Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, Zespół nerczycowy, glomeluropatie

Stany zapalne układu moczowego:

Przykłady stanów zapalnych układu moczowego:

Kłębuszki kłębuszkowe zapalenie nerek (pierwotne, wtórne)

Naczynia Vasculitia, ziarniniak Wegenera, zespół,

Cewki, tkanka śródmiąższowa odmiedniczkowe zapalenie nerek

Dolne drogi moczowe Zapalenie pęcherza

Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek

KZN proces uszkodzenie pierwotnych kłębuszków nerkowych:

• rozlane kzn (wszystkie kłębuszki)

• ogniskowe kzn (część kłębuszków)

• segmentalne (pojedyncze pętle naczyniowe)

Przyczyny pierwotnego KZN:

Reakcje immunologiczne wywołane przez różne antygeny:

• obecność złogów i części składowych dopełniacza w kłębuszkach

• w krążeniu swoiste przeciwciała i kompleksy immunologiczne

• aktywacja układu dopełniacza

Mechanizm uszkodzenia kłębków:

• odkładanie w kłębuszkach krążących rozpuszczalnych kompleksów immunologicznych złożonych z przeciwciała i antygenu (wytwarzane in situ)

• powstanie przeciwciała skierowanego bezpośrednio przeciw antygenom błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków

OSTRE KŁĘBKOWE ZAPALENIE NEREK

Występowanie:

• 7-10rz

• rzadko poniżej 3 rż

• częściej chłopcy

• epidemiologiczne związane z etiologią paciorkowcową (beta hemolizujące grupy A - najczęściej typ 12 rzadziej 4, 6, 19, 24, 25, 31 lub 49, 55, 57, 60, 2)

• antygenem białko paciorkowca

• może być po innych bakteryjnych lub wirusowych

Objawy:

• gorsze samopoczucie

• bladość

• nudności

• bóle brzucha

• stany podgorączkowe

• skąpomocz

• Makroskopowy krwinkomocz (popłuczyny mięsne)

• obrzęki (powięzi, innych części)

• hiperwolemia

• nadciśnienie

• niewydolność krążenia

• Objawy zespołu nerczycowego

• niewydolność nerek

Badania laboratoryjne:

• krwinkomocz, lub krwiomocz

• białkomocz o różnym nasileniu

• jałowy ropomocz

• wzrost kreatyniny, mocznika

• hiperkaliemia, kwasica

• hipo- dysproteinemia

• hiperlipidemia

• ASO (1-3 tyg, 5 tyg, 6mcy)

• C3 spadek, norma po 2 m-cach

Przebieg:

• endemiczne lub sporadycznie

• 7-15 dni po zakażeniu górnych dróg oddechowych

• 21 - 24 dni po zakażeniu skóry

Leczenie:

• objawowe

• moczopędne (furosemid)

• hipotensyjne (krótko działające np. Nifedypina) skojarzone z lekiem sodopędnym

OSTRE ROZPLEMOWE ZEWNĄTRZWŁOŚNICZKOWE KŁĘBUSZKOW ZAPALENIE NEREK z...

Występowanie:

• rzadko, ok. 2% wszystkich przypadków

• przeciwciała skierowane przeciwko błonie podstawnej i lub krążące kompleksy immunologiczne

• ciężkie postacie paciorkowcowego mezangialnokapilarnego KZN

• Zespół Scholeina - Henocha

• Toczniowe zapalenie nerek

Objawy i badania laboratoryjne:

• podobnie jak w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek

• krwiomocz

• białkomocz

• teleskopowy osad moczu

Rozpoznanie:

• biopsyjne - obecność rozplemu zewnątrzwłośniczkowego

Leczenie:

• nerkozastępcze

• kortykosterydy

• immunosupresja

• wymiana osocza (plazmafereza)

BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Mechanizm:

• odkładanie in situ podnabłonkowych kompleksów immunologicznych, co pobudza kk nabłonkowe do wytwarzania substancji GBM podobnej

występowanie:

• rzadko

• głownie chłopcy

• poniżej 5rż

Badania laboratoryjne:

• Antygen Hbs

• Antygen Hbe

• Przeciwciała anty Hbc

• Transaminazy

Rokowanie:

• Charakter samogojący

• Może mieć charakter postępujący

• zespół nerczycowy

• niewydolność nerek

Mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek

występowanie:

• najczęściej postępująca postać kzn u starszych dzieci i młodzieży

• wyróżnia się trzy typy

TYP I:

• 70% chodych

• rozplem wewnątrzwłośniczkowy oraz interpozycja mezangium pomiędzy śródbłonek

• następstwo przewlekłej antygenemii

• obfite złogi C3 w obwodowych segmentach włośniczek (+IgM, IgG,, C1q i C4)

• obniżenie frakcji C3 w surowicy

TYP II

• występowanie znacznie rzadziej <30%

• choroba gęstych depozytów (w błonie podstawnej i macierzy mezangium)

• złogi C3 i properdyny, również IgM

• spadek C3 w surowicy

TYP III

• bardzo rzadko

niektórzy zaliczają do typu błoniastego

• złogi C3 (+IgG)

• C3 w surowicy może być obniżone

MEZANGIOKAPILARNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Objawy:

• zespół nerczycowy

• krwinkomocz

• charakter postępujący

• prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek

Leczenie:

• w zależności od przebiegu

• kortykosterydy

Nefropatia IgA:

Postać pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek

• złogi IgA (+C3) w obrębie mezangium oraz podnabłonkowo

• 40% chorych ma IgA pozostali również IgM

• Ziarniste złogi mogą występować w ścianie innych drobnych naczyń nie tylko nerkowych

Przyczyna:

• zwiększona sekrecja IgA przez limfocyty oraz zwiększenie ilości limfocytów B IgA

• Obniżenie liczby specyficznych supresorowych T limofocytów oraz zwiększenie T - pomocniczych

Postać pierwotna:

• izolowana i uogólniona

• choroba Schonleina - Henocha

• choroba trzewna

• dermatitis herpeformis

• hemosyderoza płuc

• Monoklonalna gammapatia IgA

Przebieg:

• 5 - 12 rż

• częściej chłopcy

• napady makroskopowego krwinkomoczu, bezpośrednio po infekcji dróg oddechowych i trwa od 1 do 5 dni

• gorączka

• osłabienie

• bóle mięśni

• czasami: stały krwinkomocz, nadciśnienie, zespół nerczycowy, niewydolność nerek

Przyczyna:

• defekt syntezy komponenty kolagenowej błony podstawnej kłębuszków nerkowych

Wrodzone glomeluropatie - rodzinne

kłębuszkowe zapalenie nerek - zespół Alpurla?

Objawy:

• może rozwinąć się dopiero u dorosłych

• u dzieci może towarzyszyć głuchota sensoryczna wysokich tonów

• nieprawidłowości w narządzie wzroku

• zwykle powoduje niewydolność nerek

• rokowanie gorsze u mężczyzn

Przebieg:

• rokuje na ogół pomyślnie

• ogniskowe lub rozlane zcieńczenie błon postawnych kłębuszków

Wrodzony zespół nerczycowy:

• Rozlane stwardnienie mezangium

• zespół fiński

• ujawnia się miedzy 2-3 m-cem życia

• w 1 m-cu życia

• rokowanie niepomyślne

• nie poddaje się leczeniu sterydami

• przeszczep nerek

Zespół nerczycowy

kryteria rozpoznania:

• białkomocz powyżej 50mg/kgmc/24h lub 40mg/m2

• hipo i dysproteinemia (stężenia białka całkowitego poniżej 5,5% a albumin poniżej 2g%

• zwiększenie stężenia alfa 2 i beta, a obniżenie gammaglobulin

• hipercholestrolemia (powyżej 250mg/dl)

• hipertriglicerydemia

• LDL ??

Przyczyny:

• pierwotne i wtórne glomeluropatie

• utrudnienie odpływu krwi żylnej z nerek

• zatrucia

• reakcje uczuleniowe

• zakażenia

Występowanie:

• do 12rż

• najczęściej 3-5rż

• częściej chłopcy

U dzieci głównie idiopatyczny zespół nerczycowy

80% submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek - nerczyca lipidowa

10% rozlany rozplem mezangium (rozplemowe mezangialne kzn z odkładaniem lub bez IgS)

10% ogniskowe - szkliwiejące kłębuszkowe zapalenie nerek

Etiologia:

• przyczyna nieznana dokładnie - zaburzenia limfocytów T

• utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej kłębuszka, staje się przepuszczalna dla albumin.

Obrzęki:

• zatrzymanie wody i soli

• hipowolemia stymulująca układ RAA

• Zmniejszenie objętości krwi krążącej

Powikłania:

• ciężka hipowolemia

• zakażenia bakteryjne

• powikłania zakrzepowe

• osteopenia, osteoporoza, krzywica

• niedoczynność tarczycy

• niedokrwistość niedobarwliwa

• miażdżyca

• zmiany troficzne włosów, paznokci, utrata masy mięśniowej, opóźnienie wzrostu, nieprawidłowy rozwój szkliwa zębów.

OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Ostra niewydolność nerek

definicja:

nagłe upośledzenie czynności nerek, przede wszystkim przesączania kłębuszkowego, ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi o 25-50% wartości wyjściowej lub o 0,5mg/dl, któremu może towarzyszyć zmniejszenie objętości wydalanego moczu.

ONN:

• przednerkowa

• nerkowa (miąższowa)

• zanerkowa

ONN przednerkowa:

• upośledzenie perfuzji nerek, najczęściej z powodu zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej lub rzutu serca, bądź spadku ciśnienia tętniczego

• zmniejszenie rzutu nawet o 15-20% może spowodować spadek przepływu nawet o 50% z powodu skurczu naczyń wewnątrz nerkowych

• cewki nerkowe są nieuszkodzone i reagują zwiększonym wchłanianiem sodu i wody.

• objętość moczu jest mała, gęstość zwiększona

• stężenie kreatyniny i mocznika są duże, sodu małe

• przyczyny: odwodnienie spadek RR (np. wstrząs)

• Do rozpoznania skąpomoczu upoważnia diureza < 180ml/1m2 powierzchni ciała na dobę

ONN przed nerkowa - przyczyny:

1. Hipowolemia (biegunka i wymioty)

Forsowna diureza, niedostateczna podaż, udar cieplny, utrata krwi, utrata osocza (oparzenia)

2. Zmniejszenie efektywnej objętości płynu wewnątrzkomórkowego (zespół nerczycowy, marskość wątroby)

3. Przedłużające się obniżenie RR

wstrząs septyczny, długotrwająca hipowolemia, wstrząs anafilaktyczny

4. Niewydolność krążenia z zespołem małej objętości minutowej serca (choroby m. Sercowego, zaburzenia rytmu serca, masywna zatorowość płucna, wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem)

5. zaburzenia napięcia nn. Nerkowych (zwiększenie oporu naczyniowego po dużych zabiegach operacyjnych, w zespole wątrobowo - nerkowym), znieczulenia ogólne, leki hipotensyjne, sepsa, wybiórczy skurcz naczyń nerkowych.

Hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji (inhibitory cyklooksygenazy - NLPZ, ICE, antagoniści receptora angiotensynowago)

6. Niedrożność naczyń nerkowych (jednostronna lub obustronna) tętnicy lub żyły

ONN - postępowanie:

• najważniejsza ocena stanu nawodniania i odpowiedz na dożylną podaż płynu.

• Leczenie przyczynowe

ONN - nerkowa, miąższowa - przyczyny:

• choroby kłębuszków nerkowych (kzn, zespół hemolityczno - mocznicowy, DIC, toczeń rumieniowaty układowy, układowe zapalenie naczyń, choroba Schoneina - Henocha

• Ostre uszkodzenie cewek nerkowych (przedłużająca się przednerkowa ONN, toksyny nerkowe np. Środki kontrastujące, aminoglikozydy, glikol, metanol, chemioterapia, NLPZ, toksyny endogenne np. Mioglobina, hemoglobina, białko w szpiczaku plazmocytowym)

• cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek (alergiczne, polekowe, zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, nacieki komórek nowotworowych, ziarniniakowe, idiopatyczne)

• rzadkie przyczyny - stosowanie ziół chińskich, ostra martwica kory nerek, usunięcie jedynej czynnej nerki

ONN zanerkowa:

bezmocz mechaniczny

• niedrożność moczowodów obu nerek lub jedynej czynnej

• niedrożność cewki moczowej (zastawka cewki, ciało obce)

Objawy sugerujące obecność przeszkody:

• całkowity nagły bezmocz, któremu mogą towarzyszyć objawy kolki nerkowej lub znaczny niepokój niemowlęcia

• Bezmocz przepuszczający

• powiększenie się nerek i ich bolesność lub przepełnienie pęcherza moczowego

• stosunkowo dobry stan dziecka

• duże stężenie mocznika w stosunku do stężenia kreatyniny
  

Przednerkowa:

• odwodnienie

• mocz >100ml/m2/24h

• gęstość moczu >> 1,015

• osmolalność moczu > 500

• wydzielanie Na < 1%

• stężenie w moczu Na <30mmol/l mocznika 200 mmol/l

• mocznik / kreatynina w moczu >40

• stężenia U / P kreatyniny > 40 , mocznika >10 osmolalności Na 0,2

• odpowiedź na nawodnienie +

• furosemid +

• mannitol ++

• wskaźnik niewydolności nerek <1

Nerkowa nie zapalna:

• często przewodnienie

• mocz < 100ml/m2/24h

• gęstość moczu < 1.009 - 1,0012

• osmolalność moczu < 350

• osmolalność Na > 1%

• stężenie w moczu Na > 40 mmol/l mocznika <180mmol/l

• mocznik / kreatynina w moczu < 20

• stężenie U / P kreatyniny <10

• mocznika <10

• osmolalności Na 0,5

• odpowiedź na nawodnienie -

• furosemid +

• mannitol -

• wskaźnik niewydolności nerek >2

Leczenie - przyczynowe:

• (możliwe w przednerkowej i zanerkowej ONN oraz w niektórych nerkowych jak ostre śródmiąższowe zapalenia nerek, zakrzepica żył nerkowych, faza złośliwa NDC)

• dopamina, furosemid, mannitol

• leczenie przeciw bakteryjne

• aktywacja plazminogenu w zakrzepicy

• plazmafereza

Postępowanie diagnostyczne:

ustalenie przyczyny:

• ostra niezapalna niewydolność nerek,

• gwałtowne postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

• zakrzepica żył nerkowych

• zespół hemolityczno - mocznicowy

Stan kliniczny dziecka, rozwój dziecka, oddawanie moczu

Kreatynina w ONN niższa niż w PNN

Objawy ONN:

• osłabienie

• utrata łaknienia

• nudności i wymioty

• zmniejszenie ilości moczu

• jego objętość zależy głownie od objętości wchłoniętego przesączu

• objawy związanie z przyczyną ONN

Objawy laboratoryjne:

• gęstość moczu

• białkomocz w KZN

• osad moczu

• wałeczki ziarniste w nerkowej ONN

• wałeczki erytrocytarne w KZN

• eozynofilia w moczu i krwi - ostre śródmiąższowe ZN najczęściej polekowe

• leukocyturia w OOZN

• świeże erytrocyty i leukocyty w zanerkowej ONN

• stężenie NA < 20mmol/; w przednerkowej

• 40mmol/l w nerkowej

• morfologia (niedokrwistość PNN, małopłytkowość, zespół hemolityczno - mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa, DIC

• hiperpotasemia

• Na duże stężenia w .. małe w przednerkowej

• hiperkalcemia w zespole zmiażdżenia, hiperurykemia w nowotworach

• EKG zaburzenia elektrolitowe

• USG nerek

• biopsja nerek (rzadko)

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

definicja:

Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek, głównie przesączania kłębuszkowego. Kryterium rozpoznawcze niewydolności nerek jest GFR < 90ml/min/1,73m2

Przewlekła choroba nerek:

definicja:

Jest to stan, w którym spełnione jest jedno z kryteriów:

• uszkodzenie nerek >= 3 miesięcy (strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości nerek z prawidłowym lub obniżonym GFR) nieprawidłowości lub markery uszkodzenia nerek.

• Stan będący następstwem różnych wrodzonych i nabytych nefropatii

• postępująca utrata nefronów

Objawy kliniczne:

• nykturia, wielomocz, zaburzenie wydalania wody

• zmniejszenie przesączania kłębuszkowego

• mocznik i kreatynina

• kwasica (jon wodorowy)

• retencja potasu w schyłkowym okresie niewydolności

Powikłania:

• Osteodystrofia mocznicowa (bóle kości, stawów, osłabienie siły mięśniowej, świąd skóry, deformacje kostne, zmiany zapalne okołostawowe, pękanie ścięgien, ogniska martwicy)

• zahamowanie wzrastania

• niedokrwistości

• nadciśnienie

• objawy ze strony układu pokarmowego i nerwowego

• zaburzenia przemiany węglowodanowo - tłuszczowej

• Karłowatość o podłożu metabolicznym

• wzrost dzieci 3- 10 percentyl

• przyczynami (kwasica, niedostatecznie pokrycie zapotrzebowania energetycznego, brak łaknienia, toksyny mocznicowe, oporność na insulinę, deficyt somatomedyny, niedokrwistości, częste zakażenia)

Niedokrwistość normocytarna:

• stały objaw PNN

• zdolność do wiązania żelaza zmniejszona

• niedobór erytropoetyny

• skrócenie czasu przeżycia krwinek

• skłonność do krwawień

Leczenie PNN:

• zachowawcze

• dieta (pokrycie zapotrzebowania energetycznego, zmniejszenie ilości fosforu, utrzymanie mocznika <100mg% -> ograniczenie białka, często forsowna diureza)

• diureza utrzymująca homeostazę ustroju (300 - dwie ostatnie cyfry gęstości x100)

• suplementacja witamin B

PNN - zmiany w układzie krążenia:

• nadciśnienie tętnicze

• retencja wody i sodu

• niewydolność krążenia

• hiperkaliemia, hipokalcemia, hipermagnezemia

• obciążenie następcze (poszerzenie i przerost komór)

• suche mocznicowe zapalenie osierdzie, tamponada serca

• nadciśnienie z powodu zwiększenia objętości wyrzutowej serca, zwiększenie oporu obwodowego

PNN - zmiany w układzie nerwowym:

• przewlekła encefalopatia

• zmiany dotyczące nerwów obwodowych

• znużenie

• senność

• zaburzenia koncentracji, uwagi, pamięci

• objawy depresji i pobudzenia

• polineuropatia obwodowa

PNN - zmiany w układzie wewnątrzwydzielniczym:

• zwiększenie sekrecji reniny

• zmniejszenie wydzielania somatomedyny

• opóźnienie dojrzewania płciowego, zaburzenie miesiączkowania

• azoospermia, impotencja

• niedoczynność tarczycy (zaburzenia konwersji T4 do T3)

• hipergastrynemia (przyczyna choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy)

Leczenie:

• leczenie niedokrwistości

• podawanie erytropoetyny (szczególnie po dializach)

• leczenie osteodystrofii mocznicowej (poprzez zapobieganie retencji fosforu) podawanie calcium carbonicum)

• podawanie aktywnych metabolitów D3

• leczenie nadciśnienia, ale nie zmniejszać przesączania kłębuszkowego

• leczenie nerko zastępcze

• przeszczep nerek

• dializa otrzewnowa

• hemodializa

• dominująca technika leczenia

• działa dzięki prawu różnicy stężeń oraz prawu różnicy ciśnień

Hemodializa - odmiany:

• klasyczna niskoprzepływowa

• wysokowydajna wysokoprzepływowa

• jednoigłowa

• sekwencyjna

• ze zmiennym stężeniem sodu w płynie dializacyjnym

• codzienna

• powolna nocna

Ocena adekwatności hemodializy:

• kryteria kliniczne

• niewystępowanie objawów zespołu nerczycowego

• prawidłowe ciśnienie

• stabilność hemodynamiczna

• prawidłowy bilans płynów

• kryteria biochemiczne

• stężenie albumin w surowicy >40g/l

• stężenie hemoglobiny >< 11g/l

• prawidłowe stężenie Ca i P w surowicy

• brak kwasicy oddechowej

Dializa otrzewnowa:

• przenikanie toksyn mocznicowych przez kilka warstw surowiczej błony otrzewnowej

• wskazania u pacjentów niestabilnych krążeniowo, z czynnym krwawieniem uniemożliwiającym antykolagulacje, przy braku dostępu naczyniowego

• może być metodą u dzieci z ONN

• wiek <5lat i >65lat

• resztkowa czynność nerek

• dostępność hemodializ

• obawa przed zakażeniem

Przeszczep nerki:

rozważane u każdego pacjenta z nieodwracalna niewydolnością nerek gdy kreatynina

powyżej 6mg/dl

U pacjenta już dializowanego, ew w fazie przed dializami

Powikłania przeszczep nerek:

• ostre odrzucenie nerki

• działanie leków immunosupresyjnych

• przewlekła nefropatia przeszczepu

• nawrót choroby podstawowej

• glomeluropatie de novo

• niewydolność nerki przeszczepionej

• powikłania sercowo naczyniowe

• zaburzenie metaboliczne (cukrzyca, zaburzenie lipidowe)

---