Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Dlaczego nerki tak nagle stają się niewydolne?

Acute interstitial nephritis

Preview

Abrupt deterioration in renal function often reflects proliferation of infectious organisms within the kidney tissue or the toxic ef­fects of drugs used to treat such infections. Thus, acute intersti­tial nephritis has the confusing potential of being cured and caused by the same agent. Dr Fried provides clues to diagnosis and summarizes the many pathogens and pharmacologic agents that have been implicated in this disease.

Terrance Fried, MD

♦♦♦ Najbardziej znany przypadek śródmiąższowego zapalenia nerek dotyczył prawdopodobnie amery­kańskiego oficera marynarki Johna Paula Jonesa, który zmarł z powodu niewydolności nerek w 1792 roku. W jego wypadku choroba, która ra­czej miała charakter przewlekły niż ostry, wynikała prawdopodobnie z picia, w czasie pobytu na morzu, zanieczyszczonej ołowiem wody. W ostrym śródmiąższowym zapale­niu nerek początek zaburzeń w ich czynności jest stosunkowo nagły, a podstawowy objaw patologiczny stanowią zmiany w tkance śródmiąższowej i w cewkach. Różnico­wanie ostrego i przewlekłego zapale­nia nerek w badaniu patologicznym nie zawsze jest łatwe.

W XIX wieku donoszono o licz­nych przypadkach ostrego śródmiąż­szowego zapalenia nerek związane­go z zakażeniem, zwykle płonicą. W 1898 roku Councilman (1) opublikował rozprawę na ten temat, w któ­rej opisał 42 przypadki ze swojej praktyki. Councilman zdobył uzna­nie za wykazanie cech patologicz­nych choroby, a także za nadanie znaczenia określeniu „śródmiąższo­we zapalenie nerek".

Częstość występowania ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z zakażeniem znacznie zmalała po wprowadzeniu do po­wszechnego użycia skutecznych an­tybiotyków. Jednakże lata sześćdzie­siąte naszego wieku uświadomiły, że liczne leki, w tym antybiotyki, które uczyniły związane z zakażeniem ostre śródmiąższowe zapalenie ne­rek niemalże sprawą przeszłości, mogą w rzeczywistości same powo­dować tę chorobę.

Dokładne dane dotyczące czę­stości występowania ostrego śród­miąższowego zapalenia nerek są tru­dne do określenia. W Finlandii w ba­daniu 314 000 mężczyzn — wojsko­wych poborowych — zapalenie śródmiąższowe nerek stwierdzono u 2 osób (1,15%) ze 174 chorych poddanych biopsji nerek z powodu krwiomoczu i/lub białkomoczu (2). W innych ocenach wyników biopsji wykonanej u osób z ostrą niewydol­nością nerek stwierdzono, że około 10-15% tych chorych cierpi na ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (3). Częstość występowania tej choroby została we wspomnianych badaniach prawdopodobnie zaniżona.

Objawy kliniczne

Ostre śródmiąższowe zapalenie ne­rek nie ma żadnych swoistych czy patognomonicznych objawów kli­nicznych. Chociaż zespół czterech objawów — rumień, bóle stawowe, gorączka i ostra niewydolność nerek — w dużym stopniu wskazuje na tę chorobę, to występuje on rzadko. Zespół objawów klinicznych stano­wi oczywiście ważny trop. Chorzy zwykle uskarżają się na dolegliwości niecharakterystyczne, a w badaniach krwi stwierdza się u nich podwyższo­ne poziomy azotu mocznika i kreaty­niny. Wówczas rozpoczyna się po­szukiwanie przyczyny.

Badania diagnostyczne

Jedynym sposobem ostatecznego rozpoznania ostrego śródmiąższowe­go zapalenia nerek jest wykonanie biopsji nerki. Niekiedy rozpoznanie przypuszczalne może zostać posta­wione na podstawie stanu kliniczne­go i wyników badań laboratoryj­nych, a wyeliminowanie wywołują­cego dolegliwości leku czy zakaże­nia przynosi szybką poprawę. Jed­nakże, jeśli wciąż istnieją wątpliwości co do rozpoznania, to należy po­ważnie zastanowić się nad wykona­niem biopsji.

ZMIANY HISTOLOGICZNE — W ostrym śródmiąższowym zapale­niu nerek typowy obraz z mikrosko­pu świetlnego ujawnia obrzęk śródmiąższowy i naciek komórek za­palnych, zwykle limfocytów, komórek plazmatycznych i komórek kwasochłonnych. Często stwierdza się różny stopień uszkodzenia cewek. Badania immunofluorescencyjne dają zwykle wynik ujemny, z wyjąt­kiem nielicznych przypadków, gdy wykryć można przeciwciała przeciw­ko błonie podstawnej cewek. Ogól­nie można stwierdzić, że kłębki nie są dotknięte.

BADANIE MOCZU — Mocz osób z ostrym śródmiąższowym zapale­niem nerek zawiera zwykle krwinki białe i czerwone. Zdarzają, się wa­łeczki leukocytarne, natomiast rzad­ko stwierdza się wałeczki erytrocytarne. Często występuje niewielki białkomocz. Istnieją dobrze udoku­mentowane, potwierdzone biopsyjnie, doniesienia o niezwykłych przy­padkach ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek u chorych z pra­widłowym wynikiem badania moczu.

Niezwykle bogate piśmiennictwo poświęcone jest zagadnieniu wystę­powania komórek kwasochłonnych w moczu. Galpin i współpracownicy uwypuklili znaczenie obecności komórek kwasochłonnych w moczu w przebiegu ostrego śródmiąższowe­go zapalenia nerek (4). Opisali oni dziewięć przypadków choroby spo­wodowanych stosowaniem metycyliny. W moczu wszystkich dziewięciu chorych wykryli obecność komórek kwasochłonnych. Ponieważ w kilku badaniach stwierdzono podobnie wy­soką częstość występowania, dlatego też obecność leukocytów kwa­sochłonnych w moczu powinna w odpowiedniej sytuacji klinicznej sugerować postawienie rozpoznania. Zdolność do wykrycia komórek kwa­sochłonnych w moczu wyraźnie wzrasta po zastosowaniu do barwie­nia metody Hansela a nie Wrighta, chociaż cierpi na tym nieco swoi­stość (5).

Wiele chorób innych niż śródmiąższowe zapalenie nerek może po­wodować obecność leukocytów kwasochłonnych w moczu. Należą do nich zakażenia układu moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, odrzucanie przeszczepu, kłębkowe zapalenia nerek. Jednakże obecność komórek kwasochłonnych w moczu może dostarczać ważnego tropu, szczególnie w różnicowaniu ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek z ostrą martwicą cewkową (podwyż­szone poziomy IgE również sugerują śródmiąższowe zapalenie nerek, choć nie są dla tego rozpoznania swoiste). SCYNTYGRAFIA GALEM — Linton i współpracownicy (6) opisali u dzie­więciu chorych z ostrym śródmiąż­szowym zapaleniem nerek wyraźnie dodatnie wyniki scyntygrafii galem. Stwierdzili oni także dodatnie wyni­ki u dwóch chorych z kłębkowym za­paleniem nerek, pięciu z nerczycą lipidową i dwóch z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Co interesu­jące, żaden z sześciu chorych z ostrą martwicą cewkową nie miał dodat­niego wyniku tego badania. Dlatego też, mimo iż dodatni wynik scynty­grafii galem może nie być swoisty dla ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, to może być pomocny w róż­nicowaniu tej choroby z ostrą mar­twicą cewkową.

Zapalenie nerek związane z zaka­żeniem

Jako przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek opisywano również liczne zakażenia (tabela 1).

Tabela 1. Zakażenia wywołujące ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Bakteryjne Brucella Campylobacter Corynebacterium diphtheriae Pałeczki Gram-ujemne Legionella Leptospira Mycoplasma Salmonella typhi Staphylococcus Streptococcus Yersinia Wirusowe Wirus cytomegalii Wirus Epstein-Barra Wirus Hantaan Ludzki wirus upośledzenia odporności Choroba Kawasaki Polyomawirus Wirus różyczki Różne Toxoplasma gondii Rickettsia rickettsii (gorączka plamista Gór Skalistych) Rickettsia tsutsugamushi (choroba tsutsugamushi) Leishmania donovani

Jednakże na obszarach, gdzie anty­biotyki są łatwo dostępne, zakażenie jest stosunkowo rzadką przyczyną tej choroby.-To, czy zakażenia odpo­wiadają za większą liczbę przypad­ków na terenach, gdzie brakuje anty­biotyków, w moim przekonaniu nie zostało dowiedzione.

Ponieważ pewne leki stosowane w leczeniu swoistych zakażeń mogą wywoływać ostre śródmiąższowe za­palenie nerek, dlatego też należy za­chować szczególną ostrożność w ocenie każdego przypadku. Przykładowo, dobrze udokumento­waną przyczyną ostrego śródmiąż­szowego zapalenia nerek jest zaka­żenie paciorkowcowe, podobnie jak stosowane w leczeniu tych zakażeń antybiotyki z grupy penicylin. Uszkodzenia wywołane tymi dwie­ma przyczynami mogą być w bada­niu histopatologicznym nie do odróżnienia.

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE — Nie­które czynniki zakaźne, szczególnie Staphylococcus aureus i bakterie Gram-ujemne (szczególnie Escheri­chia coli) mogą wywoływać w obrę­bie tkanki śródmiąższowej i cewek gwałtowny naciek leukocytów obojętnochłonnych. W takich przypad­kach mikroorganizmy rozmnażają się w tkance nerkowej i często two­rzą ogniskowe ropnie. W ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek wywołanym przez S. aureus zwykle występuje uogólniona posocznica, podczas gdy czynnik zakaźny, jakim są bakterie Gram-ujemne, wywołuje zwykle ostre odmiedniczkowe zapa­lenie nerek.

Większość pozostałych chorób za­kaźnych wywołujących ostre śród­miąższowe zapalenie nerek cechuje obecność nacieku komórek jednojądrzastych i typowy, opisany powy­żej, obraz histopatologiczny. W ta­kich przypadkach prawdopodobną przyczyną nacieku śródmiąższowe­go złożonego z małych komórek jest reakcja immunologiczna na atakują­cy drobnoustrój. Wiele bakterii wy­wołujących ostre śródmiąższowe za­palenie nerek ma już znaczenie histo­ryczne (np. Streptococcus, Salmonel­la typhi, Corynebacterium diphtheriae). Obecnie większe znaczenie mogą mieć niektóre drobnoustroje chorobotwórcze odkryte później (np. Legionella).

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek zostaje niekiedy rozpoznane u osób z inną, możliwą do leczenia

(choć nie leczoną) chorobą, tak jak miało to miejsce z ostatnio prowa­dzonym w mojej praktyce przypad­kiem brucelozy.

ZAKAŻENIA WIRUSOWE — Nie­które z wielu zakażeń wirusowych, mogących wywoływać ostre śród-miąższowe zapalenie nerek, mają już znaczenie historyczne (np. odrą). Inne przysporzyły problemów w ostatnich kilku dziesięcioleciach (np. ludzki wirus upośledzenia od­porności, poliomawirus, wirus cytomegalii). Poliomawirus i wirus cytomegalii budzą duże zainteresowanie, gdyż w związku z postępami nowoczesnej medycyny coraz więcej osób z wrodzonymi chorobami immunolo­gicznymi żyje dłużej, a także coraz więcej chorych poddanych zostaje przeszczepowi narządów, po którym musi otrzymywać środki upośledza­jące czynność układu immunologicz­nego.

INNE ZAKAŻENIA — Opisywano pojedyncze przypadki związku po­między ostrym śródmiąższowym za­paleniem nerek a zakażeniami Leishmania donovani, Rickettsia rickettsii (gorączka plamista Gór Skalistych), Rickettsia tsutsugamushi (choroba tsutsugamushi), Toxoplasma gondii.

LECZENIE — Nie ma swoistego le­czenia śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z zakażeniem. Za­każenie oczywiście powinno być poddane leczeniu, które w więk­szości przypadków eliminuje mikro­organizm chorobotwórczy i źródło wywołującego ostre śródmiąższowe zapalenie nerek materiału immunolo­gicznego. Gdy, pomimo usunięcia zakażenia, chory ma ostrą niewydol­ność nerek z ostrym zapaleniem śródmiąższowym potwierdzonym ba­daniem biopsyjnym, wówczas przy­datne może być krótkotrwałe poda­wanie kortykosteroidów. Takie przy­padki są jednak wyjątkowo rzadkie, a leczenie powinno być wówczas ustalone indywidualnie.

Zapalenie nerek wywołane lekami

Najczęściej spotykaną dzisiaj przy­czyną ostrego śródmiąższowego za­palenia nerek jest stosowanie leków. Odpowiedzialne za to środki farma­kologiczne są liczne i należą do wie­lu klas (tabela 2).

Tabela 2. Przykłady leków mogących wywoływać ostre śródmiąższowe zapale­nie nerek

Środki przeciwzakaźne Antybiotyki Penicyliny i ich pochodne Cefalosporyny Glikopeptydy np. wankomycyna (Lyphocin, Vancocin, Vancoled) Tetracykliny np. minocyklina (Minocin) Fluorochinolony np. ciprofloksacyna (Cipro) Leki przeciwgruźlicze np. rifampicyna (Rifadin, Rimactane), etambutol (Myambutol) Leki przeciwwirusowe np. acyklowir (Zovirax) Sulfonamidy Niesteroidowe leki przeciwzapalne Do powszechnie przepisywanych leków należą: Fenoprofen (Nalfon) Ibuprofen Indometacyna (Indocin) Meklofenaman (Meclomen) Naproksen (Anaprox) Fenylbutazon (Azolid, Butazolidin) Tolmetyna (Tolectin) Leki moczopędne Tiazydy np. chlortalidon (Hygroton) Diuretyki pętlowe np. furosemid (Lasix) Różne grupy Leki przeciwbólowe np. allopurinol (Zyloprim) Leki przeciwnowotworowe np. interleukina 2 Leki przeciwdrgawkowe np. fenytoina (Dilantin) Leki nadciśnieniowe np. captopril (Capoten) Leki uspokajające np. fenobarbital

Niestety, wiele z opisanych przypadków dotyczą­cych poszczególnych leków nie za­wiera wyniku badania biopsyjnego, przez co znaczenie powiązania z cho­robą może być kwestionowane. Wie­lu chorych przyjmuje po kilka poten­cjalnie nefrotoksycznych środków, a często leki te są stosowane z powodu zakażeń, które same mogły wy­woływać ostre śródmiąższowe zapa­lenie nerek. Dlatego też należy za­chowywać ostrożność w postawie­niu rozpoznania ostrego śródmiąż­szowego zapalenia nerek, szczegól­nie wówczas, gdy nie można po­twierdzić rozpoznania badaniem tkanki nerkowej.

ANTYBIOTYKI — Pierwszymi chemioterapeutykami, które opisano ja­ko przyczynę ostrego śródmiąższo­wego zapalenia nerek, były sulfona­midy. Wkrótce po nich, w latach pięćdziesiątych, opisano penicyliny. Śródmiąższowe zapalenie nerek wy­wołane antybiotykami wysunęło się na czoło we wczesnych latach sześć­dziesiątych, kiedy to w licznych, do­brze udokumentowanych, potwier­dzonych biopsją przypadkach opisa­no metycylinę. I rzeczywiście, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wy­wołane metycyliną stanowi w wielu badaniach i rozdziałach podręczni­ków model zapalenia śródmiąższowego wywołanego lekiem. Niektó­rzy badacze (7) oceniają, że nawet do 15% chorych, którzy otrzymywa­li metycylinę przez więcej niż 2 tygo­dnie, doświadczyło ostrego śród­miąższowego zapalenia nerek. Stoso­wanie metycyliny uległo wyraźnemu zmniejszeniu, tak że obecnie donie­sienia spotyka się bardzo rzadko.

Przyczyną mogą być również in­ne penicyliny i ich pochodne np. pe­nicylina G, ampicylina (Omnipen, Totacillin), amoksycylina (Amoxil, Wymox), oksacylina (Bactocill), karyndacylina (Geocillin), chociaż do­niesienia są rzadkie i często dotyczą pojedynczych przypadków. Jako przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek opisywano również cefalosporyny np. cefalotyna (Keflin), cefoksytyna (Mefoxin), cefaklor (Ceclor), cefazolina.

Jako przyczynę licznych przy­padków ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, szczególnie pod koniec lat siedemdziesiątych i na po­czątku lat osiemdziesiątych, opisy­wano rifampicynę (Rifadin, Rimactane). Chorobę zdaje się powodować częste, przerywane (tzn. dwa lub trzy razy w tygodniu) podawanie le­ku, ale teraz, gdy rifampicyna poda­wana jest zwykle codziennie, publi­kuje się znacznie mniej doniesień na ten temat.

Istnieją również doniesienia o wy­woływaniu ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek przez wiele in­nych antybiotyków, między innymi przez wankomycynę (Lyphocin, Vancocin, Vancoled), gentamycynę (Ga-ramycin), chloramfenikol (Chloro­mycetin), minocyklinę (Minocin) i ciprofloksacynę (Cipro). W rzeczy­wistości w odpowiedniej sytuacji każdy z antybiotyków może być podejrzewany. Brak znaczniejszej statystycznie liczby przypadków do­tyczących większości, z wyjątkiem kilku (tzn. metycylina i rifampicyna) antybiotyków, utrudnia rozpoznanie ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek na podstawie charakterystycz­nych cech klinicznych. Kluczem do rozpoznania jest zachowanie, w sytu­acji klinicznej nagłego pogorszenia czynności nerek, dużej podejrzliwości co do możliwości wystąpienia ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek.

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIW­ZAPALNE — Niesteroidowe leki prze­ciwzapalne (NLPZ) mogą na wiele sposobów powodować nagłe zmiany w czynności nerek. Najczęściej do­chodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki w sytuacji, gdy jest on już ograniczony, lub gdy upośle­dzona jest czynność nerek. Ponadto w badaniach biopsyjnych dowiedzio­no, że liczne niesteroidowe leki prze­ciwzapalne mogą wywoływać ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane niesteroidowymi le­kami przeciwzapalnymi najczęściej ma postać zespołu nefrotycznego lub białkomoczu, podobnego jak w ze­spole nefrotycznym (wydalanie w moczu więcej niż 2 g białka na do­bę jest rzadkie u chorych z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek spowodowanym przez inne leki). Fenoprofen (Nalfon) jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, który był najczęściej opisywany jako przyczyna ostrego śródmiąższowego zapalenia (8), chociaż za wiele przy­padków odpowiedzialne są inne leki należące do rodziny pochodnych kwasu propionowego, np. naproksen

(Anaprox), ibuprofen. Ponieważ obe­cnie ibuprofen można nabyć bez recepty, dlatego należy szczególnie podkreślić jego możliwe działania niepożądane (większość chorych uznaje, że leki nabywane bez recep­ty są całkowicie bezpieczne i że można nie zwracać na nie uwagi). Opisywano również, że ostre śródmiąższowe zapalenie nerek może być wywołane przez inne gru­py niesteroidowych leków przeciwzapalnych, choć zdarza się to znacz­nie rzadziej niż w przypadku grupy pochodnych kwasu propionowego.

Przed postawieniem rozpoznania chorzy mogą przyjmować niesteroidowe leki przeciwzapalne przez mie­siące (w jednym z doniesień 18 mie­sięcy). Objawy mogą obejmować niewydolność nerek i/lub białko­mocz. Naciek śródmiąższowy jest podobny do opisanego uprzednio, chociaż częściej opisywano naciek limfocytów B. Zmiany kłębkowe obejmują zamazywanie struktury podocytów i są niemożliwe do odróżnienia od zmian występują­cych w mocznicy lipidowej. Badanie moczu może ujawnić tylko białko­mocz, chociaż często występuje także ropomocz i/lub krwiomocz.

Osoby w wieku podeszłym przyj­mują różnorodne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jak już wspomnia­no, pytani o przyjmowane leki, cho­rzy często mimowolnie pomijają leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, które można nabyć bez recepty. Dla­tego lekarze muszą być niezwykle dokładni w zadawaniu pytań doty­czących przyjmowania leków zarówno przepisywanych jak i ogólnie dostępnych, szczególnie osobom w wieku podeszłym.

LEKI INNE — Wiele typów leków może mieć związek z wystąpieniem ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek (tabela 2), a objawy są zwykle podobne do już opisanych. Więk­szość przypadków jest niezmiernie rzadka, szczególnie jeśli rozważy się częstość stosowania niektórych z tych leków, np. tiazydowe leki moczopędne. W rzeczywistości poten­cjalnie każdy lek może teoretycznie powodować ostre śródmiąższowe za­palenie nerek. Dlatego też należy za­chować dużą podejrzliwość, gdy u osoby przyjmującej środki farma­kologiczne występują objawy ostrej niewydolności nerek.

LECZENIE — Gdy tylko powsta­nie podejrzenie takiego rozpoznania, należy odstawić czynnik uszkadzają­cy. W większości przypadków doprowadza to do poprawy lub całkowite­go ustąpienia zapalenia nerek. W kil­ku niekontrolowanych badaniach ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek stosowano kortykosteroidy, których podawanie wydaje się korzy­stne, chociaż dane potwierdzające ich stosowanie są dosyć ograniczone.

Galpin i współpracownicy (4) porównali wyniki leczenia ośmiu chorych otrzymujących prednizon (60 mg dziennie doustnie przez śre­dnio 10 dni) z sześcioma osobami, które nie były leczone (nie podano szczegółów, dlaczego jedni chorzy byli leczeni, a inni nie). Poziomy osoczowe kreatyniny powróciły do wartości prawidłowych u sześciu (75%) z chorych leczonych i u dwu (33%) z chorych nie leczonych. Po­nadto czas powrotu od wartości naj­wyższych do najniższych wynosił w grupie osób leczonych tylko 9 dni, a w grupie nie leczonych 54 dni. Oczywiście jedynym sposobem dla określenia, czy kortykosteroidy przy­noszą zdecydowaną korzyść, są ba­dania kontrolowane. Ponieważ pole­kowe ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest stosunkowo rzadkie, dlate­go nie można, niestety, kontrolować odpowiednio dużej grupy chorych.

W mojej praktyce, gdy czynność nerek nie ulega szybkiemu pogorsze­niu, zwykle odstawiam podejrzewa­ny lek i czekam. Jeśli w ciągu następ­nych 7-10 dni nie dochodzi do popra­wy, przeprowadzam biopsję nerek (jeśli do tej pory nie była wykonywa­na). Po potwierdzeniu rozpoznania zalecam 14-dniowe podawanie prednisonu. Jeżeli czynność nerek ulega szybkiemu pogorszeniu, zaprzestaję podawania podejrzewanego leku, przeprowadzam biopsję i rozpoczy­nam krótkotrwałe podawanie prednisonu. Opisywano poprawę po kortykosteroidach nawet u chorych diali­zowanych. Jednakże dane dotyczą­ce stosowania kortykosteroidów w polekowym ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek są bardzo ogra­niczone.

Zespół ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek z zapaleniem naczyniówki

W 1975 roku Dobrin i współpracow­nicy (9) opisali dwóch chorych z ob­jawami ostrej niewydolności nerek spowodowanej rozlanym kwasochłonnym śródmiąższowym zapale­niem nerek. W przebiegu ich choro­by wystąpiło zapalenie błony naczy­niowej przedniego odcinka oka i ziarniniak szpiku. Od tego czasu pojawiały się podobne opisy. Naj­częściej chorują kobiety w okresie dojrzewania, chociaż choroba nie oszczędza mężczyzn ani osób w wie­ku podeszłym.

Rozpoznanie jest zwykle poprze­dzone wystąpieniem osłabienia, bólów mięśniowych, chudnięciem i gorączką. Badanie moczu może ujawnić zaburzenia czynności ce­wek, jak cukromocz, niewielki białkomocz, izostenurię, jak również ropomocz i niekiedy krwiomocz. W badaniu mikroskopowym stwierdza się śródmiąższowy naciek komórek jednojądrzastych z włóknieniem lub bez niego. Kłębuszki nie są zajęte. Badanie immunofluorescencyjne da­je prawie zawsze wyniki ujemne.

Zapalenie błony naczyniowej może poprzedzać, występować równocześnie z bądź po zapaleniu śródmiąższowym nerek. Ziarniniak szpiku wydaje się nie stanowić istot­nego kryterium diagnostycznego. Śródmiąższowe zapalenia nerek z za­paleniem naczyniówki mogą wystę­pować razem w wieloma schorzenia­mi, które muszą zostać wykluczone: w sarkoidozie, brucelozie, toksoplaz­mozie, gruźlicy, histoplazmozie, mononukleozie zakaźnej, zespole Sjögrena i ziarniniaku Wegenera. Rokowanie co do choroby nerek i ob­jawów ocznych, szczególnie u osób młodych, jest bardzo dobre, chociaż mogą zdarzać się nawroty. Wielu cho­rych było leczonych kortykosteroidami nawet pomimo tego, że ich stoso­wanie nie przynosi jawnych korzyści.

Inne przyczyny

Niekiedy ostre śródmiąższowe zapa­lenie nerek może być wywołane pew­nymi innymi, rzadkimi chorobami. Dotyczy to ostrego zatrucia ciężkimi metalami, litem (Eskalith, Lithane, Lithobid) i idiopatycznego ostrego

śródmiąższowego zapalenia nerek (z lub bez obecności przeciwciał prze­ciwko błonie podstawnej cewek).

Streszczenie

Ostre śródmiąższowe zapalenie ne­rek jest kliniczną i patologiczną jednostką o różnorodnych przyczy­nach. Obecnie najczęstszą przyczy­ną jest reakcja na przyjmowane leki, ale opisywano zakażenia, współ­istnienie zapalenia naczyniówki i inne rzadkie przyczyny. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek po­winno być zawsze brane pod uwagę u chorych z ostrą niewydol­nością nerek, ponieważ stanowi przyczynę poddającą się leczeniu, która, jeśli nie zostanie usunięta, może powodować zwłóknienie śródmiąższowe i nieodwracalną chorobę.

ACUTE INTERSTITIAL NEPHRITIS • VOL 93/NO 5/APRIL 1993/POSTG RADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Terrance Fried, MD, Division of Nephrology, University of Texas Medical School at San Antonio, 7703 Floyd Curl Dr, San Antonio, TX 78284.

Piśmiennictwo

1. Councilman WT. Acute interstitial nephritis. J Exp Med 1898; 3(4):393-420

2. Pettersson E, von Bonsdorff M, Tornroth T, et al. Nephritis among young Finnish men. Clin Nephrol 1984; 22(5):217-22

3. Wilson DB. Value ol renal biopsy in acute intrin­sic renal failure. BMJ 1978;2:447-59

4. Galpin JE, Shinaberger JH, Stanley TM, et al. Acute interstitial nephritis due to methicillin. Am J Med l978; 65(5):756-65

5. Nolan CR 3d, Anger MS, Kelleher SP. Eosinophi luria: a new method of detection and definition of the clinical spectrum. N Engl J Med 1986:315(24): 1516-9

6. Linton AL, Clark WF, Driedger AA, et al. Acute interstitial nephritis due to drugs: review of the litera­ture with a report of nine cases. Ann Intern Med 1980:93(5):735-41

7. Sanjad SA, Haddad GG, Nassar VN. Nephropathy: an underestimated complication of methicillin therapy. J Pediatr 1974; 84:873

8. Brenner BM, Lazarus JM, eds. Acute renal failure. 2ded. New York: Churchill Livingstone, 1989: chap 14

9. Dobrin RS, Vernier RL, Fish AL. Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure with bone marrow-lymph node granulomas and anterior uveitis: a new syndrome. Am J Med 1975: 59(3):325-33

Komentarz

Prof. dr hab. Bolesław Rutkowski, Klinika Chorób Nerek AM, Gdańsk

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, a właściwie cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (ang. tubulointerstitial nephritis) jest jedną z niedocenianych przy­czyn ostrej niewydolności nerek. Brak charakterystycznych ob­jawów klinicznych, a także trud­ność w znalezieniu badań dodatko­wych pomocnych w rozpoznaniu tego zespołu chorobowego, powo­dują, że często stwierdza sieje do­piero przy oglądaniu preparatów hi­stologicznych nerki wykonanych przeżyciowo lub po autopsji.

Lista przyczyn ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia ne­rek uległa w ostatnich latach ogromnemu wydłużeniu. Pierwot­nie zespół ten wiązano z zakażenia­mi bakteryjnymi. Obecnie uważa się, że bakteryjne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek rzadko powoduje wystąpienie ob­jawów ostrej niewydolności nerek. Tego typu stany ograniczone są praktycznie do przypadków posocz­nicy wywodzącej się z dróg moczo­wych (urosepsis). Dotyczy to naj­częściej ludzi w podeszłym wieku, a także chorych z obniżoną odpor­nością immunologiczną. Znacznie częściej występuje natomiast ostre abakteryjne cewkowo-śródmiąższo­we zapalenie nerek. Do listy przy­czyn tego zespołu zamieszczonej w komentowanym artykule na­leżałoby dodać, iż może on także występować w niektórych choro­bach układowych (toczeń rumienio­waty rozsiany), jako zespół paranowotworowy (choroby limfoproliferacyjne) oraz zespół samoistny o niewyjaśnionej etiologii. Wydłu­ża się także lista leków powodują­cych wystąpienie ostrej nefropatii cewkowo-śródmiąższowej. Poza antybiotykami i lekami przeciwbólowymi, diuretykami oraz leka­mi przeciwdrgawkowymi, które najczęściej mogą spowodować wy­stąpienie tego stanu chorobowego należy wspomnieć, że wiele innych leków także może być przyczyną tego zespołu. Należą do nich m. in.: ajmalina, amfetamina, azatiopryna, cimetydyna, klofibrat, D-penicylamina, interferon, nie­które leki roślinne, sole złota i bizmutu oraz środki kontrastowe.

Niezwykle istotne jest podkreś­lenie obserwacji klinicznych świad­czących, że istnieją okoliczności, które mogą dodatkowo sprzyjać wystąpieniu ostrej nefropatii cewkowo-śródmiąższowej. Wymienić tu należy: wszelkie stany odwo­dnienia, podeszły wiek, uprzednio istniejące nefropatie (w szczegól­ności przebiegające z zespołem nerczycowym), przewlekłą niewydol­ność nerek. We wszystkich tych sta­nach chorobowych trzeba zwrócić szczególną uwagę na ograniczenie stosowania leków potencjalnie mo­gących doprowadzić do wystąpie­nia omawianego zespołu.

W przypadku wystąpienia ostrej niewydolności nerek lub szybkiego pogłębiania się przewlekłej niewy­dolności nerek zawsze należy w pierwszym rzędzie wykluczyć ewen­tualność ostrej nefropatii cewkowo-śródmiąższowej. Powikłanie to może być także odpowiedzialne za pogor­szenie czynności przeszczepionej nerki. Wymienionym w artykule ob­jawom klinicznym może towarzy­szyć eozynofilia, trombocytopenia, a niekiedy cechy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.

Po wprowadzeniu do diagnosty­ki chorób układu moczowego scyn­tygrafii przy użyciu talu uważano, że może ona dawać obraz patognomoniczny dla ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek.

Szybko jednak okazało się, że podobne obrazy uzyskuje się np. u pacjentów z gwałtownie postę­pującym kłębkowym zapaleniem nerek (RPG) oraz u chorych z prze­wlekłym śródmiąższowym zapale­niem nerek. Scyntygrafia nie jest badaniem szeroko dostępnym.

Podstawę rozpoznania ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapale­nia nerek stanowi zatem biopsja nerki. Jest to badanie, które zbyt rzadko jest wykonywane u pacjen­tów z ostrą niewydolnością nerek a także u chorych, u których docho­dzi do gwałtownego pogorszenia już uprzednio istniejącej przewle­kłej niewydolności nerek. Zapewne ten stan rzeczy spowodowany jest obawami przed potencjalnymi po­wikłaniami biopsji. Jednakże odpo­wiednie przygotowanie pacjenta do tego badania (często przez poprze­dzającą dializę z ograniczeniem he­paryny) oraz przestrzeganie zasad obowiązujących zawsze przy wyko­nywaniu nakłucia nerki (odpowie­dnia hemostaza) ogranicza po­wikłania do minimum. Natomiast ogromną korzyścią wynikającą z przeprowadzenia biopsji nerki jest uzyskanie pewnego rozpozna­nia umożliwiającego rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.

Wydaje się, iż większość znaw­ców zagadnienia nie ma już w chwili obecnej wątpliwości, że leczeniem z wyboru (poza usunięciem przy­czyny) jest stosowanie hormonów steroidowych. Powinno się rozpo­cząć od 3-5 dawek uderzeniowych (500-1000 mg Solumedrolu w 500 ml 0,9% NaCl) podawanych w od­stępach 1-2 dniowych. Z reguły u pacjentów z bezmoczem podanie dawki uderzeniowej leku należy po­przedzić wykonaniem zabiegu he­modializy, natomiast u chorych z zachowaną diurezą na zakończe­nie wlewu podajemy dożylnie 2-5

amp. Furosemidu. Po zakończeniu dawek uderzeniowych należy włą­czyć Prednison (Encorton) w daw­ce 30-40 mg na dobę. Dawkę leku zmniejsza się, a następnie odstawia stopniowo po ustąpieniu objawów ostrego cewkowo-śródmiąższowe­go zapalenia nerek (10-14 dni). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, a także na podstawie doświadczeń własnych mogę stwierdzić, że tego typu postępowanie prowadzi naj­częściej do szybkiego cofania się objawów ostrej niewydolności ne­rek. Także u chorych, u których dołączenie się ostrej nefropatii cewkowo-śródmiąższowej doprowa­dziło do gwałtownego pogorszenia już poprzednio upośledzonej czyn­ności nerek, obserwowano szybszą poprawę kliniczną po włączeniu opisanego powyżej leczenia. Ist­nieją także dane świadczące, że od­powiednio wczesne włączenie le­czenia hormonami steroidowymi może zapobiec rozwojowi prze­wlekłych nieodwracalnych zwłóknień śródmiąższu oraz wtórnych zmian w cewkach, kłębkach i na­czyniach nerkowych.

Podsumowując należy podkreślić, że stosując każdy nawet najprostszy lek (vide —kwas acetylosalicylowy) trzeba pamiętać, iż stanowi on broń obosieczną. Szczególną uwagę, ze względu na powszechność stosowa­nia, trzeba zwrócić na steroidowe le­ki przeciwzapalne. Stosowanie ich powinno być prowadzone racjonal­nie i ostrożnie, szczególnie u cho­rych, u których można spodziewać się nadwrażliwości na dany specyfik (ludzie w podeszłym wieku, chorzy z nefropatiami). W przypadku podej­rzenia wystąpienia ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek powinno się odstawić lek(i), rozwa­żyć wykonanie biopsji nerki oraz szybkie rozpoczęcie leczenia hor­monami steroidowymi. MpD

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

• VOL 2/NR 3/1993 MEDYCYNA PO DYPLOMIE

---