Zespół złego wchłaniania (ZZW) - definicja

Końcowy etap zaburzeń i defektów enzymatycznych oraz niektórych schorzeń przewodu pokarmowego, wyrażający się jelitową niewydolnością absorpcyjną, prowadzącą do upośledzenia transportu substancji pokarmowych przez błonę jelitową.

Zespół złego wchłaniania

pełny wybiórczy (niepełny)

ZZW - mechanizmy absorpcji jelitowej

• Transport aktywny (przenośniki, energia)

• Bierna dyfuzja

• Swoista dyfuzja - transport ułatwiony

• Pinocytoza

ZZW - wchłanianie - żołądek

Część płynów i alkohol

ZZW - wchłanianie - dwunastnica

Żelazo, część Na, Ca, kwas foliowy oraz wtórnie kwasy żółciowe

ZZW - wchłanianie - bliższa część jelita czczego

Monosacharydy, triglicerydy, cholesterol, kwas foliowy, sole wapnia i fosforu, K, żelazo, chlorek sodowy, tiamina, ryboflawina, woda w ilości 4-5 litrów

ZZW - wchłanianie - dalsza część jelita czczego

Aminokwasy, węglowodany, sole kwasów tłuszczowych, elektrolity: K, Na, Mg, fosforany, witaminy A,D,E,K, biotyna, cholina, pirydoksyna, woda biernie w ilości 200-400 ml/godz.

ZZW - wchłanianie - jelito kręte

Chlorki, fosforany, wit. K, kwas askorbinowy, cholina , pirydoksyna, Mg, Ca i w końcowym odcinku wit. B 12 i kwasy żółciowe

ZZW - wchłanianie - okrężnica

600 ml płynów na dobę oraz nie wchłonięte uprzednio NaCl i inne elektrolity, wit. K, amoniak, niewielkie ilości glukozy, aminokwasów i kwasów tłuszczowych, niektórych witamin oraz niektóre leki

ZZW - przyczyny upośledzonej absorpcji jelitowej

1. Wycięcie powierzchni absorpcyjnej

2. Zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej

3. Brak lub niedobór enzymów i (lub) koenzymów

4. Brak lub niedobór soli żółciowych

5. Niewłaściwe pH

6. Brak lub nieprawidłowe ilości soków trawiennych

7. Zburzenia motoryki jelitowej

8. Zmiany i nadmierny rozwój flory bakteryjnej

9. Inwazja pasożytnicza

10. Niekorzystne skutki leczenia

11. Nieprawidłowe przenikanie składników osocza do światła jelita

ZZW

Wynikają z zaburzenia przynajmniej jednej z prawidłowych funkcji trawiennych:

1. Trawienie wewnątrz światła jelita

2. Końcowe trawienie w rąbku szczoteczkowym śluzówki jelita cienkiego

3. Transport przez śluzówkę

ZZW - upośledzone trawienie wewnątrzjelitowe

Trawienie tłuszczów i białek

Niewydolność trzustki

Zespół Zollingera -Ellisona

Rozpuszczalność tłuszczów spowodowana upośledzonym wydzielaniem żółci

Resekcja lub dysfunkcja jelita krętego

Przerwany odpływ żółci z powodu przeszkody lub dysfunkcji wątroby

Preabsorpcja lub modyfikacja pokarmu przez namnożone bakterie

ZZW - pierwotne nieprawidłowości komórek śluzówki

Upośledzone końcowe trawienie

Brak disacharydaz (nietolerancja laktozy)

Namnożenie bakterii z uszkodzeniem rąbka szczoteczkowego jelita

Upośledzony transport przez nabłonek

Abetalipoproteinemia

Pierwotne zaburzenie wchłaniania kwasów żółciowych

ZZW - zmniejszona powierzchnia jelita cienkiego

Celiakia (enteropatia glutenowa)

Choroba Crohna

ZZW - utrudnienie odpływu chłonki

Chłoniak

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

ZZW - infekcje

Ostre zakażenie jelitowe

Inwazja pasożytnicza

Sprue tropikalna

Choroba Whiple'a

ZZW - jatrogenny

Subtotalna lub totalna gastrektomia

Zespół krótkiego jelita

Resekcja końcowego odcinka jelita krętego

ZZW - objawy kliniczne

• Przewód pokarmowy: biegunka, ból brzucha, spadek wagi, zapalenie śluzówki jelita wynikające z niedoborów witaminowych

• Układ krwiotwórczy: anemia z niedoboru żelaza, pirydoksyny, kwasu foliowego, wit. B 12, krwawienia z niedoboru wit. K

• Układ mięśniowo-szkieletowy: osteopenia z niedoboru wapnia, magnezu, wit. D oraz białka

• Układ endokrynny: amenorrhea, impotencja z uogólnionego niedożywienia oraz wzrost PTH z powodu niedoboru wapnia i wit. D

• Skóra: wybroczyny z niedoboru wit. K, obrzęki z powodu niedoborów białkowych, zapalenie skóry oraz rogowacenie skóry z niedoboru wit. A, cynku, nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz niacyny

• System nerwowy: obwodowa neuropatia z niedoboru wit. A i B 12

ZZW - celiaklia

Tło dziedziczne

Nadwrażliwość na gliadynę zawartą w glutenie (ziarna zbóż)

0,03% populacji

HLA B8

TRZUSTKA

Ostre zapalenie trzustki - przyczyny

Kamica dróg żółciowych

Akoholizm około 80%

Ostre zapalenie trzustki - przyczyny

Inne:

Nadczynność gruczołów przytarczycznych

Hiperlipemia

Intensywne leczenie steroidami

Po operacjach brzusznych

Po urazach

Infekcyjne: świnka, wirus Coxackie, Mycoplasma pneumonie

Trzustka - porównanie następstw ostrego i przewlekłego zapalenia

Uszkodzenie układów i narządów

Wstrząs

ARDS

Ostra niewydolność nerek (ONN)

Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)

Ostre zapalenie Ropień trzustki

Pseudocysta trzustki

Niedrożność dwunastnicy

Pseudocysta

Niedrożność przewodu trzustkowego

Przewlekłe zapalenie Zespół złego wchłaniania, stolce tłuszczowe

Cukrzyca wtórna

Ostre zapalenie trzustki - patogeneza

Uszkodzenie komórek miąższowych trzustki przez uczynnione enzymy proteolityczne (głównie trypsynę i elastazę)

Mechanizmy zabezpieczające komórki przed samostrawieniem:

1. Enzymy w postaci nieaktywnych proenzymów

2. Swoiste i nieswoiste inhibitory enzymów proteolitycznych

3. Izolacja od cytoplazmy w postaci granulek zymogenu

Ostre zapalenie trzustki - patogeneza

Cztery etapy:

1. Mechanizmy inicjujące (spustowe)

2. Wewnątrzkomórkowa aktywacja enzymów

3. Skutki ogólnoustrojowe

4. Powikłania wewnątrz- i okołotrzustkowe

Ostre zapalenie trzustki - patogeneza

Mechanizmy inicjujące:

• Wzrost ciśnienia w przewodzie trzustkowym

• Refluks dwunastniczo-trzustkowy

• Refluks żółciowo-trzustkowy

• Działanie wirusów i toksyn

• Niedokrwienie

• Stan napięcia czynnościowego zewnątrzwydzielniczej trzustki

Ostre zapalenie trzustki - patogeneza

Aktywacja trypsynogenu do trypsyny powoduje aktywację:

• kalikreiny

• bradykininy

• elastazy

Ostre zapalenie trzustki - patogeneza

Biologiczne skutki substancji uwalnianych z zapalnie zmienionej trzustki:

• Trypsyna: proteoliza, aktywacja innych enzymów, uwalnianie aktywnych kinin z białek krwi, aktywacja plazminogenu i protrombiny, uszkodzenie komórek, martwica komórek.

• Elastaza, kolagenaza: uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych, obrzęk, krwotok.

• Fosfolipaza A: uszkodzenie fosfolipidowych składników błon komórkowych i organelli komórek, uszkodzenie czynnika powierzchniowego płuc.

• Lipaza, kolipaza: lipoliza triglicerydów tkanki tłuszczowej, demielinizacja włókien nerwowych.

• Bradykinina: porażenie naczyń przedwłosowatych, działanie depresyjne na mięsień sercowy, obrzęk, spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs.

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) patogeneza

1. Zatkanie przewodu trzustkowego przez konkrementy

2. Sekrecja protein (↓ litostatyny)

3. Indukowana przez alkohol reakcja wolnych rodników tlenowych

4. Włóknienie śródmiąższowe

Zapalenie żołądka - klasyfikacja z Sydney (World Congress of Gastroenterology 1990)

1. ostre

2. przewlekłe

3. specyficzne

Ostre zapalenie żołądka - etiologia

1. czynniki chemiczne (leki, alkohol, silne kwasy, trucizny itp.)

2. termiczne (oparzenia, oziębienia)

3. bakteryjne i toksyczne

4. stres i wstrząs

5. niektóre choroby narządów wewnętrznych

6. niektóre choroby neurologiczne (guzy mózgu)

Ostre zapalenie żołądka - podział

1. martwicze lub krwotoczne

2. bakteryjne

3. wewnątrzpochodne

Ostre zapalenie żołądka - obraz kliniczny

1. silne piekące bóle w nadbrzuszu

2. wymioty, często z domieszką krwi lub obfite krwotoki

3. w ciężkich postaciach objawy ogólne (odwodnienie, wstrząs)

4. wyjątkowo objawy związane z przebiciem żołądka (cz. termiczne, silne kwasy)

Przewlekłe zapalenie żołądka nieswoiste

10 - 60% tzw. zdrowej populacji

częstość wzrasta z wiekiem

Przewlekłe zapalenie żołądka - podział (anatomopatologia)

1. zapalenie powierzchowne

2. zapalenie zanikowe

Przewlekłe zapalenie żołądka zanikowe - podział wg umiejscowienia zmian

1. typ A - sklepienie i dno

2. typ B - część odźwiernikowa

3. typ AB - cały żołądek

Przewlekłe zapalenie żołądka zanikowe

Metaplazja rzekomoodźwiernikowa Metaplazja jelitowa

Zanik błony śluzowej żołądka

Rak żołądka

Przewlekłe zapalenie żołądka zanikowe - typ A (autoimmunologiczne)

Przeciwciała przeciwko

komórkom okładzinowym

achlorchydria

hipergastrynemia

czynnikowi wewnętrznemu Castle'a

anemia megaloblastyczna

Częstość < 10% pzż

Występuje w połączeniu z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi

Przewlekłe zapalenie żołądka zanikowe - typ B

Zakażenie Helicobacter pylori (90% chorych)

Gen cagA

Gen vacA nasilenie odczynu zapalnego

Lipopolisacharydy

Helicobacter pylori - przystosowanie

• zdolność poruszania się w warstwie śluzu

• ureaza (wytwarza amoniak z endogennego mocznika)

• adhezyny wiążące bakterię z komórkami nabłonka żołądka

Helicobacter pylori - jednostki chorobowe związane z zakażeniem

Przewlekłe zapalenie żołądka silny związek

Choroba wrzodowa silny związek

Rak żołądka postulowana rola

Chłoniak żołądka postulowana rola

Helicobacter pylori - w rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka

&

Wrzodem określamy ubytek błony śluzowej przewodu pokarmowego, który sięga poprzez warstwę mięśniową błony śluzowej do warstwy podśluzowej lub głębiej.

&

Wrzód trawienny jest przewlekłym, najczęściej pojedynczym uszkodzeniem, które może wystąpić w każdym odcinku przewodu pokarmowego narażonym na działanie kwasu solnego soku żołądkowego.

&

Występowanie wrzodu trawiennego:

• Dwunastnica, odcinek proksymalny

• Żołądek, przeważnie wpust

• Na granicy przełyku i żołądka w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego

• W obrębie gastrojejunostomii

• W dwunastnicy, żołądku lub jelicie cienkim u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona

• W obrębie lub sąsiedztwie uchyłka Meckela, w którym występuje ektopowa błona śluzowa żołądka

H. pylori:

kolonizacja bakteryjna -

Ureaza - mocznik -

Proteazy - rozkładanie glikoprotein śluzu -

Fosfolipazy - uszkodzenie błon komórkowych -

PAF - zakrzepy drobnych naczyń krwionośnych -

Aktywacja neutrofili - mieloperoksydaza - kwas nadchlorowy -

Aktywacja neutrofili - cyokiny zapalne - - uszkodzenie komórek

(wspólne zakończenie)

NLPZ - ↓ prostaglandyn

Palenie tytoniu - upośledzenie przepływu krwi i gojenia

Alkohol - w marskości wątroby ↑ częstości

Kortykosterydy - ↓ prostaglandyn

Przewlekła niewydolność nerek oraz nadczynność przytarczyc - ↑ Ca - ↑ gastryny - ↑ kwas solny

&

Powikłania choroby wrzodowej:

Krwawienie

15-20% chorych

najczęstsze

może zagrażać życiu

może pierwszy objaw wrzodu

&

Powikłania choroby wrzodowej:

Perforacja

5% chorych

odpowiedzialna za 2/3 zgonów

rzadko pierwszy objaw wrzodu

&

Powikłania choroby wrzodowej

Zwężenie

2% chorych

najczęściej we wrzodach odźwiernika

może także w lokalizacji dwunastniczej

rzadko prowadzi do krytycznego zwężenia

&

Powikłania choroby wrzodowej

Drążenie do sąsiednich narządów

rzadkie

najczęściej do trzustki

&

Ostry wrzód żołądka = Wrzód stresowy

Stres - wstrząs, rozlegle poparzenia, posocznica, duży uraz, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, operacje neurochirurgiczne

&

Wrzód Curlinga

&

Wrzód Cushinga

& Niewydolność wątroby

80 - 90% zdolności funkcjonalnej wątroby musi ulec zniszczeniu

Śmiertelność 70 - 95%

Do dekompensacji prowadzą:

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• infekcja

• zaburzenia elektrolitowe

stres metaboliczny (duża operacja, zawał serca

& Niewydolność wątroby

Slajd rysunek przeszczepu wątroby.

& Niewydolność wątroby

Morfologiczne zmiany odpowiedzialne za wystąpienie niewydolności wątroby:

• Rozlana martwica. (wzw, leki, śr. chemiczne, muchomor sromotnikowy)

• Przewlekła choroba wątroby. (przetrwałe przewlekle zapalenie wątroby, alkoholowa choroba wątroby kończąca się marskością)

• Dysfunkcja wątroby bez jawnej martwicy. (zespół Reya, tetracykliny, ostre stłuszczenie wątroby u ciężarnych)

& Niewydolność wątroby

Obraz kliniczny

• Żółtaczka

• Hypoalbuminemia (obrzęki obwodowe)

• ↑ poziomu amoniaku (encefalopatia)

• Fetor hepaticus

• Hyperestrogenizm (rumień dłoniowy, pajączki naczyniowe na skórze, u mężczyzn hypogonadyzm oraz ginekomastia)

• Endotoksemia (podatność na zakażenia)

• Koagulopatia (krwawienia)

& Niewydolność wątroby

Encefalopatia wątrobowa

• upośledzenie czynności intelektualnych

• zaburzenia osobowości

• zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

& Niewydolność wątroby

Encefalopatia wątrobowa - substancje toksyczne:

amoniak, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, β-hydroksylowane aminy biogenne, merkaptany, indole, kwas γ-aminomasłowy, aminy aromatyczne,

↑ amoniaku → nieprawidłowe neuroprzekaźnictwo w CUN i nerwowo-mięśniowe

& Niewydolność wątroby

Encefalopatia wątrobowa - mechanizmy

• Zahamowanie przemian energetycznych

• Zaburzenia przepuszczalności błon komórkowych

• Zaburzenia przekazywania bodźców

• Zahamowanie przewodzenia nerwowego przez fałszywe neuroprzekaźniki

& Niewydolność wątroby

Zespół wątrobowo-nerkowy

ONN u pacjentów z poważnym schorzeniem wątroby, przy braku innej przyczyny

Patogeneza - zmniejszone ukrwienie nerek

& Marskość wątroby

Centralnym procesem jest postępujące włóknienie

okołozatokowe komórki gwiaździste - komórki Ito → miofibroblasty

& Marskość wątroby

Etiologia

Alkoholowa choroba wątroby 60-70%

Wirusowe zapalenie wątroby 10%

Choroby dróg żółciowych 5-10%

Pierwotna hemochromatoza 5%

Choroba Wilsona rzadka

Defekt alfa-antytrypsyny rzadka

Marskość idiopatyczna 10-15%

& Marskość wątroby

Stymulacja dla syntezy i gromadzenia kolagenu może pochodzić z kilku źródeł:

• Przewlekle zapalenie z produkcją cytokin zapalnych takich jak czynnik martwicy nowotworów (TNF- alfa), czynnik transformujący beta (TGF-beta) oraz interleukina -1

• Produkcja cytokin przez stymulowane komórki endogenne (kom. Kupfera, kom. śródbłonka, hepatocyty, kom. nabłonka przewodów żółciowych)

• Uszkodzenie macierzy pozakomórkowej

• Bezpośrednia stymulacja komórek gwiaździstych przez endotoksyny

& Kamica żółciowa

Złogi cholesterolowe i mieszane - 80% w Europie

Barwnikowe - 80% w Azji

& Kamica żółciowa

Cholesterolowe 75 - 90% cholesterol

Mieszane cholesterol + bilirubinian wapnia

Barwnikowe bilirubinian wapnia + cholesterol (<10%)

& Kamica żółciowa

Złogi cholesterolowe i mieszane - patogeneza

Zaburzenie równowagi:

↑ cholesterolu (↑ aktywność HMG-CoA - synteza cholesterolu)

↓ kw. żółciowych i lecytyny (↓ aktywności 7α-hydroksylazy - synteza kw. żółciowych z cholesterolu)

& Kamica żółciowa

Złogi cholesterolowe i mieszane - powstawanie

1. żółć litogenna

2. powstawanie kryształków cholesterolu

3. osadzanie się kryształków cholesterolu na jądrze krystalizacji

& Kamica żółciowa

Złogi cholesterolowe i mieszane

Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe

Czynniki predysponujące - otyłość ,dieta wysokokaloryczna, kobiety, liczne ciąże ,leki (estrogeny, klofibrat), upośledzone wchłanianie kw. żółciowych

& Kamica żółciowa

Złogi barwnikowe - patogeneza

Bakterie (β-glukuronidaza)

Glukuronian bilirubiny -------------------------------↑ bilirubina zdekoniugowana

Sprzyjają: stany hemolityczne alkoholowa marskość wątroby

& Żółtaczka i cholestaza

Przyczyny żółtaczki

Dominująca hiperbilirubinemia niezwiązana

• Zwiększona wytwarzanie bilirubiny

Anemia hemolityczna

Resorpcja kwi z krwawień wewnętrznych (np. krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiaki)

Zespoły niefektywnej erytropoezy (np. anemia sierpowatokrwinkowa, talasemia)

• Zmniejszony wychwyt wątrobowy

Interferencja leków z systemem przenośników błonowych

Niektóre postacie zespołu Gilberta

• Zaburzenia koniugacji bilirubiny

Fizjologiczna żółtaczka noworodków (zmniejszona aktywność UGT, zmniejszona sekrecja)

Genetyczne defekty aktywności UGT bilirubiny (zespół Criglera-Najjara typ I i II)

Zespół Gilberta (etiologia mieszana)

Rozlane schorzenia komórki wątrobowej (np. zapalenia wątroby wirusowe, uszkodzenia polekowe, marskość)

Dominująca hiperbilirubinemia związana

• Zmniejszona sekrecja wątrobowa glukuronianu bilirubiny

• Defekt kanalikowego transportu błonowego

(zespół Dubin-Johnsona, zespół Rotora)

& Żółtaczka - bilirubina niezwiązana

nierozpuszczalna w wodzie

związana z albuminami osocza

nie może być wydalona z moczem

może przenikać do mózgu dając toksyczne uszkodzenie

jej stężenie wzrasta w ostrych zespołach hemolitycznych (choroba hemolityczna noworodków)

& Żółtaczka - bilirubina związana

rozpuszczalna w wodzie

nietoksyczna

jedynie luźno związana z albuminami

może być wydalana z moczem

& Żółtaczka

prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi - około 0,3 - 1,2 mg/dl

żółtaczka pojawia się >2,0 - 2,5 mg/dl

& Żółtaczka

Wynika z zaburzenia równowagi pomiędzy wytwarzaniem bilirubiny a oczyszczaniem.

Co może wynikać z:

1. Zwiększonego wytwarzania bilirubiny

2. Zmniejszonego wychwytu wątrobowego

3. Upośledzonej koniugacji

4. Zmniejszonej sekrecji przez komórkę wątrobową

5. Upośledzonego odpływu żółci (wewnątrz- i zewnątrzwątrobowego) - cholestaza

& Cholestaza

Wynika z:

1. dysfunkcji komórki wątrobowej

2. wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowego utrudnienia odpływu żółci

Objawy:

• żółtaczka

• świąd (kw. żółciowe)

• fosfatazy zasadowej

• zmniejszone wchłanianie jelitowe z niedoborem witamin A, D, E, K

& Nadciśnienie wrotne

& Nadciśnienie wrotne

Przyczyny

• Przedwątrobowe (zamykające zakrzepy, zwężenia żyły wrotnej)

• Wewnątrzwątrobowe (marskość, schistosomiaza, rozlane zmiany stłuszczeniowe, rozsiane choroby ziarniniakowe jak sarkoidoza, prosówka gruźlicza)

• Pozawątrobowe (ostra niewydolność prawokomorowa, zarostowe zapalenie osierdzia, utrudnienie odpływu z żyły wątrobowej)

& Nadciśnienie wrotne

Konsekwencje kliniczne

• Wodobrzusze

• Krążenie oboczne

• Splenomegalia

• Encefalopatia wątrobowa

& Nadciśnienie wrotne - Wodobrzusze - patogeneza

• Nadciśnienie w sinusoidach

• Hypoalbuminemia

• Nadprodukcja limfy i przeciekanie naczyń limfatycznych

• Przesiękanie płynu jelitowego

• Nerkowa retencja sodu i wody

& Hemochromatoza

Charakteryzuje się zwiększonym gromadzeniem żelaza w ustroju, które w większości gromadzi się w narządach miąższowych takich jak wątroba, trzustka.

1. pierwotna, wrodzona hemochromatoza (dziedziczenie recesywne) defekt powodujący zwiększone wchłanianie jelitowe

2. hemochromatoza wtórna (nabyta, znane jest źródło zwiększonego poziomu żelaza) konsekwencja parenteralnego podawania żelaza

& Hemochromatoza

Obraz kliniczny

1. Drobnoguzkowa marskość wątroby - wszyscy pacjenci

2. Cukrzyca - 75 - 80%

3. Pigmentacja skóry - 75 - 80%

Gromadzenie żelaza trwa całe życie - objawy pojawiają się w piątej - szóstej dekadzie życia

& Hemochromatoza

Mechanizmy uszkodzenia tkanek przez ↑Fe

1. Peroksydacja lipidów poprzez reakcję wolnych rodników

2. Stymulacja tworzenia kolagenu

3. Bezpośrednie interakcje żelaza z DNA, prowadzące do śmiertelnego uszkodzenia lub predysponujące do raka wątrobowokomórkowego

---