[e-mail]

ANKIETA OSOBOWA

1. imię i nazwisko………………………………….

2. rok urodzenia…………………………………..

pomiary

1. wzrost (cm)……………………………………

2. masa ciała (kg)……………………………….

3. obwód talii (cm)……………………

4. obwód bioder (cm)……………….

aktywność fizyczna

1. jaką dyscyplinę sportu trenujesz?........................

2. od jak dawna trenujesz tą dyscyplinę sportu?..........................

3. czy wcześniej trenowałeś coś innego?

1. tak

2. nie

1. jeżeli tak, to co i jak długo? ………………………………..

2. ile godzin tygodniowo trenujesz?.......................................

historia żywieniowa

1. ile spożywasz posiłków w ciągu dnia:

A.1-2

B. 3-4

C. 5-6

D. więcej niż 6

1. czy spożywasz posiłki regularnie, o stałych porach

1. tak

2. nie

3. czasami

1. czy jesz śniadanie?..............o której godzinie?................

2. ile płynów/ napojów dziennie wypijasz? ……….

3. co najczęściej pijesz [herbata, woda, napój- podaj przykłady]…………………

4. jak często w ciągu tygodnia jadasz warzywa? ……….

5. w jakiej postaci jadasz warzywa?

1. surowe

2. w postaci surówek

3. gotowane

1. jak często w ciągu tygodnia jesz owoce? ……..

2. w jakiej postaci jesz owoce?

1. surowe

2. w postaci surówek

3. gotowane

1. ile kromek pieczywa/ ile bułek spożywasz w ciągu dnia? ……………

2. jakie pieczywo jesz?

1. jasne

2. razowe

[e-mail]

1. mieszane

1. jakiego tłuszczu używasz w swoim sposobie żywienia- można zaznaczyć kilka:

1. masło

2. margaryna

3. smalec

4. olej rzepakowy

5. oliwa z oliwek

6. inne: ……………….

1. czy jadasz ryby? jak często? jakie gatunki?.........................................

2. jaki rodzaj obróbki termicznej stosujesz- można zaznaczyć kilka?

1. gotowanie

2. gotowanie na parze

3. smażenie

4. duszenie

5. pieczenie

6. inne: ………………..

1. czy używasz w kuchni soli?......

2. czy słodzisz? (czym, ile łyżeczek?)…..

3. czy pijesz kawę? [jeżeli TAK to ile filiżanek/ dzień]…….

4. czy spożywasz słodycze?.................

5. jeżeli TAK, to jak często, jakie najczęściej [przykłady]…………………….

6. czy spożywasz dania typu fast- food? jak często? co jesz najczęściej?.................

7. czy pijesz alkohol, jaki, jak często, ile około [przykład odpowiedzi: TAK; piwo; 2 piwa 2 razy w tygodniu]……………..

8. czy palisz papierosy, jeżeli tak to ile/ dzień? ……………

9. gdzie najczęściej spożywasz posiłki [dom, szkoła, restauracja itp.]………………

10. co najczęściej jesz na:

śniadanie	2 śniadanie	obiad	podwieczorek	kolacja	podjadanie

1. czy kiedykolwiek stosowałaś jakieś diety odchudzające?.......... jakie?................

2. jak często zdarzyło Ci się być na diecie i czy udało ci się schudnąć?.................. ile?............

3. czy występował po dietach efekt jo-jo?......... ile kg?..........

4. czy cierpisz na alergię/ nietolerancję pokarmową?...............jaka?...................

5. czy chorujesz na coś?..............................

6. czy zażywasz leki/ suplementy diety?............. jakie?......................

7. czy są jakieś produkty/ dania, których szczególnie nie lubisz?............... jakie?.......................

8. ile kg chciałabyś zrzucić i w jakim czasie?...................

LICZĘ NA SZCZEROŚĆ I RZETELNOŚĆ!!

ILONA ŚMIECHOWICZ

[e-mail]