derma


Kortykosteroidy

stosowane od ok.50 lat (Sulzberger i Witt)
działanie: p/zapalne, immunosupresyjne, antyproliferacyjne:

-hamowanie syntezy cytokin prozapalnych (np. interleukina 1, 6, 8)

-zmniejszanie aktywności fosfolipazy A


Wskazania:

Stany ostre

wstrząs anafilaktyczny, ostra pokrzywka, kontaktowe zapalenie skóry, reakcje polekowe, rumień wielopostaciowy



Choroby przewlekłe

Ekwiwalenty siły działania:


Ogólna zasada: podawanie leku w jednej dawce porannej, w czasie największego stężenia endogennego kortyzolu. Dawka wyjściowa - stopniowo redukowana aż do dawek podtrzymujących.

Działania niepożądane kortykosteroidów:

Leki immunosupresyjne

działanie: zmniejszenie aktywności układu immunologicznego. Stare leki immunosupresyjne: azatiopryna, cyklofosfamid, metotreksat. Nowe leki immunosupresyjne: cyklosporyna A, takrolimus, mykofenolan mofetylu.

Podawane doustnie i pozajelitowo, w dermatologii - najczęściej łącznie z kortykosteroidami. Terapia pulsowa - konieczne rozpoczęcie terapii na oddziale.

Wskazania do stosowania leków immunopresyjnych:



Działania niepożądane leków immunopresyjnych:

Retinoidy

Pochodne witaminy A, naturalne: izotretynoina, a syntetyczne: acitretyna, etretinat. Mechanizm działania: wpływ na wzrost i różnicowanie komórek naskórka.

Wskazania do stosowania retinoidów:

Dawki, w miarę uzyskiwanej poprawy, stopniowo ulegają redukcji. Konieczna systematyczna kontrola gospodarki lipidowej w surowicy!

Retinoidy działania niepożądane:

Sulfony

Najczęściej stosowany lek: Dapson. Działanie: p/zapalne, p/bakteryjne.

Dawkowanie: 50 - 150 mg/24h

Wymaga sprawdzania poziomu hemoglobiny!

Antybiotyki

Zastosowanie w dermatologii mają:

Wskazania:

Działania niepożądane:

Leki przeciwgrzybiczne


wskazania:

Działania niepożądane:


Leki przeciwhistaminowe

W dermatologii stosowane są głównie leki przeciwhistaminowe H-1. Mechanizm działania: blokowanie receptorów histaminowych na komórkach tucznych i endotelialnych.

Wskazania: świąd, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy ponadto: atopowe zapalenie skóry, pokrzywka barwnikowa

Działania niepożądane- głównie poprzez interakcję z innymi lekami (terfenadyna, astemizol)

Sterydy (steroidy, kortykosteroidy, glikokortykosteroidy) są jednymi z najczęściej używanych leków w dermatologii. Również w przypadku łuszczycy. Wbrew pozorom nie chodzi tu o preparaty anaboliczne, ale przede wszystkim o leki zewnętrzne - maści, kremy płyny). Ze względu na duży udział sterydów w leczeniu łuszczycy i jednoczesną niewielką wiedzą na ich temat wśród chorych, postanowiłem napisać kilka słów na ich temat.

Sterydy często są przepisywane w pierwszej kolejności w przypadku łuszczycy. Wynika to według mnie z kilku czynników:

Jak tak czytam często wrażenia z jakiegokolwiek leczenia wielu chorych to uważam, że chyba ten ostatni czynnik jest jednym z najważniejszych, bo chorzy chcą już natychmiast się zaleczyć - a najlepiej wyleczyć, co jest niemożliwe.

Efekty leczenia sterydami

Leczenie sterydami jest stosunkowo szybkie i w związku z tym - tanie. Działanie sterydów można zauważyć już w ciągu jednego dnia, a nierzadko wystarczy kilka dni, żeby zaleczyć łuszczycę. Brzmi wspaniale, prawda?

Jednak wcale tak wspaniale nie jest. A to z tego powodu, że w dużej części przypadków zmiany łuszczycowe wracają bardzo szybko. Kilka dni i możemy mieć znów łuszczycę w tych samych miejscach, a nawet znacznie bardziej nasiloną - jest to jeden z efektów ubocznych sterydów (wysyp posterydowy), który niestety często się zdarza.

Kolejną niezbyt fajną rzeczą jest fakt, że długotrwałe używanie sterydów sprawia, że skóra się ścieńcza i staje się coraz bardziej odporna na leczenie sterydami i innymi preparatami.

Jestem tego żywym przykładem, że sterydy mogą znacznie utrudnić życie łuszczyka. Niegdyś na skórze głowy stosowałem niemal codziennie przez około 2 lata preparat sterydowy. Pomagał momentalnie, ale jak odstawiłem, to po 3-4 dniach miałem mega wysyp na głowie. Pamiętam jak odstawiłem ten preparat na dobre - na głowie dosłowni kongo mi się zrobiło, które ciężko się leczy. Jeśli czytacie na bieżąco bloga, to wiecie, że na głowie mam najczęściej problem.

W związku z tym jakie jest moje stanowisko w kwestii sterydów? Otóż są one dla ludzi, tak jak wszystko. Ale dla ludzi z głową. I musicie wiedzieć, że to Wasze głowy mają myśleć, a nie ślepo brać to, co lekarze serwują, bo zdarza się, że będą serwować cały czas masę sterydów przez długi czas. Dlatego musicie rozmawiać z dermatologiem o leczeniu i pytać się o rzeczy, które was nurtują. A jeśli lekarz nie chce odpowiadać i Was zbywa to trzeba zmienić lekarza.

Podstawową zasada brzmi: nie stosuj sterydów długotrwale. Ile to jest? Zwykle na opakowaniu pisze, żeby stosować 7-14 dni. Myślę, że taki okres jest odpowiedni. Tylko co jeśli zmiany powracają i znów trzeba się smarować? No i tu jest właśnie ten problem. Wiele osób (w tym ja kiedyś) stosują sterydy zawsze jak im wyskoczą zmiany. Takie zachowanie jest w porządku, gdy faktycznie zmiany pojawiają się raz na kilka miesięcy. Ale jak pojawiają się co kilka dni to uważam, że nie należy stosować sterydów, bo łuszczyca i tak przecież wróci. Tak że jeśli zastosujecie sterydy i macie na długi okres czas spokój to jest w porządku. Mało jest takich osób, co po sterydach mają spokój, ale każdy na leczenie przecież reaguje inaczej. Jednak jeśli co rusz musicie sięgać po sterydy, to zastanówcie się czy w dłuższym terminie to Wam się opłaci, gdy już sterydy nie będą pomagać.

Leki ze sterydami

Dobra, ale skąd mam wiedzieć czy to steryd? Wiadomo, lekarz nie zawsze mówi, co przepisuję, dlatego zajrzyjcie na stronę z popularnymi preparatami sterydowymi na łuszczycę.

Może się zdarzyć, że będziecie w posiadaniu innego leku sterydowego. Dlatego przygotowałem dla was także zestawienie steroidów, które są składnikami leków. Wystarczy, że sprawdzicie w składzie waszego leku czy jest tam taki składnik:

Methotrexat
Skład 1 tabl. zawiera 2,5 mg lub 10 mg metotreksatu.
Działanie
Cytostatyk z grupy antymetabolitów działający głównie w fazie S cyklu komórkowego. Jest antagonistą kwasu foliowego - silnym inhibitorem dehydrogenazy tetrahydrofolianowej. Kwas foliowy (dihydrofoliowy - DHF), aby spełniać rolę ważnej witaminy w organizmu musi zostać przekształcony do kwasu folinowego (kwas tetrahydrofoliowy - THF) - czynnego biologicznie związku, koniecznego dla syntezy kwasów nukleinowych. THF przenosi jednostki jednowęglowe do odpowiednich zasad. Tym samym hamuje syntezę kwasu tymidylowego (synteza DNA) i inozynowego (dla RNA) - prekursorów tymidynowych, adeninowych i guanidynowych nukletydów DNA i RNA. Zahamowanie aktywności enzymu katabolizującego reakcję redukcji DHF do THF powoduje brak tego ostatniego związku i zakłócenie życiowo ważnych funkcji komórki - w efekcie prowadzi do jej śmierci. Ostatnio istotną rolę w mechanizmie działania MTX przypisuje się powstawaniu wewnątrzkomórkowemu tzw. form poliglutamylowych leku - wolniej opuszczających komórki docelowe i przez to dłużej działających. Antagoniści kwasu foliowego wskutek podobieństwa strukturalnego do DHF i znacznie zwiększonego powinowactwa do enzymu konkurencyjnie blokują jego działanie. Metotreksat jest najpowszechniej stosowanym lekiem tej grupy. Wiąże się z enzymem około 10 000 razy silniej niż DHF, praktycznie w sposób nieodwracalny. Po podaniu doustnym wchłania się łatwo z przewodu pokarmowego. Zwiększenie dawki powoduje zmniejszenie biodostępności leku, wskutek wysycenia możliwości wchłaniania. Maksymalne stężenie we krwi uzyskuje po 1-4 h od podania doustnego. T0,5 wynosi 8-10 h. W niewielkim (< 30%) stopniu jest metabolizowany w wątrobie. 90% leku wiąże się z białkami osocza. W ciągu 24 h 50-80% leku wydala się z moczem w postaci nie zmienionej. Nieznaczna część związku wydalana jest z żółcią - część ulega recylkulacji wewnątrzwątrobowej, reszta wydala się z kałem. Lek ulega kumulacji w organizmie nawet do kilku tygodni - związany z dehydrogenazą magazynowany jest w tkankach, głównie wątrobie i nerce. Przenika do jam ciała, słabo do płynu mózgowo - rdzeniowego. Powolne uwalnianie z płynu wysiękowego przedłuża jego wydalanie z organizmu i może nasilać działanie toksyczne. Należy wtedy usuwać wysięk lub prowadzić terapię monitorowaną. Skrót nazwy leku: MTX.

Wskazania
Nowotwory złośliwe i nowotworowe choroby krwi takie jak: ostra białaczka limfoblastyczna, chłoniaki złośliwe nieziarnicze, zajęcie o.u.n. w przebiegu ostrej białaczki, nabłoniak kosmówkowy, rak sutka, jądra, jajnika, drobnokomórkowy rak płuc, nowotwory szyi i głowy, nasieniaki, mięsaki kości. Lek stosuje się także w celu uzyskania immunosupresji, zwłaszcza w dermatologii, w ciężkich, uogólnionych i opornych na inne leczenie postaciach łuszczycy, łuszczycowym i reumatoidalnym zapaleniu stawów, oraz w transplantologii jako zapobieganie chorobie HvG oraz GvH. Znajduje zastosowanie w leczeniu chorób z autoagresji.

Przeciwwskazania
Ciąża i okres karmienia piersią. Nadwrażliwość na lek. Ciężka niewydolność wątroby i nerek. Mielosupresja. Lukopenia poniżej 3x109/l, trombocytopenia poniżej 100x109/l. Choroby zakaźne, owrzodzenia jamy ustnej i przewodu pokarmowego, świeżo przebyte zabiegi operacyjne. W niewydolności wątroby dawka winna być dostosowana do poziomu bilirubiny.

Działanie niepożądane
Przewód pokarmowy: jadłowstręt, nudności i wymioty, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej oraz błon śluzowych o różnym stopniu nasilenia (wymaga miejscowych działań osłonowych oraz jest ograniczone przy prawidłowo prowadzonej terapii oszczędzającej); przy wysokich dawkach MTX - biegunka z objawami zespołu złego wchłaniania; krwotoczne zapalenie jelita, nawet perforacja. Hepatotoksyczność (podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych i bilirubiny) najczęściej odwracalna, jednak może prowadzić do marskości i ostrego zaniku wątroby, przy długotrwałej terapii lub przy współisniejącym zakażeniu HBV i HCV. Układ krwiotwórczy: mielosupresja - leukopenia, trombocytopenia i niedokrwistość (nadir 7-10 dni, powrót do 14-16 dni). Układ moczowo-płciowy: nefrotoksyczność, ostra martwica cewek nerkowych; leczenie wymaga monitorowania wydolności nerek, oliguria i anuria, dyselektrolitemie, mocznica, krwiomocz, zapalenie pęcherza moczowego, zaburzenia jajeczkowania i spermatogenezy, zaburzenia miesiączkowania, działanie teratogenne. Układ nerwowy: neurotoksyczność dotycząca zwłaszcza o.u.n. - bóle głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, parestezje i ataksja, afazja, niedowład połowiczy, drgawki, przy podawaniu dokanałowym i napromienianiu o.u.n. może wystąpić podostry zespół demielinizacyjny. Skóra: odczyny alergiczne (wysypka, świąd, pokrzywka), złuszczające zapalenie skóry, wypadanie włosów, nadwrażliwość na światło, wybroczyny. Układ oddechowy: nacieki i śródmiąższowe zwłóknienie płuc. Inne: gorączka, osteoporoza (w trakcie długotrwałej terapii podtrzymującej wymaga ona stosowania formy 25 OH witaminy D3).

Interakcje
Słabe kwasy, np. salicylany, sulfonamidy, probenecyd, cefalotyna, benzylopenicylina hamują konkurencyjnie wydalanie MTX przez kanaliki nerkowe. Salicylany, sulfonamidy, fenylbutazon, fenytoina, tetracykliny wypierają MTX z połączeń z białkami, zwiększając jego toksyczność. Gryzeofulwina przyspiesza jego metabolizm i osłabia działanie. Hydrokortyzon i prednizon (oraz inne steroidy) osłabiają cytotoksyczne działanie MTX na szpik. Ko-trimoksazol i sulfonamidy, wykazujące podobny mechanizm działania, nasilają toksycznośc wysokich dawek leku. Mleko oraz nie wchłaniające się z przewodu pokarmowego antybiotyki (polimiksyny, aminoglikozydy) zmniejszają wchłanianie MTX. L-Asparaginaza poprzez hamowanie syntezy białek przed przejściem komórki z fazy G1 w fazę S, chroni komórki przed cytotoksycznym (w fazie S) działaniem MTX. Preparaty witaminowe zawierające kwas foliowy i pochodne mogą zmniejszyć efektywność MTX.

Dawkowanie
Doustnie, 5 mg raz dziennie w kombinacji z merkaptopurinem. Przy leczeniu łuszczycy 1,25-2,5 mg 2 razy dziennie.

LECZENIE ŁUSZCZYCY

Ze względu na to, że przyczyna rozwoju schorzenia nie została ostatecznie rozpoznana, terapia z konieczności ogranicza się do leczenia objawowego. Życie chorego upływa pod znakiem maści, kremów i bandaży. Codzienna pielęgnacja - także w okresach remisji - obejmuje intensywne złuszczanie (do tego celu wykorzystuje się zazwyczaj preparaty zawierające kwas salicylowy w formie maści i oliwek), nawilżanie oraz zapobieganie nadmiernemu rogowaceniu naskórka poprzez zastosowanie miejscowych środków na bazie dziegciu i cygnoliny. Ta ostatnia wpływa bezpośrednio na syntezę DNA, zmniejszając aktywność prostaglandyn i w ten sposób ograniczając możliwości powstania odczynu zapalnego. Wśród preparatów, które - dzięki swoim właściwościom immunomodulującym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym - skutecznie hamują proliferację naskórka i regulują procesy rogowacenia, wymienia się także pochodne witaminy D. W przypadku, kiedy zmiany ograniczają się do niewielkiej powierzchni skóry lub dotyczą obszarów odkrytych i wrażliwych na podrażnienia (jak twarz i szyja), z powodzeniem stosuje się makrolaktamy, czyli niesteroidowe kremy przeciwzapalne. Zmiany bardziej nasilone wymagają wprowadzenia terapii steroidowej.

Jedną z metod najczęściej stosowanych w leczeniu łuszczycy jest również tzw. fotochemioterapia (PUVA), polegająca na poddaniu pacjenta naświetlaniom promieniami UVA przy jednoczesnym podaniu środków nasilających ich działanie (tzw. psolarenów). Powszechnie wykorzystuje się także naświetlanie promieniami UVB.

Tam, gdzie terapia miejscowa nie przynosi pożądanych efektów, a zmiany łuszczycowe przybierają postać umiarkowaną i ciężką, konieczne jest włączenie terapii ogólnej. Takie kompleksowe leczenie obejmuje podanie preparatów z grupy retinoidów (pochodnych witaminy A), cytostatyków, hamujących metabolizm kwasu foliowego lub cyklosporyny, która działa immunosupresyjnie i hamuje namnażanie się komórek skóry.

Niemal wszystkie z wymienionych terapii - zarówno miejscowych, jak i ogólnych - są jednak obciążone poważnymi skutkami ubocznymi. Dziegcie i cygnolina często wywołują silne podrażnienia; leczenie steroidami - choć charakteryzuje się dużą skutecznością - w dłuższym okresie czasu może doprowadzić do ścieczenia skóry, zwiększenia jej podatności na infekcje, nasilenia częstotliwości nawrotów choroby, a także do uodpornienia na stosowane leczenie; chorzy poddawani naświetlaniom obserwują u siebie przyspieszone starzenie się skóry, są także obarczeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów i zaćmy.

Wśród najczęstszych efektów ubocznych stosowania retinoidów, cytostatyków czy cyklosporyny wymienia się niedokrwistość, biegunki i krwawienia z przewodu pokarmowego, bóle mięśniowo-stawowe, wysuszenie śluzówki i przerzedzenie włosów. Rzadziej - leki mogą uszkadzać szpik kostny, zaburzać funkcje nerek i wątroby, a także zwiększać podatność na choroby nowotworowe. Ze względu na silnie toksyczne działanie wpływają również na rozwój płodu, dlatego ich stosowaniu u kobiet w wieku rozrodczym powinna bezwzględnie towarzyszyć skuteczna antykoncepcja (w okresie terapii i 2 lata po jej zakończeniu).

PUVA TERAPIA

Metoda PUVA jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia łuszczycy. Jej skrót pochodzi od pierwszej litery psoralenów oraz promieni UVA. Psoraleny są to preparaty światłouczulające - sprawiają, że człowiek jest bardziej podatny na promienie UV. Dlatego też są stosowane w metodzie PUVA, aby kuracja promieniami UVA była skuteczniejsza.

Psoraleny podawane są zazwyczaj doustnie. Po 1-2 godzinach od przyjęcia psoralenu pacjenta podaje się naświetleniom w specjalnych kabinach. Istnieje też możliwość naświetleń pojedynczych części ciała (np. w przypadku łuszczycy dłoni czy stóp. Wówczas wykorzystuje się mniejsze przyrządy naświetlające, przygotowane do tego celu.

W przypadku stosowania metody PUVA należy bezwzględnie chronić oczy przy pomocy specjalnych okularów. Psoraleny sprawiają, że oczy również są bardziej czułe na światło. Należy również unikać światła słonecznego do około 10 godzin od zażycia psoralenu.

Przed leczeniem należy wykonać testy na wskaźniki wątrobowe. Również zaleca się przebadać wzrok. W trakcie leczenia także cyklicznie powinny być robione testy.

W dużej części przypadków osób leczonych metodą PUVA zauważono znacznie wydłużoną remisję niż w przypadku leczenia zewnętrznego.

Sytuacje sporne prze leczeniu PUVA są w kwestii wieku chorego. Uważa się, że nie powinno się stosować PUVA u dzieci poniżej 12 roku życia. W uzasadnionych przypadkach można jednak od tego kryterium odstąpić.

PUVA z miejscowym zastosowaniem psoralenów (PUVA-bath)

Puva-bath jest to inna metoda naświetleń PUVA. Różni się ona tym, że psoraleny podawane są miejscowo na skórę. Najpierw chory poddawany jest kąpieli w roztworze z psoralenów. Po 10-15 minutach kąpieli chorego naświetla się promieniami UVA. Możliwe jest również zastosowanie kąpieli tylko na niektórych częściach ciała. Wówczas maczamy w roztworze przykładowo tylko nogi lub ręce.

Objawy niepożądane

Objawy niepożądane występujące przy leczeniu naświetleniami PUVA można podzielić na objawy bezpośrednie ostre oraz objawy odległe (występujące po dłuższym okresie stosowania PUVA). Wśród objawów bezpośrednich wyróżnić należy:

Jednym z częstych objawów niepożądanych terapii PUVA jest występowanie nudności i wymiotów u leczonego. Spowodowane jest to nietolerancją na doustnie podawane psoraleny. Ponadto mogą temu towarzyszyć zawroty głowy, rozdrażnienie, bezsenność.

Terapia PUVA może skutkować pojawieniem się pęcherzy.

Innym skutkiem ubocznym PUVA są nasilone rumienie i pęcherze. Jest to jeden z najdokuczliwszych objawów jakie może spotkać chory. Rumienie zwykle pojawiają się w miejscach, które w normalnych okolicznościach są zasłonięte - może to być okolica lędźwiowa, piersi, pośladki. Rumienie zwykle samoistnie znikają po kilku dniach, po czym można kontynuować kurację. Zauważono także, że w przypadku jeśli w obrębie rumieni były zmiany łuszczycowe, to znikają one wraz ze zmniejszaniem się rumienia.

Z kolei zmiany pęcherzowe mogą nastąpić dopiero po kilkunastu sesjach naświetleniowych. Występują one w miejscach niezmienionych chorobowo. Po ich ustąpieniu również można kontynuować terapię PUVA.

Leczenie metodą PUVA może także doprowadzić do wysypów niełuszczycowych (w tym także trądzikowatych). Najczęściej dochodzi do nich w takich miejscach jak klatka piersiowa i twarz.

Istotnym bezpośrednim objawem PUVA może być również specyficzny świąd zdrowej skóry. Jest on często napadowy i może utrudniać sen oraz normalne funkcjonowanie. Ponadto może on się utrzymywać nawet przez kilka tygodni po zaprzestaniu terapii PUVA.

Wśród objawów odległych należy wymienić szybsze starzenie się skóry oraz możliwość zapadnięcia na raka skóry. Metoda PUVA stosowana długotrwale sprawia, że skóra specyficznie starzeje się. Proces ten jest przyspieszony. Zauważalne są zwłaszcza przebarwienia piegowate występujące w miejscach, w których normalnie piegi nie występują.

Z kolei najgroźniejszym niebezpieczeństwem związanym ze stosowaniem PUVA są nieczerniakowe nowotwory skóry. Ryzyko wystąpienia nowotworu skóry jest większe przy długotrwałych kuracjach PUVA. Ryzyko to wzrasta, jeśli chory ma skupiska znamion lub nietypowe znamiona. Zaleca się wówczas chirurgiczne usunięcie znamion przed przystąpieniem do leczenia metodą PUVA.

Przeciwwskazania w leczeniu PUVA

Aby zastosowań PUVA w leczeniu łuszczycy należy spełnić określone kryteria. Ta forma leczenia ma wiele przeciwwskazań. Do najważniejszych z nich należą:

RETINOIDY

Termin „retinoidy", wprowadzony w 1976 r., obejmuje retinol (witaminę A) oraz jego naturalne i syntetyczne analogi. Witamina A jest witaminą rozpuszczalną w tłuszczach. W organizmie człowieka stanowi niezbędny czynnik wzrostowy, wpływając przede wszystkim na wzrost i prawidłowy stan komórek nabłonka. Metabolitem retinolu jest retinal, składnik czerwieni wzrokowej - rodopsyny, barwnika siatkówki, dzięki któremu możliwe jest widzenie w słabym oświetleniu. Wspólnie z niektórymi karotenoidami, witamina A jest odpowiedzialna za odporność komórkową i humoralną, może również hamować karcynogenezę (13). Witamina A jest metabolizowana w wątrobie, a następnie utleniana do kwasu retinowego. Istnieją dwa izomery tego kwasu: kwas 13-cis-retinowy (izotretinoina) i kwas all-trans- retinowy (tretinoina), które różnią się przestrzenną strukturą oraz szybkością eliminacji z ustroju.
     Retinoidy wpływają na różnorodne procesy biologiczne (regulują proliferację, różnicowanie komórek oraz apoptozę) poprzez zmianę aktywności genów, działając podobnie do hormonów, za pomocą receptorów jądrowych odkrytych w 1987 r. Istnieją dwie rodziny tych receptorów:
     1. RAR's (retinoic acid receptors) - a, p, y.
     2. RXR's (retinoid X receptors) - a, p, y.
     Receptory retinoidowe występują jako dimery (RAR tworzą heterodimery z RXR, natomiast RXR mogą występować jako homodimery, tworzyć heterodimery z RAR lub innymi receptorami jądrowymi). Zarówno RAR, jak RXR regulują ekspresję genów na drodze dodatniego sprzężenia zwrotnego, przez wiązanie z regionem promotorowym docelowego genu; mogą także wykazywać ujemne sprzężenie zwrotne poprzez wzmacnianie działania innych czynników transkrypcyjnych takich jak AP 1, aktywującej proliferację komórkową i procesy zapalne (6).
     Receptory retinoidowe znajdują się w naskórku (RAR ot oraz RAR y), w skórze właściwej (RAR P), mieszkach włosowych i gruczołach łojowych.
     Ze względu na budowę i właściwości wyróżniamy 3 generacje retinoidów:
       I generacja - retinoidy naturalne, działające nieselektywnie - retinol (witamina A) i jej metabolit retinal, tretinoina, izotretinoina,
      II generacja - retinoidy monoaromatyczne, syntetyczne analogi witaminy A (etretinat, acitretina),
     III generacja - retinoidy poliaromatyczne, charakteryzujące się selektywnym działaniem receptorowym (arotynoid, adapalen, tazaroten).

Mechanizm miejscowego działania retinoidów

Poprzez działanie na swoiste receptory, retinoidy wykazują zdolność regulowania procesów rogowacenia i różnicowania keratynocytów, zmniejszają przyleganie i ułatwiają złuszczanie korneocytów, pobudzają syntezę kolagenu i angiogenezę. Hamując przemiany kwasu arachidonowego, zależne od lipooksygenazy, zmniejszają stan zapalny. Działanie retinoidów polega także na normalizacji procesów złuszczania w przewodach gruczołów łojowych, a poprzez umożliwienie ewakuacji wydzieliny gruczołów prowadzi do ograniczenia komedogenezy (21).

Mechanizm ogólnego działania retinoidów

Retinoidy podane ogólnie, łączą się w surowicy krwi z RBP (plasma retinol-binding protein), a następnie z TTR (plasma protein transthyretin). Kompleks ten transportowany jest do cytozolu i wiąże się z jedną z protein cytozolowych (CRBP- cellular retinol binding protein lub CRABP-cytosolic retinoic acid binding protein). Następnie przenoszony jest do jądra komórkowego, gdzie oddziałuje bezpośrednio na receptory jądrowe RAR i RXR (20).
Pomimo znamiennego wpływu terapeutycznego, jaki retinoidy wywierają w wielu chorobach dermatologicznych, są lekami wywołującymi wiele objawów ubocznych. Posiadają także istotne przeciwwskazania.

Przeciwwskazania

Ograniczenie stosowania retinoidów wynika przede wszystkim z teratogenności tych leków, nie wolno ich stosować u kobiet w ciąży. Odnosi się to również do kobiet w wieku rozrodczym, nie stosujących efektywnej antykoncepcji na cztery tygodnie przed, w trakcie oraz do dwóch lat po zakończeniu leczenia (acitretina - Neotig-son), a w przypadku izotretinoiny (Roaccutane) - na miesiąc przed, podczas leczenia i do dwóch miesięcy po zakończeniu przyjmowania preparatu. Przed rozpoczęciem leczenia retinoidami, pacjentka musi przedstawić negatywny wynik wiarygodnego testu ciążowego, wykonanego na 2 tygodnie wcześniej. Stosowanie retinoidów w pierwszym trymestrze ciąży może wywołać u płodu poważne zaburzenia rozwojowe obejmujące wady twarzoczaszki (wodogłowie, małogłowie), mikroftalmię (małoocze), wady rozwojowe ucha zewnętrznego, układu sercowo-naczyniowego, centralnego układu nerwowego. Dlatego pacjentka musi bezwzględnie przestrzegać skutecznych metod zapobiegania ciąży.
     Następnym ograniczeniem zastosowania retinoidów są: znaczne upośledzenie czynności wątroby lub nerek, otyłość, cukrzyca, a także podwyższenie stężenia lipidów w osoczu oraz hiperwitaminoza A. Nie należy podawać retinoidów równocześnie z tetracyklinami, ponieważ może to wywołać wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Przeciwwskazane jest także łączenie retinoidów z meto-treksatem, opisywano przypadki występowania zapalenia wątroby w trakcie takiej kuracji. Ryzyko wystąpienia hiperwitaminozy A wzrasta przy jednoczesnym podawaniu retinoidów łącznie z preparatami witaminy A. Oczywistym ograniczeniem stosowania jest nadwrażliwość na retinoidy (15).

Działania niepożądane

Działania niepożądane w większości przypadków zależne są od dawkowania leku i na ogół ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu. Zdarza się, że obserwowane jest przejściowe nasilenie objawów choroby po rozpoczęciu leczenia (15).

Objawy związane z hiperwitaminozą A

Najczęściej obserwuje się suchość i wysychanie błon śluzowych np. jamy ustnej, nosa (prowadzącą do krwawień), krtani (chrypka), spojówek (zapalenia, przemijające zmętnienia rogówki lub owrzodzenia rogówki, nietolerancja szkieł kontaktowych). Podczas podawania retinoidów zdarzały się przypadki osłabienia widzenia w ciemności, ustępujące zwykle po zaprzestaniu leczenia. Pacjenci powinni zachować ostrożność podczas obsługiwania urządzeń i prowadzenia pojazdów mechanicznych w nocy.

Układ kostno-mięśniowy

Obserwowano bóle mięśni i/lub stawów, zwiększenie stężenia CK w surowicy, przy stosowaniu retinoidów w dużych dawkach - hiperostozę (nadmierne kostnienie stawów, zwapnienia ścięgien i więzadeł, osteoporozę, u dzieci przyspieszenie kostnienia chrząstek nasadowych z opóźnieniem wzrostu).

Skóra i przydatki skóry

Najczęstsze działania uboczne dotyczące skóry, włosów i paznokci to: świąd, suchość, ścieńczenie skóry i łuszczenie, zwłaszcza na dłoniach i stopach, rumień, wzmożona potliwość, osutka, zniekształcenie płytek paznokciowych (dystrofia), zanokcica, ziarniniak ropotwórczy, przerzedzenie i wypadanie włosów, odwracalne łysienie, hirsutyzm. Niekiedy u pacjentów może wystąpić nadwrażliwość na światło, reakcje fotouczuleniowe, przebarwienia.

Zaburzenia psychiczne i OUN

Dość rzadko występują zaburzenia zachowania, depresja, bóle głowy, uczucie osłabienia i zmęczenia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego (pseudotumor cerebri).

Przewód pokarmowy

Opisywane są przypadki występowania nudności, chorób zapalnych jelit (zapalenie jelita krętego), zapalenia trzustki. U pacjentów, u których wystąpiła biegunka lub krwawienie należy natychmiast przerwać podawanie retinoidów.

Zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych

Występuje przemijające i odwracalne podwyższenie poziomu transaminaz, niekiedy zapalenie wątroby. Istotna jest wówczas redukcja dawki lub odstawienie leku.

Układ oddechowy

Bardzo rzadko mogą występować przypadki skurczu oskrzeli.

Zaburzenia odporności:

Najczęstsze są zakażenia bakteriami Gram-dodatni-mi miejscowe lub układowe (np. gronkowiec złocisty).

Wyniki badań laboratoryjnych:

Podczas terapii retinoidami obserwowane są: leuko-penia, erytropenia, obniżenie hematokrytu, przyspieszenie opadania krwinek.
     Dość częste są zaburzenia gospodarki lipidowej (zwiększenie stężenia trójglicerydów i cholesterolu w surowicy, zmniejszenie frakcji HDL cholesterolu, podwyższenie frakcji LDL). U pacjentów z grup podwyższonego ryzyka (zaburzenia metabolizmu lipidów, cukrzyca, otyłość, alkoholizm) długotrwałe przyjmowanie retinoidów nasila niebezpieczeństwo przyspieszenia miażdżycy i choroby wieńcowej serca.
     Retinoidy znalazły szerokie zastosowanie w dermatologii, stosowane są zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Najważniejsze wskazania do ich stosowania stanowią:
Zastosowanie retinoidów w dermatologii

  1. Trądzik pospolity i trądzik różowaty.

  2. Choroby grudkowo-złuszczające (łuszczyca, liszaj płaski, łupież czerwony mieszkowy).

  3. Genodermatozy z zaburzeniami rogowacenia (choroba Dariera, rybia łuska).

  4. Stany przednowotworowe (rogowacenie słoneczne, leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej).

  5. Xeroderma pigmentosum.

  6. Choroby rozrostowe (rogowiak kolczystokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, skórne postaci chłoniaków wywodzących się z komórek T).

  7. Choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty).

  8. Choroby wirusowe (brodawki płaskie, mięczak zakaźny).

Co to jest Protopic i w jakim celu się go stosuje

Protopic jest maścią o barwie białej lub lekko żółtawej. Dostępny jest w tubach zawierających po 10, 30 lub 60 gramów maści. Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie. Protopic dostępny jest w dwóch mocach (maść Protopic 0,03% i Protopic 0,1%). Substancja czynna - takrolimus - jest środkiem immunomodulującym.

Maść Protopic 0,03% stosowana jest do leczenia umiarkowanych i ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry (wyprysk) u dorosłych, którzy nie reagowali lub nie tolerowali leczenia konwencjonalnego, takiego jak miejscowe stosowanie kortykosteroidów i u dzieci (w wieku 2 lat i powyżej), które nie reagowały na leczenie konwencjonalne, takiego jak miejscowe stosowanie kortykosteroidów. W atopowym zapaleniu skóry wzmożona reakcja układu odpornościowego skóry wywołuje jej stan zapalny (swędzenie, zaczerwienienie, suchość). Protopic zmienia nieprawidłową odpowiedź immunologiczną likwidując stan zapalny i świąd.

Maść Protopic 0,1 % stosowana jest do leczenia umiarkowanych i ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry (wyprysk) u dorosłych, którzy nie reagowali lub nie tolerowali leczenia konwencjonalnego, takiego jak miejscowe stosowanie kortykosteroidów. W atopowym zapaleniu skóry wzmożona reakcja układu odpornościowego skóry wywołuje jej stan zapalny (swędzenie, zaczerwienienie, suchość). Protopic zmienia nieprawidłową odpowiedź immunologiczną likwidując stan zapalny i świąd.

Zanim zastosuje się Protopic

Nie stosować leku Protopic:

Zachować szczególną ostrożność stosując Protopic:


Stosowanie leku Protopic z jedzeniem i piciem:

W czasie stosowania maści Protopic picie alkoholu może powodować rumieńce lub zaczerwienienie skóry lub twarzy, oraz uczucie gorąca.

Ciąża:

Nie stosować maści Protopic w okresie ciąży. Przed zastosowaniem każdego leku należy poradzić się lekarza lub farmaceuty.

Karmienie piersią:

Nie stosować maści Protopic w okresie karmienia piersią. Przed zastosowaniem każdego leku należy poradzić się lekarza lub farmaceuty.

Stosowanie innych leków i kosmetyków:

Należy poinformować lekarza lub farmaceutę o wszystkich przyjmowanych obecnie lub ostatnio lekach, nawet tych, które wydawane są bez recepty.

Można stosować kremy nawilżające i płyny kosmetyczne w czasie leczenia maścią Protopic, lecz nie należy ich używać przez okres dwóch godzin po zastosowaniu maści Protopic.

Nie badano skutków stosowania w tym samym czasie maści Protopic z innymi lekami stosowanymi na skórę lub z doustnie przyjmowanymi kortykosteroidami (np. kortyzonem), ani z lekami, które wpływają na układ odpornościowy.

Przed poddaniem się szczepieniu należy poinformować lekarza o stosowaniu maści Protopic (patrz dział: „Zachować szczególną ostrożność stosując Protopic”).

Jak stosować Protopic

Protopic maść należy zawsze stosować ściśle według zaleceń lekarza. W przypadku wątpliwości należy ponownie skontaktować się z lekarzem. W przypadku wrażenia, że działanie maści jest za mocne lub za słabe, należy zwrócić się do lekarza. Należy nanieść cienką warstwę maści Protopic na zmienioną powierzchnię skóry. Protopic maść można stosować na większość powierzchni ciała, łącznie z twarzą i szyją oraz obszarem zgięć w okolicy kolan i łokci. Nie należy stosować maści wewnątrz nosa, jamy ustnej ani do oka. Jeśli maść dostanie się w któreś z tych miejsc, należy ją dokładnie zetrzeć i (lub) spłukać wodą. Nie przykrywać leczonego obszaru skóry bandażami lub opatrunkami. Po zastosowaniu maści Protopic należy umyć ręce, o ile nie są one objęte leczeniem. Przed zastosowaniem maści Protopic po kąpieli lub prysznicu należy upewnić się, czy skóra jest całkowicie sucha.

Dzieci (w wieku 2 lat i powyżej)

Protopic należy stosować dwukrotnie w ciągu dnia, raz rano i raz wieczorem, przez trzy tygodnie. Po tym okresie maść powinna być stosowana raz dziennie na każdą chorą okolicę skóry, aż do ustąpienia wyprysku.

Dorośli (w wieku 16 lat i starsi)

Dla dorosłych pacjentów Protopic jest dostępny w dwóch mocach (maść Protopic 0,03% i Protopic 0,1%). Lekarz prowadzący decyduje, która z nich jest odpowiednia dla danego pacjenta. Zwykle leczenie rozpoczyna się od maści Protopic 0,1% dwa razy w ciągu dnia, jeden raz rano i jeden raz wieczorem, do czasu ustąpienia wyprysku. W przypadku nawrotu objawów, należy rozpocząć ponownie leczenie maścią Protopic 0,1%. W zależności od odpowiedzi na leczenie lekarz zdecyduje, czy można zmniejszyć częstość stosowania lub użyć maści o mniejszej mocy, Protopic 0,03%. Każdy zmieniony obszar skóry należy leczyć do czasu ustąpienia wyprysku. Poprawa widoczna jest zwykle w ciągu jednego tygodnia. Jeśli w okresie dwóch tygodni nie widać poprawy, należy udać się do lekarza w celu zastosowania innego możliwego leczenia. Leczenie maścią Protopic może być powtórzone w przypadku nawrotu objawów.

W przypadku pomyłkowego połknięcia maści:

W przypadku pomyłkowego połknięcia maści należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą możliwie jak najszybciej. Nie prowokować wymiotów.

W przypadku pominięcia dawki leku Protopic:

W przypadku zapomnienia nałożenia maści w przewidzianym czasie, należy zastosować ją jak najszybciej, a następnie powrócić do poprzedniego schematu leczenia.

Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, Protopic może powodować działania niepożądane.

U około połowy pacjentów stosujących Protopic występuje pewnego typu podrażnienie skóry w miejscach zastosowania maści. Uczucie pieczenia i swędzenie są objawami bardzo częstymi (> 10%). Zwykle mają one łagodny lub umiarkowany charakter i przemijają w ciągu pierwszego tygodnia stosowania leku Protopic. Inne częste działania niepożądane (> 1%) to zaczerwienienie, uczucie gorąca, ból, wzmożona wrażliwość skóry (szczególnie na gorąco i zimno) i jej mrowienie, wysypka, folliculitis (stan zapalny lub zakażenie mieszków włosowych), zakażenie wirusem Herpes (np. opryszczka wargowa, uogólnione zakażenie wirusem Herpes simplex). Uderzenia gorąca w obrębie twarzy lub podrażnienie skóry po wypiciu alkoholu występują również często. Trądzik jest rzadko występującym objawem niepożądanym. Trądzik różowaty i zapalenie skóry podobne do trądziku różowatego również były zgłaszane.

Od czasu wprowadzenia maści Protopic do obrotu u bardzo małej liczby osób przyjmujących ten lek wystąpiły nowotwory (na przykład skóry lub chłoniak). Jednakże w oparciu o dostępne dane dotychczas nie potwierdzono ani nie wykluczono związku z leczeniem maścią Protopic. W przypadku wystąpienia innych objawów niepożądanych, nie wymienionych w tej ulotce, należy poinformować o nich lekarza lub farmaceutę.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
DERMA zebrane B.G. (2), Choroby skórne i weneryczne, Dermatologia, giełdy
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
derma pytania, dermatologia
derma tk lacznej
Derma egzaminy zebrane ?rmatologia egzamin 10 (1)
derma kolo1
Derma dermatologia wyklad8 id 6 Nieznany
derma gieelda
Egzamin derma 2014
derma egzamin 2014 pytania zebrane by tidi 1
derma ustny
Derma cw 04 2014
Derma wyklady calosc, CHOROBY PASOŻYTNICZE SKÓRY, CHOROBY PASOŻYTNICZE SKÓRY
Derma wyklady calosc, PEELINGI LEKARSKIE, PEELINGI LEKARSKIE
Derma wyklady calosc, CHOROBY ALERGICZNE, CHOROBY ALERGICZNE
derma materiały
derma 2009, Płyta farmacja Poznań, IV rok, farmakoterapia 2, ćwiczenia, spr 2, dermatologia

więcej podobnych podstron