Choroby nerek w ciąży

M. Boćkowski

CHOROBY NEREK A CIĄŻA

1.

Uważa się , że kobieta z przewlekłą chorobą nerek, może donosić

ciążę, przy stałej kontroli ciśnienia, a wg. niektórych ciąża nie ma

niekorzystnego wpływu na istniejącą chorobę nerek.

2.

U pacjentek z przewlekłą chorobą nerek śmiertelność płodu jest

większa niż u zdrowych, przy czym występowanie większej ilości

objawów (proteinuria, proteinuria+nadciśnienie) rokuje coraz

gorzej.

W grupie z białkomoczem do 4 %z białkomoczem+ nadciśnienie

do

45 %.

3. Częściej występują porody przedwczesne.

CHOROBY NEREK A CIĄŻA

4. Masa płodu koreluje z poziomem białka w osoczu.Ciężka

hypoproteinemia często wiąże się z występowaniem
wcześniactwa.

5. Źle rokuje zespół nerczycowy+azotemia.

6. Ze względu na hypogammaglobulinemię częstsze mogą

być infekcje zwłaszcza

układu mocz.-płciowego.

7. Niektórzy badacze uważają, że pacjentki z zespołem

nerczycowym

są

predysponowane

do

powikłań

zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza w połogu.

Przewlekła choroba nerek nie jest już

bezwzględnym przeciwwskazaniem do

zajścia w ciążę.

• Prawidłowa czynność nerek lub upośledzona w niewielkim

stopniu (stężenie kreatyniny w osoczu ≤1.4mg/dl), bez
nadciśnienia

• Niewydolność nerek średniego stopnia (stężenie kreatyniny w

osoczu 1.5-3.0 mg/dl)

• Ciężka niewydolność nerek (stężenie kreatyniny ≥3mg/dl)

ZMIANY W ORGANIZMIE

KOBIETY W CIĄŻY

UKŁAD MOCZOWY

• ZMIANY NARZĄDOWE ( progesteron )
-poszerzenie wnęki nerki, UKM-ów oraz moczowodów
-zwiększa się obj. pęcherza nawet do 1000ml
• ZWIĘKSZONY PRZEPŁYW KRWI 30-50%
• ZWIĘKSZONE PRZESĄCZANIE KŁĘBKOWE (50% )
-obniżenie progu nerkowego dla glukozy
• ZWIEKSZONA RESORBCJA WZROTNA SODU I POTASU
- dodatni bilans sodu - zwiększenie obj. osocza
- zwiększone wchłanianie wody w III trymestrze - obrzęki
ciążowe

ROZPOZNANIE CHORÓB

NEREK W CIĄŻY

• Wywiad, badanie fizykalne, badanie moczu

(mocz zagęszczony-poranny)

• Proteinuria
• Badanie osadu (E; L; wałeczki: szkliste,

erytrocytowe, ziarniste; ropomocz)

• Przebieg kliniczny
• Badania laboratoryjne (kreatynina, mocznik,

kw.moczowy, proteinuria, poziom białka w osoczu,
cholesterol)

• Badania przy zastosowaniu technik obrazowych
• Biopsja nerek
• Proteinuria ortostatyczna

PROTEINURIA

Proteinuria

- znaczący białkomocz świadczy o zmianie przepuszczalności

błony podstawnej kłębków dla białek osocza. Stężenie białka w porcji moczu
nie powinno przekraczać 10-20 mg %. Ciężka proteinuria pow. 2g na dobę
jest wynikiem pierwotnych chorób kłębków nerkowych. Może to być
przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, wewnątrzwłośniczkowe stwardnienie
kłębków nerkowych, SLE, błoniaste zapalenie kłębków nerkowych, nerczycy,
przekrwienie bierne nerek.

Proteinuria dobowa

- rzeczywista miara procesu chorobowego stała utrata

białka z moczem powyżej 0,5g/dobę wskazuje na organiczne zmiany w
nerkach.

Hematuria

- należy ustalić skąd pochodzą krwinki. Jeśli z nerek to jest

zapalenie lub uszkodzenie dotyczące kłębków.

OSAD

- średnia ekskrecja

erytrocytów

= 300tyś. dziennie, przy tej ilości

rzadko udaje się zobaczyć 1 erytrocyt w polu widzenia mikroskopu.

- średnia dzienna

leukocyturia

= 600tyś. - 1 mln komórek to równa się

około

2 komórki w w.p.w. (u kobiet do 5).
-

wałeczki

- normalne wydzielanie = 5tyś. -10tyś. na dobę.

Rzadko występują szkliste - nie więcej niż 1 na 15-20 pól
widzenia, a ziarniste lub komórkowe powinny być traktowane
podejrzliwie.
Wałeczki nerkowe powstają wyłącznie w obrębie cewek nerkowych, głównie
dalszych.
Wałeczki szkliste są wtrąconym białkiem, pojawiają się u ludzi zdrowych w

stanach wiodących do białkomoczu czynnościowego.

Wałeczki erytrocytowe są patognomoniczne dla ostrego kłębkowego
zapalenia nerek. Ich pojawienie się wskazuje na ostry rzut choroby.
Wałeczki ziarniste występują w marskości nerek i zespołach nerczycowych.
-

ropomocz

PRZEBIEG

KLINICZNY

(

wywiad

)

-

epizod hematurii

- częstomocz
- długotrwałe moczenie nocne w dzieciństwie
- nycturia
- dysuria
- objawy infekcji układu moczowego przed aktywnością

seksualną

(prawdopodobna

pierwotna

choroba

nerek).

- proteinuria lub albuminuria w badaniu moczu w

przeszłości, nadciśnienie

- wywiad rodzinny (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,

dna, choroby nerek).

Czynniki sprzyjające

• Zastój moczu
• Ciążowa glikozuria
• Zmiany ciążowe w obrębie układu

moczowego (progesteron,
mechaniczne)

• Zmiany w składzie chemicznym moczu

(podwyższenie pH, podwyższenie
stężenia estrogenów w moczu)

Choroby układu

moczowego

• Zakażenia dróg moczowych

– Bakteriomocz bezobjawowy
– Ostre zapalenie pęcherza moczowego
– Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Przewlekłe choroby nerek

– Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
– Zespół nerczycowy
– Toczeń nerkowy
– Przewlekła niewydolność nerek
– Kamica moczowa

• Ostre schorzenia układu moczowego

– Ostra niewydolność nerek

Zakażenia dróg

moczowych

Mechanizmy obronne układu moczowego

-

cewka moczowa

- pofałdowanie jej śluzówki stanowi mechaniczną

zaporę dla bakterii. Wydzielina cewki zawiera IgA a perystaltyka
cewki sprzyja usuwaniu bakterii. Pęcherz moczowy posiada mech.
hydrokinetyczny

i

śluzówkowy.

Ten

ostatni

dysponuje

bakteriobójczym działaniem lizozymów, fagocytozą i IgA.

-

mechanizm „zastawkowy”

- uniemożliwia cofanie się bakterii do

moczowodów przy pełnym pęcherzu i przy mikcji.

-

bariera brodawkowo-kielichowa

- skurcze mięśni kielichów i

skórne ustawienie cewek zbiorczych stanowią przeszkodę
mechaniczną. Występuje tu również mechanizm hydrokinetyczny,

fagocytoza, bakteriobójcze działanie surowicy krwi.

Wypłukiwanie

bakterii z nerki.

Bekteriomocz

 

posiewy moczu

----------------------------------------------------------------------------------------

-

wskazane

konieczne

 
- u każdej ciężarnej - przy z.n.m. w

wywiadzie

- w nadciśnieniu
- przy podejrzeniu

kamicy

Bekteriomocz

bezobjawowy

• W powtarzanych posiewach moczu stwierdza się

ten sam gatunek bakterii w mianie przynajmniej

10ⁿ/ml (n=5)

• Dwukrotne stwierdzenie bakteriurii w podobnym

mianie daje 90% pewności co do ponownego

wychodowania tego samego patogenu

• 50% przypadków dotyczy infekcji górnego

odcinka dróg moczowych

• U 6% kobiet we wczesnej ciąży stwierdza się

bakteriomocz bezobjawowy (leczymy szczególnie

gdy cukrzyca)

• Objawowe zakażenia rozwija się u około 25-40

nie leczonych kobiet

Bekteriomocz

bezobjawowy

• Rozpoznanie na podstawie posiewu
• Patogeny

» E.coli, enterokoki, paciorkowce ß-

hemolizujące, Klebsiella pneumoniae

• Leczenie zgodnie z atybiogramem

(po 20 hbd)

» Nitrofurantoina
» Amoksycylina (z klawulanianem)
» Cefalosporyny II i III generacji

Ostre zapalenie pęcherza

moczowego

• Objawy

– Częste bolesne oddawanie moczu
– Ból w okolicy nadłonowej
– Nagłomocz

• Patogen

– E.coli, paciorkowce ß-hemolizujace

• Leczenie (5 dni)

– Amoksycylina
– Nitrofurantoina
– Augmentin

Ostre kłębkowe zapalenie

nerek

• 1/1000 ciąż w Polsce

• Rokowanie dla ciąży niepomyślne (strata płodu: śmierć płodu,

poronienie, poród przedwczesny)

• U 2/3 pacjentek oprócz białkomoczu i erytrocyturii nadciśnienie

z RR do 220/120 mm Hg – pogarsza rokowanie co do życia matki

• Dzieci matek chorujących na o.k.z.n nie choruja na nerki

(kompleks Ant-p/ciało nie przechodzi przez łożysko)

• O.k.z.n trudne do różnicowania ze stanem przedrzucawkowym w

II trymestrze (mikrohematuria, niski poziom dopełniacza,

wzrost ASO)

Przewlekłe zapalenie

kłębków nerkowych

• Poniżej 1% ciężarnych
• Często ciąża powikłana nadciśnieniem, konieczność kończenia

jej przed 37 tyg. dla ratowania płodu

• Wg. Michałkiewicza chore z przewlekłym zapaleniem kłębków

nerkowych można podzielić na 3 grupy, na podstawie 3 objawów
występujących przed ciążą lub w czasie wczesnej ciąży :

•

a) białkomoczu

•

b) nadciśnienia

•

c)retencji azotu pozabiałkowego we krwi

I grupa - wyłącznie białkomocz

II grupa - białkomocz wraz z nadciśnieniem

III grupa - białkomocz oraz nadciśnienie wraz z retencją azotu.

Ostra niewydolność nerek

( w ciąży)

Ostra niewydolność nerek to :

- utrata zdolności zagęszczania moczu - izostenuria lub

hipostenuria

- ograniczenie lub zmniejszenie nerkowej sekrecji jonu

wodorowego - kwasica metaboliczna

- zaburzenia gospodarki wodno-mineralnej - skłonność do

przewodnienia, hiperkalienia, hiponatrenia i hipocalcenia

- retencja produktów białkowej przemiany materii

Powstawanie skąpomoczu lub bezmoczu można wyjaśnić :

- zmniejszeniem przesączania kłębkowego i bierną dyfuzją

zwrotną przesączu kłębkowego

Ostra niewydolność nerek

(w ciąży)

Ostra niewydolność nerek występuje 1/5000

ciąż.

Może być pochodzenia przednerkowego lub

nerkowego. Utrata 10% krwi krążącej to

zmniejszenie przepływu nerkowego o 25%.

U kobiet z niewydolnością nerek, gdy ta

rozwija się przed 30tyg. ciąży i gdy faza

oligurii (anurii) trwa pow. 10 dni, zawsze

powinno się podejrzewać obustronną

martwicę kory.

Ostra niewydolność nerek często występuje

w ostrym stłuszczeniu wątroby w ciąży

Ostra niewydolność nerek

W przebiegu ostrej niewydolności nerek
rozróżniamy 3 okresy :

• I wstępny - okresowe obniżenie RR
• II skąpomoczu lub bezmoczu - trwający

około

21

dni

z

towarzyszącą

mu

hiperkalienią

• III wielomoczu - nie zawsze (5l/dobę)

Ostra niewydolność nerek

Opanowanie wstrząsu + zachowanie

równowagi

wodno-elektrolitowej

i

kwasowo-zasadowej w ustroju to

podstawowy kierunek działania.

Ostra niewydolność nerek

( po porodzie)

Może rozwinąć się zaraz po porodzie w przebiegu :

- wstrząsu krwotocznego
- przedwczesnego odklejenia się łożyska
- rzucawki
- sepsy

Może wystąpić do 2 miesięcy po porodzie.
Charakterystyczne zmiany polegają na
mikroangiopatii zakrzepowej :

-

zespół poporodowej hemolitycznej niewydolności nerek

Ostra niewydolność nerek

( po porodzie)

•

Objawy poprzedzające

(zwiastunowe) to : wymioty,

biegunka, objawy grypopodobne.

•

Objawy

następujące

:

oliguria,

hematuria,

proteinuria.

•

Towarzyszy zwykle temu

hemolityczna anemia

ze

zmianami typu mikroangiopatii z anizocytozą i

schizocytozą .

•

Zmiany laboratoryjne

to : hiperbilirubinemia

(wzrost bilirubiny pośredniej), hemoglobinemia,

retikulocytoza, trombocytopenia, objawy DIC

(śmiertelność około 60%).

Układowy toczeń trzewny

W ciąży jest to zagrożenie

nefropatią toczniową i

zaostrzeniem choroby

. Jeżeli są dowody remisji

klinicznej SLE przynajmniej na 6 miesięcy

przed zajściem w ciążę to rokowanie jest tylko

nieznacznie gorsze niż w normalnej populacji.

U 30% pacjentek , u których wystąpiło

zaostrzenie SLE, pogorszenie wystąpiło tylko u

10%, a większość wraca do normy po

porodzie. Nie ma dowodów , że glikokortykoidy

lub leki immunosupresyjne stosowane , u

ciężarnych z SLE zaburzają rozwój płodu.

Gruźlica nerek

Jeżeli gruźlica tylko w wywiedzie to

możliwy

pomyślny przebieg ciąży

.

W

przypadku

gdy

procesowi

chorobowemu

towarzyszy

azotemia to ciąża jest

p-wskazana

;

następuje

pogorszenie procesu gruźliczego

Nerki torbielowate

Zwykle początek objawów najczęściej około 41

r. życia.Jeżeli nie ma azotemii i nadciśnienia
to nie ma ryzyka w ciąży. Jeżeli te elementy
są

obecne

to

może

wystąpić

stan

przedrzucawkowy i wzrasta śmiertelność
okołoporodowa.

Ponieważ torbielowatość nerek dziedziczy się

autosomalnie; występuje w dużych rodzinach
w 50% . Dla ograniczenia ryzyka wskazane
badanie prenatalne. Około 20% pacjentek z
torbielowatością

nerek

ma

tętniaki

wewnątrzczaszkowe.

Nefropatia cukrzycowa

Glukoza ulega aktywnej całkowitej reabsorbcji zwrotnej gdy jej

stężenie w surowicy krwi nie przekracza 180 mg%.

Charakterystyczne zmiany hist. pat. to : glomerulosclerosis diffusa

et nodularis, a zmiany naczyniowe to: miażdżyca, szkliwienie,
pogrubienie błony podstawnej, i proliferacja mezangium.

- zwykle współistnieje nadciśnienie czasami występuje retinopatia

-

w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: dużego stopnia

proteinurię, azotemię i bakteriurię. Ta ostatnia predysponuje do
zapalenia odmiedniczkowego nerek i kwasicy ketonowej.

-

objęcie procesem chorobowym nerek w ciąży u cukrzyczek nie jest

samo przez się czynnikiem pogarszającym rokowanie ciąży.

 

Kamica nerkowa

• 1/1150 ciąż

• Interwencja chirurgiczna tylko w przypadku

nagłego zaklinowania się kamienie w

moczowodzie

• Kontrola nawracających infekcji dróg

moczowych

• Odkażanie moczu i forsowna diureza

Hemodializa w ciąży

Wskazaniami do hemodializy są:

- stężenie azotu mocznika 150-190 mg

%

- stężenie potasu we krwi  7 mg/l
- stężenie dwuwęglanów  12 mg/l
- pogarszanie się stanu klinicznego

Hemodializa w ciąży

- z powodu niewydolności nerek lub zatrucia lekami
- celem uniknięcia hipoglikemii dializat powinien

zawierać glukozę

- poleca się stosowanie małych dawek heparyny
- hemodializa może być powikłana hipotensją (w

ciąży

zmniejsza

się

opór

naczyniowy)

i

krwawieniem z dróg rodnych

- ze względu na alkalozę u ciężarnych płyn

dializacyjny powinien być również lekko alkaliczny
(zwłaszcza w początkowej fazie dializy).

Wpływ chorób nerek na

jajo płodowe

- hypotrofa płodu
- małowodzie
- duży odsetek porodów przedwczesnych
- zmiany

ogniskowe,

naczyniowe

i

włókniste

w łożysku
– obumieranie wewnątrzmaciczne płodów
w ostatnich 4 - 6 tyg. ciąży.

Choroba nerek a

aborcja

1. upośledzonej

czynności

nerek

(zmniejszenie

przesączania kłębkowego

50ml/min., zdolności

zagęszczania moczu  1,016 ).

2. progresji procesu nerkowego
3. aktywności procesu : białkomocz  1,0g/24 godz. ,

bogaty osad moczu (wałeczki zwłaszcza ziarniste,
krwinki czerwone ) lub zmiany dowodzące czynnego
zakażenia.

Dodatkowym czynnikiem klinicznie bardzo ważnym jest
RR. Zapowiada to niepomyślny przebieg ciąży,

szczególnie przy wartościach wyższych aniżeli
180/110 mmHg.