Lek.med. Grażyna Kulig

Co to jest niewydolność
nerek?

Jakie są rodzaje niewydolności
nerek?

Ostra niewydolność nerek ( ONN)

Przewlekła niewydolność nerek ( PNN)

podstawowe badania dla

oceny wydolności nerek



kreatynina ( Cr )

- jest związkiem całkowicie

usuwanym przez nerki do moczu. W NN jej stężenie
rośnie.



klirens kreatyniny (GFR)

jest głównym

parametrem świadczącym o stopniu niewydolności.
W NN maleje.



mocznik ( Ur )

– w NN stężenie Ur rośnie.

ONN

Nagłe upośledzenie czynności nerek,
przede wszystkim przesączania kłębuszkowego,
ze wzrostem Cr we krwi o > 25-50%

wart.wyjściowej

lub wzrost Cr o 0,5 mg/dl, któremu może

towarzyszyć zmniejszenie objętości wydalanego
moczu.

ONN – podział:



PRZEDNERKOWA

-

spowodowana upośledzeniem ukrwienia nerek ( zmniejszenie

objętości krwi krążącej, zmniejszenia rzutu serca, spadku

ciśnienia tętniczego )



NERKOWA (miąższowa )

-

uszkodzenie struktur nerek przez przyczyny zapalne lub

niezapalne

-

( substancje toksyczne, przedłużająca się przednerkowa ONN

powoduje uszkodzenie cewek nerkowych )



ZANERKOWA

-

w wyniku niedrożności dróg odprowadzajacych mocz

Obraz kliniczny ONN



ogólne objawy NN:

-

osłabienie

-

utrata łaknienia

-

nudności i wymioty



zmniejszenie objętości wydalanego moczu

( możliwe: bezmocz w zanerkowej ONN; prawidłowa lub

nawet zwiększona ilość moczu w nerkowej ONN )



objawy związane z przyczyną ONN

w ONN mogą
występować:

-

niedokrwistość

-

małopłytkowość

-

wzrost Cr i Ur

-

hiperkaliemia

-

hiperurykemia

-

stężenie sodu- duże w odwodnieniu,

małe w przewodnieniu

-

wzrost cystatyny C – wczesny marker ONN

-

kwasica metaboliczna

ONN – badania
dodatkowe:



USG – nerki powiększone w ONN, w PNN- małe



W moczu może występować:

-

biakomocz

-

leukocyturia

-

eozynofilia

-

erytrocyturia

ONN – 4 okresy



Wstępny

od zadziałania czynnika szkodliwego do czasu

uszkodzenia nerek



Skąpomoczu (bezmoczu )

–

postępujący wzrost

Cr



Wielomoczu

–

o czasie trwania proporcjonalnym do

czasu skąpomoczu, nawet do kilku tygodni

( może dojść do odwodnienia, dyselektrolitemii, gł. K,

Ca )



Zdrowienia

–

pełny powrót czynności nerek

( kilka miesięcy )

Leczenie ONN



PRZEDNERKOWEJ

-

Korekcja hipowolemii – płyny ,kkcz

-

Leczenie hiperkaliemi, kwasicy,
hiperfosfatemii

-

Leczenie niedokrwistości.

Leczenie ONN



NERKOWEJ

-

u przewodnionych – ograniczenie soli i wody, leki

odwadniające

-

leczenie hiperkaliemii

-

wyrównanie kwasicy metabolicznej

-

leczenie hiperfosfatemii - ograniczenie fosforanów w diecie,

podawanie węglanu wapnia do posiłów, wodorotlenku glinu

-

leczenie żywieniowe

-

przetoczenia kkcz

-

zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego

-

leczenie skazy krwotocznej

Leczenie ONN



ZANERKOWEJ

- usunięcie przeszkody w odpływie moczu
- w okresie wielomoczu ( występującego po

udrożnieniu dróg moczowych) uzupełnianie
wody i elektrolitów.

PNN



Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie

postępującego i nieodwracalnego upośledzenia

czynności nerek, głównie przesączania

kłębuszkowego

Kryterium rozpoznania PNN:
GFR < 90 ml/min/1,73m2
Jest wynikiem znacznego zmniejszenia liczby

czynnych nefronów w następstwie:

-

stwardnienia kłębuszków

-

zaniku cewek nerkowych

-

włóknienia tkanki śródmiąższowej nerek

PNN – najczęstsze
przyczyny:



Nefropatia cukrzycowa



Nefropatia nadciśnieniowa



KZN



Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, np:

odmiedniczkowe zapalenie nerek



Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek



Nefropatia niedokrwienna



Nefropatia zaporowa



Układowe choroby tkanki łącznej ( SLE ,RZS )

stadia PChN a PNN

stadium PChN charakterysty

ka

nazwa

opisowa

GFR (ml/min)

1.

Uszkodzenie

nerek z

prawidłowym

GFR

PChN z

prawidłowym

GFR

>=90

2.

Uszkodzenie

nerek z

niewielkim

zmniejszeniem

GFR

PNN wczesna

(utajona)

60-89

3.

Umiarkowane

zmniejszenie

GFR

PNN

umiarkowana

(wyrównana )

30-59

4

Duże

zmniejszenie

GFR

PNN ciężka

(niewyrównana

)

15-29

5.

Schyłkowa

niewydolność

nerek

PNN schyłkowa

( mocznica )

< 15 lub

leczenie

dializami

Klinika PNN



Objawy ogólne:

-

osłabienie,

-

męczliwość,

-

hypotermia



Objawy skórne:

-

bladość,

-

kawa z mlekiem,

-

suchość,

-

wybroczyny,

-

świąd

Klinika PNN



Zaburzenia w ukł. krążenia:

-

nadciśnienie lub

-

hypotensja ( odwodnienie po wymiotach, nadmiar
diuretyków, neuropatia wegetatywna )

-

przerost Lk

-

zaburzenia rytmu

-

niewydolność serca

-

mocznicowe zapalenie osierdzia

Klinika PNN



Zaburzenia w ukł. oddechowym:

-

oddech Kussmaula

-

mocznicowe zapalenie opłucnej

-

płuca mocznicowe ,

-

obrzęk płuc

Klinika PNN



Zaburzenia w ukł.pokarmowym:

-

utrata łaknienia ( we wczesnej PNN, zaburzenia smaku,
dolegliwości żoładkowo-jelitowe, polekowe )

-

nudności, wymioty ( zapalenie błony śluzowej żołądka i
dwunastnicy, encefalopatia mocznicowa )

-

mocznicowy zapach z ust – amoniak w ślinie z rozpadu mocznika

-

zapalenie żołądka i jelit ( zwiększone wydzielanie gastryny i HCl,

-

owrzodzenia trawienne

-

krwawienie z przewodu pokarmowego

-

OZT

-

wodobrzusze

-

niedrożność porażenna

Klinika PNN



Zaburzenia ukł. nerwowego i mięśniowego

-

encefalopatia,

-

zaburzenia pamięci,

-

drgawki,

-

neuropatia obwodowa,

-

przewlekła czkawka,

-

porażenie nerwu strzałkowego



Zaburzenia hormonalne i metaboliczne

-

niedobór wit D i wtórna nadczynność przytarczyc

-

upośledzona tolerancja glukozy

-

dyslipidemia gł TG

-

niedożywienie białkowo-energetyczne

-

zaburzenia miesiączkowania i libido

Klinika PNN



Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i

RKZ

-

hipo/hiper wolemia

- hipo/hipernatremia
- hiperkalienmia
- kwasica metaboliczna
- hiperfosfatemia
- hipo/hiperkalcemia

Klinika PNN



Zaburzenia morfologii krwi i odporności

-

niedokrwistość

- limfopenia
- skaza krwotoczna

-

obniżona odporność, zakażenia

( słabszy wzrost temp. ciała przy zakażeniach )



osteodystrofia nerkowa

1. Stadium PChN



Na tym etapie niewydolności nie stosuje się

specjalnych ograniczeń dietetycznych.



Większość pacjentów nie wymaga również

leczenia farmakologicznego.

2 i 3. Stadium PChN

W tym okresie ograniczenia dietetyczne polegają na :



podaży białek o wysokiej wartości biologicznej,

w ilościach 0,6 – 0,8 g / kg masy ciała,
co stanowi ok. 35 – 55 g białka na dobę
 



ograniczeniu w diecie fosforu.



przy obecności nadciśnienia tętniczego- ograniczeniu

soli kuchennej

4. Stadium PChN

W tym okresie stosuje się dietę :



niskobiałkową

(0,3 – 0,6 g / kg masy ciała tj. ok. 30 g na

dobę ),



niskosodową,



niskopotasową.

5. Stadium PChN



Stosowanie diety polega na ograniczeniu

spożycia

- białek (poniżej 0,3 – 0,6 g / kg masy ciała),

-

sodu,

-

potasu,

-

fosforu i

-

płynów.



Czasami w tym okresie stosuje się dietę

ziemniaczaną, która dostarcza jedynie 20-25 g
białka.

Dieta ziemniaczana



Głównymi składnikami diety są:

1 kg obranych ziemniaków

12 dkg (pół kostki) masła

5 dkg cukru

30 dkg warzyw i owoców



Podane wyżej składniki powinny wystarczyć na 5-6 posiłków na cały

dzień.



Ziemniaki można podawać w różnej formie bez dodatku soli kuchennej.



Monotonną dietę ziemniaczaną można urozmaicić sporządzając

potrawy z ziemniaków smażonych na tłuszczu oraz pieczonych lub

zapiekanych z dodatkiem świeżego masła, oleju rzepakowego,

sojowego, słonecznikowego lub oliwy z oliwek.

Prawidłowa dieta



ogranicza uciążliwe objawy mocznicy, jak: nudności, wymioty,

osłabienia i apatię.



Jest dietą niskobiałkową -z metabolizmu białka pochodzą bowiem

toksyczne produkty przemiany materii, które na skutek

niecałkowitego ich wydalania przez nerki gromadzą się w organizmie.



Nadmierne spożycie białka prowadzi więc do nasilenia objawów

mocznicy.



Podaż białka w diecie musi być określona indywidualnie dla każdego

chorego, w zależności od stopnia upośledzenia czynności nerek.



Wykorzystuje się do tego celu takie wskaźniki, jak:

- stężenie mocznika w surowicy krwi oraz
- współczynnik oczyszczania z kreatyniny endogennej.

Prawidłowa dieta



W związku z ograniczeniem ilości białka w diecie

(do około 0,6-

1,2 g/kg masy ciała/dobę , a w skrajnych przypadkach, gdy nie ma
możliwości dializy, zaleca się ograniczenie ilości białka aż do 20-25 g białka
na dobę)

większość energii dostarczanej z pożywieniem musi

pochodzić z

tłuszczów i węglowodanów.



Energetyczność diety uzależnia się :

- od aktywności fizycznej chorego
- ewentualnych niekorzystnych objawów ze strony przewodu

pokarmowego, które w wielu przypadkach wiążą się z utratą
apetytu.

Prawidłowa dieta



Zalecana ilość energii to 30-50 kcal/kg masy ciała.



Jeżeli z powodu utraty łaknienia lub częstych

wymiotów nie można zapewnić minimalnej
zalecanej ilości energii, stosuje się dożylne
uzupełnianie składników odżywczych.

Prawidłowa dieta



Ogromne znaczenie w diecie chorych na PNN odgrywają

składniki mineralne, zwłaszcza potas, sód i fosfor.



Za ich prawidłowe stężenie w organizmie odpowiadają nerki.



Gdy nie pracują one prawidłowo, czasem dochodzi do

nadmiernego gromadzenia się ww. jonów, czego konsekwencje

mogą być bardzo groźne:

- nadmiar potasu  zaburzenia pracy serca zagrażające życiu,

- nadmiar sodu  wzrost ciśnienia krwi,

- nadmiar fosforu  niedobory wapnia.

Dieta niskosodowa

-

Dieta niskosodowa (podaż sodu do 350 mg

dziennie) jest konieczna wtedy, gdy stężenie sodu

we krwi

> 145-148 mmol/l.



Nadmiar sodu zwiększa pragnienie i prowadzi do

powstania obrzęków.



Dlatego ilość sodu w diecie może być również

kontrolowana na podstawie pomiaru :

-

masy ciała oraz

-

ciśnienia tętniczego.

Dieta niskosodowa



Dieta niskosodowa wymaga :

-

zrezygnowana z dodatku soli przy

przyrządzaniu posiłków

-

wyeliminowania wszystkich produktów o

dużej zawartości sodu, tj.:

-

konserw, kiszonek, produktów wędzonych oraz

przypraw z dodatkiem glutaminianu sodu.

Dieta niskopotasowa



konieczna wówczas, gdy poziom potasu we krwi > 5

mmol/l.



zrezygnować z takich produktów, jak:

-

przetwory pomidorowe,

- kakao,
- czekolada i produkty z jej dodatkiem,
- nasiona roślin strączkowych,
- orzechy,
- suszone owoce,
- banany
- kasze,
- wywary mięsne i warzywne.



Ograniczyć przyprawy takie jak :

bazylia, suszona pietruszka, papryka w proszku, estragon,



Bogate w potas są także mięsa i warzywa ( zwłaszcza ziemniaki ),

powinno się je więc wstępnie obgotowywać w wodzie, odlać ją i

ponownie gotować w wodzie.

Dieta niskofosforowa



W zaawansowanej mocznicy często dochodzi do utraty przez

nerki zdolności wydalania fosforu.



Może być to bardzo groźne, prowadzi bowiem do

nadczynności przytarczyc, a co za tym idzie zmian

metabolizmu tkanki kostnej i obniżenia poziomu wapnia.



Unikać należy wtedy takich pokarmów, jak:



podroby, cielęcina, gęś, ryby, płatki zbożowe, kasze, musli,

owoce morza, nasiona roślin strączkowych, pieczywo razowe,

napoje gazowane owocowe lub typu cola, dania błyskawiczne.



Fosfor zawierają w dużej ilości również produkty mleczne,

jednak z powodu dużej zawartości wapnia nie należy ich

ograniczać.

Prawidłowa dieta



Ilość tłuszczu w diecie musi ulec zwiększeniu do 35-40%

energetyczności diety.



zapewnienie dużej ilości WNKT, których źródłem są przede

wszystkim oleje roślinne i margaryny.



WNKT : NKT powinien wynosić 2 : 1.



wynika to z możliwości występowania u części osób

cierpiących na PNN zaburzeń gospodarki lipidowej.



z tego powodu również dzienne spożycie cholesterolu <

300 mg.

Prawidłowa dieta



Tak jak w diecie człowieka zdrowego najwięcej energii

powinno pochodzić z węglowodanów tj. 50-60% ogólnej

ilości energii.



Głównym ich źródłem są ziemniaki oraz warzywa i

owoce.



Należy unikać tłuszczów pochodzenia zwierzęcego

( dostarczają głównie NKT).



Wyeliminować takie produkty, jak: smalec, łój, tłuste

gatunki mięs, drobiu oraz wędlin.

Prawidłowa dieta



Ważna jest kontrola ilości wypijanych płynów



Dzienną dawkę płynów ustala się w zależności

od stopnia wydolności nerek.

Prawidłowa dieta



Sposób przygotowywania potraw powinien być

taki sam jak w diecie lekko strawnej.



Unikać należy więc smażenia, pieczenia, duszenia

poprzedzonego obsmażaniem.



Potrawy podaje się gotowane lub pieczone w folii.



Można również piec na grillu lub na patelni

umożliwiającej smażenie bez tłuszczu.

Prawidłowa dieta



zadbać, aby posiłki były podane estetycznie w

możliwie atrakcyjny sposób.



ma to ogromne znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy

chorobie towarzyszy utrata apetytu.



W celu uatrakcyjnienia smaku należy korzystać z

dozwolonych przypraw (zwłaszcza jeśli konieczna

jest niskosodowa dieta), jak również



zaostrzać smak, przyrządzając potrawy na kwaśno

przez dodatek kwasu cytrynowego, soku z cytryny

lub kwaśnego mleka.

Prawidłowa dieta



Częstotliwość podawania posiłków powinna

być taka sama jak w żywieniu człowieka
zdrowego:

4-5 razy dziennie o ustalonych porach.

Kamica nerkowa



Wyróżnia się kilka jej typów, w zależności od tego,

z czego zbudowany jest kamień.



Najczęściej mamy do czynienia z kamicą mieszaną, ale

zawsze

z przewagą jednego typu.



W każdym przypadku konieczne jest picie dużej ilości płynów

(nawet 3-3,5 litra na dobę),



w tym około litra tuż przed snem i w nocy.



Z diety wyklucza się produkty zawierające duże ilości

elementów wchodzących w skład kamieni.

Kamica moczanowa



Wskazane spożywanie głównie potraw mlecznych oraz

dużej ilości warzyw i owoców.



Unikać - potraw smażonych, pieczonych i duszonych



Nie jeść - wywarów, sosów, galaret mięsnych.



Ograniczyć - alkohol, kawę, herbatę oraz czekoladę.



Dozwolony- tylko jeden posiłek mięsny dziennie

(np. cielęcina, drób, królik, chude ryby).



Niewskazane - mleko sojowe, tłuste sery żółte i topione, tłusty ser

biały, podroby, tłuste ryby, śledzie, sardynki, rośliny strączkowe, otręby

pszenne, płatki owsiane, drożdże, grzyby.

Kamica szczawianowa



zwiększyć przyjmowanie produktów bogatych

w wapń (mleko)



ograniczyć ilość szczawianów w pożywieniu



niewskazane - fasola sucha, fasola

szparagowa, soja, szpinak, szczaw, rabarbar,
marchew, kapusta, botwina, kakao, herbata

Kamica fosforanowa



Zaleca się jedzenie mięsa, ryb, serów, chleba, kasz,

makaronów.



Ograniczyć - produkty zawierające wapń.

Niewskazane są: mleko, jogurt i kefir (powyżej 2 proc.);

tłuste sery żółte i topione, twarogi (tłuste i chude),

żółtko jaj, mięso, drób, tłuste ryby, śledzie, kasza

gryczana i jęczmienna, otręby pszenne, płatki

owsiane, chleb chrupki, suche fasola i groch,

kukurydza, kapusta, kakao, orzechy, suszone morele i

daktyle, pieczarki, lody, drożdże.

Kamica wapniowa



Ograniczyć - produkty bogate w wapń oraz sól

kuchenną,

( zmniejsza wydalanie wapnia z moczem ).



Unikać - wód wodociągowych i mineralnych

zawierających dużo soli wapnia.



Niewskazane są: mleko sojowe; mleko, jogurt, kefir

(wszystkie powyżej 2 proc.); tłuste sery żółte i

topione, żółtka jaj, śledzie, sardynki, otręby pszenne,

suchy groch, kukurydza, soja, kapusta, botwina,

kakao, orzechy, suszone figi i śliwki, rodzynki, lody.

Zespół nerczycowy



Dobowa utrata białka z moczem > 3,5 g/1,73

m2



Hipoalbuminuria



Lipiduria



Hiperlipidemia



Obrzęki

Zespół nerczycowy –
przyczyny:



Pierwotne glomerulopatie



Wtórne glomerulopatie :

- nefropatia cukrzycowa (najczęściej )

-

nefropatia toczniowa

-

skrobiawica

-

układowe zapalenie naczyń

Zespół nerczycowy –
objawy :



pienienie sie moczu w skutek dużej zawartości

białka



obrzęki tkanki podskórnej



przesięki w jamach ciała



nadciśnienie tętnicze



niedożywienie i wyniszczenie



żółtaki powiek



przełomy brzuszne- krótkotrwały silny ból

brzucha z wymiotami,obroną mięśniową,
gorączką –wskutek obrzęku błony śluzowej jelit.

Zespół nerczycowy –

objawy

laboratoryjne:



białkomocz



osad moczu zależy od przyczyny ZN



hipoalbuminemia



niedokrwistość



hipokalcemia



hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia

Zespół nerczycowy -
leczenie



Leczenie ukierunkowane na przyczynę ZN i spowolnienie PChN



Leczenie objawowe - zmniejszenie białkomoczu i obrzęków



Leczenie niefarmakologiczne :



dieta niskosodowa ( < 50-100 mmol/dobę tj. 2,4-5,8 g NaCl/dobę )



białko- do 0,8-1,0g/kg + 100% ilości traconej z moczem



zaleca się wysokowartościowe białko ( białko jaj kurzego, soja, mleko,mięso,

ryby, białko roślinne)



Cholesterol i NKT < 30% zapotrzebowania energetycznego

(używanie wyłącznie tłuszczów roślinnych, unikanie smażenia )

Dużo świeżych warzyw i owoców



wypoczynek w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi



Dziękuję za

uwagę !