ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM

Opis

Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym; uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem, metanolem, izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie; paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samo­kontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny). Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne, choć mało charak­terystyczne objawy fizykalne. Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach.

Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. Metabolity metanolu (formaldehyd, kwas mrówkowy) i gli­kolu etylenowego (kwas glikolowy, aldehyd glikolowy, szczawiany, kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne. Tabela 7.9.1 zawiera wskazówki uła­twiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu.

Wywiad

Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego al­koholu, a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających, leków itp. Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkoma­nię. Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. głowy).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić stan psychiczny, ewentualne zaburzenia mowy i zabu­rzenia móżdżkowe. Szukać objawów urazu.

Ocena czynności życiowych. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczą­cym, często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebie­gu zatrucia metanolem. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. Hipotermia to częsty objaw depresji CUN.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić ostrość widzenia (metanol). Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki, przekrwienia tarczy ner­wu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metano­lem). Zwężenie źrenic i oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7.9.1). Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta.

Układ oddechowy. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia, rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądko­wej do dróg oddechowych.

Jama brzuszna. Ocenić obronę mięśniową, szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego.

Badanie neurologiczne. Zbadać pacjenta bardzo starannie, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. Badanie neu­rologiczne trzeba powtarzać.

UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej. Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie, objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową.

Zatrucia alkoholem

Charakterystyka	Rodzaj alkoholu
		Etanol	Izopropanol	Metanol	Glikol etylenowy
Źródło	Piwo, spirytus, wódka, syrop przeciwkaszlowy	Preparaty rozgrzewające miejscowo, rozpuszczalniki	Płyny przeciw zamarzaniu, płyn do mycia okien	Płyn przeciw zamarzaniu
Objawy	Depresja CUN, ataksja, zapach spirytusu w oddechu	Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia, ataksja, zapach acetonu w oddechu	Opóźnione objawy (8-24h), ból głowy, zaburzenie widzenia, obrzęk siatkówki, depresja CUN, nie ma charakterystycznego zapachu, nie występuje początkowe pobudzenie CUN	Bez zapachu, etapy: 1-2h: depresja CUN; <12-24h: depresja krążeniowo-oddechowa; 24-72h niewydolność nerek
Mocz		Obecność ketonów		Kryształy dwuwęglanów wapnia, mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda
Kwasica metaboliczna z luką aminową	Zazwyczaj nie występuje	Nie występuje	Głęboka	Umiarkowana
Luka osmolalna^a	Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm)	Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm)	Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm)	Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 7mOsm)
Masa cząsteczkowa	46	60	32	62

^a- Luka osmolalna = osmolność mierzona - osmolność wyliczona

Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2,8

Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar

cząsteczkowy alkoholu/10

Badania diagnostyczne

Osmolalność

Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m.c.) a wartością wyli­czoną ze wzoru:

Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2,8 + + glukoza/18 + etanol/4,6

Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm, oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czyn­nej. Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol, glikol etyle­nowy, izopropanol. Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy, gdy luka osmolalna nie występuje. Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są, bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu, dawka toksycz­na glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m.c.), a metoda obniżonego punk­tu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna. Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza, więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym.

Stężenie etanolu we krwi

Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stę­żenia alkoholu we krwi, ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie). U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych, wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi. Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości, ataksję, zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37,5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4,7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upo­śledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowa­nie przyczyny zaburzeń. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzy­stuje się specjalne analizatory oddechu (np. Breathalyzer), służące do szyb­kiej oceny stężenia alkoholu we krwi.

Stężenie alkoholu (mg/100 ml)	Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie)
0-100	Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli
100-200	Splątanie, zaburzenia mowy, otępienie
200-300	Wzmożona senność, zaburzenia równowagi, otępienie
300-400	Hipotermia, depresja oddechowa, śpiączka
> 500	Dawka śmiertelna (porażenie oddychania)

Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0,2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych.

Inne badania

Badanie toksykologiczne. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowe­go w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celo­wości dializoterapii.

Morfologia krwi. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy).

Biochemia. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hi­pomagnezemia, hipokalcemia), hipoglikemia lub hiperglikemia. Hipogli­kemia może wystcipić nawet 6 godz. po incydencie nadużycia alkohclu.

Gazometria. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi, jak i ketonowa).

Mocz.

RTG klatki piersiowej. Istotne przy podejrzeniu aspiracji, zastoinowej nie­wydolności krążenia, infekcji lub urazu klatki piersiowej.

EKG. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca, arytmii (migo­tanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego), zaburzeń elektrolitowych.

TK głowy. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami, objawami ogniskowych deficytów neurologicz­nych, znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieade­kwatnymi do stężenia alkoholu we krwi.

Leczenie

Należy wdrożyć ABC resuscytacji. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegają­cej aspiracji treści żołądkowej do płuc, korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjen­tów). W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia, zwłaszcza u nałogowych alkoholików. Należy, więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości. W postępowaniu wstępnym, zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości, włącza się tiaminę (100 mg i.v. lub i.m.).

Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji, pogarszającym się stanie pacjenta, śpiączce, poważnych schorze­niach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację, chyba, że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. od spożycia alkoholu. Leczenie podtrzymu­jące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła prze­wodu pokarmowego.

Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alko­holików. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczy­niowego). Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu, który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz.). Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i.v.). Hipokaliemia wymaga uzu­pełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. do płynów infuzyjnych), jeśli funkcja nerek jest niezaburzona, a wydzielanie moczu prawidłowe.

Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń, ważne więc, by właściwe leczenie podjąć szybko. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych, wyrównaniu niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych, jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jed­nym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego, kwasica, luka osmolalna, niskie stężenie etanolu). Dekontaminacja przewodu pokarmowe­go w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa, chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. od momentu spożycia. W przy­padku kwasicy (pH < 7,2) należy podać 2 mEq/kg m.c. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów.

Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego, a nie same te związki, należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji. Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). Tak, więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego, co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml. Etanol można podawać zarówno doustnie, jak i dożylnie - dawka nasycająca to 1 g/kg m.c. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok. 30-60 min, doustnie natomiast roztwór 20%. Ważne jest, aby monitorować stęże­nie etanolu w surowicy, ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indy­widualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji). Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m.c./godz. (ok. 1 ml/kg m.c./ /godz. roztworu 10%). Jeśli konieczna jest dializa, prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m.c./godz. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości), u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml, pH krwi < 7,2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek.

Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje poda­nie pirydoksyny (50 mg i.v. co 6 godz.) i tiaminy (100 mg i.v. co 6 godz.). W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i.v. co 4 godz.). W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6.5) towarzyszą­cej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu, metanolu, izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala. Alkoholicy z zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby, objawami urazu glowy (np. utrata świadomości nawet pomimo negatywne­go wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich nie­chęć do współpracy (nie przyjmują leków, nie zgłaszają się do kontroli).

Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego, ale bez obja­wów zatrucia, u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml, mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jed­nak przejawiają tendencje samobójcze, wymagają pilnej konsultacji psychia­trycznej. Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu, o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia, tolerują płyny, są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości.

1

---