Kompleksowe leczenie psychiatryczne z udziałem całej rodziny

• Klasyczne metody psychoterapeutyczne oraz behawioralne (holding, odzwierciedlenie)

• Oddziaływanie rehabilitacyjne z udziałem całej rodziny (turnusy i obozy rehabilitacyjne)

Rokowania - niepomyślne

• Związki ze schizofrenią

• 18% osób z diagnozą w dzieciństwie funkcjonuje samodzielnie,

• 20% pozostaje mutystyczna do końca życia

• Zespół Retta ( F84.2 )

• Genetycznie uwarunkowana choroba ośrodkowego układu nerwowego

• Normalny rozwój do 6 - 8 roku życia

• 4 fazy rozwoju choroby:

1. Wczesno-rozwojowa stagnacja

2. Dezintegracja motoryczna i regresja

3. Stadium pseudostacjonarne

4. Późna dezintegracja motoryczna

• Występuje u dziewcząt 1:10000/15000 żywych urodzeń

Rokowanie - prowadzi prawie zawsze do znacznego upośledzenia umysłowego

• Zespół Hellera - dziecięce zaburzenia dezintegracyjne (demencja dziecięca)( F 84.3)

• Rozwój dziecka do 2 roku życia jest prawidłowy

• W pewnym momencie następuje znaczna i szybka utrata wcześniej nabytych umiejętności w zakresie zabawy, mowy, umiejętności adaptacyjnych, interpersonalnych i społecznych

• Etiologia nieznana

Rokowania - niepomyślne

• Zespół Aspergera - psychopatia autystyczna (F84.5)

• Objawy osiowe zbliżone do autyzmu

• Brak opóźnienia rozwoju mowy i rozwoju poznawczego

• Występuje u chłopców o pierwotnie normalnym lub ponad przeciętnym poziomie inteligencji

Rokowanie - przy wysokiej inteligencji pomyślne

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 3 07.03.2006

• Zaburzenia emocjonalne w dzieciństwie:

Zaburzenia u dzieci vs zaburzenia dorosłych

• Większość dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi staje się normalnymi dorosłym

• Mechanizmy psychiczne u dzieci są inne niż u dorosłych

• Nie do końca precyzyjnie u dzieci daje się określić i zdiagnozować jednostki takie jak fobie, czy zaburzenia obsesyjne

U człowieka dorosłego wyróżniamy:

• lęk uogólniony (lęk o miernym nasileniu, wolno płynący, wiążący się z ogólnym napięciem),

• napady paniki (izolowane epizody bardzo silnego lęku trwającego przez długi czas z bardzo silną reprezentacją wegetatywną),

• zaburzenia fobiczne (silny atak lęku następujący po zetknięciu się z obiektem fobicznym),

• zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (lęk wiążący się z koniecznością wykonywania pewnych czynności, lub myślenia o pewnych obiektach, co redukuje poziom lęku),

• PTSD (zaburzenia lękowe związane z przeżyciem silnego stresu, traumy).

• Zaburzenia lękowe okresu dzieciństwa:

• Lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0)

• Wieloczynnikowa etiologia lęku

• Zaczyna się pomiędzy 2, a 5 rokiem życia

• Częste objawy wegetatywne (rozregulowanie układu autonomicznego)

Rokowania - korzystne

Leczenie - techniki behawioralne, behawioralno - poznawcze, terapia rodziny

• Fobia w dzieciństwie (F93.1)

• Lęk zogniskowany na różnych przedmiotach i sytuacjach

• Najczęstsze zachorowania między 5, a 13 rokiem życia

• 2-4lat - obawy przed zwierzętami, 4-6lat - obawy przed ciemnością

• Lęki przed zastrzykami, owadami

Rokowania - korzystne

Leczenie - desensyatyzacja (powolne i stopniowe zbliżanie człowieka do ogniska fobii, przy jednoczesnym stosowaniu technik relaksacyjnych, co w pewnym momencie powinno wygasić odpowiedź lękową związaną z określonym czynnikiem fobicznym), techniki poznawcze oraz relaksacyjne.

• Lęk społeczny (F93.2)

• Przedłużenie normalnej fazy lęku przed obcymi - do 30 miesiąca życia

• Unikanie konfliktów z osobami spoza rodziny i dobrze znanymi,

• Trwały lub nawracający lęk wobec obcych

Etiologia- poczucie mniejszej wartości, niska samoocena, obawa przed społeczną oceną

Rokowanie - jedno z najdłużej utrzymujących się zaburzeń, mające największe konsekwencje

• Uogólnione zaburzenia lękowe w dzieciństwie (F93.8)

• Skargi somatyczne, poczucie ogólnego napięcia, bezsenność, niechęć do konfliktów społecznych, depresja, zamartwianie się różnymi kwestiami (sytuacją rodzinną, zdrowiem),

• Lękowe oczekiwanie (utrzymujące się napięcie lękowe, koncentrujące się wokół przekonania, ze zaraz stanie się coś złego

Etiologia - predyspozycje osobowościowe, brak poczucia bezpieczeństwa, lękowe wzorce zachowań rodziców

Rokowanie - pomyślne

Leczenie - edukacja rodziców, terapia rodzinna, metody behawioralne i poznawcze

• Zaburzenia funkcjonowania społecznego

• Zaburzenia funkcjonowania społecznego, którym towarzyszą poważne zakłócenia lub ograniczenia środowiskowe

• Mutyzm wybiórczy (F94.0)

• Ma wymiar selektywny

• Rozwija się we wczesnym dzieciństwie, dziecko nie odzywa się w pewnych sytuacjach, mimo że nie ma zaburzeń rozumienia mowy

• Występowanie jest rzadkie, do 0,02% - częstsze występowanie u dziewczynek

Etiologia - wieloczynnikowa

Leczenie - kombinacja różnych technik psychoterapeutycznych i farmakoterapeutycznych

• Reaktywne zaburzenia przywiązania (F94.1)

• Niemowlęta i małe dzieci (przed 5 rokiem życia)

• Utrwalenie nieprawidłowości i interakcji społecznych, które mają charakter:

• zachowania zahamowanego,

• zachowania ambiwalentnego,

• zachowania nadwrażliwego,

Etiologia - niewłaściwa opieka nad dzieckiem (psychiczne i fizyczne zaniedbanie)

• Tiki ( definicja wg ICD 10) - są nie poddającym się działaniu woli nagłym, szybkim, nawracającym, nierytmicznym, stereotypowym ruchem lub wokalizacją

• Nagły początek nie służy żadnemu celowi, zazwyczaj znikają wcześnie - częstsze występowanie u chłopców, często występują rodzinnie

• Występują często, i zwykle przemijają z wyjątkiem zespołu Gillesa de la Touretta

• Nasilają się pod wpływem stresu

Etiologia - genetyczne, organiczne CUN, zaburzenia neuroprzekaźnictwa, urazy okołoporodowe, czynniki psychologiczne

• Tiki motoryczne

• proste (grymasy twarzy, mrugania),

• złożone (uderzanie się, podskakiwanie, obwąchiwanie się, echokineza)

• Tiki wokalne

• proste (chrząkania, syczenie, prychanie),

• złożone (powtarzania słów i zdań oderwanych od kontekstu, koprolalia - przekleństwa)

• Chroniczne Tiki motoryczne lub wokalne (F95.1)

• Występują wielokrotnie w ciągu dnia przez ponad 12 następujących po sobie miesiącach pojedyncze lub mnogie tiki motoryczne lub wokalne

• Częstsze, dominujące w obrazie klinicznym są tiki motoryczne

• Najlepsza prognoza, jeśli rozpoczynają się miedzy 6 - 8 rokiem życia

• Mogą przemijać w okresie adolescencji

• Zespół Gilles de la Touretta (F95.2)

• Występuje wielokrotnie w ciągu dnia, przez co najmniej 12 następujących po sobie miesiącach

• Pojedyncze i mnogie tiki motoryczne i wokalne

• Zmienność tików, ich lokalizacji anatomicznej liczb, częstości, złożoności i czasu trwania

• Początek choroby 7 - 8 lat

• W 1/3 przypadków w adolescencji występuje koprolalia

• W ciężkich przypadkach może dojść do uszkodzenia ciała

• Wtórnie dochodzi do zaburzeń nerwicowych i depresji

Leczenie - ma charakter kompleksowy - farmakoterapia, terapia behawioralna, trening relaksacyjny, psychoterapia, poradnictwo dla rodziny i nauczycieli, terapia rodzinna

Rokowania - są na ogół dobre (z wyjątkiem zespołu de la Touretta)

Zaburzenia hiperkinetyczne

• Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (F90.1)

• DSM IV - ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

• Pierwszy opis, George Still 1902 “Nienormalny defekt kontroli moralnej”

• Występuje u około 3 - 5% uczniów szkół podstawowych, częściej u chłopców

• Zaburzenie charakteryzujące są trwałymi wzorcami zachowań dotyczące:

1. Problemów z utrzymaniem uwagi

2. Problemów z kontrolą impulsywności

3. Nadmierną ruchliwością

Objawy te muszą być ocenione jako niewspółmierne do wieku i poziomu inteligencji.

• Zaburzenia uwagi

• Krótki czas skupienia uwagi

• Trudności w koncentracji

• Trudności z wybraniem najważniejszego w danej sytuacji bodźca

• Łatwe rozpraszanie pod wpływem zewnętrznych bodźców

• Problemy z impulsywnością

• Wykonywane przez dziecko czynności bez przewidywania, jakie mogą być następstwa w stosunku do siebie samego, jak i innych - wykonywanie zadania bez wysłuchania instrukcji, problemy z wykonywaniem dłuższych prac, gadatliwość, przerywanie innym, nie czekanie na swoją kolej.

• Nadruchliwość

• nadmierna ruchliwość nie połączona z wykonywaniem przez nie zadania,

• jest irytująca i dokuczliwa dla otoczenia

• aktywność jest zwykle chaotyczna, bez określonego celu

• Częste jest dołączenie innych zaburzeń psychicznych (przede wszystkim emocjonalne)

• Zaburzeń nerwicowych

• Obniżenie samooceny

• Upór i negatywizm

• Zaburzone relacje z rówieśnikami i dorosłymi

• Chwiejność emocjonalna i niska odporność na stres i frustrację

• Wybuchowość i drażliwość

• Zachowania antyspołeczne

Rokowania - u około 25% rozwija się w okresie adolescencji i dorosłości - osobowość o typie asocjalnym

Etiologia:

W przeszłości - zespół mikro zaburzeń czynności mózgu ( w związku z mikrouszkodzeniami) czyli uszkodzenie organiczne.

Obecnie - zaburzenie dojrzewania struktur układu nerwowego spowodowane zmianami genetycznymi.

Leczenie - terapia wieloelementowa, psychoedukacja (rodzice, nauczyciele), psychoterapia systemu rodzinnego, farmakoterapia (psychostymulanty, neuroloeptyki, leki przeciwdepresyjne)

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 4 14.03.2006

• Adolescencja

• Zjawisko biologiczne, kulturowe i psychologiczne, Novello 97'

• 10% populacji amerykańskiej między 13, a 20 r.ż. cierpi na zaburzenia wymagające profesjonalnej pomocy

• Liczba wypadków samochodowych stanowi wiodącą przyczynę zgonów i kalectwa

• Samobójstwa stanowią 3 % przyczyn zgonów

• Stale wzrasta liczba nastolatków używających substancji psychoaktywnych

• Indywidualny rozwój psychiczny, Haviighurst 81'

• Osiągnięcie niezależności osobistej

• Rozwijanie postaw wobec grup społecznych i instytucji

• Ukształtowanie roli męskiej lub kobiecej

• Rozwijanie struktury wartości - dokonywanie wyborów - wiemy co jest dobre, co złe

• Osiągnięcie niezależności emocjonalnej od rodziców i innych osób dorosłych

• Dążenie do postawy odpowiedzialnej społecznie

• Trzy fazy rozwojowe

• Okres wczesnego dorastania 11 - 13 lat

• Środkowa faza dorastania 14 - 16 lat

• Późne dorastanie 17 - 19 lat

• Zaburzenia typowe dla okresu adolescencji:

• zaburzenia odżywiania

• depresja młodzieńcza

• zaburzenia zachowania

• używanie i nadużywanie substancji psychoaktywnych

1. Zaburzenia odżywiania - jadłowstręt psychiczny i bulimia

• Występowanie

• Anoreksja 0,51% - 3,7%,

• Bulimia 1,1% - 4,2%,

• Zachorowania

• Anoreksja - 19/100 tys. kobiety, 2/100 tys. mężczyźni

• Bulimia - 29/100 tys. kobiety, 1/100 tys. mężczyźni

• Rozpoczęcie

• Anoreksja - 14 - 18 lat

• Bulimia - 18 - 25 lat

• Znaczący wzrost rozpoznawania zachorowań w ciągu 40 ostatnich lat - typowe dla krajów wysoko rozwiniętych

1. ANOREKSJA (jadłowstręt psychiczny)

• Etiologia

• Czynniki osobowościowe

• Perfekcjonizm, zachowania obsesyjno-kompulsywne, wytrwałość i skłonność do unikania urazów

• Wysoki poziom aspiracji, a nie inteligencji

• Czynniki biologiczne

• Dziedziczenie

• Neuroprzekaźniki

• Układ hormonalny

• Czynniki rodzinne

• Relacje między rodzicami

• Relacje między dzieckiem, a każdym z rodziców z osobna

• (sztywność relacji, zablokowanie autonomii, nadmierne wymagania, dominująca matka, wycofany ojciec)

• Czynniki społeczno - kulturowe

• Twigi - moda na chudość `60

• Kraje dobrobytu: konsumpcja vs szczupła sylwetka - bulimia godzi te sprzeczne tendencje

• Kryteria diagnostyczne ICD10

• Zmniejszenie masy ciała, a u dzieci brak przyrostu masy ciała co najmniej o 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku i wzroście

• Postępowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest narzucone samemu sobie przez unikanie „tuczącego pożywienia”

• Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz występowanie zaburzającego prawidłowe odżywianie się strachu przed przytyciem, co prowadzi do narzucenia sobie samemu niskiego progu masy ciała

• Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynalne przejawiające się u kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań i potencji

• Przebieg

• Skryte wprowadzenie diety (po urazie odebranym tylko przez anorektyczkę)

• Coraz bardziej drastyczna dieta (eliminacja tłuszczy i węglowodanów)

• Rytuały związane z jedzeniem np. przyjmuje się jakąś ilość jedzenia w określonym czasie, jedzenie jest rozdrobnione, je się z kilku talerzyków

• Prowokowanie wymiotów / stosowanie środków przeczyszczających

• Intensywne ćwiczenia fizyczne

• Chęć zajmowania się jedzeniem - podawanie jedzenia

• Po kilku miesiącach może dojść nawet do utraty 40% masy ciała - zanik miesiączki, bradykardia, obniżenie temperatury ciała, ciśnienia tętniczego, zmniejszenie liczby oddechów, zmiany skórne, utrata owłosienia łonowego, zsinienie kończyn, zaparcia

• Liczne powikłania somatyczne - zaburzenia elektrolitowe, nadżerki żołądka i przełyku, utrata uzębienia, cechy psychoorganiczne (organicznym uszkodzeniem mózgu - zmiany charakteru, spowolnienie, tendencja do przeżywania różnych rzeczy w kółko)

• Osoby chorujące utrzymują dotychczasowy poziom aktywności społecznej

• Leczenie, cel - przyrost masy ciała

• Terapia rodzin u pacjentek poniżej 18 roku życia

• Farmakoterapia

• Kompleksowość oddziaływań

• Terapia indywidualna, trening żetonowy (behawioralny)

2. Bulimia

• Kryteria diagnostyczne DSM IV

• Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się - jedzenie w krótkim czasie takiej ilości jedzenia, której nie można by zjeść w podobnym czasie i okolicznościach oraz poczuciem braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu

• Stosowanie nawracających, nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostu masy ciała - prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie się, niezwykle intensywne ćwiczenia fizyczne

• Zarówno epizody objadania się, jak nieprawidłowości zachowania kompensacyjnego występują przeciętnie dwa razy na tydzień przez 3 miesiące

• Samoocena jest wyznaczona głównie przez kształt i masę ciała

• Typy bulimii

• Przeczyszczający (wymioty i środki farmakologiczne)

• Nie przeczyszczający (dieta i dużo ćwiczeń)

• Przebieg

• Jedzenie jako środek pozwalający zmniejszyć napięcie psychiczne, łagodzące poczucie samotności i odrzucenia

• Duże ilości ulubionych pokarmów mają wymiar samonagradzania

• Epizody objadania się mają wymiar napadowy (utrata kontroli nad ilością spożywanych pokarmów)

• Prowokowanie wymiotów lub stosowanie środków przeczyszczających

• Starają się dużo ćwiczyć lub uprawiać sport

• Objadanie się ma miejsce w ukryciu, towarzyszy im poczucie winy i dyskomfortu oraz obniżenie samooceny

• Często pojawia się depresja

• Poważne powikłania fizjologiczne

• Rokowanie - 50%pełne wyleczenie, 30% poprawa z tendencją do nawrotów, 20% brak poprawy

• Leczenie

• Psychoterapia (kompleksowa), szczególnie przydatna jest tu poznawczo - behawioralna

• Terapia behawioralna - polega na zmianie zachowania człowieka

• Terapia poznawczo - behawioralna - polega na zmianie sposobu myślenia, w przypadku bulimii chodzi o to, aby osoba inaczej spojrzała na swoje ciało, na swoją wagę

• Terapia rodzin

• Leczenie farmakologiczne

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 5 21.03.2006

• Zaburzenia afektywne

• Elementy:

• nastrój - dominujący ton emocjonalny, który wpływa na poglądy, spostrzeganie siebie innych i otoczenia

• przy zaburzeniach afektywnych nastrój podwyższony (mania) lub obniżony (depresja)

• zaburzenia afektywne związane są z podwyższonym ryzykiem śmierci samobójczej

• zaburzeniom afektywnym towarzyszą inne objawy obejmujące inne sfery funkcjonowania

• Rodzaje zaburzeń afektywnych:

• depresja jednobiegunowa (tylko symptomy depresji)

• mania (jedynie symptomy mani)

• depresja dwubiegunowa (okresy mani przeplatane okresami depresyjnymi)

• Depresja:

• epidemiologia:

• Ryzyko zachorowania zwiększa się po 45 r. ż.

• Występowanie - 10 -15% populacji ogólnej

• Często nie wykryte co za tym idzie nie leczone

• Częściej chorują kobiety

• Depresja endogenna

• Istotną rolę odgrywają czynniki wewnątrzustrojowe, zmiany biochemiczne, podstawą są czynniki genetyczne.

• Dwa typy chorób afektywnych:

• jednobiegunowa - depresja - dobry nastrój - depresja

• dwubiegunowa - depresja - mania - reemisja - depresja - mania

• Depresja = melancholia

• Depresja bywa rozumiana jako patologiczny stan obniżonego nastroju.

• Często, potocznie bywa używana na określenie krótkotrwałych stanów złego samopoczucia

• Depresja to również określenie pesymistycznego stosunku do świata.

• Depresja w świetle historycznym

• opis depresji u Plutarcha są takie same jak we współczesnej depresji

• korespondujące ze współczesną psychiatrią opisy depresji w starym testamencie (Hiob)

• Hipokrates 460 - 375 p n e wyodrębnił w typologii temperamentów temperament „melancholijny” związany z nadmiarem czarnej żółci

• Galen, założył, że stany emocjonalne powstają w mózgu, melancholia powstaje w wyniku nadmiaru czarnej żółci

• Średniowiecze: melancholia jest wynikiem grzechu lub opętania, skutkiem zjawisk nadprzyrodzonych

• Podstawowe stany kliniczne depresji

• obniżenie podstawowego nastroju

• Najbardziej typowe dla depresji jest chorobliwe obniżenie tonu uczuciowego, który rzutuje na ciąg przeżyć wewnętrznych jak i spostrzeżeń.

• Niemożność przeżywania takich stanów jak: przyjemność, radość, satysfakcja, zadowolenie.

• Ich miejsce zajmuje smutek, dyssatysfakcja, niezadowolenie, zobojętnienie, wygaszenie uczuć.

• Kontakty ze światem są nieprzyjemne: derealizacja lub smutny koloryt.

• Każda czynność wiąże się z odczuwaniem bólu i smutku.

• obniżenie napędu psychoruchowego (zahamowanie)

a) zahamowanie procesów psychicznych

• spowolnienie tempa i zubożenie myślenia, myśli smutne

• zaburzenia pamięci (głównie świeżej)

• trudności w podejmowaniu decyzji

• upośledzenie zdolności do działania = abulia

b) zahamowanie motoryczne

• spowolnienie, wolne poruszanie się

• nawet proste, wyuczone czynności wymagają dużego wysiłku i dużo czasu

• specyficzny wyraz twarzy

• liczne skargi na zmęczenie

• interpretowanie przez chorych jako dowód narastającej niepełnosprawności

• charakterystyczny rytm dobowy (najgorzej rano i przed południem lepiej po południu i wieczorem)

• zaburzenie ośrodkowych regulacji i rytmów biologicznych

a) zaburzenia rytmu:

• rytmu snu i czuwania (redukcja liczby godzin snu lub bezsenności)

• rytmu napędu psychoruchowego

b) zaburzenia popędów:

• zaburzenia popędu seksualnego (zmniejszenie albo brak popędu lub satysfakcji z kontaktów seksualnych)

• zaburzenia łaknienia (zmniejszenie lub brak aż do stanów anorektycznych)

• zaburzenia instynktu samozachowawczego (próby samobójcze)

c) zaburzenia ośrodkowej regulacji hormonalnej:

• zaburzenia miesiączki

• zaburzenia masy ciała

d) zaburzenia czynności układu autonomicznego:

• zaparcia, zmniejszenie wydzielania śliny, bradykardia, obniżenie ciśnienia, zaburzenie odczuwania moczu, swąd pieczenie błon śluzowych, zawroty głowy

• mocno nasilony lęk

• najczęściej lęk wolno płynący, utrzymujący się przewlekle z komponentom (reakcjami) wegetatywnymi

• przejawia się uczuciem napięcia, niepokoju, niemożności odprężenia, odpoczynku,

• przykre oczekiwanie na coś co się zdarzy, nie wiadomo co, ale na pewno będzie to złe

• zaburzenia koncentracji trudności w czytaniu, nadwrażliwość na hałasy, bodźce wzrokowe i bólowe

• charakterystyczne zmiany w zachowaniu od niepokoju manipulacyjnego do lokomocyjnego, w skrajnych przypadkach paniki dochodzi do podniecenia, trwogi, ucieczki = depresja agitowana

• Następstwa psychologiczne depresji (nawet w okresie remisji)

• światopogląd depresyjny: pesymizm, poczucie niesprawności i nieudolności

• poczucie winy

• urojenia depresyjne

• izolacja społeczna

• zniechęcenie do życia

• ryzyko samobójstwa

• Etiologia depresji:

• Psychodynamiczna - rozwój osobowości we wczesnym dzieciństwie, wszelkie konflikty i urazy. Konflikt miedzy zbyt surowym superego i ego (Freud)

• Deprywacja potrzeb emocjonalnych w dzieciństwie - zjawisko osierocenia

• Znaczące straty aktualne - utrata partnera, zdrowia, atrakcyjności fizycznej, prestiżu społecznego

• Koncepcje behawioralne - niedostateczna ilość wydarzeń będących wzmocnieniami pozytywnymi, niezdolność do korzystania z nich. Nadwrażliwość na bodźce negatywne.

• Cechy osobowości - `asteniczno-sensytywne', zamiłowanie do porządku, niska tolerancja zmian w otoczeniu

• Autoagresja - gniew skierowany do samego siebie

• Endogenne przyczyny - istnienie wrodzonych cech dziedzicznych

• Koncepcje poznawcze - podstawą są charakterystyczne sposoby myślenia. Dwa główne modele:

• wg. Becka: depresja jest wynikiem negatywnej triady poznawczej: negatywne myśli o sobie, przeszłych i obecnych doświadczeń, oraz o przyszłości.

• model wyuczonej bezradności: wszelkie wydarzenia interpretowane są tak, że nie mogę sobie z nimi poradzić, jedynym wyjściem jest wycofanie się, lęk, brak aktywności

• Depresja reaktywna

• Krótkotrwałe stany obniżenia nastroju, będące skutkiem traumatycznego wydarzenia

• Oddziaływania jednorazowych lub przewlekłych sytuacji psychosomatycznych wewnętrznych i zewnętrznych

• Norma, czy patologia?

Rodzaje:

• egzystencjalna (po co właściwie ja to robię)

• z wyczerpania (wyczerpanie sił witalnych prowadzi do depresji)

• w okresie żałoby

• Leczenie depresji:

• Metody biologiczne:

• leki przeciwdepresyjne

• elektrowstrząsy w stanie pełnego znieczulenia w przypadku depresji lekoopornej

• deprywacja snu nocnego (uniemożliwianie snu przez kilka nocy)

• psychoterapia - koncepcje poznawcze (Beck), wiedza chorego o sobie samym, schematy poznawcze. Celem psychoterapii jest przewartościowanie dotychczasowych sądów dotyczących świata i siebie.

• Przewlekłe zaburzenia nastroju

Dystymia - utrzymujące się dłużej niż 2 lata zaburzenia nastroju, trwałe i przewlekle obniżony nastrój

Cyklotymia - długotrwałe utrzymujące się wahania nastroju i aktywności, stany obniżonego nastroju, na zmianę z podwyższonym, utrzymujące się co najmniej przez 2 lata

Afektywne zaburzenia sezonowe - nawracające epizody obniżonego nastroju, głównie zimą (brak światła)

• Mania

• jest przeciwstawna do depresji

• objawy podstawowe :

• zaburzenia nastroju - nastrój maniakalny,

• zaburzenia napędu psycho - ruchowego - podniecenie, myślenie, pamięć, aktywność ruchowa

• zaburzenia niektórych procesów fizjologicznych mechanizmów oraz rytmu biologicznego,

• zaburzenia emocji (dysforia)

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 6 28.03.2006

• Zaburzenia typowe dla okresu adolescencji:

2. Depresja młodzieńcza

• Swoiste zaburzenia w adolescencji?

• Kępiński 1974 - odrębny zespół, na który składają się zaburzenia nastroju, lęk, zaburzenia w zachowaniu oraz znaczne nasilenie autodestrukcji

• Bomba 1982 - obniżenie nastroju, obniżenie napędu, nieokreślony lęk i lęk przed przyszłością

• Inne objawy „pochodne”- niewydolność w nauce, poczucie bezsensu życia, myśli, tendencje i próby samobójcze, zmienność nastroju, autodestrukcyjne zaburzenia zachowania, somatyczne manifestowanie lęku, hipochondria

• Autodestrukcja zaburzenia zachowania - samookaleczenia, przyduszanie się

• Somatyczna manifestacja lęku - drżenie, wzrost ciśnienie serca, nadmiernie pocenie się

• Obraz kliniczny

• Zaburzenia nastroju - obniżenie nastroju, zmienność nastroju z dysforią (zaburzenia nastroju ze skłonnością do drażliwości, agresji i wybuchowości nieadekwatnej do sytuacji).

• Podwyższony poziom lęku

• Zaburzenia w sferze poznawczej - trudności w szkole

• Zaburzenia z zachowaniu pełne spektrum (w tym autodestrukcyjne)

• Dolegliwości somatyczne - spadek aktywności, złe samopoczucie, zainteresowanie stanem zdrowia

• ICD - 10:”mieszane zaburzenia zachowania i emocji” F92.0

• Przyczyny

• Osiągnięcie niezależności osobistej

• Ukształtowanie osobowości męskiej lub kobiecej

• Osiągnięcie niezależności emocjonalnej od rodziców i innych osób dorosłych

• Rozwijanie struktury

• indywidualizacja/depresja

• Leczenie

• Psychoterapia - określenie i usunięcie czynników wpływających niekorzystnie na proces dorastania oraz udzielenie pomocy, która usunie te trudności - wspieranie rozwoju

• Relacja psychoterapeutyczna - zaufanie, poczucie bezpieczeństwa, podmiotowe traktowanie, empatia

• Wzmacnianie obrazu siebie i samooceny

• Wzrost kompetencji społecznych

• Zaburzenia konwersyjne (dawniej histeria)

• Polegają na nieświadomym przekształcaniu konfliktu psychicznego w zaburzenia czynności somatycznych

• Związek między wystąpieniem tego zjawiska, a sytuacją

• Częstsze występowanie u kobiet, niż u mężczyzn

Etiologia

• Czynniki psychiczne

• Dzięki konwersji podstawowy konflikt pozostaje nieuświadomiony

• Uzyskanie pozytywnych wzmocnień ze środowiska

• Uzyskanie kontroli nad otoczeniem

Objawy - duża różnorodność - dysproporcja między ciężkością objawu, a zachowaniem chorego

• Deficyt funkcji motorycznych i czuciowych

• Zaburzenia chodu

• Porażenia

• Zaburzenia świadomości

• Napady drgawkowe

• Zaburzenia wzroku

• Bezgłos

Leczenie

• Psychoterapia mająca na celu uświadomienie i rozwiązanie konfliktów psychicznych

• Przebieg jest przewlekły

• Zaburzenia zachowania

• Zespół psychopatologiczny,

• Rozpoznawane bardzo wcześnie w okresie dzieciństwa, proces rozpoznawalny od niedawna

• Trudności terminologiczne i diagnostyczne

• Zachowania „nie mieszczące się w przyjętych normach”

• Internalizacja norm vs zachowania antysocjalne

Rozpowszechnienie

• 5 - 8% dzieci i 25% adolescentów,

• częściej u chłopców niż u dziewcząt

Obraz kliniczny

• ICD 10 - cztery typy zaburzeń zachowania związanych z sytuacją, w której występują:

• Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska domowego

• Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji

• Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji - właściwie funkcjonuje w grupie, wie co jest dobre, co złe, ale nie przestrzega reguł

• Zaburzenia opozycyjno-buntownicze

• Niektóre objawy wg ICD 10

• Częste i gwałtowne wybuchy złości

• Częste kłótnie z dorosłymi

• Częste jawne sprzeciwianie się dorosłym

• Częste celowe działania sprawiające innym przykrość

• Nadwrażliwość, obrażanie się

• Częste kłamstwa, niedotrzymywanie obietnic

• Częste pozostanie poza domem po zmroku

• Okrucieństwa fizyczne wobec innych

• Częste wagary

Etiologia - niejasna, akcentuje się znaczenie relacji wewnątrzrodzinnych, przede wszystkim brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym dzieciństwie, co ma wpływ „uruchomienie genów mających wpływ na odmienności temperamentalne lub społeczno-poznawcze

Rokowanie

• wczesny początek - przewlekły przebieg oraz częsta kontynuacja w postaci zaburzeń osobowości w okresie dorosłości (osobowość antysocjalna),

• początek w okresie adolescencji - związane z tym okresem rozwoju i znikające po ustaniu trudności adolescencyjnych

Leczenie

• Częste stosowanie leków

• Słaby wpływ psychoterapii psychodynamicznej

• Niekorzystny wpływ psychoterapii grupowej

• Treningi dla rodziców, efekt krótkotrwały

• Najlepsza skuteczność leczenia zintegrowanego - powinny być systemy oddziaływań socjologicznych, oddziaływania woli, poziom stymulacji (aktywacji) - obozy górskie, przetrwania

• Socjoterapia

• Psychoterapia

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 7 04.04.2006

• Uzależnienie

• uzależnienie w ICD 10

• Kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większa wartość

• Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne) przyjmowanie substancji psychoaktywnej, alkoholu lub tytoniu

• Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie abstynencji, może wytwarzać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienie u osób poprzednio nieuzależnionych

• Wystąpienie 3 lub więcej następujących cech w ciągu ostatniego roku:

• Silne pragnienie przyjmowania substancji lub poczucie przymusu jej przyjmowania

• Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcie, zakończenia lub ilości

• Fizjologiczne objawy stanu odstawienia występuje po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji

• Stwierdzenie tolerancji

• Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnej, narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań

• Przyjmowanie substancji mimo wyraźnych dowodów takich szkodliwych następstw jak: uszkodzenie wątroby, stany obniżonego nastroju, upośledzenie funkcji poznawczych

• Zespół uzależnienia może dotyczyć określonej substancji (alkohol, tytoń), grupy substancji (leki opiatowe) albo szerokiego zakresu różnych substancji

• Substancje psychoaktywne

• Wspólne cechy:

• stan przyjemności afektywnej

• tolerancja afektywna

• wywoływanie afektywnych objawów abstynencyjnych

• Siła działania substancji psychoaktywnych:

• sposób przyjmowania

• możliwość przenikania do mózgu

• szybkość dezaktywacji

• Dlaczego ludzie nadużywają substancji psychoaktywnych - dla przyjemności.

• Pojęcie uzależnienia od substancji psychoaktywnych - uzależnienie od alkoholu

• wg klasyfikacji ICD 10 rozpoznanie uzależnienia od alkoholu należy postawić jeśli wystąpią co najmniej 3 spośród poniższych objawów:

1. Silna potrzeba picia (głód alkoholu) poczucie, że „jeśli się nie napiję, to zwariuję”, wrażenie, że tylko „jeśli się napiję, to coś wymyślę”, drażliwość, nerwowość, napięcie połączone z chęcią natychmiastowego uwolnienia się od tych uczuć np. poprzez picie alkoholu; poczucie, że alkohol „cały dzień za mną chodzi”;

2. Upośledzona zdolność kontrolowania picia (utrata kontroli) trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia albo problemy z kontrolowaniem picia do wcześniej założonego poziomu, po wypiciu jednej dawki alkoholu ktoś traci kontrolę nad dalszym piciem;

3. Objawy abstynencyjne i picie w celu ich złagodzenia objawy pojawiające się po zaprzestaniu picia, gdy poziom alkoholu we krwi spada poniżej poziomu tolerancji; drżenie mięśni, nadciśnienie, gwałtowne bicie serca, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, zburzenia snu, nastrój drażliwy lub obniżony, lęk i tzw. picie na kaca, klinowanie - picie następnego dnia po piciu;

4. Zmiana tolerancji na alkohol w początkowym okresie picia podwyższa się, ktoś pije coraz większe ilości alkoholu, żeby osiągnąć ten sam efekt co kiedyś - tzw. mocna głowa, z czasem jednak ta ilość alkoholu może ulec obniżeniu, ktoś potrzebuje coraz mniej alkoholu, żeby się upić obniżenie tolerancji;

5. Zawężenie repertuaru zachowań związanych z piciem picie wg wzorca, ciąg albo abstynencja, częste upijanie się, okresy długotrwałego codziennego picia stałych dawek alkoholu, po którym następuje okres picia intensywnego itp.

6. Związane z piciem postępujące zaniedbywanie przyjemności, zainteresowań ktoś traci umiejętności konieczne do trzeźwego życia, nie potrafi spędzać wolnego czasu na trzeźwo, rezygnuje z różnych działań, zachowań gdyż picie zabiera komuś coraz więcej czasu, picie staje się najważniejszą sprawą w życiu;

7. Picie pomimo wiedzy o jego szkodliwości w pewnym momencie ktoś zaczyna zdawać sobie sprawę ze szkodliwości picia, często obiecuje sobie, że nie będzie już pił, lecz obietnic tych nie dotrzymuje, inne osoby mogą zwracać uwagę na czyjeś picie, lecz mimo tego, ktoś pije dalej, postępuje wbrew zaleceniom lekarza odnośnie picia, ktoś rzeczywiście chce przestać pić, lecz po jakimś czasie do picia wraca;

• Sposoby picia wg DSM IV

• codzienne picie

• regularne ale ograniczone do weekendów picie dużych ilości alkoholu

• ciągi picia występujące naprzemiennie z okresami trzeźwości,

• wskazuje się również na diagnostyczność takich zachowań jak: bezskutecznie podejmowane próby zmniejszenia ilości wypijanego alkoholu lub wejścia w okres trzeźwości, kontynuacja picia, mimo istnienia jakiegoś stanu chorobowego, o którym wiadomo, że pogarsza się w następstwie picia, picie alkoholi niekonsumpcyjnych.

• Przyczyny uzależnień:

• Model moralny

• Nadużywanie alkoholu uważano za skutek słabości moralnej i wad charakteru. Dziś niektóre elementy wywodzące się z modelu moralnego widoczne są w programie Wspólnoty AA

• Model medyczny

• Nadmierne picie uznaje się za objaw zaburzeń fizjologicznych

• Alkoholizm jest uznawany za chorobę, która wymaga interwencji farmakologicznej

• Model socjologiczny

• Etiologię alkoholizmu wiąże się z procesami społecznymi, powstanie uzależnienia od alkoholu wyjaśnia się poprzez teorię kulturowe lub koncepcje dezorganizacji społecznej (więcej się pije w mieście)

• Model psychologiczny

• Mechanizm uzależnienia wyjaśnia się odwołując się m.in. do teorii osobowości, poznawczych, behawioralnych, psychodynamicznych, interpersonalnych

• Koncepcja osobowości przedalkoholowej (Kessei i Walton) - 5 rodzajów:

• osobowość niedojrzała

• autotolerancja

• z trudnościami seksualnymi

• ze skłonnościami do agresji

• podatna na stres

• Niektóre typy zaburzeń osobowości mogą sprzyjać rozwinięciu uzależnienia

• osobowość antysocjalna

• borderline

• Teorie uczenia się

• Spożywanie alkoholu powoduje redukcję przykrego napięcia oraz poprawia stan emocjonalny. Powtarzanie tego działania prowadzi do wyuczenia się trwałego schematu zachowania

• Pochodna wyuczonych i silnie utrwalonych zachowań

• Koncepcje behawioralne

• Alkoholizm jest zbiorem zachowań wyuczonych, można się więc ich również oduczyć. Stąd też proste przełożenie na praktykę terapeutyczną - trening awersyjny, trening kontrolowanego picia (esperal)

• Model psychodynamiczny

• Rola osobowości bierno-zależnej, regresji oraz zaburzeń w strukturze ego

• Biopsychospołeczna koncepcja etiologii uzależnienia od alkoholu

• Wpływy genetyczne

• Wpływy społeczne - socjalizacja poprzez rodziców, krewnych, rówieśników

• Wpływy psychologiczne

• Oddziaływania środowiska lokalnego - mass media, normy kulturowe, dostępność alkoholu

• to podstawowe elementy kompleksowego biopsychospołecznego modelu etiologii uzależnienia Zucker 1994

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 8 11.04.2006

• KONSEKWENCJE NADUŻYWANIA SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH

• Substancje psychoaktywne wg klasyfikacji DSM IV i ICD 10

• alkohol

• opiaty

• kanabinole

• leki uspokajające i nasenne

• kokaina

• inne niż kokaina substancje stymulujące, w tym kofeiny

• substancje halucynogenne

• tytoń

• lotne rozpuszczalniki

• Psychostymulanty - 2 podstawowe rodzaje

• kokaina - pochodzenia naturalnego

• amfetamina - środek syntetyczny

• Działanie

• Zwiększone subiektywnie, odczuwanie energii wewnętrznej

• Stan euforii i pewność siebie

• Efekty fizjologiczne są podobne do efektów pobudzenia emocjonalnego

• Przyspieszona praca serca

• Wzrost ciśnienia krwi

• Przyśpieszone działanie układu oddechowego

• Rozszerzenie źrenic

• Podniesienie temperatury ciała

• Zwiększone wydzielanie potu

• Zmniejsza się ukrwienie podbrzusza i kończyn

• Zwiększa się ukrwienie dużych mięśni i mózgu

• Wywołują efekt anorektyczny

• Polska jest jednym z producentów amfetaminy

• Amfetamina nie poprawia uczenia się, zapamiętywania.

• Leczenie

• Leczenie jest niezbyt skuteczne

• Podawanie środków zbliżonych do dopaminy

• Podawanie środków antydepresyjnych

• Wygaszanie bodźców związanych ze środkiem

• Za nawrót kokainizmu odpowiadają bodźce

• Marihuana

• Efekty psychologiczne

• Spadek aktywności psychomotorycznej

• Osłabienie pamięci operacyjnej

• Wrażenie, że czas płynie wolniej

• Stan beztroski i odprężenia

• Może pojawić się także lęk i dysforia (gniewliwość)

• Nie wywołuje uzależnienia fizjologicznego

• Używana w leczeniu (efekt antydepresyjny) - podawana osobom ze stwardnieniem rozsianym, chorym onkologicznie w USA

• Skutki działania

• Poprawa zdolności interpersonalnych

MIT: Marihuana wpływa pozytywnie na zachowanie społeczne

Zrelaksowanie i tym samym mniej lęków

Inna interpretacja swoich zachowań

• Zespół amotywacyjny

Regularne palenie marihuany prowadzi do rozwinięcia pasywnych cech osobowości

apatia, zmniejszanie efektywności, utrata ambicji, trudności z uwagą i koncentracją.

Gateway substances - substancja wejściowa, (wstępna, wjazdowa) do narkotyków „twardych”

Zespół amotywacyjny - wzrost zgłoszeń na leczenie związanych z nadużywaniem marihuany.

Wypadki związane z narkotykami (1. kokaina, 2. marihuana).

• Opiaty (opium, morfina, heroina)

• Działanie

• efekty krótkotrwałe

• efekty analgetyczne (znieczuleniowe)

• euforia

• senność, wyższa ciepłota ciała, uczucie ociężałości kończyn

- pierwsze

• Skutki działania

• AIDS - zmiana stosunków do heroinistów

• Tolerancja - rozwija się szybko, efekt działania nie jest już tak silny jak przy pierwszych wstrzyknięciach

• Zespół abstynencyjny

• przyjmowanie po to, żeby nie doświadczyć odstawienia

• 8-12 godzin, pierwsze symptomy podobne do grypy: katar, łzawienie, pocenie się, dreszcze, drażliwość, anoreksja, gęsia skórka, rozszerzenie źrenic.

• 48-72 godziny, najostrzejsza forma, kichanie, pocenie się, bóle w stawach, bóle brzucha, wymioty, biegunka, spastyczne ruchy kończyn górnych i dolnych.

• Leczenie

• po detoksie 90% powraca do nałogu w ciągu 6 miesięcy

• wpływ środowiska, a nie tylko fizyczne objawy odstawienia

• AIDS - harm reduction - (program redukcji konsekwencji)

• Halucynogeny

• Rodzaje

• Serotoninergiczne środki halucynogenne - LSD, Meskalina, Psylocybina

• wyraźne halucynacje wzrokowe, silne oddziaływanie na świadomość

• hippisi, właściwości psychomimetyczne (zbliżone efekty do psychozy) generuje LSD, zachorowanie na schizofrenię (szczególnie gdy ktoś jest podatny na schizofrenie)

• LSD - 90% good trips i 10% bad trips

• Amfetaminy amylowe - MDA, MDMA (ecstazy)

• pochodne amfetaminy, powodują zmiany w nastroju i świadomości oraz zmiany czucia

• nie dają uzależnienia fizjologicznego, i efektów psychomimetycznych

• Antycholinergiczne środki halucynogenne - Atropina, Skopolamina

• efektem działania jest trans podobny do snu,

• działają depresyjnie

• Dysocjacyjne środki znieczulające - PCP - Fencyklidyna

• znieczulenie częściowe, oddziaływanie na świadomość

• PCP - 10% good trips i 90% bad trips

good trips - po zażyciu przeżywanie czegoś przyjemnego

bad trips - przeżycia są groźne, wywołują lęki, prowadzą do samobójstw.

• Podejmowanie leczenia

• cele leczenia odwykowego - zaprzestanie przyjmowania substancji psychoaktywnej

• skuteczność - alkoholizm ~10%

• podstawa w radzeniu sobie z uzależnieniem jest uczestniczenie w terapii

• Problem motywacji do jej podjęcia należy uznać za szczególnie istotny

• Specyfika uzależnienia

- podstawowym mechanizmem psychologicznym towarzyszącym chorobie jest zaprzeczanie jej istnienia

• Czynniki wywierające największy wpływ na decyzję o podjęciu leczenia odwykowego:

- odczuwanie konsekwencji nałogu

- rodzaj wsparcia społecznego

- motywowanie osób uzależnionych do podjęcia terapii

• Momentem zwrotnym jest zwykle uświadomieni sobie utraty kontroli nad piciem (jeśli mówimy o alkoholu)

• Korzyści płynące ze skumulowana konsekwencji nałogu znajdują swoje praktyczne odbicie w procedurach interwencji psychoterapeutycznej w odniesieniu do alkoholików.

• Pierwsze fazy terapii mają doprowadzić do złamania systemu zaprzeczeń, dlatego też terapeuci starają się dotrzeć do tych zjawisk w życiu pacjenta (destrukcja i szkody), które umożliwiają pokonanie systemu zaprzeczeń i stworzenie trwałej motywacji do uczestniczenia w terapii.

• Cel terapii

- zaprzestanie przyjmowania środka

- zapobieganie nawrotom

- używanie w sposób kontrolowany

- redukcja następstw medycznych lub społecznych (harm reduction)

• Psychospołeczny model oddziaływań

• Najczęściej stosowane podejście w ośrodkach leczenia odwykowego, metody opierają się na technikach behawioralnych, poznawczych. Początkowo w USA a następnie w Europie Zachodniej szczególnie popularne stały się programy interwencji psychospołecznej oparte na „12 krokach” (model minnesocki, model AA - gr. wsparcia).Terapia grupowa. Anonimowi Alkoholicy - grupa AA.

• Cel interwencji psychospołecznej:

- uzyskanie abstynencji

- poprawa stanu emocjonalnego

- uzyskanie kontroli nad zachowaniami związanymi z uzależnieniem

• Harm Reduction

- substytucja - zastępowanie heroiny metadonem, uniknięcie HIV, szansa na w miarę normalne funkcjonowanie

- dystrybucja igieł i strzykawek

- populacje specjalne (outreach) - dla prostytutek uzależnionych od heroiny, więźniów uzależnionych od alkoholu, osoby uzależnione po 65r.ż.

PODEJMOWANIE LECZENIA - leczenie odwykowe podejmują zwykle osoby w zaawansowanym stadiach uzależnienia związanych z bardziej nasilonymi konsekwencjami Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 9 25.04.2006

• Zaburzenia psychotyczne

• Zaburzenia psychotyczne to stany chorobowe, w których występują:

• urojenia

• halucynacje

• omamy

• zaburzenia świadomości

• zaburzenia emocji i nastroju, łączące się z zaburzeniami myślenia i aktywności złożonej(rozszczepienia osobowości).

• Psychozy schizofreniczne

• SCHIZOFRENIA

• najbardziej zagadkowa choroba (etiologia, mechanizm, konsekwencje)

• obraz kliniczny: zaburzenia myślenia prowadzące do zaburzeń zachowania i nastroju

• wspólne cechy „psychoz schizofrenicznych” to dezintegracja osobowości długi przebieg i znaczna dezadaptacja.

• Schizofrenia - historia

Emil Kraepelin (XIX/XX):

dementia praecox (otępienie wczesne)

• nieadekwatne relacje emocjonalne

• stereotypie i natręctwa

• niezwykłe wrażenia zmysłowe

• niezwykłe przekonania

• przełom w sposobie rozumienia zaburzeń psychicznych

Eugeniusz Bleuer

schizofrenia (schizo - rozszczepiam i fren - umysł, wola)

Kraepelin i Bleuer uważali, że etiologia schizofrenii związana jest z zaburzeniami pracy mózgu i że należy ją leczyć metodami biomedycznymi.

• Schizofrenia - epidemiologia

• Rozpowszechnienie schizofrenii na świecie 1,4-4,6 na 1000 mieszkańców

• Polska (2000r) ok 140 tys osób leczyło się w PZP lub w szpitalach.

• Okres ryzyka: 15-45 lat - 0,5-1,5%

• wysokie ryzyko samobójstwa 10% chorych

• Schizofrenia - etiologia

• genetyka

• występowanie rodzinne (ryzyko zachorowania jest większe, jeśli w rodzinie ktoś chorował na schizofrenię)

• czynniki infekcyjno-immunologiczne (wirusy)

• anomalie neuromorfologiczne mózgu

• dysfunkcje neurofunkcjonalne (układy neuroprzekaźnikowe - dopamina)

• środowisko

• wczesne doświadczenia traumatyczne

• wydarzenia życiowe

• funkcjonowanie w grupie obarczone stresem

• Schizofrenia - współczesne koncepcje etiologiczne

• model uwrażliwienia:

• czynniki biopsychiczne

• trwałe uwrażliwienie stresem w okresie przedchorobowym

• rodzinna schizofrenia:

• komunikacja wewnątrz rodziny

• zakłócenie komunikacji

• ukrywanie jasnego znaczenia

• zaprzeczanie znaczenia

• Typowe zaburzenia w Schizofrenii

• Dezintegracja psychiczna (rozszczepienie): niedostosowanie i nieadekwatność reakcji w stosunku do przeżyć

• niedostosowanie: zaburzona percepcja rzeczywistości, zaburzenia kontaktu, zaburzenia kompetencji językowej

• zaburzenia jaźni: zacieranie się granic

• zaburzenia w sferze interpersonalnej: kontakt i komunikacja dereizm (myślenie alogiczne), autyzm

• Omamy (ok. 40% chorych):

• Fałszywe doświadczenia zmysłowe sprawiające wrażenie rzeczywistości

• Halucynacje słuchowe są najczęstsze w schizofrenii (wewnętrzny dialog)

• Głosy komentujące chorego, stawiające zarzuty, dyskutujące o nim

• Omamy wzrokowe są rzadsza

• Występują też omamy węchowe, smakowe, cenestetyczne

• Zaburzenia myślenia (ok. 50%)

• Rozkojarzenie toku myślenia:

• paralogie (gubienie sensu)

• składnia (otamowanie, natłok)

• komunikatywność (dereizm, autyzm)

• Nadmierny zakres pojęć (averinclusion)

• Uszkodzenie filtra uwagi

• Urojenia (ok. 70%)

• Wybiórcze objawy schizofrenii

• Najbardziej typową strukturę mają urojenia paranoiczne

• Rodzaje urojeń:

• Urojenia oddziaływania - myśli i zachowania danej osoby kontrolowane są z zewnątrz

• Urojenia wielkościowe - przekonanie o swoim szczególnym znaczeniu lub wartości

• Urojenia prześladowcze - przekonanie o byciu ofiarą działań jakichś zewnętrznych ośrodków

• Urojenia ksobne - przekonanie o tym, iż uwagi, zachowanie i wypowiedzi przypadkowych osób odnoszą się do danej osoby

• Brak wglądu (ok. 70%)

• Niemożność rozpoznania swojego stanu, nieświadomość choroby

• Związany z objawami wytwórczymi

• Niedostosowanie (ok. 60%)

• Pochodna dezorganizacji funkcji psychicznych - sytuacja/reflekscj emocjonalna

• Autyzm (ok. 60%)

• Zwrócenie się do swoich wewnętrznych przeżyć (chorobowych)

• Wycofanie się ze świata zewnętrznego

• Objawy „negatywne” (deficyty) (ok. 70%)

• Stopniowe ograniczenie funkcji psychicznych (myślenie, aktywność, emocjonalność)

• Niestabilność nastroju (ok. 60%)

• Wzmożona drażliwość, depresja. Nastrój płytki, lub nieadekwatny

• Objawy katatoniczne (ok. 20%)

• Schizofrenia w ICD-10

Występowanie elementów przez 1 miesiąc:

1. Co najmniej 1 objaw z:

- echo myśli

- urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe

- glosy komentujące lub dyskutujące

- urojenia o treści absurdalnej

2. Co najmniej 2 objawy z:

- omamy

- neologizmy, przerwy, wstawki w toku myślenia

- zachowania katatoniczne: stupor (osłupienie), gibkość woskowata, negatywizm, mutyzm, zastyganie, pobudzenie

- objawy negatywne, apatia, zubożenie wypowiedzi, spłycone lub niedostosowane relacje emocjonalne.

• Schizofrenia - okres przedchorobowy

• Objawy zwiastunowe: objawy lękowe, depresyjne, hipochondryczne, natręctwa, nastawienia urojeniowe i prześladowcze, zniekształcenia poznawcze

• Osobowość przedchorobowa: występuje u ok. 20% chorych. Należą do nich cechy schizoidalne (słabość kontaktu, chłód emocjonalny), cechy schizotypowe (elastyczność spontaniczna, myślenia i zachowania, trudny kontakt), cechy paranoichne (sensytywność, nieufność, upór).

• Schizofrenia - rokowanie

• wczesne zachorowanie to czynnik zdecydowanie negatywny

• wyjściowo niskie umiejętności społeczne rokują gorzej

• Postacie (typy kliniczne) Schizofrenii

• Schizofrenia paranoidalna: dominacja objawów wytwórczych (omamy, urojenia)

• Schizofrenia kataboliczna: dominacja stanów katabolicznych (pobudzenie, osłupienie, stany oniryczne; podstawą są tu zaburzenia kontaktu z otoczeniem; rozpoznawana rzadko; charakterystyczna jest katatonia ostra (wysoka gorączka, załamanie somatyczne)

• schizofrenia hebefreniczna (zdezorganizowana): typowe są tu objawy dezorganizacji i niedostosowania myślenia, mowy oraz reakcji uczuciowych

• schizofrenia prosta: powolny i postępujący rozpad aktywności życiowej, załamanie się linii życiowej, wycofanie, utrata zainteresowań, bezczynność, dziwaczne zachowania

• Schizofrenia - leczenie

farmakoterapia

• neuroleptyki

• efekty uboczne

• współpraca pacjenta

• neuroleptyki nowej generacji

• psychoterapia

• kontakt psychoterapeutyczny

• terapia podtrzymująca

• terapia behawioralno-poznawcza

wsparcie społeczne

• środowisko lokalne

• leczenie środowiskowe

• placówki rehabilitacyjne

• psychoedukacja

• kompleksowość

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 10 09.05.2006

• Zaburzenia psychotyczne

Schizofrenia - stanowi jeden z podstawowych problemów diagnostyczno - terapeutycznych

• Trudności definicyjne - co jest zaburzeniem psychotycznym?

• Bogata literatura, ale dotycząca osób dorosłych

• W skali globalnej 1% ludzkości zachoruje na schizofrenię

• Psychiatria dzieci i młodzieży - okres intensywnego rozwoju fizycznego i emocjonalnego - specyfika:

• Rzadko ujawniają się w dzieciństwie, a często w adolescencji

• Znaczenie wczesnej diagnozy

• Trudności w diagnozie

• Zaburzenia psychotyczne czy manifestacja trudności rozwojowych

• Znaczenie informacji pochodzących z wielu źródeł

• Zaburzenia psychotyczne w przebiegu chorób somatycznych

• Czynniki egzogenne (choroby mózgu, ogólno - ustrojowe) - padaczka skroniowa, nowotwory mózgu, choroby naczyniowe mózgu, degeneracyjne - choroba Huntingtona, zaburzenia endokrynne, choroby infekcyjne i autoimunologiczne

• Obraz kliniczny jest niejednorodny i zamazany - różne mechanizmy i przyczyny. Częste występowanie zaburzeń świadomości, omamów wzrokowych oraz katatonicznych (zastyganie w pewnych pozycjach na długo) niedostosowane zachowanie, dezorganizacja, pobudzenie

• Diagnoza - ocena stanu somatycznego, neurologicznego, wybrane techniki diagnostyczne (płyn mózgowo - rdzeniowy, dno oka, EEG)

• Stany psychotyczne będące następstwem używania substancji psychoaktywnych

• Może doprowadzić do ujawnienia się długotrwałych procesów psychotycznych

• Objawy „schizofrenopodobne” - LSD, amfetamina, ecstazy, PCP (anielski pył)

• Diagnostyka w kierunku używania substancji psychoaktywnych

• Krótkotrwałe dekompensacje psychotyczne

• Osoby z zaburzeniami osobowości (chwiejna, emocjonalna i schizotypowa)

• Kryzys adolescencji

• Sytuacje poważnych urazów psychofizycznych (wykorzystywanie seksualne)

• ICD - 10:”ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne” - ostry początek, przemijający charakter i związek ze stresem

• SCHIZOFRENIA - jest zdeterminowana genetycznie

• Duże trudności diagnostyczne - kryzys adolescencji

• Ważne dla różnicowania

• Przemijający charakter

• Brak utrwalonych urojeń

• Specyficzne relacje z ludźmi

• Brak formalnych zaburzeń myślenia

• Schizofrenia w okresie dorastania

• ICD - 10:”objawy wytwórcze, szczególnie istotne dla rozpoznania schizofrenii”:

• Odsłonięcie, nasyłanie i zbieranie myśli

• Echo myśli, urojenia oddziaływania, owładnięcia wpływu

• Głosy omamowe komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o nim

• Utrwalone urojenia o niedostosowanej kulturowo lub dziwacznej treści

• Specyficzne objawy muszą utrzymywać się przez większość czasu w ciągu jednego miesiąca lub dłużej

• Psychozy schizofreniczne okresu rozwojowego są rozpoznawane wg tych samych kryteriów diagnostycznych, co schizofrenia dorosłych - są tymi samymi zaburzeniami, ale o wczesnym początku

• Występowanie

• Choroba ujawnia się w okresie późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości

• 39% mężczyzn i 23% kobiet zaczęło chorować przed 18 rokiem życia (Laranger 1998)

• 1/10000 dzieci zachoruje na schizofrenię

• Obraz kliniczny

• Pierwszy epizod przypomina zwykle „dorosłą schizofrenię”

• Kontinuum choroby:

• faza przedchorobowa

• faza objawów zwiastunowych lub prodromalnych

• faza ujawnionej choroby

• faza reemisji

1. Faza przedchorobowa (retrospektywnie oceniana)

• niższa waga urodzeniowa,

• powikłania okołoporodowe,

• gorsze przystosowanie społeczne,

• niższy iloraz inteligencji,

• tendencja do samotnych zabaw w wieku 4-6 lat,

• opóźnienia rozwoju mowy

2. Faza objawów zwiastunowych lub prodromalnych (od pierwszych zmian w zachowaniu do wybuchu jawnej psychozy)

• Podejrzliwość, zaburzenia koncentracji uwagi, zmiana poczucia siebie i otoczenia

• Wg Younga i McGorrego:

• Zmiana nastroju

• Zaburzenia myślenia

• Zmiany w odczuwaniu siebie i otoczenia

• Zaburzenia behawioralne (wycofanie społeczne, utrata zainteresowań itp.)

• Objawy somatyczne - zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, utrata energii, spadek motywacji

• 50-90% - prezentuje objawy prodromalne

• Znaczenie wczesnego rozpoznania i wczesnej interwencji - neurotoksyczność procesu schizofrenicznego

3. Faza ujawnionej choroby (w stosunku do dorosłych)

• Tak samo częste omamy i formalne zaburzenia myślenia

• Usystematyzowane urojenia i objawy katatoniczne są rzadsze

• Częste urojenia hipochondryczne i dysmorfofobia (poczucie zmiany własnego wyglądu)

4. Okres reemisji (poprawy)

• Typy obrazów pierwszego epizodu

• Pseudopsychopatyczny - izolacja, odmowa chodzenia do szkoły, agresja czynna i słowna

• Pseudonerwicowy - zaburzenia koncentracji uwagi, skargi somatyczne, hipochondryczne i lękowe

• Obsesyjno - kompulsywny - natręctwa, autoagresja, obniżenia nastroju

• Rokowanie

• Wczesne zachorowanie to czynnik zdecydowanie negatywny

• Wyjściowo niskie umiejętności społeczne rokują gorzej

• Czynniki wpływające negatywnie

• Schizoidalne cechy osobowości przedchorobowej

• Niski poziom funkcjonowania ogólnego

• Niski iloraz inteligencji

• Długi okres prodromalny - długi czas biedy, z człowiekiem dzieją się dziwne rzeczy, ale nie wiemy, co się z nim dzieje, brak psychozy

• Długo okres nieleczonej psychozy

• Rodzinne obciążenia

• Płeć męska

• Narastanie objawów negatywnych - wycofanie się z aktywności społecznej

• Używanie substancji psychoaktywnych

• Leczenie

• Farmakologia

• Oddziaływanie psychospołeczne - rodzina, psychoterapia grupowa, szkoła psychoedukacja - najczęściej kierowana do członków rodzin osób, które chorują

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 11 16.05.2006

• Zaburzenia osobowości

• Teoria cech osobowości

• klasyfikowanie ludzi na podstawie ich stałych właściwości

• cecha - opis zachowań

• struktura osobowości - konfiguracja, układ cech

Jakubiak (2004)

„Osobowość to wieloczynnikowa struktura dynamiczna, która integruje i reguluje zachowania człowieka oraz jego relacje ze światem zewnętrznym”

„Zaburzenia osobowości względnie trwałe zachowanie rozwoju osobowości przejawiające się zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania jej mechanizmów integracyjno-regulacyjnych.”

• Zaburzenia osobowości (wg. IDC 10)

„głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań przejawiające się mało elastycznymi reakcjami na różnorodne sytuacje indywidualne i społeczne”

Charakteryzują się one skrajnościami lub poważnymi odmiennościami w porównaniu z typowym dla danego kręgu kulturowego standardu:

spostrzegania

myślenia

odczuwania

oraz relacji z ludźmi

• Zaburzenia zachowania różnią się od zmian w osobowości:

głębokością, czasem trwania oraz sposobem powstawania.

• zaburzenia osobowości rozpoczynają się w dzieciństwie lub w okresie adolescencji i trwają w okresie dorosłym

• nie są wywołane zmianami organicznymi

• jeśli zaburzenia osobowości pojawią się po raz pierwszy w życiu dorosłym, po przebyciu ciężkiego stanu, choroby lub uszkodzenia mózgu, wówczas nazywamy je charakteropatią lub encefalopatia.

• Epidemiologia

• zaburzenia osobowości występują w około 2% do 18% populacji

• częściej u osób młodych, mężczyzn (2-3x)

• 5-8% wszystkich pacjentów lekarzy ogólnych to osoby z zaburzeniami osobowości

• 7,4-50% wszystkich pacjentów szpitali psychiatrycznych

• Etiologia

• konstytucjonalne teorie typologiczne:

• najstarszy sposób rozumienia osobowości

• biologiczne, dziedziczne lub wrodzone determinanty osobowości

• koncepcje temperamentu Hipokratesa i Galena

Teorie systemowe

- zaburzenia/ lub prawidłowy rozwój osobowości jako wynik działania sił działających w systemie

- efekt łącznego działania elementów biologicznych, społecznych oraz kulturowych

Teorie dynamiczne

- silny wpływ sił psychodynamicznych (popędowe, potrzeby)

- znaczenie procesów nieuświadomionych

- podstawowe znaczenie procesu socjalizacji oraz wychowania

Teorie cech osobowości

aspekty deskryptywne

cechy osobowości

przełożenie na klasyfikacji zaburzeń psychicznych

Obraz kliniczny

Wyróżniamy 3 grupy psychopatologiczne

- swoiste zaburzenia osobowości

- mieszane i inne zaburzenia osobowości

- trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu

• Swoiste zaburzenia osobowości:

- głębokie zaburzenia charakteru i sposobu zachowania się jednostki

- obejmują szeroki zakres cech osobowości

- prawie zawsze wiążą się z zakłóceniami funkcjonowania psychospołecznego

• Obraz kliniczny swoistych zaburzeń osobowości:

- nieprawidłowe postawy i zachowania

- długi okres trwania zaburzeń

- wzorzec nieprawidłowych zachowań jest całościowy

- początek w okresie późnego dzieciństwa lub adolescencji

- poczucie subiektywnego cierpienia

- częste pogorszenie funkcjonowania w rolach społecznych

1. Osobowość paranoiczna

brak tolerancji na niepowodzenie i brak akceptacji

tendencje do długiego przeżywania przykrości

nadwrażliwość

podejrzliwość i skłonność do błędnego spostrzegania rzeczywistości

niezwykle silna tendencja do walki o swoje

podejrzenia co do niewierności współmałżonka

nadmierne poczucie własnej wartości

upór w realizacji celów

„opisowy” sposób widzenia świata

2. Osobowość schizoidalne

• unikanie bliższych kontaktów emocjonalnych i społecznych

• tendencje do izolowania się

• brak empatii

• trudności w wyrażaniu uczuć i odczuwaniu przyjemności

• dystans wobec otoczenia, słabe przywiązanie do norm społecznych, zachowania ekscentryczne

• tendencje do fantazjowania i introspekcji

• trudności, lek w relacjach interpersonalnych

3. Osobowość dyssocjalna (dawna psychopatia)

• trwała niezdolność do związków emocjonalnych

• bezosobowy stosunek do życia seksualnego

• brak poczucia wiary i wstydu

• nieodpowiedzialność, lekceważenie norm, reguł i zobowiązań

• potrzeba natychmiastowej gratyfikacji

• utrwalone zachowania asocjalne

• autodestrukcyjny model życia

• nieumiejętność planowania

• niezdolność do przewidywania skutków własnego postępowania

• zmienność i nietrwałość dążeń

• brak wglądu

• brak lęku

• nietypowa reakcja na alkohol(„biała gorączka”)

• tendencje do samouszkodzeń

• szantażowanie otoczenia samobójstwem

4. Osobowość chwiejna emocjonalnie - typ impulsywny

niestabilność emocjonalna (zmienność nastroju)

drażliwość

skłonność do wybuchów złości, gniewu i agresji

zachowania gwałtowne lub zagrażające otoczeniu

kontynuowanie tych zachowań mimo krytyki

5. Osobowość chwiejna emocjonalnie typu bordereline

• niezdolność do kontrolowania zachowań emocjonalnych

• skłonność do zachowań gwałtownych

• niezrównoważenie emocjonalne

• nietrwałe lecz intensywne związki z innymi ludźmi

• samouszkodzenia lub próby samobójcze

• zaburzone poczucie tożsamości

• pozornie dobre przystosowanie społeczne

6. Osobowość histrioniczna (dawniej histeria)

• płytkość, chwiejność i nieautentyczność okazywanych uczuć

• egocentryzm, nie zwracanie uwagi na innych

• teatralność zachowań oraz tendencje do dramatyzowania

• sugestywność, łatwe uleganie wpływom

• zależność od otoczenia

• tendencje do fantazjowania i marzycielstwa

• dążenie do skupienia na sobie uwago

• brak tolerancji na krytykę

• tendencje do manipulowania otoczeniem

• trudności seksualne

7. Osobowość anankastyczna

• sztywność zasad naturalnych

• przesadne poczucie obowiązku

• nadmierna skrupulatność i sumienność

• perfekcjonizm

• przywiązanie do ładu, porządku i czystości

• pedanteria, ścisłe przestrzeganie norm i konwenansów

• pojawienie się elementów obsesji i kompulsji

8. Osobowość lękowa

• stałe poczucie lęku, napięcia i niepokoju

• niepewność, nieśmiałość

• silna potrzeba akceptacji i uznania

• nadmierna wrażliwość na krytykę

• potrzeba bezpieczeństwa jako podstawowy wyznacznik postępowania

• nadmierna samokontrola i rozpamiętywanie własnych zachowań

9. Osobowość zależna

• bierne podporządkowanie się otoczeniu

• ciągłe opieranie się na innych przy podejmowaniu decyzji

• nadmierna obawa przed porzuceniem przez osoby bliskie

• poczucie niepewności bezradności i porzucenia

• uległość wobec życzeń i wymagań innych osób posiadających autorytet

• unikanie wyzwań i trudności

• nadwrażliwość na stres

• brak aktywności i samodzielności

• Leczenie

• nie istnieją jednoznaczne, skuteczne sposoby leczenia zaburzeń osobowości: farmakoterapia, wstrząsy elektryczne, zabiegi psychochirurgiczne (lobotomia) - już się nie stosuje

• psychoterapia indywidualna i grupowa

• terapia behawioralna

• programy resocjalizacyjne

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 12 23.05.2006

• Samobójstwa

• Dane W H O

• 1300 - 1500 osób dziennie dokonuje samobójstwa

• 500 000 rocznie ginie śmiercią samobójczą

• liczba prób samobójczych jest 15 razy większa

• Epidemiologia

• Zróżnicowanie w różnych krajach

0,1 Egipt

40 Węgry, Rosja, Litwa na 100 000 mieszkańców

15 Polska

W 2003 roku w Polsce odnotowano 5467 prób samobójczych (14 dziennie) z tego 4634 zakończyło się zgonem

Durkheim (1897)

Samobójstwo nazywa się każdy przypadek śmierci będący bezpośrednim lub pośrednim wynikiem działania lub zaniechania, przejawianego przez ofiarę zdającą sobie sprawę ze skutków swego zachowania

Stengel

Zamachem samobójczym jest taki rozmyślny akt samouszkodzenia, który przed popełnieniem wyklucza świadomość sprawy pewności przeżycia

• Samobójstwo - Ustalenia definicyjne

• Durkheim - Zgon - przypadek śmierci będący wynikiem działania jednostki wobec siebie

• Stengel - Akt samouszkodzenia, czyn wykluczający pewność przeżycia

• Weisman - Zachowanie zagrażające życiu kończące się zgonem

• Kapran i Sedock - Śmierć celowo zadana samemu sobie

• Samobójstwo i obyczajowość

• Sati - Indie (żona płonie na stosie ze zmarłym mężem)

• Specjalne względy dla skazańców

• Hazard w Europie międzywojennej

• Harakiri (śmierć zarezerwowana dla samuraja który złamał kodeks honorowy lub stoi przed sytuacją bez wyjścia)

• Kamikadze (masowe oddziały samobójczych lotników Japońskich)

• Samobójstwa i sztuka

• Nieszczęśliwa miłość

• Choroby

• Patriotyzm

• Kryzys egzystencjalny

• Psychiatria i samobójstwa

• Norma czy patologia ? - brak odpowiedzi

• Zaburzenia psychologiczne wypisuje się racjonalne powody

• Samobójstwa udane / usiłowane

• Psychologia i samobójstwa

• Freud - Wszystko co żyje dąży do śmierci przejawia popęd do śmierci = Thanatos

• Adler (1937) - Chęć śmierci to reakcja obronna i potrzeba zemsty za poczucie niższości

• Heminger (1963) - Instytut śmierci kompleks sadyzmu i masochizmu, w każdym samobójstwie występują zawsze (jeden z nich może być dominujący):

• chęć zabijania

• pragnienie bycia zabitym

• pragnienie śmierci

• Ringel 1953 Samobójstwo to szczytowa faza neurotyzmu w której występuje utrata sił ekspansywnych

• Socjologia i samobójstwa

• Społeczne uwarunkowanie samobójstwa jest powodem dezintegracji społecznej a nie jednostki.

• Wpływa typ środowiska zamieszkania na nasilenie zamachów samobójczych

• Dezintegracja więzi społecznych

• Alienacja

• Przyczyny samobójstw w Polsce w 2003r:

• Choroby psychiczne

• Rodzinne nieporozumienia

• Choroba przewlekła

• Warunki ekonomiczne

• Miłość

• Strata źródła utrzymania

• Śmierć bliskich

• Szkoła

• Kalectwo

• AIDS

• Niepożądana ciąża

• Najwięcej samobójstw w wieku 40-54 lata

• Tendencje w Polsce

• Zwiększenie liczby u młodzieży

• Najwyższe wskaźniki po45 r ż

• 2-3 razy częściej u mężczyzn (szczególnie widoczne w przedziale 24-34 lata)

• Rodzaje popełnionego samobójstwa

• Mężczyzna: Powieszenie się, zastrzelenie, podcięcie żył

• Kobieta: Środki nasenne, otrucie gazem, utopienie skoki

• Motywacje do popełnienia samobójstwa:

• Samozagłada

• Chęć manipulowania innymi (np osobowość histrioniczna i asocjalna)

(13% prób udanych ma charakter manipulacyjny)

• Samobójstwa a zaburzenia psychiczne

• Znaczny odsetek z zaburzeniami psychicznymi

• Od 1/3 do 1/2 ogółu wykazują psychozy lub uzależnienie od alkoholu

• 10 - 15% osób chorujących na depresje, schizofrenie i uzależnienie umiera z powodu samobójstwa

• 15 - 25% przyczyn zgonów u osób z depresją endogenną to samobójstwo

• Elementy zespołu depresyjnego wpływające na tendencje samobójcze:

• wysoki poziom lęku, niepokój podniecenie, zaburzenia snu

• poczucie beznadziejności, niemożność uzyskania pomocy, przekonanie o nieuleczalnie ciężkiej chorobie

• poczucie winy, przekonanie o ciężkim grzechu, dążenie do poniesienia kary

• nastrój dysforyczny (agresja, gniew)

• dolegliwości bólowe lub przewlekle somatynie

• długotrwałe zaburzenia snu

• Samobójstwo w depresji:

• samobójstwo rozszerzone = chory najpierw zabija swoich bliskich a potem siebie

• dysymulacja = udawanie że się jest zdrowym = depresja maskowana

• zamachy częściej na początku depresji i przy jej ustępowaniu

• obciążające relacje ze środowiskiem społecznym

• występowanie samobójstw wśród krewnych

• Ocena ryzyka samobójstw (Kaplan i Sadock 2004)

1. Demografia

• Około 45 roku życia

• Mężczyzna

• Rozwiedziony / owdowiały

• Bezrobotny

• Zdezorganizowana / konfliktowa rodzina

2. Zdrowie

• Choroba przewlekła somatyczna

• Hipochondria

• Nadużywanie leków

• Ciężka depresja

• Psychoza

• Ciężkie zaburzenia osobowości

• Nadużywanie substancji psychosomatycznych

3. Myśli i zachowanie samobójcze

• Nasilone i częste

• Wiele prób

• Nikła szansa na uratowanie

• Samooskarżanie się, poczucie winny

• Metoda gwałtowna, łatwo dostępna

4. Braki źródeł wsparcia

• Słabe osiągnięcia osobiste

• Mały wgląd w siebie

• Nieujawnione emocje lub słabo kontrolowane

• Brak bliskich związków

• Izolacja społeczna

• Obojętna rodzina

5. Inne

• Jednoznaczne pragnienie śmierci

• Bezrobocie

• Poczucie bezradności

• Nikła szansa na uratowanie

• Gromadzenie lęków

• Posiadanie broni

• Samobójstwa w rodzinie

• Fantazje o połączeniu się ze zmarłym małżonkiem

• Osoba z syndromem presuiscydalnym (wg Ringel'a)

• zawężenie sytuacyjne (ograniczenie stymulujących sytuacji)

• zawężenie dynamiczne (apatia, bierność)

• zawężenie stosunków społecznych (kontaktów interpersonalnych)

• zawężenie świata

• napięcie i agresja

• fantazje samobójcze

• Profilaktyka samobójstw:

• edukacja społeczna, która stworzy podstawy akceptujące życie, ułatwi rozwiązywanie problemów życiowych oraz adaptację do różnych okoliczności życiowych

• działania skierowane do populacji zagrożonej potencjalnie samobójstwem budujące postawy antysuiscydalne

• wpływ instytucjonalny i pozainstytucjonalny na osoby znajdujące się w sytuacji presuiscydalnej (np. telefony zaufania)

• pomoc w sytuacji kryzysowej poprzez restytuowanie możliwości i motywacji do zachowania życia

• oddziaływanie postsuiscydalne powinny uwzględniać fakt, że po odratowaniu życia osoby te nadal mają kłopoty z radzeniem sobie z problemami życiowymi funkcjonowaniem w społeczeństwie oraz mają motywy do kolejnych prób samobójczych

Psychiatria i psychopatologia dzieci i młodzieży Wykład 13 30.05.2006

• Rodzina

• Rodzina - zmiany

• Rodzina odgrywa podstawową rolę dla rozwoju i zdrowia psychicznego dziecka

• W ostatnich latach widoczne wyraźne zmiany w funkcjonowaniu rodziny

• 4 podstawowe funkcje rodziny: socjalizacyjna, ekonomiczna, reprodukcyjna, seksualna (Murdoch 1949)

• Modele zmian

• Instytucjonalno - towarzyski

• Atrybuty rodzicielskie - funkcjonowanie rozwojowe

• Rodzina - stresory

• Kryzys w rodzinie - zdarzenia i sytuacje, do których rodzina nie jest przygotowana

• Model kryzysu

• Zdarzenie

• Zasoby rodzinne

• Znaczenie zdarzenia

• Kryzys

• Czynniki stresowe związane z przechodzeniem przez fazy rozwojowe rodziny

• Czynniki związane z nieoczekiwanymi wydarzeniami, w tym społecznymi

• Rodzina w nasilonym stresie

• Zasoby rodziny: spójność, zdolność do adaptacji, zasoby materialne, wsparcie społeczne, przekonania religijne

• Rodzina w Polsce - czynniki wpływające na zmiany struktury

• Obniżenie dzietności rodzin - rodzina z jednym dzieckiem

• Rodziny niepełne, mniejsze dochody, mniejsze poczucie bezpieczeństwa, konieczność pracy dodatkowej

• Rozwody - psychologiczne skutki

• Przedłużenie czasu pracy

• Bezrobocie

• Ubóstwo

• Sytuacja mieszkaniowa

• Alkoholizm w rodzinie

• Narkomania

• Przemoc w rodzinie

• Przemoc w rodzinie

• Przemoc w rodzinie - to wszelkie akty złego traktowania jednego z członków rodziny, który nie potrafi się skutecznie bronić.

• Następstwa - zerwanie związków z innymi, zagrożenie poczucia bezpieczeństwa w świecie, samooceny, zniszczenie poczucia porządku, ładu świata - powstanie poważnych bezpośrednich i odległych skutków dla zdrowia psychicznego

• Przemoc w rodzinie w Polsce

• 30% rodzin miejskich

• 40% rodzin wiejskich

• Ponad 30% sprawców ma wyższe wykształcenie

• Sytuacja dziecka jest najgorsza

• Ujęcia teoretyczne

• Teorie indywidualne - zachowanie przemocowe (osobowość sprawcy)

• Teorie interakcyjne - relacje między ofiarą, a sprawcą (błędne koło)

• Teorie społeczne i kulturowe - normy społeczne, ubóstwo, patologie społeczne

• Teorie integrujące - sześcioczynnikowy model Gellesa

• Doświadczanie przemocy przez rodziców

• Cechy osobowości rodziców

• Pozycja społeczna rodziców

• Stresy sytuacyjne doświadczone przez rodzinę

• Normy i wartości

• „Iskra zapalna”

• Bezpośrednie i natychmiastowe skutki przemocy w rodzinie

• Najpoważniejszym skutkiem doświadczenia przemocy jest utrata bezpieczeństwa

• Zmiany w świadomości - amnezja lub hipermnezja, dysocjacja

• Zmiany w postrzeganiu siebie - bezradność, wstyd, poczucie winy, poczucie odmienności

• Zmiany w postrzeganiu prześladowcy - koncentracja na związku z prześladowcą, idealizacja lub paradoksalna wdzięczność

• Zmiany w relacji z innymi - izolowanie i wycofywanie się, unikanie intymnych związków, trwały brak zaufania

• Zmiany w systemie wartości - utrata wiary, poczucie beznadziejności i rozpacz

• PTSD (Zespół stresu pourazowego) - zmiany w sferze emocjonalnej, uporczywa dysforia, lęk, depresja, zachowania autodestruktywne, samookaleczenia, myśli i próby samobójcze, uzależnienie od substancji psychoaktywnych,

• Terapia

• podejście interdyscyplinarne

• interwencja kryzysowa

• psychoterapia ofiar przemocy

• grupa samopomocy - rodzinna, indywidualna

• dzieci - odbudowanie poczucia bezpieczeństwa oraz więzi

• Wykorzystywanie seksualne dzieci i młodzieży

• Molestowanie seksualne - dziecko staje się obiektem użytym przez dorosłego w celu zaspokojenia swoich potrzeb

• Nie tylko zachowanie, lecz raczej intencja

• Rozpowszechnienie (Kelly - definicja restrybucyjna):

• 1/25 kobiet, 1/50 mężczyzn było ofiarami wykorzystywania w dzieciństwie

• Formy wykorzystywania seksualnego

• podglądanie dziecka,

• pokazywanie mu materiałów pornograficznych,

• pieszczoty,

• nakłanianie dziecka do zachowań seksualnych wobec dorosłego

• akty seksualne różnego rodzaju

• Przyczyny

• Dziecko staje się obiektem zastępczym

• Sprawca jest frustratem seksualnym

• Preferencje pedofilne

• Wykorzystywanie seksualne w rodzinie

• Rodziny o cechach kazirodczych (Furniss 1991)

• Słaba spójność rodziny, zagrożenie rozpadem, jego uniknięcie jest celem podstawowym - córka delegowana do roli partnerki seksualnej ojca

• Otwarty i silny konflikt w rodzinie, dezorganizacja, przemoc, przemieszane role rodzinne - córka stając się partnerką seksualną ojca łagodzi jego gniew

• Następstwa

• Fizyczne - upławy, krwawienia z pochwy lub odbytu, problemy z oddawaniem moczu

• Emocjonalne - smutek, myśli samobójcze, niepokój, zaburzenia snu, lęki nocne, wtórne moczenie nocne, trudności w koncentracji, wycofywanie się z konfliktów społecznych

• Erotyzacja - prowokacyjne zachowanie, namawianie rówieśników do zabaw z podtekstem seksualnym

• Postępowanie po ujawnieniu

• Otwarta rozmowa o tym, co się stało

• Wiadomości powinny być przekazane rodzicom lub matce dziecka

• Dopilnowanie, aby nie zostały one zlekceważone

• Uświadomienie dorosłym możliwości i następstw psychicznych

• Następuje ujawnienie problemu - dziecko wie, że może liczyć na dorosłych - sprawca wie, że sprawa może zostać ujawniona

• Rodzina powinna zostać zachęcona do wszczęcia formalnych kroków

• Leczenie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży

• Leczenie bazujące na założeniach holistycznych (całościowe)

• Objawy i problemy widziane w kontekście rodzinno-środowiskowym

• Prowadzenie terapii kompleksowej

• Zmiana - od klasycznego modelu leczenia do systemowego

• System - rodzina + systemy dalsze

• Kompleksowe leczenie - koordynacja różnych podejść terapeutycznych

• Najbardziej skuteczna jest kombinacja różnych form leczenia

• Współczesne trendy w psychiatrii dzieci i młodzieży

• Wzrastająca rola prewencji

• Odejście od leczenia stacjonarnego (szpitale) na rzecz różnych form leczenia ambulatoryjnego (przychodnie)

• Wzrastająca rola rodziny w działaniach terapeutycznych

• Psychoterapia indywidualna

• Specyfika kontaktu z dzieckiem lub adolescentem

• Trudności z ustaleniem kontraktu terapeutycznego

• Niedostatecznie rozwinięty aparat pojęciowy

• Waga pierwszego doświadczenia terapeutycznego

• Psychoterapia grupowa

• Dzieci

• Jasno określone cele terapii

• Strukturująca rola terapeuty

• Używanie technik pozawerbalnych

• Młodzież

• Stymulowanie aktywności grupy

• Społeczność terapeutyczna

• Farmakoterapia - skutki uboczne są u dzieci silniejsze, niż u dorosłych

---