XVI. PATOLOGIA SKÓRY I TKANKI PODSKÓRNEJ
[Siwy]
współpraca między klinicystą i histopatologiem w diagnostyce chorób skóry:
Właściwe wypełnienie skierowań do badania;
wiek
zawód
współistniejące choroby; przyjmowane leki
kiedy pojawiła się zmiana
czy zmiana ulegała ewolucjom
miejsca pobrania wycinka
opis makroskopowy zmiany
czy zmiana pojedyncza czy mnoga?
Czy zmiana pobrana w całości? Czy fragment zmiany?
Właściwe pobranie wycinka do badania hist-pat
nacięcie zmiany (incisional biopsy)
=> wycięcie części zmiany skórnej (biopsja punktowa, skalpel)
=> wycięcie diagnostycznego
całkowite wycięcie zmiany (excisional biopsy)
=> usunięcie całej zmiany skórnej z marginesem tkanek zdrowych!
=> wycięcie diagnostyczne + terapeutyczne
sposób postępowania z wycinkiem
nie nacinać!=> zatarcie stosunków anatomicznych
utrwalanie w 10% formalinie,
utrwalanie => w naczyniach z szeroką szyjką !!!
=> znaczne twardnienie skóry podczas utrwalania i trudności w wycięciu materiału z naczynia.
XVI 1. Zaburzenia rogowacenia - definicje, przykłady, obraz morfologiczny [siwy]
Nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis) - znaczne pogrubienie warstwy rogowej naskórka; warstwa rogowa jest zbita, często łączy się z nieprawidłową jakością keratyny.
Niepełne rogowacenie (parakeratosis) - patologiczne rogowacenie charakteryzujące się obecnością (zatrzymaniem) jąder w warstwie rogowej; w błonach śluzowych jest to zjawisko prawidłowe.
Nieprawidłowe rogowacenie (dyskeratosis) - rogowacenie pojawiające się przedwcześnie, poniżej warstwy ziarnistej; może dotyczyć pojedynczych komórek lub ich grup.
Przerost warstwy kolczystej (acanthosis) - pogrubienie warstwy kolczystej nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
Śródnaskórkowe oddzielenie warstwy kolczystej (acantholysis) - utrata połączeń komórkowych na skutek braku spójności między keratynocytami.
Zgrubienie warstwy ziarnistej (hypergranulosis) - obecność kilku pokładów komórek warstwy ziarnistej, w których komórki nie ulegają spłaszczeniu (często towarzyszy nadmiernemu rogowaceniu).
Inne zmiany (nie są bezpośrednio związane z zaburzeniem rogowacenia)
Gąbczastość naskórka (spongiosis) - obrzęk międzykomórkowy naskórka; mostki międzykomórkowe ulegają wydłużeniu, a czasem nawet rozerwaniu,
np. ostre wypryskowe zapalenie skory - płyn obrzękowy przecieka do przestrzeni międzykomórkowych naskórka rozsuwając keratynocyty, mostki międzykomórkowe są naciągnięte, a tym samym wyraźniejsze, co nadaje naskórkowi wygląd gąbki
Koilocytoza (koilocytosis) - powiększenie komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego z obecnością przejaśnienia o wyraźnych granicach wokół jądra, wskazujące na infekcję HPV.
Przykłady:
Łuszczyca (Psoriasis) - przewlekła dermatoza zapalna, choruje 1-2% ludności Polski.
Patogeneza: czynniki genetyczne, środowiskowe (urazy, zakażenia, leki), zaburzenia proliferacji keratynocytów, zaburzenia mikrokrążenia w brodawkach skóry, reakcje autoimmunologiczne → wzrost cyklu namnażania i złuszczania
Makro:
czerwonobrunatne grudki mogące się zlewać w dobrze odgraniczone większe ogniska, które szerzą się odśrodkowo, w środku pokrywają się srebrzystymi łuskami (blaszki łuszczycowe), zdrapywanie łusek powoduje pojawienie się krwawiących punkcików na powierzchni - objaw Auspitza. Objaw Koebnera - pojawienie się zmian łuszczycowych po 6-12 dniach wzdłuż linii zdrapania. Zmiany rozmieszczone symetrycznie: okolice kolan, łokci, owłosionej skory głowy, często także zmiany w obrębie paznokci: wgłębienie, zgrubienia, podpaznokciowe rogowacenie, kruchość i żółtawe zabarwienie.
Mikro:
Hiperkeratoza i parakeratoza z jednoczesnym ścieńczeniem lub zanikiem warstwy ziarnistej.
Akantoza, wydłużenie sopli międzybrodawkowych i obecność figur podziałowych w warstwie przypodstawnej
Wydłużenie brodawek skórnych, w którym leża rozszerzone i kręte pętle naczyniowe (wenulizacja), ścieńczenie warstwy komórek naskórka pokrywających szczyt brodawek (płytki ponadbrodawkowe), stąd objaw Auspitza, między komórkami śródbłonka znajdują się fenestracje, przez które neutrofile wydostają się i wnikają do naskórka
W warstwie rogowej neutrofile tworzą mikroropnie Munro, a w powierzchownych warstwach naskórka gąbczaste krosty Kogoja
Leczenie: dziegcie, kortykosteroidy, fotochemioterapia i immunosupresja
Liszaj płaski (Lichen planus) przewlekła choroba skóry i błon śluzowych
Patogeneza: reakcja autoimmunologiczna na antygeny uwalniane na granicy skórno-naskórkowej, być może leki uspokajające
Makro: Wieloboczna błyszcząca grudka barwy czerwono-sinej, na której można zauważyć białawe prążki - siateczkę Wickhama, zmiany nie powodują blizn, umiejscowione są symetrycznie na wewnętrznych powierzchniach przedramion, ud i podudzi oraz w okolicach płciowych, u większości pacjentów obecne także zmiany w jamie ustnej, u niektórych także w obrębie paznokci (pękanie, spełzanie)
Mikro:
Na granicy skórno-naskórkowej obfity naciek z limfocytów i makrofagów
Hyperkaratosis, może być także parakeratosis
Hypergranulosis, często ogniskowo w postaci klinowatej
Brak prawidłowej warstwy podstawnej i przypodstawnej - kom. wykazują cechy zwyrodnienia, martwicy i apoptozy, widoczne są wśród nacieku limfocytarnego w obrębie zmienionych zapalnie brodawek skóry jako bezjądrowe, okrągłe eozynochłonne twory (ciałka koloidowe lub Civatte'go) zmienione keratynocyty warstwy podstawnej tracą palisadowaty układ, staja się wieloboczne, podobne do kom. warstwy kolczystej (squamatisaio)
Wpuklenia międzybrodawkowe naskórka przypominają zęby piły zwrócone w kierunku nacieku limfocytarnego
Rybia łuska (Ichtyosis)
Zaburzenie dojrzewania naskórka, którego następstwem jest nadmierne rogowacenie naskórka (hyperkeratosis), manifestujące się powstawaniem hiperkeratorycznych nawarstwień i ułożonych dachówkowato łusek.
Ta grupa schorzeń obejmuje jednostki chorobowe różniące się klinicznym przebiegiem, sposobem dziedziczenia oraz obrazem morfologicznym, których wspólną cechą jest hyperkeratosis.
We wszystkich odmianach ujawnia się bardzo wcześnie, od urodzenia lub w przypadku rybiej łuski zwykłej w pierwszych miesiącach życia. Zmiany mają charakter uogólniony.
Wyróżnia się następujące odmiany:
Rybia łuska zwykła (Ichtyosis vulgaris)
W zmianach o dziedziczeniu autosomalnym dominującym zmiany nie występują w fałdach i zagięciach skórnych
W zmianach recesywnych sprzężonych z płcią, wolne od zmian są dłonie i stopy.
Rybia łuska wrodzona (Ichtyosis congenita) najcięższe postacie kliniczne - zniekształcenie otworów naturalnych, zniszczenie małżowin usznych, niedorozwojem kończyn i noworodki są niezdolne do życia.
rybia łuska płodowa (znaczna heterogenność genetyczna)
rybia łuska lamelarna (Ichtyosis lamellaris) - dziedziczenie autosomalne recesywne, współistnieją różne zaburzenia neurologiczne.
W diagnostyce wziąć pod uwagę rybią łuskę nabytą (ichtyosis tabescentium), która związana jest z wyniszczeniem nowotworowym w przebiegu chłoniaków i nowotworów złośliwych z przerzutami wisceralnymi.
PATOGENEZA:
Zaburzenia procesów prawidłowego złuszczania się naskórka, związanej z chromosomem X. Defekt polega na niedoborze sulfatazy steroidowej. Utrzymująca się adhezja między komórkami warstwy zrogowaciałej i warstwie złuszczającej się, spowodowana jest brakiem tego enzymu.
MORFOLOGIA:
obecność różnej grubości warstwy rogowej zbitej w miejscu luźnego przeplatającego się koszyczkowego układu blaszek keratyny. Nacieki zapalne w skórze są skąpe lub nieobecne. W rybiej łusce hiperkeratoza jest średnio nasilona, miejscami występuje także parakeratoza, brak warstwy ziarnistej i w ujściach mieszków włosowych występują masy rogowe. W rybiej łusce dziedzicznej, występuje warstwa rogowa, nieznaczna granuloza i akantoza.
W hyperkeratosis epidermolytica stwierdza się pogrubiałą warstwę rogową, akantozę i wakuolizację warstwy ziarnistej oraz częściowo warstwy kolczystej z obecnością dużych ziaren keratohialiny.
Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)
Jest to rzadka choroba, genetyczna(dziedziczna autosomalnie dominująca), związana z zaburzeniami rogowacenia szczególnie w obrębie mieszków (i poza nimi) w postaci dyskeratozy.
Zmiany skórne są rozsiane i grudkowe maja tendencję do zlewania się większego ogniska. Drobne grudki hiperkeratotyczne, barwy brunatnej, zlewają się w większe ogniska głównie w okolicach łojotokowych na tułowiu oraz na twarzy. Do powstawania zmian powoduje promieniowanie ultrafioletowe oraz urazy mechaniczne.
MIKROSKOPOWO
Akantoliza prowadząca do rozwarstwienia naskórka powyżej warstwy podstawnej, gdzie tworzą się szczeliny. Dno szczelin tworzą brodawki skórne, które sterczą do światła jako drobne kosmki. “dachem” szczeliny jest warstwa hiperkeratozy
Dyskeratoza w postaci ciałek okrągłych i ziaren. Ciałko okrągłe posiada piknotyczne jądro otoczone jaśniejszą obwódką (halo), na obwodzie, wąskie zasadochłonne pasmo. Ciałka okrągłe występują w warstwie kolczystej, ziarnistej i rogowej.
Ziarna przypominają komórki parakeratotyczne z wydłużonymi jadrami i występują przede wszystkim w obrębie warstwy rogowej i w szczelinach jako komórki akantolityczne.
XVI 2. Stany przedrakowe skóry - znaczenie, przykłady, obraz morfologiczny [KasiaW]
Zmiany chorobowe skóry, w obrębie których mogą się rozwijać nowotwory, nazywamy stanami przedrakowymi. Można je podzielić na dwie grupy - w zależności od częstości rozwijania się na ich podłożu nowotworów.
Niektóre stany przedrakowe dość często stanowią punkt wyjścia dla nowotworów skóry:
ROGOWACENIE STARCZE
Nazywane jest także rogowaceniem słonecznym. Najczęściej powstaje u osób starszych lub przewlekle narażonych na działanie promieni słonecznych. Czasami występują też u osób młodszych. Niejednokrotnie jest to związane z wykonywanym zawodem lub uprawianym sportem (żeglarze, rolnicy).
Zmiany lokalizują się najczęściej na skórze twarzy i głowy (zwłaszcza na skroniach, uszach, czole, łysinie u mężczyzn), dłoni, rzadziej na podudziach albo przedramionach. Skóra jest sucha i łuszczy się, ma szaro-żółte zabarwienie, przebarwienia i odbarwienia, jest mało sprężysta, pokryta głębokimi zmarszczkami, pogrubiała przy nadmiernej ekspozycji na słońce lub ścieńczała w przypadku zmian starczych.
W tak zmienionej skórze pojawiają się pojedyncze lub mnogie ogniska rogowacenia słonecznego. Wyglądają one jak suche zrogowacenia, czasami o nierównej powierzchni, zwykle o średnicy kilku milimetrów. Zrogowacenia przylegają ściśle do skóry, a w przypadku ich zdrapania obnaża się różowa, sącząca lub lekko krwawiąca powierzchnia. Wykwity takie mogą utrzymywać się wiele lat. W części przypadków rozwijają się z nich jednak raki podstawno- lub kolczystokomórkowe. O przekształcaniu się rogowacenia słonecznego w nowotwór świadczy jego powiększanie się, naciekanie podstawy (obwódka zapalna, stwardnienie) i skłonność do krwawienia, pojawiająca się nawet po tak drobnym urazie, jak wytarcie skóry ręcznikiem.
Leczenie powinno być poprzedzone pobraniem wycinka do badania histopatologicznego. W razie stwierdzenia utkania nowotworowego zmianę należy usunąć chirurgicznie lub głęboko zamrozić płynnym azotem. Same rogowacenia słoneczne najczęściej zamraża się, a potem stosuje kremy zawierające kwas witaminy A lub cytostatyk.
RÓG SKÓRNY
Jest odmianą rogowacenia słonecznego; może dotyczyć także dzieci. U osób dorosłych pojawia się z tych samych przyczyn co rogowacenie starcze. U dzieci róg skórny może powstawać na podłożu stanu zapalnego i długiego drażnienia, ale nie jest zaliczany do stanów przedrakowych.
Róg skórny to także nawarstwienie rogowe, tak obfite, że aż tworzące różnego kształtu stożkowate twory. Zwykle nie są to zmiany duże, ich podstawa ma średnicę kilku milimetrów, ale kształtem mogą rzeczywiście przypominać rogi zwierzęcia.
Kolor ich jest żółtawy lub brunatny. Podstawa rogów skórnych jest zwykle lekko nacieczona. U osób starszych w 10-20% przypadków z rogów skórnych rozwijają się nowotwory kolczystokomórkowe.
Rogi skórne powinny być usuwane chirurgicznie i badane histopatologicznie. W razie stwierdzenia utkania nowotworowego zabieg chirurgiczny należy poszerzyć, zastosować głębokie zamrażanie lub laseroterapię.
SKÓRA PERGAMINOWATA I BARWNIKOWA (XERODERMA PIGMENTOSUM)
Jest to bardzo ciężkie schorzenie o podłożu genetycznym. Dziedziczy się je w sposób autosomalny recesywny. Występuje częściej u dzieci rodziców spokrewnionych. W większości przypadków polega na defekcie enzymu "naprawiającego" DNA komórkowe, uszkodzone działaniem promieni nadfioletowych. W efekcie skóra chorych od wczesnego dzieciństwa, od pierwszej ekspozycji na działanie słońca jest w znacznym stopniu pozbawiona możliwości naprawczych. Stąd bardzo szybko dochodzi do rozwoju różnych nowotworów skóry: mięsaków, brodawczaków, raków i czerniaków.
Skóra chorych cechuje się występowaniem licznych piegów, przebarwionych i odbarwionych plam, pajączkowatych rozszerzeń naczyń krwionośnych, zaników. W ciężkich postaciach schorzenia zmianom skórnym mogą towarzyszyć inne zaburzenia rozwojowe dotyczące przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej chorzy umierają bardzo młodo z powodu przerzutów rozwijających się w skórze nowotworów.
Nie znamy sposobów leczenia tej choroby. Niezbędne jest unikanie nasłoneczniania skóry i stosowanie kremów z filtrami UVA i UVB o wskaźniku ochrony minimum 30. Zapobiegawczo podaje się doustnie retinoidy, a już powstałe zmiany nowotworowe i przednowotworowe leczy się krioterapią lub chirurgicznie.
RADIODERMIT
Promienie rentgenowskie, stosowane w celach leczniczych lub działające na skórę osób mających z nimi kontakt zawodowo, mogą powodować zmiany noszące nazwę odczynów porentgenowskich (radiodermitis). Odczyny te bywają ostre lub przewlekłe. Nowotwory rozwijają się zwykle w zmianach przewlekłych. Skóra jest zanikła i twarda z licznymi przebarwieniami i odbarwieniami oraz rozszerzeniami naczyń krwionośnych. Na jej podłożu pojawiają się ogniska zrogowaceń, popękania i bardzo trudno gojące się owrzodzenia. Te ogniska w 20% przypadków przekształcają się w zmiany nowotworowe.
Leczenie radiodermitu jest bardzo trudne. Stosuje się ogólnie witaminy, a miejscowo maści zawierające heparynę. W razie wystąpienia trudno gojących się owrzodzeń nierzadko konieczna jest interwencja chirurgiczna. Zrogowacenia usuwa się także chirurgicznie lub zamraża płynnym azotem.
ROGOWACENIE CHEMICZNE
Wywołują je związki arsenu lub przetwory smoły pogazowej (dziegcie) i nie oczyszczona parafina. Rogowacenie arsenowe pojawia się jako uboczne działanie leków zawierających arsen lub u osób mających kontakt z arsenem zawodowo. Zmiany te mogą pojawić się nawet po kilkudziesięciu latach. Rogowacenie arsenowe dotyczy głównie twarzy oraz dłoni i stóp (przede wszystkim ich powierzchni wewnętrznych). Rogowacenie smołowcowe powstaje zwykle u osób zawodowo mających kontakt z pochodnymi smoły. Pojawia się najczęściej na skórze dłoni, twarzy i moszny. Nowotwory rozwijają się częściej na rogowaceniu arsenowym niż smołowcowym.
Leczenie tych zrogowaceń polega na usuwaniu chirurgicznym lub zamrażaniu płynnym azotem. Bardzo liczne zmiany próbuje się leczyć zewnętrznie preparatami zawierającymi cytostatyki lub kwas witaminy A.
ROGOWACENIE BIAŁE (LEUKOPLAKIA)
Może pojawiać się w jamie ustnej na błonie śluzowej policzków, na języku i wargach. Lokalizuje się też na narządach płciowych - u kobiet dotyczy głównie warg sromowych, a u mężczyzn napletka i rowka zażołędnego.
Rozwojowi leukoplakii w jamie ustnej sprzyja jej zła higiena, palenie tytoniu, przewlekłe drażnienie niedopasowanymi protezami lub zębami próchniczymi. Na sromie zmiany pojawiają się częściej u kobiet starszych i cierpiących na marskość sromu. U mężczyzn nierzadko towarzyszy marskości żołędzi. U kobiet zmiany są częstsze na narządach płciowych niż w jamie ustnej, u mężczyzn odwrotnie.
Rogowacenie białe ma postać zmleczałych plam lub smug nabłonka o nieco szorstkiej, pobruzdowanej powierzchni. Czasami leukoplakia ma charakter brodawkujący lub w jej obrębie pojawiają się drobne nadżerki. Rogowacenie białe może przebiegać bezobjawowo albo powodować uczucie wysychania i ściągania śluzówek, a czasem pieczenia. Leukoplakie nawet w połowie przypadków mają tendencję do przechodzenia w nowotwory, jeśli zlokalizowane są na sromie. W jamie ustnej około 10% leukoplakii przechodzi transformację nowotworową.
Rozpoczynając leczenie rogowacenia białego, należy przede wszystkim usunąć czynniki drażniące: dopasować protezy, wyleczyć chore zęby, nie palić tytoniu, zachować higienę jamy ustnej. Zewnętrznie stosuje się roztwory zawierające kwas witaminy A. Zmiany o charakterze brodawkującym leczy się przez zamrażanie płynnym azotem lub chirurgicznie.
Mniejsze zagrożenie
Stany przedrakowe, w których powikłanie w postaci rozwoju raka jest rzadsze, to niektóre odmiany blizn po oparzeniach lub przewlekłych stanach zapalnych.
Blizny pooparzeniowe zaliczane do stanów przedrakowych to przede wszystkim blizny przerosłe. Jako typowy przykład przewlekłych, bliznowaciejących zmian zapalnych stanowiących czasami punkt wyjścia raka skóry wymienia się zwykle blizny powstające po przebytej gruźlicy skóry, a właściwie jej odmiany toczniowej. Obecnie schorzenie to jest spotykane bardzo rzadko, tak jak i rzadsze są zachorowania na gruźlicę.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW SKÓRY WHO
nowotwory melanocytarne
nowotwory nabłonkowe zróżnicowane w kierunku naskórka (acanthomata)
nowotwory nabłonkowe zróżnicowane w kierunku przydatków skóry (przydatkowiaki adenexomata) tj.
gruczołów potowych
gruczołów apokrynowych
gruczołów łojowych
mieszków włosowych
choroba Pageta skóry.
Skórne nowotwory limfoproliferacyjne
nowotwory naczyń krwionośnych
nowotwory naczyń limfatycznych
skórne nowotwory
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XVI 3. Znamiona barwnikowe (melanocytarne) - klasyfikacja, obraz morfologiczny, zmiany [siwy]
melanocyty
prawidłowa lokacja - warstwa podstawna naskórka (co 5-10) keratynocytów mamy prawidłowy melanocyt - wśród komórek macierzy włosa oraz fibroblastów i komórek i osłonek nerwowych skóry właściwej
produkują barwnik - melaninę, której nie gromadzą tylko przekazują sąsiednim komórkom
znamię melanocytarne (neavus melanocysticus) [lub znamię barwnikowe (naevus pigmentosus)]
oznacza wrodzoną lub nabytą zmianę nowotworową z melanocytów.
Liczne postacie histologiczne:
podział ogólny znamion:
nabyte
wrodzone
20-80% czerniaków złośliwych skóry rozwija się ze znamion melanocytarnych!
Klasyfikacja znamion wg WHO:
Znamię barwnikowe nabyte zwykłe:
Plama soczewicowata zwykła
Znamię barwnikowe łączące lub brzeżne
Znamię barwnikowe złożone
Znamię barwnikowe skórne
Znamię Suttona
Znamię barwnikowe wrzecionowato/nabłonkowatokomórkowe:
Znamię Spitz
Znamię Reeda
Znamię błękitne:
Znamię błękitne zwykłe
Znamię błękitne bogatokomórkowe
Melanocytozy skórne
Znamię barwnikowe wrodzone
Znamię barwnikowe dysplastyczne.
Nabyte pospolite znamiona melanocytarne
najczęstsze ewoluują - pojawiają się w dzieciństwie, rosną w okresie młodzieńczym i zanikają w starszym wieku. Dobrze odgraniczone, o regularnym okrągłym lub owalnym obrysie, płaskie lub wypukłe, niekiedy owłosione, barwa od barwy skóry zdrowej po ciemnobrunatną. Średnica do 6 mm.
Morfologia:
Następuje rozrost melanocytów, stają się okrągłe lub owalne. W naskórku rosną, w warstwie podstawnej, są rozproszone lub tworzą gniazda. Typowe znamię jest symetryczne tzn. gniazda melanocytów są ułożone równomiernie, a ich rozmiary zmniejszają się w kierunku obwodowym. Na przekroju ma kształt kopuły podstawą opartej na skórze właściwej. Podstawa kopuły stanowi prawie linię prostą. Melanocyty ulegają dojrzewaniu. Polega to na tym, że w powierzchownych warstwach zmiany są większe, z obfitą cytoplazmą, zawierają melaninę i leżą w gniazdach. W miarę przesuwania się w głąb znamienia melanocyty stają się mniejsze, limfocytopodobne, o skąpej cytoplazmie, nie zawierają melaniny i są ułożone w pasma.
najważniejsze typy
plama soczewicowata (lentigo simplex)
znamię melanocytarne brzeżne (naevus junctionalis n marginalis)
znamie melanocytarne zlozone (naevus compositus)
skorne
plama soczewicowata (lentigo simplex)
makroskopowo - biała <5mm wyraźnie ograniczona, brunatna plama
mikroskopowo - linijny rozplem melanocytów na granicy skórno-naskórkowej, bez tworzenia gniazd
może ulegać regresji, nie zmieniać się przez długi czas lub ewaluować w znamię melanocytarne brzeżne.
Plamy starcze lub słoneczne pojawiają się głównie na kończynach górnych.
Znamie melanocytarne brzeżne (naevus junctionalis n marginalis) (!!! najczęściej złośliwiejące)
u dzieci i ludzi młodych, na skórze rąk, stóp, okolicy moczowo-płciowej.
makroskopowo - małe <5mm, płaskie lub nieznacznie wyniosłe plamy lub guzki o wyraźnych granicach, ciemno zabarwione.
mikroskopowo - rozplem melanocytów układających się pojedynczo lub tworzących gniazda na granicy skórno-naskórkowej.
Może rozwinąć się czerniak
znamie melanocytarne zlozone (n. Compositus)
często na skórze tułowia
makroskopowo - płaskie guzki <10mm, wyraźnie odgraniczone, różnie ubarwione, często owłosione, czasami o brodawkowatej powierzchni.
mikroskopowo - migracja melanocytów z granicy skórno-naskórkowej do warstwy brodawkowej skóry właściwej, a z czasem jeszcze niżej
zmiana morfologii melanocytow
dość duże komórki o jasnej cytoplazmie, często obficie produkują melaninę (komórki znamieniowe typu A),
=> tworzące gniazda
=> mniejsze ciemne komórki tracące zdolność do produkcji melaniny (k. znamieniowe typu B) rozproszone poprzedzielane pasmami tkanki łącznej
=> komórki położone najgłębiej często wrzecionowate (kom C)
=> dojrzewanie znamienia w głąb
ewoluują w złożone znamiona melanocytarne.
Znamię melanocytarne skórne
na skórze twarzy, szyi, karku
makroskopowo - różnie ubarwione wyniosłe guzki, wyraźnie ograniczone, czasami owłosione
mikroskopowo - melanocyty wyłącznie w skórze właściwej, zmiana morfologii komórek
Znamię Suttona(halo naevus).
Jest znamieniem o niewielkich rozmiarach, wokół którego pojawia się biaława obwódka odbarwionej skóry . Może samo ustępować. Cechą charakterystyczną jest gęsty i równomiernie rozłożony naciek z limfocytów .
znamiona melanocytarne z komórek wrzecionowatych i nabłonkowatych
znamię spitz (Naevus Spitz)
w każdym wieku, najczęściej u dzieci i młodzieży, na skórze twarzy, ramion, ud (stąd kiedyś nazwa czerniak młodzieńczy)
makroskopowo - pojedynczy, kopulasty guzek, wyraźnie odgraniczony, symetryczny, o różnym ubarwieniu, średnica zwykle <6mm
mikroskopowo - budowa znamienna brzeżna, charakterystyczne są szczeliny pomiędzy gniazdami melanocytów a powierzchownym naskórkiem, ciałka Kamino czyli PAS-dodatnie martwiczo zmienione fragmenty różnych komórek.
Znamię Reeda jest odmianą znamienia Spitz, które występuje zwykle w proksymalnym odcinku kończyn u młodych dorosłych, jest zmianą krótkotrwałą.
znamię błękitne (Naevus coeruleus)
często na skórze twarzy, kończynie górnej
makroskopowo - wyraźnie odgraniczona plama lub nieznacznie wyniosły guzek śr 4-15mm, barwy niebiesko-czarnej
mikroskopowo - silnie upigmentowane wrzecionowate i dendrytyczne melanocyty, ułożone pojedynczo lub w wiązkach, poprzedzielane włóknami kolagenowymi, zlokalizowane głównie w warstwie siateczkowatej skóry właściwej, sięgające czasami, aż do tkanki podskórnej.
wrodzone znamię melanocytarne (Naevus melanocyticus congenitus)
Obecne w chwili urodzenia, na skórze karku, okolicy lędźwiowej, na skórze owłosionej głowy
podział
małe sr <1,5
olbrzymie - zajmujące duże powierzchnie skóry (tzw znamiona kąpielowe często o śr>20cm
pośrednie
często przekształcają się w czerniaka
makroskopowo - zwykle silnie barwione i owłosione plamy
znamie melanocytarne dysplastyczne (atypowe)
prawdziwa zmiana prekursorowa czerniaka złośliwego!
Zlokalizowane na skórze osłoniętej i narażonej na nasłonecznienie, często skóra głowy
granice dość nierówne, zmiana nieregularnie ubarwiona, brak symetrii,
W warstwie brodawkowatej skóry widoczne jest blaszkowate włóknienie.
Należy różnicować z czerniakiem.
Zmiany sugerujące transformację złośliwą znamienia:
Rośnie w sposób niesymetryczny
Ma nierówne brzegi
Na powierzchni często ulega owrzodzeniu
U podstawy nacieka tkankę podskórną i skórę w sposób nieregularny
Komórki nie wykazują dojrzewania, anaplazja
Stan zapalny znamiona
Krwawienie ze znamiona
Bardzo szybko postępujące zmiany w obrębie znamienia
Nierówna pigmentacja
XVI 4. Czerniak - czynniki ryzyka, etapy rozwoju czerniaka, postacie morfologiczne, czynniki prognostyczne: [siwy]
„prażył się na plaży, prażyła się ona, a za lat 20- co to??- MELANOMA!!!”.
Jeden z najzłośliwszych nowotworów człowieka, wywodzący się z melanocytów. Zwykle jest zmianą pojedynczą, ale mogą występować zmiany mnogie. Częściej u mężczyzn (skóra grzbietu) niż u kobiet (skóra kończyn dolnych). mogą powstawać: de novo, w znamionach dysplastycznych, w znamionach barwnikowych wrodzonych i niektórych nabytych(zawierających komponent brzeżny), w znamionach błękitnych bogatokomórkowych.
Występują w: skórze, gałce ocznej, jamie ustnej, przełyku, okolicy odbytu, jelicie, pochwie, oponach mózgowych.
CZYNNIKI RYZYKA
Nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne- szczególnie UVB 290-320nm, powodujące rumień.
Uprzednie rozpoznanie czerniaka u pacjenta.
Występowanie czerniaka w rodzinie.
Duża liczba zmian barwnikowych i pojawienie się zmiany de novo u dorosłego.
Rodzinny zespół znamion dysplastycznych.
Xeroderma pigmentosum.
Częściej występuje u osób o jasnej karnacji.
Objawy ostrzegawcze, przemawiające za rozwojem czerniaka w znamionach barwnikowych:
Zmiana barwy i nierównomierne przebarwienie powierzchni
Powiększenie się obwodu znamienia oraz jego pogrubienie
Świąd, ból lub krwawienie
Nieregularność granic zmiany barwnikowej
Odczyn zapalny w obrębie znamienia
ETAPY ROZWOJU CZERNIAKA
W rozwoju czerniaka wyróżnia się 2 fazy wzrostu: 1. poziomą (radialną) 2. pionową (wertykalną)
W fazie 1- występuje horyzontalny rozrost czerniaka w naskórku i powierzchownej warstwie skóry właściwej, komórki nowotworowe nie mają zdolności do dawania przerzutów, nie ma oznak angiogenezy, z czasem może występować regresja częściowa lub całkowita= wzrost pionowy.
W fazie 2- czerniak wrasta w głębsze warstwy skóry w postaci ekspansywnych mas, bez cech dojrzewania komórek. Gdy komórki dostaną się do warstwy siateczkowatej, nie mają tendencji do zmniejszania swoich wymiarów= klinicznie objawia się to rozwojem guzka, możliwe wystąpienie przerzutów, pojawia się angiogeneza.
koncepcja wieloetapowego rozwoju czerniaka (Clarka)
znamię dysplastyczne => czerniak in situ => czerniak pozioma faza wzrostowa => pionowa faza wzrostowa => czerniak z przerzutami
postacie czerniaka in situ
złośliwa plama soczewicowata - zlewny linijny rozrost melanocytów na granicy skórno-naskórkowej
superficial spreading melanoma in situ
naciekania części lub całości naskórka przez atypowe melanocyty ułożone pojedynczo lub w gniazdach (tzw pagetoidalny typ wzrostu).
POSTACIE kliniczno - MORFOLOGICZNE czerniaka wg WHO
czerniak w złośliwej plamie soczewicowatej (lentigo maligna)
5% wszystkich czerniaków
u starszych osob
rozwija się ze złośliwej plamy soczewicowatej
na skórze twarzy, powierzchni grzbietowej rąk, goleni
=> na skórze narażonej na nasłonecznienie
makroskopowo - płaska, nieregularnie ubarwiona plama śr 5-8cm
mikroskopowo - jak lentigo maligna ale z komponentą skórną. W warstwie podstawnej naskórka liczne atypowe melanocyty o dużym polimorfizmie, ich liczba z czasem wzrasta, tworząc gniazda tych komórek na granicy skórno- naskórkowej. W skórze właściwej: nacieki limfocytarne i makrofagi.
wolny przebieg, dobre rokowanie, późno daje przerzuty. Na podłożu lentigo maligna powstają czerniaki inwazyjne= lentigo maligna melanoma.
czerniak szerzący sie powierzchownie (najczęstszy)
60-70% wszystkich czerniaków
rozwija się z czerniaka szerzącego się powierzchownie in situ na skórze.
Może być czerniakiem przedinwazyjnym (in situ)= makroskopowo przypomina lentigo maligna, ale umiejscawia się na tułowiu i kończynach.
Mikroskopowo: atypowe melanocyty obecne nie tylko na granicy skórno- naskórkowej, ale także na całej grubości naskórka, również w górnych warstwach (rozrost pagetoidalny).
W tej postaci znacznie wcześniej niż w lentigo maligna dochodzi do rozwoju czerniaka inwazyjnego.
postać guzkowa czerniaka (melanoma nodulare)
15-30%
na skórze tułowia, głowy szyi częściej u mężczyzn
makroskopowo- wyniosły, wyraźnie ograniczony kopulasty guzek, zwykle ciemno zabarwiony (Czasem postacie bezbarwnikowe)
Makroskopowo: gładki niebieskawo- czarno- brązowy guzek z lub bez owrzodzenia.
Mikroskopowo: brak cech wzrostu poziomego(radialnego), kom. nowotworowe naciekają podścielisko = faza pionowa (wertykalna).
Rośnie szybko, może pojawić się w każdym miejscu, występuje w młodszej grupie wiekowej.
Rokowanie zależy od głębokości naciekania.
postać czerniaka z komponentą kończynowo-lentigialną (Czerniak akralny- melanoma acro-lentiginosum)
(czerniak okolic dystalnych o typie wzrostu lentigo) Rozwija się na podłożu plam soczewicowatych.
2-10% wszystkich czerniaków
u starszych osob, częściej u azjatów
Występuje na skórze powierzchni dłoniowej rak, na podeszwach, w macierzy paznokcia, na błonach śluzowych.
Rośnie powoli, ale inwazja podścieliska (wzrost wertykalny) pojawia się znacznie wcześniej niż w lentigo maligna.
W miarę upływu czasu kom czerniaka przedinwazyjnego rozpoczynają wzrost pionowy=>przekroczenie bariery bł. Podstawnej=>naciekanie podścieliska=>możliwość dawania przerzutów.
makroskopowo - płaskie brunatne lub czarne plamy śr >3cm
mikroskopowo - rozrost podobny jak w lentigo maligna, ale w hyperplastycznym naskórku w grubą warstwą rogową.
Czerniaki inwazyjne charakteryzują się dużą różnorodnością obrazów histopat.
Mogą być zbudowane:
z kom. Przypominających kom. Nabłonkowe= typus epithelioides.
Z kom. Wrzecionowatych= typus fusocellularis.
Z kom. Monstrualnych.
Występują też rozrosty mieszane.
Kom. nowotworowe czerniaka typu nabłonkowato komórkowego są znacznie większe od kom. znamienia.
Występują duże jądra z wyraźną, pofałdowaną, szczelinowatą błoną, obecna jest grudowata chromatyna z widocznymi dużymi jąderkami. Typową cechą są wodniczki śródjądrowe. Jądra o nieregularnym obrysie najczęściej ułożone są obwodowo, występują kom. wielojądrowe (najczęściej dwujądrowe => jedno jądro jest lustrzanym odbiciem drugiego).
Cytoplazma może być eozynochłonna , zasadochłonna, zwakuolizowana lub niemal „pusta”, jasna jak np. w balloon cell melanoma.
Czerniaki zbudowane są z kom. o różnych rozmiarach
Kom. czerniaka zawierają różne ilości melaniny (nierównomiernie rozłożonej na terenie guza) lub mogą nie posiadać jej wcale => czerniak bezbarwnikowy (melanoma amelanoticum). Duża ilość melaniny może utrudniać ocenę jąder
Kom. mogą być ułożone w gniazda, często jednak występuje brak kohezji.
Występuje wyraźna: aktywność brzeżna => proliferacja kom. czerniaka na granicy skórno-naskórkowej, i transepidermalna migracja kom. Nowotworowych =>naciekanie naskórka (nawet jego warstw powierzchownych) przez pojedyncze komórki lub gniazda kom. nowotworowych
Czerniaki wykazują skłonność do owrzodzeń.
W podścielisku może występować włóknienie, zmiany śluzowate, metaplazja chrzęstna i kostna.
Czerniaki wrzecionowatokomórkowe zbudowane są z wydłużonych kom. ułożonych w wiązki i przypominają mięsaki fibroblastyczne lub mięsaki pochodzenia mięśniowego. Kom. wrzecionowatym może towarzyszyć znaczna desmoplazja => melanoma desmoplasticum.
Komórki czerniaka wykazują + reakcję z p/ciałem HMB-45, obecne jest w nich białko S-100 i wimentyna. Keratyna nieobecna prawie we wszystkich zmianach.
Dla prawidłowego rozpoznania należy wziąć pod uwagę określone cechy, należą do nich:
asymetria zmiany;
brak dojrzewania kom. w głębszych warstwach skóry;
polimorfizm kom. nowotworowych;
liczne mitozy (w tym patologiczne);
nieostre odgraniczenie gniazd kom. w skórze i brak kohezji w gniazdach;
transepidermalna migracja kom.i gniazd nowotworowych;
niesymetryczne ułożenie;
nieregularne kształty i zlewanie się gniazd atypowych melanocytów;
brak ostrego odgraniczenie na brzegach zmiany;
nieregularny naciek limfocytarny w skórze właściwej.
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
Głębokość naciekania, obecność owrzodzenia i/lub zmian satelitarnych, cech regresji, naciekania naczyń.
Głębokość naciekania: w metodzie Breslowa - mierzymy w mm. grubość nacieku - od powierzchni warstwy ziarnistej naskórka, do najgłębiej naciekającej komórki nowotworowej i dzielimy czerniaki na 3 grupy:
Z małym ryzykiem wystąpienia przerzutów i zgonu- <0,76mm.
Z średnim - // - // - -0,76-1,5mm.
Z dużym- // - // - ->1,5mm.
W metodzie Clarka wyróżnia się 5 stopni naciekania:
Iº - kom. czerniaka znajdują się jedynie w naskórku (melanoma in situ)
IIº - kom. naciekają warstwę brodawkowatą skóry (jeszcze rozwój radialny)
IIIº - kom. wypełniają warstwę brodawkowatą skóry i dochodzą do granicy między nią a warstwą siateczkowatą
IVº - kom. naciekają całą warstwę siateczkowatą, widoczne są między pęczkami włókien kolagenu
Vº - kom. naciekają tkankę podskórną.
Umiejscowienie czerniaka: zlokalizowane na kończynach dolnych rokują lepiej niż czerniaki akralne i umiejscowione w górnej części grzbietu, na tylnej powierzchni ramienia, na szyi i głowie (lokalizacja BANS=back,arm,neck,scalp).
Płeć - lepsze rokowanie u kobiet.
Indeks mitotyczny.
Naciek limfocytarny -obecność nacieku w obrębie pionowo rozrastającego się guza, z tworzeniem struktur rozetkowych przez limfocyty - korzystny czynnik.
Regresja guza - gorsza prognoza.
Owrzodzenie - niekorzystny czynnik.
Kliniczne zaawansowanie
I -guz pierwotny, bez przerzutów,
II -czerniak z przerzutami do węzłów regionalnych,
III -czerniak z objawami rozsianych przerzutów.
Przerzuty:
1)do regionalnych węzłów chłonnych;
2)drogą naczyń krwionośnych, najczęściej do: wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości, mózgu, serca;
3) w skórze i tk. Podskórnej - guzki satelitarne - w pobliżu zmiany pierwotnej (drogą naczyń chłonnych) lub tzw przerzuty tranzytowe - pomiędzy zmianą pierwotną, a regionalnymi węzłami chłonnymi.
XVI 5. Nowotwory łagodne skóry pochodzenia nabłonkowego - przykłady, obraz morfologiczny. [siwy]
Łagodne nowotwory poch. nabłonkowego są zjawiskiem częstym i stanowią bardzo zróżnicowaną grupę. Sprawiają trudności diagnostyczne, ponieważ mogą imitować nowotwory złośliwe.
Znamię naskórkowe (naevus epidermalis) - brodawkowate rozrosty naskórka z cechami nadmiernego rogowacenia, o różnej barwie - od cielistej do brunatnej, często o układzie linijnym i jednostronnym. Niekiedy mogą zajmować znaczne obszary skóry - np. całe przedramię. Pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i trwale się utrzymują. Znamiona naskórkowe są zaburzeniami dysontogenetycznymi, nie ulegają zezłośliwieniu.
Brodawczak naskórkowy (Papilloma planoepitheliale) - zwany polipem fibroepitelialnym, należy do najczęstszych zmian skórnych. Zmiana niedużych rozmiarów, uszypułowana, umiejscowiona głównie na twarzy, szyi i tułowiu, częściej u ludzi starszych. W zależności od odmiany (keratopapilloma, papilloma digitatum) - są szorstkie lub miękkie na powierzchni. Występują częściej i liczniej u cukrzyków, z polipowatością jelit, w czasie ciąży.
Mikroskopowo widzimy brodawkowate twory, których rdzeń zbudowany z tk łącznej z naczyniami, pokryty jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Brodawczaki mogą ulegać zagięciu lub skręceniu z następową martwicą z niedotlenienia.
Rogowacenie łojotokowe (Keratosis seborrhoica) / Brodawka łojotokowa (Kerruca seborrhoica)
łagodny nowotwór skóry, zwykle w postaci licznych guzków umiejscowionych na plecach, szyi i głowie, pojawia się w średnim wieku i starszych.
Są to zmiany mniej lub bardziej wyniosłe ponad powierzchnię skóry, czasem uszypułowane, o powierzchni gładkiej, grudkowatej lub szorstkiej, barwy cielistej lub brunatnej w zależności od zawartości melaniny. Niekiedy nagle pojawiają się liczne brodawki łojotokowe w przebiegu nowotworów złośliwych, (w białaczkach, chłoniaku złośliwym, raku płuca) - znane jako objaw Lesera-Trelata, który przypisuje się działaniu TGF-alfa wydzielanemu przez nowotwór.
Morfologia - najczęściej egzofityczny, dobrze odgraniczony od otoczenia rozrost komórek bazaloidalnych, przypominających komórki warstwy podstawnej naskórka, z jednoczesnym ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym, pod postacią współśrodkowo ułożonych komórek o bardziej obfitej różowej cytoplazmie tworzących tzw “zwijki”. W niektórych zmianach dochodzi do nadmiernego rogowacenia na powierzchni, w innych - masy rogowe widoczne są w drobnych torbielkach wśród komórek nowotworowych. Rzadziej rozrosty endofityczne wgłąb skóry.
Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans) manifestuje się obecnością symetrycznie ułożonych okolic przebarwionej, pogrubiałej, brodawkowatej skóry, najczęściej w fałdach skórnych pachwiny, karku, okolic narządów płciowych, dołów pachowych, barwy ciemnobrązowej do czarnej.
Mogą pojawiać się nagle i poprzedzać wystąpienie lub towarzyszyć nowotworom złośliwym (przewodu pokarmowego, płuc) (typ złośliwy). Jednocześnie mogą występować inne zmiany znane jako markery nowotworów złośliwych (objaw Lesera-Trelata). Częściej nie mają związku z nowotworami (typ łagodny), pojawiają się stopniowo, u dzieci lub w okresie dojrzewania. Rozpoznanie ma istotne znaczenie - zwraca uwagę na poważne schorzenia, którym może towarzyszyć.
Mikroskopowo widoczny jest ogniskowy rozrost warstwy kolczystej naskórka z hiperpigmentacją komórek warstwy podstawnej (bez rozrostu melanocytów).
torbiele skóry - często spotykane zmiany w postaci przesuwalnych wobec podłoża guzków skóry lub tkanki podskórnej. Zwykle są to torbiele naskórkowe, tricholemmalne lub wyścielone nabłonkiem gruczołowym.
Większość torbieli jest rozpoznawana badaniem klinicznym, ale powinny być badane histopatologicznie. W zależności od budowy, w skład torbieli wchodzą masy rogowe i wydzielina lipidowa gruczołów łojowych.
Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) - powoli rosnący, gładki guz o ś 1-5cm, wyst zazwyczaj na głowie, twarzy, szyi, tułowiu, rzadziej na dłoniach i podeszwach. W zespole Gardnera występują licznie szczególnie w obrębie głowy. Powstaje z lejka włosowego. Torbiel wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym(zawiera warstwę ziarnistą) i zawiera stłuszczone masy rogowe. W otoczeniu pękniętych torbieli dochodzi do powstania odczynu ziarniniakowego z obecnością komórek olbrzymich typu ciał obcych.
Torbiel tricholemmalna (cystis tricholemmalis) - zlokalizowana w skórze głowy, mogą być pojedyncze lub mnogie(70%), są to twarde guzki, na przekroju lite. Zawartość torbieli stanowią homogenne masy rogowe i lipidowe(kryształy cholesterolu), a ściany wyściela nabłonek pochewki zewnętrznej włosa (brak warstwy ziarnistej). W niektórych zmianach zwapnienia.
Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis) najczęściej pojawia się w okolicy bocznej powieki górnej, na szyi w linii środkowej ciała lub w skórze owłosionej części głowy. Torbiel ta jest następstwem zaburzeń rozwojowych skóry i zwykle jest widoczna wkrótce po urodzeniu. Ściana torbieli wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, widoczne są przydatki skórne, np. mieszki włosowe i gruczoły łojowe. Tk kostna i chrzęstna nie występują.
Steatocystoma multiplex - występuje najczęściej w postaci mnogich grudek w okolicy mostka (u mężczyzn), okolicy pachowej i pachwinowej (u kobiet), ale także górnej części tułowia i twarzy. Zmiany pojawiają się u młodzieży i dziedziczą się w sposób autosomalny dominujący. Wyściółka tej śródskórnej torbieli przypomina naskórek wielowarstwowy płaski przewodu gruczołu łojowego (bez warstwy ziarnistej). W ścianie torbieli liczne gruczoły.
XVI 6. Rak podstawnokomókowy skóry - czynniki ryzyka, obraz morfologiczny [siwy]
Nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego. Carcinoma basocellulare. Częsty nowotwór skóry, powolny wzrost, miejscowa złośliwość, prawie nigdy nie daje przerzutów. Występuje zazwyczaj u ludzi starszych, w skórze nadmiernie eksponowanej na promieniowanie słoneczne (80% szyja i głowa, szczególnie ponad linią łączącą kąciki ust z przewodami słuchowymi zewnętrznymi. Rak Arninga (odmiana) najczęściej występuje na tułowiu. O złośliwości carcinoma basocellulare stanowi destrukcyjny - nawet makroskopowo widoczny, naciekający podścielisko wzrost zmian, które mogą naciekać kości, penetrując do jamy nosowej, oczodołu, a nawet jamy czaszki! Rzadko, ale jednak dają przerzuty.
Carc. basocellulare wywodzi się z niezróżnicowanych, wielopotencjalnych, rozrodczych komórek warstwy podstawnej naskórka i przydatków skórnych, które różnicują się w kierunku różnych struktur przydatków skórnych.
Ryzyko występuje u osób: 1) o jasnej karnacji, niebieskich oczach i rudych włosach, nadmiernie eksponowanych na promieniowanie słoneczne, 2) z dużą liczbą piegów 3) które nadmiernie “opalały się” w pierwszych dwóch dekadach życia, szczególnie gdy wystąpiło dużego stopnia oparzenie słoneczne w dzieciństwie, 4) narażonych na związki arsenu lub promieniowanie jonizujące, 5) immunosupresja 6) osoby z xeroderma pigmentosum.
W zespole Gorlina - bardzo liczne raki podstawnokomórkowe występują już u dzieci i młodych ludzi wraz ze zmianami w obrębie kości, układu nerwowego, gałek ocznych, narządów płciowych w następstwie mutacji PATCHED
MORFOLOGIA: makroskopowo kilka postaci:
1- postać guzowa/wrzodziejąca (Carcinoma basocellulare nodulare/exulcerans) - najczęstsza (45-60%). Jest to powoli rosnący perlisty guzek barwy cielistej, dobrze odgraniczony od otaczającej skóry. Przez ścieńczały naskórek nad guzkiem przeświecają kręte, rozszerzone naczynia krwionośne (teleangictasiae). Nacieka podłoże, w późniejszej fazie “niegojące się owrzodzenie”, dobrze odgraniczone, i ma białowate brzegi.
2- postać pierwotnie wrzodziejąca - (nazwa historyczna wrzód żrący ulcus rodens) - rośnie szybko i niszczy podłoże, nacieka kości.
3- postać powierzchniowa /Rak Arniga/ (carcinoma basocellulare superficjale) - rozrasta się powoli, horyzontalnie, pod ścieńczonym naskórkiem w postaci płaskich, różowych, łuszczących się nieowrzodziałych ognisk, na tułowiu. Daje nawroty. Może występować wieloogniskowo.
Mikroskopowo gniazda komórek rakowych łączą się z warstwą podstawną naskórka i pochewki włosa (wyrastają z niej) i ten związek można wykazać prawie we wszystkich przypadkach. Budowa histologiczna carcinoma basocellulare charakteryzuje się dużym bogactwem postaci mikroskopowych. Cechą wspólną jest typ komórek przypominających komórki warstwy podstawnej naskórka i pochewki zewnętrznej mieszka włosa. Komórki nowotworowe tworzą różne układy: lite, beleczkowate, rylcowe, gruczołowate, torbielowate, sitowate. Mogą być ogniska rogowacenia, desmoplazji, bliznowacenia.
Cechą diagnostyczną jest palisadowy układ komórek na obwodzie gniazd. Figury podziału mogą być liczne, widoczne cechy apoptozy, BRAK mostków międzykomórkowych. Gniazda komórek leżą w luźnym podścielisku ze zmianami śluzowatymi i obecnością miofibroblastów. Ogniska raka często są szczelinowato odwarstwione od podścieliska (artefakt). Niektóre zmiany mogą zawierać dużą ilość melaniny i makroskopowo wymagają różnicowania z czerniakiem.
Odmianą tego raka jest guz Pinkusa (tumor fibroepithelialis) - rośnie zwykle w skórze grzbietu lub uda w postaci polipowatej. Mikroskopowo cienkie sznury o grubości 2-3 komórek bazoidalnych, które wyrastają w różnych miejscach z naskórka i rosnąc w głąb łącznotkankowego podścieliska tworzą rozgałęzioną sieć anastomoz (nawet przypominając fibroadenoma).
Immunohistochemicznie komórki carcinoma basocellulare wykazują dodatni odczyn na obecność keratyny. Zwykle nie udaje się wykazać obecności CEA(antygen karcinoembrionalny) lub EMA(antygen błonowo-nabłonkowy)
XVI 7. Rak płaskonabłonkowy skóry - czynniki ryzyka, obraz morfologiczny [siwy]
Nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego. Carcinoma planoepitheliale. Zwany też kolczystokomórkowym (carc. Spinocellulare). W 90% dotyczy skóry odsłoniętej (twarz, szyja małżowiny uszne, grzbiet dłoni). Częściej u mężczyzn. U ludzi starszych. Czynniki predysponujące to: ekspozycja na promieniowanie słoneczne UVB, promieniowanie jonizujące, karcynogeny chemiczne (policykliczne węglowodory aromatyczne, związki arsenu), immunosupresja. Być może HPV.
Zwiększone ryzyko rozwoju carcinoma planoepitheliale: 1)immunosupresja(np po przeszczepach, infekcja HIV), 2)xeroderma pigmentosum 3)epidermodysplasia verruciformis 4)przetok w osteomyelitis 5)blizny po oparzeniach 6)przewlekłych owrzodzeń i niektórych zapaleń z bliznowaceniem np. w zmianach skórnych w trądzie lub kile.
MORFOLOGIA: występuje w 2 postaciach
1)egzofitycznej (rozrastającej się na twarzy, małżowinach usznych, wargach, cechuje się powolnym wzrostem i niewielką złośliwością)
2)endofitycznej rozwijającej się w skórze odkrytej i zakrytej (np. okolica karkowa)
carcinoma planoepitheliale nacieka skórę właściwą, czasem tk podskórną, a nawet tkanki miękkie głębiej leżące.
Postać wysoko zróżnicowana zbudowana jest z dużych, wielokątnych komórek nowotworowych o obfitej cytoplazmie i niewielkim polimorfizmie, między tymi komórkami widoczne są mostki międzykomórkowe. Obecne są perły rakowe i niewielka liczba mitoz na obwodzie.
Postać nisko zróżnicowana zbudowana jest z okrągłych komórek o średnio obfitej lub skąpej cytoplazmie, znacznym stopniu anaplazji, z keratynizacją jedynie pojedynczych komórek i licznymi mitozami.
Rozpoznanie, szczególnie w postaci nisko zróżnicowanej wymaga immunohistochemii z przeciwciałami monoklonalnymi, aby różnicować je z czerniakiem i mięsakami. Stopień zróżnicowania należy oceniać na podstawie tej części która jest najmniej zróżnicowana, nawet jeśli stanowi niewielką część nowotworu.
W podścielisku guza widoczne limfocyty T, makrofagi i inne. W otaczającej skórze cechy elastosis solaris.
KLINIKA:
rokowanie guza zależy od: wielkości guza, głębokości naciekania, lokalizacji, stopnia zróżnicowania histologicznego, podłoża na którym się rozwiną, oraz wystąpienia wznowy.
Raki wysoko zróżnicowane zazwyczaj w momencie rozpoznania, są niewielkich rozmiarów i mogą być radykalnie usunięte. <5% daje przerzuty do węzłów chłonnych. Jeżeli guz >2cm - wznowy i przerzuty 2-3 krotnie częściej niż w rakach o średnicy <2cm. Przerzuty nie występują w rakach naciekających na głębokość <2mm od błony podstawnej.
Raki umiejscowione na granicy skóry i błon śluzowych mają przebieg bardziej złośliwy niż typowe raki skóry.
XVI 8. Nowotwory przydatków skóry - przykłady, obraz morfologiczny [siwy]
GRUCZOLAKI POTOWE
Oblak skóry (Cylindroma eccrinale) - łagodny nowotwór, najczęściej w skórze głowy i szyi w postaci wolno rosnącego wypukłego guzka o gładkiej powierzchni i średnicy od kilku do kilkudziesięciu mm.
Mikroskopowo guz widoczny w postaci dobrze odgraniczonych gniazd tworzących układ mozaikowy. Gniazda te otoczone są homogenną szklistą warstwą barwy różowej, wnikającą do wnętrza gniazd w postaci szklistych kul. Kom nowotworowe są niewielkich rozmiarów. Jądra na obwodzie są mniejsze i nadbarwliwe.
Gruczolak syringialny (Syringoma) - gruczolak acrosyringium (środnaskórkowego odcinka przewodu endokrynowego gruczołu potowego), występujący u młodych kobiet, symetrycznie, wieloogniskowo, w postaciach małych grudek (1-3mm), w okolicy dolnych powiek, górnej policzków, KLP, podbrzusze, srom.
Mikroskopowo w górnej warstwie skóry widoczne są drobne grupy, przewodzików wyścielonych dwoma rzędami komórek i pasma komórek zatopione w dermoplastycznym podścielisku. Niekiedy widoczne są struktury kijankowe. [przewodzik połączony z cienkim pasmem komórek]
Torbielakogruczolak syringialny brodawkujący (Syringocystadenoma papilliferum) - pojedyncza zmiana w postaci grudki często sączącej na powierzchni, umiejscowiona w owłosionej skórze głowy, rzadziej twarzy, we wczesnym dzieciństwie lub w okresie pokwitania.
Guzek tworzy kraterowatą kryptę, do której wrastają brodawkowate twory maczugowatym kształcie, pokryte dwuwarstwowym nabłonkiem. Najprawdopodobniej komórki nowotworowe różnicują się w kierunku ekrynowym i apokrynowym. U podstawy nabłonka znajdują się małe komórki o okrągłych jądrach, zaś na powierzchni komórki walcowate o wydłużonych jądrach i kwasochłonnej cytoplazmie z cechami wydzielania apokrynowego. Obraz ten przypomina brodawczaki wewnątrzprzewodowe sutka. W starszych zmianach dochodzi do metaplazji płaskonabłonkowej. W podścielisku brodawek - obfity naciek z komórek plazmatycznych.
Gruczolak poromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale) - gruczolak różnicujący się w kierunku zewnętrznej warstwy acrosyringium i górnej części skórnego odcinka przewodu endokrynowego. Najczęściej rośnie w postaci pojedynczego guzka o śr 1-2cm, umiejscowionego zazwyczaj na podeszwach lub ich brzegach, rzadziej na dłoniach, tułowiu, szyi i twarzy osób dorosłych.
Mikroskopowo małe komórki typu podstawnego (nie tworzą palisady na obwodzie), tworzą lite pola wewnątrz naskórka i/lub w skórze właściwej. Charakterystyczne-drobne przewodziki, większe torbielki i tzw.”prześwity”- otoczone komórkami typu oskórkowego
Gruczolak potowy guzkowy (Hidradenoma), występuje u młodych dorosłych. Rośnie powoli, pojedynczy, niekiedy torbielowaty guzek (1cm). Mikroskopowo jest to dobrze odgraniczony guzek, rośnie w skórze właściwej (ma postać zrazikową). Komórki okrągłe lub wydłużone(eozynochłonna cytoplazma) + komórki o jasnej zwakuolizowanej cytoplazmie (małe nadbarwliwe jądra). Komórki tworzą lite pola(mogą w nich występować torbiele i przewodziki)
Syringoma chondroides, Guz mieszany skóry (Tumor mixtus cutis), u osób w średnim wieku, w skórze lub tkance podskórnej głowy i szyi, pojedynczy, dobrze odgraniczony guzek. Mikroskopowo jest dobrze widoczny komponent nabłonkowy (gniazda i pasma komórek tworzących struktury gruczołowo-przewodowe)+ podścielisko śluzowato-chrząstkowe, niekiedy szkliwiejące
Nowotwory gruczołów łojowych
Gruczolak łojowy (Adenoma sebaceum), rzadki, występuje u ludzi starszych, często z innymi nowotworami struktur mieszkowo-włosowych. W zespole Muir-Torre'a liczne gruczolaki łojowe, raki gruczołów łojowych, współistnieją z rakami narządów wewnętrznych (jelito grube, sutek, endometrium, pęcherz moczowy). Po stwierdzeniu gruczolaka łojowego, należy wykluczyć współistniejące nowotwory wisceralne.
Makroskopowo: są to najczęściej guzki mnogie o śr do 2cm. Mikroskopowo cechuje je zrazikowa budowa guzka, składa się z małych, niedojrzałych komórek macierzystych na obwodzie zrazików i dużych komórek łojowych (jądra w środku jasnej, zwakualizowanej cytoplazmy)
Guzy mieszka włosowego
Nabłoniak włosowy (Trichoepithelioma) występuje na twarzy, tułowiu. Guzki (mnogie) zazwyczaj mają średnicę od kilku do kilkudziesięciu mm, w przypadkach guzków pojedynczych mogą być większe i ubarwione (wymagają różnicowania z czerniakiem). Mikroskopowo: różne odmiany morfologiczne, rośnie w gniazdach przypominających raka podstawnokomórkowego, wśród komórek typu podstawnego występują torbielki wypełnione masami rogowymi (rogowacenie tricholemmalne), a w otoczeniu gniazd widoczna jest desmoplastyczna tkanka łączna. Występują układy beleczkowe, rzekomogruczołowe i struktury przypominające zawiązki włosa
Trichofolliculoma - guz mieszka włosowego - hamartoma - zbudowany z torbielowato rozszerzonego mieszka włosowego(wyścielony nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, wypełniony masami rogowymi). Do torbieli uchodzi szereg mniejszych mieszków włosowych.
Guz macierzy włosa (Pilomatrixoma). Twardy, głęboko umiejscowiony guzek, zrośnięty ze skórą, o śr do 3cm, rośnie powoli i różnicuje się w kierunku macierzy włosowej. Najczęściej występuje w skórze twarzy i kończyn górnych, w każdym wieku, ujawnia się w 1 lub 2 dekadzie życia.
Guzek zbudowany jest z małych, bazaloidalnych komórek z wyraźnymi jąderkami, które w miarę dojrzewania ulegają rogowaceniu typowemu dla macierzy włosa, tracą jądro i tworzą cienie komórkowe z wyraźnie widocznymi granicami komórkowymi. W starszych guzach dominują obszary kwasochłonne cieni (mogą ulegać nawapnieniu, a w ich otoczeniu pojawiają się ziarniniaki resorpcyjne, a nawet metaplazja kostna). Tam gdzie zachowuje siꔿywe utkanie”- niekiedy można dostrzec bardzo liczne figury mitoz, może to powodować pomyłki w BAC (u dorosłych różnicować z rakiem drobnokomórkowym!)
Rogowiak kolczystokomórkowy(Keratoacanthoma) - zmiana nowotworowa, cechująca się podobieństwem do wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego, szybki wzrost i samoistne ustępowanie. Wywodzi się z nabłonka mieszka włosowego. Występuje na skórze odsłoniętej, głównie na twarzy i grzbiecie dłoni, zwykle po 50rż, częściej u mężczyzn. Czas trwania zmiany dla keratoacanthoma - wywiad kilkutygodniowy, w ciągu 4-6miesięcy zmiana ulega regresji z pozostawieniem niedobarwionej blizny. Po usunięciu chirurgicznym w ok 8% wznowy. Makroskopowo zmiana pojedyncza, odgraniczona, o śr 1-3cm o kształcie kopulastego guzka z kraterowatym zagłębieniem w środku wypełnionym masami rogowymi. Na przekroju symetryczna, składa się z komponentu egzo i endofitycznego. W części centralnej krater wypełniony masami keratynowymi, otaczają go rozrosty nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Zmiana rośnie w sposób rozpychający w kierunku skóry, a dolna granica jest mniej więcej regularna. Na górze nabłonek wielowarstwowy tworzy charakterystyczny daszek zaginając się w głąb zmiany. Komórki charakteryzują się obfitą, różową, szklistą cytoplazmą, która ulega rogowaceniu bez obecności warstwy ziarnistej. Widoczne są mitozy, zwykle na obwodzie. Komórki guza wnikają pomiędzy i otaczają włókna kolagenowe i elastyczne. Dolna granica zmiany rzadko przekracza poziom gruczołów potowych. W zmianach starszych widoczne jest włóknienie i obfite nacieki limfocytów, histiocytów, komórek plazmatycznych i granulocytów obojętnochłonnych.
XVI 9. Nowotwory nienabłonkowe skóry - przykłady, obraz morfologiczny [siwy]
GUZY FIBROHISTIOCYTARNE
włókniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum)
nowotwór łagodny skóry i powierzchownej tkanki podskórnej (może występować też głębiej w tkankach miękkich). Zbudowany z komórek przypominających fibroblasty i histiocyty.
Głównie u dorosłych, szczególnie u młodych kobiet, na kończynach dolnych. Guzek pojedynczy, twardy, zlokalizowany w poziomie skóry lub nieznacznie wypukły, barwy szarobrunatnej lub brązowej, o średnicy do 2cm. (z powodu barwy wymaga różnicowania z czerniakiem).
Mikroskopowo - komórki typu fibroblastu, ułożone w krótkie wiązki o wyglądzie plecionki lub struktur wiatraczkowych. Między nimi znajdują się nieliczne histiocyty o piankowatej cytoplazmie i komórki wielojądrowe typu Toutona. W podścielisku widoczny jest kolagen. Guzki o takiej formie określa się mianem dermatofibroma. W nielicznych guzkach podścielisko i naczynia wykazują wybitne szkliwienie. W innych stwierdza się histiocyty zawierające lipidy lub hemosyderynę.
Guzek dobrze odgraniczony, nie posiadający torebki, może wnikać do tkanki tłuszczowej. Między guzkiem a naskórkiem pasmo skóry niezmienionej. Naskórek nad guzkiem wykazuje cechy rozrostowe z głębokim wpuklaniem się sopli naskórkowych, które zawierają duże ilości melaniny w warstwie podstawnej.
Dermatofibrosarcoma protuberans
częsty nowotwór skóry, występujący po 40rż, na tułowiu, oraz na udach i ramionach. Powolny, postępujący rozrost, mała skłonność do dawania odległych przerzutów (późno daje), agresywny miejscowo, wznowy. Zachowuje się jak wysoko dojrzały fibrosarcoma. Zlokalizowany śródskórnie z tendencją do rozrastania się endo i egzofitycznego. Czasem twardy konglomerat twardych guzków, czasami owrzodziałych. Leczenie polega na wycięciu zmiany z szerokim marginesem. Nowotwór nie jest promienioczuły.
Mikroskopowo bogatokomórkowy guz zbudowany jest z fibroblastów tworzących układy wiatraczkowe z widocznymi figurami podziałów mitotycznych. Nacieka tkankę podskórną, powięź i mięśnie. Naskórek nad guzem jest ścieńczały, a komórki nowotworowe prawie zawsze dochodzą do naskórka.
GUZY POCHODZENIA NACZYNIOWEGO
Naczyniaki - niezłośliwe.
Naczyniak krwionośny włośniczkowy najczęstszy ze wszystkich naczyniaków składa się z bardzo licznych kanalików wyścielonych jedną warstwą śródbłonka, różnicujących się mniej lub bardziej.
Naczyniak krwionośny jamisty składa się z wypełnionych krwią, licznych, jamistych przestrzeni i zatok o cienkich lub grubszych ścianach łącznotkankowych. Często występuje w wątrobie, mięśniach szkieletowych, kościach.
Naczyniak groniasty składa się ze splotu bardzo zróżnicowanych naczyń tętniczych i żylnych.
Naczyniako-mięsak gładkokomórkowy, występuje rzadko w skórze okolic przegubów i kostek.
Kłębczak(gingloma) nowotwór łagodny, wywodzi się z komórek mioepitelialnych zespoleń tętniczo-żylnych. Te duże sześcienne duże komórki przypominają nabłonek.
Śródbłoniak (haemangioendothelioma) - To grupa nowotworów na pograniczu nowotworów złośliwych i niezłośliwych. histologicznie jego komórki są owalne i wielokątne z dużymi jąderkami.
Haemangiopericytoma - złośliwy nowotwór odtwarzający zewnętrzne warstwy ściany naczyniowej z pericytami. Komórki nowotworowe rozrastają się na zewnątrz wysrebrzonego pierścienia. Lokalizacja - udo i przestrzeń zaotrzewnowa. Guz ma 4-8cm śr, widać liczne przekroje naczyniowe i zatokowate. Między nimi rozrastają się wydłużone komórki fibroblastopodobne. Komórki tworzą układy wirowate i szprychowate. Połowa guzów daje nawroty i przerzuty do płuc, kości, wątroby.
Mięsak naczyniowy angiosarcoma - wyjątkowo złośliwy, daje mnóstwo przerzutów, za punkt wyjścia nowotworu uznajemy największego znalezionego guza. Czasami rozwija się po napromienianiu, może rozwinąć się w obrzękłej kończynie górnej w 10 lat po operacji radykalnej sutka. Przebieg nowotworu tragiczny.
Mięsak Kaposiego nowotwór skórny, częściej spotykany w przebiegu AIDS, na skórze tworzą się czerwone lub brunatne plamki guzowatości przede wszystkim w obwodowych częściach kończyn. (XVI 10)
CHŁONIAKI SKÓRY
za chłoniaki pierwotne skóry uważa się takie, które w momencie rozpoznania i w ciągu następnych 6miesięcy nie dają ognisk pozaskórnych z wyjątkiem mycosis fungoides i zespołu Sezary'ego.
Klasyfikacja EORTC
Pierwotne chłoniaki linii T (primary CTCL) |
Pierwotne chłoniaki linii B (Primary CBCL) |
O powolnym przebiegu: Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Mucinosis follicularis Pageoid reticulosis Chłoniak wielkokomórkowy CD30+ Anaplastyczny Immunoblastyczny Pleomorficzny Lymphomatoid papulosis |
O powolnym przebiegu Chłoniak grudkowy Chłoniak strefy brzeżnej |
O agresywnym przebiegu Zespół Sezary'ego Chłoniak wielkokomórkowy CD30- immunoblastyczny Pleomorficzny |
O pośrednim przebiegu Chłoniak wielkokomórkowy kończyn dolnych |
Prowizoryczne Ziarniniakowe zwiotczenie skóry Chłoniak pleomorficzny z małych i średnich limfocytów Chłoniaki tkanki podskórnej z komórek T |
Prowizoryczne Chłoniak śródnaczyniowy wielkokomórkowy Szpiczak |
INNE ZMIANY ROZROSTOWE
Histiocytoza X (histiocytosis X)
Mastocytoza (Mastocitosis)
XVI 10. Mięsak Kaposiego - postacie kliniczne, obraz morfologiczny [kwach/siwy]
Mięsak Kaposiego Sarcoma Kaposi - Nazywany chorobą długich skarpetek i długich rękawiczek. Może być związany z AIDS i innymi formami immunodekadencji. Wyróżnia się 4 formy nowotworu:
=> postać przewlekła, klasyczna => u starszych mężczyzn, szczególnie poch. żydowskiego, pod postacią zaczerwienionych mnogich guzków na skórze podudzi i przedramion. Wieloletni przebieg z remisjami, z czasem guzki się powiększają i mogą krwawić.
=> postać endemiczna, afrykańska => dzieci plemienia Bantu w Afryce, zmiany widoczne pod postacią powiększenia zajętych węzłów chłonnych, agresywny przebieg.
=> mięsak u chorych po transplantacji i leczonych immunosupresją => w skórze, przerzuty, krwotoki wewnętrzne przyczyną zgonu
=> forma epidemiczna związana z AIDS => homoseksualiści, Herpes Virus typu 8.
Morfologicznie: trzy etapy rozwoju:
plamista postać zapalna 2) postać naczyniakowa 3) postać guzowata.
Pierwotna postać zapalna - ognisko z naciekami limfocytów, plazmocytów, makrofagów i niewielkie złogi hemosyderyny. Obraz przypomina ziarninę
W następnym etapie przybywa naczyń, obraz przypomina naczyniaka. Pojawiają się wydłużone fibroblastopodobne komórki, mogące zawierać różowe szkliste kuliste masy. Widać hemosyderynę i wynaczynione krwinki czerwone.
W trzecim etapie narasta guzowaty charakter zmiany, występują złogi hemosyderyny, mogą wystąpić większe krwawienia.
Wszystkie etapy daje się zaobserwować głównie w postaci przewlekłej. Rozpoznanie łatwe w drugiej i trzeciej fazie, utrudnione w początkowej.
15