choroby nerek w ciąży

background image

Choroby układu

moczowego w ciąży

background image

Ocena moczu

Gęstość- prawidłowa gęstość w tym teście – 1,023

– 1,035 u osób poniżej 60 rż (test 8h hydropenii)

pH – od 4,8 – 8

Morfologiczne składniki moczu

Krwinki czerwone

krwiomocz

Liczba Hamburgera – minutowe wydalanie, - powyzej 2000

Liczba Addisa – dobowe wydalanie – 1500000

1-2 wpw

leukocyturia –

l. Hamburger – 1000-1500

l. Addisa – 1500000-2500000

5 wpw

background image

Rozwój bakteriomoczu

Zastój moczu

Glikozuria

Działanie progesteronu

Ucisk wywierany na drogi moczowe

Podwyższenie pH moczu

Większy poziom estrogenów w moczu

Aminokwasy

background image

Typy zakażeń dróg

moczowych

Bakteriomocz bezobjawowy

Ostre zapalenie pęcherza
moczowego

Ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek

background image

Mechanizmy obronne

Warstwa mukopolisacharydów
powlekająca ścianę pęcherza
(zapobieganie przyleganiu)

Mechanizm opróżniania pęcherza

Flora okolicy ujścia cewki moczowej

Immunoglobuliny w układzie
moczowym

background image

Bakteriomocz

bezobjawowy

6% pacjentek we wczesnym okresie ciąży

Z tego 25-40% rozwijają zakażenia
objawowe jeśli nie leczone

Etiologia: E.colli, enterokoki,
paciorkowce beta-hemollizujące,
Klebsiella pneumoniae

Klebsiella, enterokoki, staphylokoki-
droga krwionośna, mycoplasma hominis,

background image

Escherichia colli jako

patogen

75-90% przypadków

Drogi szerzenia: poprzez krocze z
jelita grubego

Właściwości ułatwiające penetrację:

Posiadanie fimbrii (przyleganie do nabłonka)

Odporność na kwaśne środowisko pochwy

Szybkie podziały w kwaśnym środowisku
pochwy

Produkcja substancji hamujących prawidłową
perystaltykę moczowodów

background image

Leczenie

Leczenie celowane

Penicylina i półsyntetyczne pochodne

Cefalosporyny

Nitrofurantoina (III trymestr- nie)

Czas terapii:

Cykle dwutygodniowe

Posiew kontrolny po tygodniu od zakończenia
leczenia

Kontrola co 4 tygodnie

background image

Określenia

Nawrót zakażenia

Ponowne wystąpienie
bakteriurii
spowodowanej tym
samym co uprzednio
patogenem w ciągu 6
tygodni od pierwszej
diagnozy

25% przypadków

Oznaczanie
serotypów E.colli

Reinfekcja

Stwierdzenie w
posiewach innego niż
poprzednio czynnika
etiologicznego po
uprzednim
całkowitym
wyleczeniu
poprzedniego
zakażenia

background image

Powikłania

Poronienia

Wcześniactwo

Redukcja wagi urodzeniowej
noworodka

Zwiększona śmiertelność
okołoporodowa

Stan przedrzucawkowy

Anemia u matki

background image

Ostre zapalenie pęcherza

moczowego

Hematuria, leukocyturia, bóle okolicy
nadłonowej, gorączka, dodatnie
posiewy

Etiologia: Eschericia colli, paciorkowce

Leczenie:

Amoksycylina 500 mg co 8 h

Nitrofurantoina 100 mg co 6 h

Augmentin 375 mg co 8 h

2 tygodnie (leczenie 3 dniowe lub jedną dawką nie
jest polecane w ciąży)

background image

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek

1-2% wszystkich ciąż

Diagnostyka:

ilościowe ocena bakteriurii

Ropomocz

30% chorych z objawami ma jałowe posiewy

moczu, w tej grupie często występuje

krwiomocz

Objawy: gorączka, dreszcze, bóle w okolicy

lędźwiowej (promieniowanie do pachwiny, bóle

mięśniowe, leukocytoza)

Głównie III trymestr, 10% jako urosepsa, 20%

poród przedwczesny

background image

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Różnicowanie:

Kamica nerkowa (może współistnieć)

Infekcje wirusowe

Stany zapalne układu oddechowego

Toksoplazmoza

Appendicitis

Kolka żółciowa

Gastroenterolitis

Odklejenie łożyska

background image

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Powikłania:

Roponercze

DIC

Rozlane zapalenie otrzewnej

Wstrząs septyczny

Przechodzi w przewlekłe

background image

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Leczenie:

Hospitalizacja

Bilans płynów

Zakwaszanie moczu, ułożenie lewoboczne

Zgodnie antybiogramem: CCMKP leczą miesiąc

Augmentin 3x 375mg

Cefalosporyny I generacji 2g 1x dziennie

Kuracje powinna trwać 14-21 dni

-

w leczeniu ambulatoryjnym

-

Ampicilina 500 mg co 6 h

-

Fluorowane chinolony: Cipro 500 mg co 12h; Floxin

200 mg co 12h – w czasie ciąży i laktacji p/wskazane

background image

Kamica układu

moczowego

Ok. 0,5 % kobiet w ciąży

Najczęstsza niepołożnicza przyczna

dolegliwości bólowych

Częściej wieloródki, druga połowa ciąży

2/3 złogów ulega samoistnemu wydaleniu

Cewniki doubble J, nefrostomia

przezskórna jeśli cewnik źle tolerowany,

Litotrypsja oczywiście p/wskazana

Nawodnienie, osłona p/bakteryjna, l.

p/bólowe

background image

Nefropatia refluksowa

Częste infekcje dróg moczowych
(często po raz pierwszy w ciąży)

70% pacjentek – nadciśnienie,
białkomocz, objawowe zakażenia

Częściej utrata płodów (jedno z
badań 12%), wcześniactwo (19-
22%), poronienia (15%)

background image

Krwiomocz w ciąży

Zakażenia u ciężarnych z wadami układu

moczowego

Pękanie drobnych naczyń nadmiernie rozciągniętej

miedniczki nerkowej

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Nowotwory nerek i dróg moczowych

Naczyniaki dróg moczowych

Kamica

Endometrioza

Zmiany zapalne w zakresie nerek

TTP (zepół Moskovitza – plamica małopłytkowa)

HUS (zespół hemolityczno-mocznicowy)

background image

Wodonercze

Fizjologiczny ucisk może dawać

obraz wodonercza i prowadzić do

objawów charakterystycznych dla

zakażeń układu moczowego

Wyniki posiewów ujemne

Zmiana pozycji przynosi ulgę (na

boku, kolankowo-łokciowa)

Częściej w przypadku wielowodzia i

ciąży mnogiej

background image

Wskazania do urografii po

zakończeniu ciąży

Zakażenie objawowe lub bakteriuria
oporna na leczenie

Utrzymujące się objawy bakteriurii
po porodzie

Nie wcześniej niż 4 tygodnie po
porodzie

background image

Ostra niewydolność nerek

Znaczny spadek liczby przypadków
(0,01% to przyczyny położnicze, w
latach 1956-67 43%)

background image

Ostra niewydolność nerek

Przyczyny:

Odklejenie łożyska

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

LStan przedrzucawkowy (zwłaszcza HELLP)

Krwotok poporodowy

Posocznica (poronienie septyczne)

Leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi

DIC

HUS, ostre stłuszczenie wątroby

Idiopatyczna poporodowa niewydolność nerek (50%
w skojarzeniu w kardiomiopatią)

background image

Ostra niewydolność nerek

ATN – ostra martwica cewek nerkowych

ACN – ostra martwica kory nerek

Przyczyny charakterystyczne dla ciąży:

Ostre stłuszczenie wątroby u ciężarnych

HUS zwany też idiopatyczna poporodowa
niewydolność nerek (należy różnicować jako
dwie jednostki)

Zator płynem owodniowym

background image

Hemodializa - wskazania

Hiperkaliemia > 7mmol/l

Poziom mocznika > 30-35 mmol/l

Kwasica metaboliczna pH< 7,3

HCO3 < 13 mmol/l

Objawy: niepokój, senność,
uporczywe wymioty, biegunka,
skaza krwotoczna, żółtaczka,
oliguria

background image

Postępowanie z

ciężarnymi z

niewydolnością nerek

Do 32 tygodnia wizyty co 2 tyg., potem co tydzień

Oprócz standardowej opieki, ocena w badaniach :
kreatyninemii, bialkomoczu dobowego

Wykrywanie i leczenie nadciśnienia (rozkurczowe
w granicach 80-90 mmHg)

Wczesne wykrywanie stanu przedrzucawkowego

Wykrywanie i leczenie zakażeń układu
moczowego

Monitorowanie płodu już od 26 tygodnia ciąży

background image

Ciąża u chorych z

niewydolnością nerek

Optimum gdy:

Mocznik <10 mmol/l

Kreatynina 160-180 umol/l ( w przypadku nefropatii

cukrzycowej 130-150 umol/l)

W przedziale kreatyninemii 120-480umol/l –

70 do 90% ciąż kończy się sukcesem

Jeśli >220umol/l:

73% porody przedwczesne

57% dystrofie wewnątrzmaciczne

U 2/3 pacjentek z poziomem 190 i wyżej

dojdzie do istotnej progresji niewydolności

nerek

background image

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Ostre – bardzo rzadko:

-

Popaciorkowcowe

-

Poważne powikłania:

-

Rozlane kłębuszkowe

-

Ogniskowe szkliwienie

-

Błoniasto – rozplemowe

-

Dobre rokowanie:

-

Submikroskopowe

-

Niejednoznaczne rokowanie: nefropatia IgA

-

Czynnik rokowniczy : nasilenie białkomoczu, reszta
azotowa

-

Leczenie: modyfikacja do warunków ciąży

background image

Zespół nerczycowy

Białkomocz, hipoalbuminemia,
hipercholesterolemia, lipiduria,
obrzęki

Zespół powyższych objawów
mogący towarzyszyć różnym
nefropatiom

background image

Przewlekłe kłębkowe

zapalenie nerek

0,5-1% wszystkich ciężarnych

Przebieg zależy od:

Stanu wydolności nerek

Obecności nadciśnienia tętniczego

W 17% rozwija się stan
przedrzucawkowy, występuje on w
okresie wcześniejszym

background image

Nefropatia cukrzycowa

Infekcje, obrzęki, stan
przedrzucawkowy

Noworodki: 3x częściej – zaburzenia
oddychania, żółtaczka, wady
rozwojowe

Porody przedwczesne – 30-70%

Hipotrofia

Białkomocz, nadciśnienie

background image

Biopsja nerki

Ciąża jest względnym p/wskazaniem

Wskazania:

Na poczatku ciąży znaczny białkomocz, celem
ustalenia leczenia

Znaczne pogorszenie czynności nerek pomiędzy 30-
32 tyg. bez uchwytnej przyczyny

Podejrzenie gwałtownie postępującego kłęb.
zap.nerek

Zaawansowane zmiany w osadzie moczu u kobiet u
których nigdy wcześniej nie rozpoznawana choroby
nerek (sklerodermia, guzkowe zapalenie tętnic,
toczeń)

background image

Ciąża a przeszczep nerki

Warunki sprzyjające:

Nie wcześniej niż dwa lata od przeszczepu,

Stabilna praca narządu ( kreatynina < 2 mg%)

Brak danych wskazujących na czynny proces odrzucania

Utrzymywanie ciśnienia (140/90mmHg)

Białkomocz nieobecny lub <0,5g/dobę

Prawidłowy odpływ moczu bez cech wodonercza

Brak infekcji układu moczowego

Infekcji wirusowych (HCV, CMV)

Leczenie immunosupresyjne w dawkach

podtrzymujących (prednison do 15mg/d, azatiopryna

2mg/kg/d, cyklosporyna do 5mg/kg/d)

P/ciała poliklonalne i monoklanlne

background image

Ciąża a przeszczep nerki

90% ciąż które przeżywają I-
trymestr kończy się sukcesem

Większe ryzyko: stanu
przedrzucawkowego, infekcji,
hypotrofii, porodów przedwczsnych

U 30 % pacjentek nadciśnienie
tętnicze, u 54% ma charakter
nadciśnienia przetrwałego

background image

Ciąża a przeszczep nerki

Powikłania:

Ostre odrzucanie

Przewlekłe odrzucanie

Nefrotoksyczny efekt cyklosporyny

Infekcje oportunistyczne

Schorzenia jak w pozostałej populacji

background image

Leki a ciąża

Podział FDA:

A – bezpieczne w czasie ciąży

B – badania na zwierzętach nie wykazały działań

nieporządanych ale nie wykazano tego na

kobietach w ciąży

C – wykazano działanie embriotoksyczne na

zwierzętach

D – istnieje ryzyko dla płodu ale istnieje

konieczność podania leku

X – ryzyko dla płodu przewyższa wszystkie

korzyści z zastosowania leku

? – nie znane działanie

background image

Leki a ciąża

Farmakokinetyka:

Wchłanianie:

Zwolnienie perystaltyki wydłuża okres
pasażu:

Leki hydrofilne – wzrost wchłaniania

Metabolizowane w jelitach -zmniejszenie
biodostępności

Zmiana pH treści żołądkowej (zgaga, leki
alkalizujące)

background image

Leki a ciąża

Farmakokinetyka:

Dystrybucja:

Objętość osocza (ok. 32 Hbd wzrost 40%))

Wiązanie z białkami (względny spadek albumin o
20%)

Dodatkowa jednostka płodowo-łożyskowa

Biotransformacja i wydalanie:

Zwiększona ilość hormonów płciowych

Zaburzenie sprzęgania z kwasem siarkowym i
glukuronowym

Zwiększony klirens powoduje spadek stężeń leków do
poziomów subterapeutycznych

background image

Leki a ciąża

Krytyczny okres działania leków na narządy
narząd

dzień ciąży

gruczoł tarczowy

16-18

tkanka nerwowa

18-38

układ krążenia

18-40

narząd wzroku

24-40

kończyny

24-46

gruczoły płciowe

37-46

background image

Leki a ciąża

Zasady teratologii:

Wrażliwość na działanie czynników jest różna
w zależności od okresu ciąży

Ten sam czynnik może indukować powstanie
różnych wad

Różne czynniki mogą wywoływać ten sam efekt

Podatność na teratogeny zależy od genotypu

Ujawnienie się zaburzeń jest zależne od dawki

Czynnik teratogenny dla zarodka czy płodu nie
musi być szkodliwy dla matki

background image

Leki a ciąża

I okres – 1-15 dzień po zapłodnieniu –

blastogeneza: „wszystko albo nic”

I okres 16-75 dzień: krytyczny okres dla

działania teratogennego

II okres – po 10 (12) tygodniu : zaburzenia

czynnościowe narządów lub zahamowanie

wzrostu płodu

III okres – okres perinatalny: zmiany

biochemiczne, czynnościowe np. działanie

depresyjne na ośrodek oddechowy

background image

Zmiany fizjologiczne w

układzie oddechowym

podczas ciąży

Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi,

zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia

krwionośne są bardziej kruche.

Macica unosi przeponę w górę, poszerza się

wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej-

powoduje to systematyczne zmniejszanie się

czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i

objętości zalegającej (RV)

Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez

wzrost objętości oddechowej (TV)

background image

Zmiany fizjologiczne w

układzie oddechowym

podczas ciąży

pO2 100-106 mm Hg

pCO2 28-32 mm Hg
wodorowęglany obniżone do 18-21 mmEq/l
pH utrzymuje się w granicach 7,4-7,47

background image

Zmiany fizjologiczne w

układzie oddechowym

podczas ciąży

W III trymestrze wzrasta zużycie

tlenu około 20-33%, zmniejszają się

rezerwy tlenowe – ciężarna jest

szczególnie podatna na

niedotlenienie w sytuacjach

krytycznych

background image

Obrzęk płuc w przebiegu stanu

przedrzucawkowego

Rozwija się u około 3% ciężarnych w stanie

przedrzucawkowym.

Patogeneza

przeciążenie skurczowe i rozkurczowe lewej komory

Obniżone ciśnienie koloidoosmotyczne osocza

Nadmierne obciążenie łożyska naczyniowego

płynami stosowanymi w leczeniu stanu

przedrzucawkowego

Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

płuc, którą może nasilać współistniejąca lub

rozwijająca się sepsa

background image

Leczenie

Ograniczenie dowozu płynów

Tlenoterapia

Stosowanie diuretyków

Leki inotropowe i wazodilatatory

background image

Obrzęk płuc wywołany przez

tokolityki

Obrzęk płuc po ß-mimetykach jest powikłaniem

specyficznie i wyłącznie występującym w ciąży.
Częstość – 0.3% - 9%

Patogeneza

Tachykardia i zwiększony rzut serca wywołane

przez ß-mimetyki, nakładające się na układ

sercowo-naczyniowy przeciążony samą ciążą.

Zwiększone wydzielanie wazopresyny z następową

retencją wody.

Wzmożona przepuszczalność naczyń pod wpływem

ß-mimetyków lub/i utajonej infekcji.

background image

Leczenie

Natychmiastowe odstawienie leku

Tlenoterapia

Diuretyki

Brak poprawy po 12 godzinach takiego

postępowania nakazuje szukać innej

przyczyny zaburzeń oddechowych

.

background image

Zator wodami płodowymi

Częstość występowania – 1/8 000 do

1/80 000 porodów i wzrasta z wiekiem
matki oraz liczbą odbytych porodów

86% przypadków zatoru kończy się

zgonem matki.

background image

Zator wodami płodowymi

Patogeneza – nie do końca poznana.

Płyn owodniowy dostaje się do krążenia matki poprzez

żyły szyjki macicy oraz sploty żylne okołomaciczne.

Mechaniczne zatykanie łożyska naczyniowego poprzez

elementy upostaciowane płynu owodniowego.

Skurcz rozgałęzień tętnicy płucnej przez czynniki

humoralne PGF2.

Późniejsze pojawienie się koagulopatii wskazuje na

istnienie substancji prokoagulacyjnych z płynie

owodniowym.

background image

Zator wodami płodowymi

Objawy

Nagle pojawiająca się duszność

Hipoksemia

Wstrząs

czasem drgawki

Rzadziej pierwszym objawem może być
krwotok w następstwie DIC

background image

Zator wodami płodowymi

Leczenie

Zapewnienie prawidłowego utlenowania krwi

tętniczej

Opanowanie wstrząsu

Nie potwierdzone doniesienia o korzystnym

działaniu sterydów

Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie

krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC

lub ARDS, a części kobiet rozwija się

hipoksemiczne uszkodzenie mózgu.

background image

Zator tętnicy płucnej

Częstość – 2-5 przypadków na 1000

porodów

Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem

otyłością

po cięciu cesarskim
po innych zabiegach

chirurgicznych

background image

Astma oskrzelowa

Obturacja oskrzeli,która jest częściowo lub

całkowicie odwracalna samoistnie lub pod

wpływem leczenia

Zapalenie ściany oskrzeli

Zwiększona reaktywność na różne bodźce

ROZPOZNANIE

Wywiad

Badanie fizykalne

Obiektywna ocena czynności płuc

Badania dodatkowe

background image

Astma

oskrzelowa

Obiektywne metody

monitorowania i oceny

Ocena płuc matki

Spirometria – mierzy pojemność życiową,

nasiloną pojemność życiową, parametry

czasowe – FEV1

Peakflowmetria – ocenia PEV

Ocena stanu płodu

USG – kontrola wzrostu płodu we wczesnej

ciąży

KTG

Codzienna ocena aktywności płodu - liczenie

ruchów

background image

Astma oskrzelowa

Leczenie farmakologiczne

Bronchodilatatory – beta-mimetyki i teofilina

Leki przeciwzapalne – kromoglikan

dwusodowy, beklometazon, prednizon.

Leki przeciwhistaminowe – chlorfeniramina,

tripenelamina

Antybiotyki –amoksycylina

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej –

pseudoefedryna, oksymetazolina

Unikać:alfa-adrenomimetyki, adrenalina, jod,

sulfonamidy, tetracycliny i chinolony

background image

Leczenie astmy

oskrzelowej (British

Guidelines, 1995)

Stopień 1 - niekiedy używany

bronchodilatator –beta 2mimetyk

Stopień 2 – stopień 1 + regularne inhalacje

lekiem przeciwzapalnym

Stopień 3 – stopień1 + duże dawki

wziewnych sterydów lub stopień2 + długo

działające beta2 mimetyki

Stopień 4 - duże dawki wziewnych

sterydów + regularnie bronchodilatator –

beta 2mimetyk

Stopień 5 - dodatkowo sterydy doustne

background image

Postępowanie w astmie w

czasie porodu

Kontynuacja dotychczasowego leczenia
przewlekłego

Zapewnienie dobrego nawodnienia

Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach

Odpowiednie znieczulenie – unikać
narkotycznych p.bólowych, które uwalniają
histaminę – preferowany jest fentanyl i z.z.o.

Tokoliza siarczanem magnezu – unikamy
stosowania więcej niż jednego beta2
mimetyku

background image

Inne schorzenia mogące

mieć wpływ na przebieg

ciąży

Cystic fibrosis

Kyfoskolioza

Sarcoidoza

Ziarniniak Wegenera

gruźlica

background image

Choroby

Choroby

układu krwiotwórczego

układu krwiotwórczego

w ciąży

w ciąży

background image

plan wykładu

A. Zmiany w układzie krwionośnym w
ciąży

B. Niedokrwistości niedoborowe

z niedoboru żelaza

megaloblastyczne

background image

plan wykładu

C. Małopłytkowości

nabyte

na tle immunologicznym

D. Nowotwory układu krwiotwórczego a
ciąża

background image

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w ciąży

Wzrost objętości osocza

o ok. 1000 ml w ciąży jednopłodowej
o ok.. 1500 ml w ciąży bliźniaczej

Wzrost masy krwinek czerwonych

o 300 – 400 ml w ciąży jednopłodowej

 Wzrost objętości retikulocytów – do 6%

nie zmienia się czas przeżycia krwinek
czerwonych

background image

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w

ciąży

Wzrost

wbudowywania Fe do krwinek
czerwonych

hematokrytu:

41% - 37,5%

stężenia hemoglobiny:

I trymestr – 13.1 g% (8.13 mmol/l)
III trymestr – 12.6 g% (7.8 mmol/l)

background image

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w

ciąży

Wzrost

całkowitej liczby leukocytów:

9 do 15 x 10

9

/l

całkowitej liczby limfocytów liczby

płytek:

150.000 – 350.000/ mm

3

background image

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w

ciąży

zmiany hormonalne

odpowiedzialne za zmiany w erytropoezie:

HPL

stymuluje aktywność erytropoetyczną

estrogeny

hamują erytropoetyczną aktywność HPL

aktywności erytropoetyny

o 30 – 35% w stos. do wartości przed ciążą

background image

niedokrwistości

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny,

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny,

hematokrytu lub liczby erytrocytów

hematokrytu lub liczby erytrocytów

poniżej wartości prawidłowych

poniżej wartości prawidłowych:

Hb

8.38 mmol/l (13.5 g/dl) (M)

Hb

7.45 mmol/l (12.0 g/dl) (K)

Hct

0,40 (M)

Hct

0,37 (K)

RBC

4,3 x 10

12

/l (M)

RBC

3,9 x 10

12

/l (K)

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

definicja niedokrwistości w g WHO:

mężczyźni:

Hb < 8.00 mmol/l (13

g/dl

)

kobiety:

Hb < 7.40 mmol/l (12

g/dl)

kobiety
w ciąży:

Hb < 6,80 mmol/l

(11g/dl)

dzieci w wieku
6 – 14 lat:

Hb < 7.40 mmol/l (12

g/dl)

background image

niedokrwistości – podział:

1. Zmniejszenie wytwarzania RBC lub Hb

N. aplastyczne

N. niedoborowe (aregeneracyjne)

niedobór żelaza
niedobór wit. B

12

, kwasu

foliowego
niedobór erytropoetyny (n.
nerkowa)

2. Zwiększenie rozpadu RBC

N. hemolityczna

3. Utrata RBC

N. krwotoczna

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

podstawowe wskaźniki

hematologiczne:

stężenie hemoglobiny

wartość hematokrytu

liczba erytrocytów

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rozpoznawanie

Hb

RBC

stężenia żelaza

stężenia ferrytyny

stężenia transferyny

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

osoby szczególnie narażone

:

niemowlęta i małe dzieci do 3 r.ż

kobiety w okresie rozrodczym
( głównie w okresie ciąży i laktacji)
wegetarianie (zwłaszcza weganie nie

spożywający

produktów poch.

zwierzęcego)
dzieci zakażone robaczycami
dziewczęta w okresie pokwitania

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rola Fe w organizmie człowieka

Udział w transporcie tlenu
Udział w reakcjach obronnych

(ochrona przed infekcjami bakteryjnymi

i grzybiczymi)

Udział w syntezie leukocytów i limfocytów

T

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rola Fe w organizmie człowieka

Niedobór żelaza u ciężarnej

:

mała masa urodzeniowa
noworodków
zwiększone ryzyko zgonów
okołoporodowych płodów i
noworodków

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

objawy niedokrwistości:

ze strony OUN:

zawroty głowy, uczucie „pustki w
głowie”

zaburzenia skupienia uwagi

uczucie zmęczenia, zaburzenia pamięci

zaburzenia snu, rozdrażnienie

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

objawy niedokrwistości

ze strony układu krążenia:

bóle i kołatania serca

sporadyczne zmiany w ekg

tachykardia

duszność wysiłkowa

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

zawartość Fe w organizmie człowieka

od 0,45 g u niemowląt do 4 g u mężczyzn

kobiety

mężczyźni

Hb

58%

73%

mioglobina

11%

14%

enzymy

3%

3%

Fe zapasowe:

ferrytyna i hemosyderyna

w wątrobie, śledzionie

i szpiku kostnym

10%

25%

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

straty żelaza u kobiet

z moczem, potem

i złuszczającym się
naskórkiem:

0.8 mg/dobę

z krwią miesiączkową:

1.3 – 1.5 mg/ dobę

w okresie laktacji:

0.2 mg/ dobę

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

zapotrzebowanie na Fe

w okresie rozrodczym:

1.3 mg/ dobę

to oznacza podaż ok. 15mg/ dobę

(wchłanianie – 10 do 15%)

w czasie ciąży:

2.8 – 6.6 mg/ dobę

wzrost zapotrzebowania o ok. 80%

płód:

300 mg

łożysko:

50 mg

straty żelaza:

240 mg

w okresie laktacji:

2.4 mg/ dobę

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

wchłanianie żelaza

W formie niehemowej

sole żelaza II

z górnego odcinka jelita cienkiego
zależne od innych składników diety:

mięso, ryby, drób, wit. C -

wchłaniania

nabiał, jaja, herbata, kawa -

wchłaniania

W formie hemowej (hemoglobina, mioglobina)

mięso, drób, ryby

wysoce przyswajalne
mniej zależne od innych składników
diety

background image

dziewczęta

norma

zalecana

praktyczna

10 – 12

20

23

13 – 15

20

23

16 - 18

20

23

kobiety

19 - 24

praca lekka

17

19

praca ciężka

20

23

25 - 44

praca lekka

16

18

praca ciężka

20

23

45 - 60

praca lekka

15

17

praca ciężka

18

21

w ciąży

22

25

w okresie laktacji

23

26

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

leczenie:

1. Przyczynowe
2. Objawowe – suplementacja Fe:

100 – 200 mg/ doba (doustnie)

Fe

+2

wchłania się 10x lepiej niż Fe

+3

nie zażywać łącznie z tetracyklinami,

lekami alkalizującymi, cholestyraminą

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

preparaty żelaza:

1. Hemofer prolongatum:

105 mg Fe

+2

/ tabl.

2. Tardyferon:

80 mg Fe

+2

/ tabl.

3. Resoferon:

37 mg Fe

+2

/ tabl.

4

. Hemofer F prolongatum:

105 mg Fe

+2

+ 0,35 mg kw. foliowego/ tabl

5.Sorbifer Durules:

100 mg Fe

+2

+ 60 mg kw. askorbinowego/ tabl

6. Tardyferon – Fol:

95 mg Fe

+2

+ 0,35 mg kw. foliowego

+ 30 mg kw. askorbinowego

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

profilaktyka niedokrwistości
żywieniowych

zwiększone spożycie Fe

poprawienie przyswajalności

zmniejszenie utraty z krwią

wzbogacenie diety w Fe

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

profilaktyka niedokrwistości żywieniowych

Produkty o małej zaw. Fe (1 mg/ 100 mg)
mleko, tłuszcze
ziemniaki, ryż, owoce
Produkty o średniej zaw. Fe (do 4 mg/ 100 mg)
drób, mięso
kasze, warzywa
Produkty o dużej zaw. Fe (> 4 mg/ 100 mg)
rośliny strączkowe
podroby, kakao

background image

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

suplementacja Fe w ciąży (zal. WHO):

30 mg/ doba
kobieta mająca od początku ciąży niezbędne
zapasy Fe i pokrywająca ponad 25%
dobowego zapotrzebowania produktami
pochodzenia zwierzęcego
120 – 240 mg/ doba
produkty pochodzenia zwierzęcego
pokrywają mniej niż 10% zapotrzebowania
dobowego

background image

Niedokrwistości

megaloblastyczne

niedobór witaminy B

12

(rzadko – rezerwy

wątrobowe) lub kwasu foliowego (folacyny)
zaburzenia syntezy DNA
w mielopoezie – zaburzenia dojrzewania
jąder komórkowych
charakterystyczne - megaloblasty

9 przypadków/ 100.000 mieszkańców/ rok

background image

Niedokrwistości
megaloblastyczne

triada kliniczna

objawy hematologiczne

zmęczenie, bladość

stan podżółtaczkowy

objawy żołądkowo – jelitowe:

zanikowe zapalenie żołądka

troficzne zmiany błon śluzowych
zapalenie języka

objawy neurologiczne

niepewny chód (ataksja rdzeniowa)

niedowład spastyczny

background image

Niedokrwistości
megaloblastyczne

czynniki sprzyjające niedoborowi
kw.
foliowego:

okres ciąży

(2 – 4-krotny wzrost zapotrzebow)

wcześniactwo

karmienie mlekiem kozim

niektóre leki (antykoncepcja hormonalna)

następstwa niedoboru kwasu foliowego:

skłonność do poronień

niedorozwój łożyska

hipotrofia płodu

wady wrodzone OUN

background image

Niedokrwistości

megaloblastyczne

wpływ niedoboru kwasu foliowego na płód:

niedokrwistość megaloblastyczna u płodu,

zwłaszcza u

wcześniaków

rozszczep wargi, rozszczep podniebienia

wady OUN

background image

Niedokrwistości
megaloblastyczne

choroby przebiegające ze wzrostem

zapotrzebowania na kwas foliowy

:

terapia padaczki

leki p-drgawkowe: fenytoina, fenobarbital
suplementacja:

100 – 1000

g

dobę

bez niekorzystnego wpływu na leczenie

anemia hemolityczna

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę

talasemia

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę

anemia sierpowata

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę

background image

Niedokrwistości
megaloblastyczne

profilaktyka zalecana przez WHO

spożycie

400

g folacyny/ dobę

kilka tygodni

przed planowaną ciążą i przez cały okres
ciąży

źródła folianów:

ciemnozielone i pomarańczowe

warzywa i owoce

zalecenia dot. wegetarianek:

zalecane spożycie

2 mg/ dobę witaminy B

12

background image

niedokrwistość nerkowa

Rozwija się w przebiegu

przewlekłej niewydolności nerek:

stężenie kreatyniny > 3,5 mg/ dl

lub

klirens kreatyniny < 30 ml/min

background image

niedokrwistość nerkowa

etiologia:

1. niewydolność nerek

niedobór

erytropoetyny
2. skrócenie czasu przeżycia RBC

hemoliza

3. trucizny mocznicowe

depresyjne

działanie na szpik kostny

leczenie:

ludzka erytropoetyna 3 x w tygodniu

wskazanie:

Hb < 4.9 mmol/ l (8 g/ dl)

przeszczep nerki

substytucja Fe u chorych dializowanych

przetaczanie krwi

kiedy nie leczymy EPO lub

Hb < 4.34 mmol/ l (7 g/ dl)

background image

trombocytopenie

nabyte
na tle immunologicznym-

zwiększony

rozpad płytek w śledzionie lub USŚ (obecność p-ciał p-
płytkowych, IgG)

idiopatyczne

trombocytopenia idiopatyczna

u 7.6% ciężarnych

wg Burrows R. F. Am j Obst Gyn; 1990; 162, 731 - 734

background image

trombocytopenia nabyta

może wystąpić w przebiegu:

1. stanu przedrzucawkowego

2. zespołu HELLP

3. niedokrwistości megaloblastycznej

4. zespołu DIC

5. przedwczesnego oddzielenia łożyska

6. zatoru płynem owodniowym

7. długotrwałej ciąży obumarłej

8. zakażeń wirusowych

background image

trombocytopenie

krwawienia towarzyszące małopłytkowości to najczęstsze

zaburzenia u. hemostatycznego w ciąży

(krwawienia z błon śluzowych, zmiany krwotoczne w

skórze oraz krwawienia do OUN)

Postępowanie:

Plamica idiopatyczna i nabyta:

-Brak specyficznego postępowania, gdy liczba płytek > 100

x10

9

/l

- Wyeliminowanie czynnika sprawczego

Immunologiczna plamica

małopłytkowa

:

- ocena przeciwciał
- kortykosteroidy, gdy płytki< 50x10

9

/ml

- przetaczanie płytek, przy liczbie < 50x10

9

/l

- splenektomia gdy brak efektu leczenia
-unikanie traumatycznego porodu,dokładne szycie
-po porodzie ocena płytek i p-ciał w pępowinie

background image

trombocytopenia

postępowanie:

PLT – 80.000/ l

-

nie wymaga leczenia w czasie ciąży

- sposób ukończenia ciąży – według
wskazań
położniczych
- nie stanowi PW do ZZO

PLT< 50.000/ l

-

rozważyć ukończenie ciąży drogą

cięcia

cesarskiego


background image

trombocytopenia

trombocytopenia matczyna a płód:

w około 4% przypadków rozwinie się
trombocytopenia u płodu – szczególnie w przypadku
konieczności leczenia sterydami lub splenektomii

liczba

PLT < 70.000/ mm

3

- zwiększone ryzyko

krwawień do układu komorowego

nawet podczas

cesarskiego cięcia

Krwawienia do OUN u płodu już w czasie ciąży przy l.
płytek

< 30.000./mm

3

background image

nowotwory układu

nowotwory układu

krwiotwórczego

krwiotwórczego

1/1000 ciąż

białaczki i chłoniaki stanowią odpowiednio
drugą i piątą przyczynę zgonów z powodu
nowotworów u kobiet w wieku 15 – 35 lat

1.

1.

Białaczki ostre

Białaczki ostre

2.

2.

Białaczki przewlekłe

Białaczki przewlekłe

3.

3.

Choroba Hodgkina

Choroba Hodgkina

4.

4.

Chłoniaki nieziarnicze

Chłoniaki nieziarnicze

background image

ostre białaczki

ostre białaczki

szpikowe i limfoblastyczne

obraz kliniczny:
anemia, neutropenia, trombocytopenia

częstość występowania – na

70

przypadków:

14

ostrych białaczek limfoblastycznych

16

ostrych białaczek słabo zróżnicowanych

40

ostrych białaczek szpikowych

background image

ostre białaczki

ostre białaczki

rokowanie dla matki i płodu – zależne od:

typu białaczki

okresu ciąży (najczęściej początek

w II trymestrze, przed
32 tc)

postępowania lekarskiego

los płodu:

wcześniactwo

IUGR

wady rozwojowe

leczenie Busulfanem i 6-

Merkaptopuryną
w I trymestrze ciąży (2/24
przypadki)

background image

przewlekłe białaczki

przewlekłe białaczki

Przewlekła białaczka szpikowa

dość dobre rokowanie

splenomegelia

leukocytoza

obecność

chromosomu Philadelphia

leczenie – na ogół doustne (leki

alkilujące – Busulfan)

możliwe leczenie przeszczepem szpiku

Przewlekła białączka limfoblastyczna

złe rokowanie dla ciąży!!

background image

białaczki ostre i przewlekłe

białaczki ostre i przewlekłe

postępowanie przed ciążą:

edukacja

zalecenie zapobiegania ciąży do czasu uzyskania

remisji i w trakcie chemioterapii (środki
hormonalne)

płodność zostaje zachowana mimo chemioterapii

opisywane są ciąże po przeszczepach szpiku

postępowanie w ciąży:

niezwłocznie chemioterapia

terapia uzupełniająca (transfuzje ME, PLT,


antybiotyki)

decyzja co do kontynuacji ciąży, zwłaszcza przy

koniecznośći wdrożenia chemioterapii w I trym.

monitorowanie stanu i wzrostu płodu

próby leczenia IFN-alpha w p.b.s.

background image

białaczki ostre i przewlekłe

białaczki ostre i przewlekłe

poród:

jak najwcześniej, gdy tylko płód zdolny jest

do przeżycia

najkorzystniej –

w okresie remisji

sterydy

celem stymulacji dojrzewania

płuc płodu

background image

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Stanowi 40% białaczek limfoblastycznych u kobiet w

wieku

25-70

najczęstsza białaczka limfoblastyczna u ciężarnych
(1:1000-1:6000 ciąż)

wymaga intensywnej chemioterapii nawet w ciąży, dając

większą przeżywalność

ciężarnym

I stopień- zajęty tylko jeden pakiet węzłów chłonnych- rtg

terapia

II stopień- zajęte dwa sąsiednie pakiety węzłów- rtg terapia

III stopień- choroba obejmuje węzły nad i pod przepona-

chemioterapia

IV stopień- choroba zajmuje wątrobę, szpik i inne narządy-

chemioterapia

(należy rozważyć CT lub NMR dla oceny stopnia choroby, a nawet
laparotomię diagnostyczną w II trym ciąży)

CT-2000 mrem (2

remy)

background image

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Płodność

- tylko 30% kobiet po przebytej terapii będzie miało

szansę zajścia

w ciążę

- po skutecznej terapii nie ma p-wskazań do zajścia w

ciążę

Ryzyko dla płodu w ziarnicy zależy od:

- stopnia zaawansowania choroby

- zastosowanych metod diagnostycznych

- zastosowanej radio- lub chemioterapii

background image

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Wpływ radioterapii diagnostycznej i terapeutycznej
na płód (powyżej 200 rem):

- wzrost częstości poronień

- działanie teratogenne

- wzrost częstości mikrocefalii, IUGR,

zaburzeń rozwojowych

background image

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Leczenie ziarnicy w okresie ciąży

I i II stopień- :radioterapia z osłoną jamy brzusznej

III i IV stopień- chemioterapia

I i II stopień brzuszny-

w I trym. ciąży- należy rozważyć usunięcie

ciąży i radioterapię, a jeśli matka nie wyraża zgody-
próba chemioterapii

w późnej ciąży- rozważyć rozwiązanie jeśli

płód ma szansę na przeżycie (po sterydoterapii) lub
chemioterapia

background image

złośliwe chłoniaki nieziarnicze

złośliwe chłoniaki nieziarnicze

szczyt zachorowań w 5-7 dekadzie życia

pacjentka wymaga intensywnej chemioterapii

Ryzyko dla płodu:

wcześniactwo

powikłania po chemioterapii

rozpoznanie w I trym. ciąży- wskazanie do przerwania

ciąży

background image

niedokrwistości

hemolityczne

Hemoliza występuje wskutek skrócenia czasu

przeżycia erytrocytów (N – 120 dni)

czynniki wewnątrzkrwinkowe:

defekt błony erytrocytów

defekty enzymatyczne erytrocytów

zaburzenia syntezy hemoglobiny

(hemoglobinopatie)

background image

niedokrwistości

hemolityczne

czynniki pozakrwinkowe:

izoprzeciwciała (konflikt Rh,

błędne
przetoczenia)

autoimmunohemolityczne

polekowe

w chorobach zakaźnych

czynniki fizyczne i chemiczne

background image

Ciąża u kobiety chorej na

cukrzycę

background image

Plan wykładu:

1.

Klasyfikacja wg. White

2.

Nowa klasyfikacja cukrzycy w ciąży

3.

Wpływ cukrzycy na los płodu

4.

P-wskazania do ciąży w cukrzycy

5.

Prowadzenie cukrzycy w okresie perinatalnym

7. Nadzór nad płodem w ciąży powikłanej cukrzycą

8.

Rozwiązanie ciężarnej z cukrzycą

9.

Ciąża u pacjentki z cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi

10.

Definicja GDM i kryteria rozpoznania

background image

1/200 ciężarnych – to pacjentka

z jawną cukrzycą

background image

Klasyfikacja cukrzycy wg.

White

-

-

Klasa Początek

choroby

(Wiek)

Czas
trwania

(lata)

Powikłania

Leczenie

A

-

-

0

dieta

B

>20 lub

<10

0

Insulin

a

C

10-19 lub 10-19

0

Insulin

a

D

< 10 lub 20 lub

Retinopa

tia prosta

Insulin

a

F

-

-

Nefropati

a

Insulin

a

R

-

-

Proliferacy

jna

Retinopati

a

Insulin

a

H

-

-

Choroba

wieńcow

a

Insulin

a

background image

Nowa kwalifikacja cukrzycy

przedciążowej (PGDM)

Cukrzyca typu 1

ze skłonnością do kwasicy, insulinozależna, pojawia się w wieku

młodzieńczym, u osób bez otyłości

Cukrzyca typu 2

bez skłonności do kwasicy, insulinoniezależna ze zmiennymi

poziomami własnej insuliny, pojawia się w wieku dojrzałym, u osób

z otyłością;

wymaga w czasie ciąży leczenia insuliną

Cukrzyca przedciążowa z powikłaniami

- przed- lub proliferacyjną retinopatią
- nefropatią, z lub bez nadciśnienia
- neuropatią autonomiczną
- z chorobą wieńcową serca

background image

Wpływ cukrzycy matczynej na

los płodu

8-12 tyg. Ciąży

-

zaburzenia embriogenezy

- poronienia

Owulacja

3 tydzień

Caudal regression, Anencephalus

4 tydzień

Spina bifida, Anencephalus

5 tydzień

Transposition,Renal abnormalities

6 tydzień

ASD,VSD, Anal atresia

background image

Występowanie wad

rozwojowych w zależności od

glikemii matczynej

HbA1C
WADY

< 7%

0%

7.0% - 8.5%

5%

8.5% - 9.9%

23%

> 10%

22%

background image

Występowanie wad

rozwojowych w zależności od

początku regulacji glikemii

Początek opieki

WADY

Przed zapłodnieniem

0.8%

< 8 t.c.

2%

>8 t.c.< 12 t.c.

7.5%

12 t.c.

9%

N EnglJ Med. 318,671;1988

background image

Występowanie wad

rozwojowych u noworodków

matek z cukrzycą typu 2

WADY ogółem16,9%

Duże wady rozwojowe

11,7%
Małe wady rozwojowe

5,1%

Diabetes Care 18;1446:2000

background image

Wpływ cukrzycy matczynej na

los płodu

Po 12 tygodniu ciąży

-

makrosomia

- obumarcia wewnątrzmaciczne
- porody przedwczesne
- zaburzenia oddychania

- w okresie noworodkowym-

hypoglikemia, hiperbilirubinemia, policytemia,
hipocalcemia

background image

Poziomy matczynej glikemii

indukujące wymienione

powikłania

Wady wrodzone

150 mg/dl

Poronienia

200 mg/dl

Obumarcia wewnątrzmaciczne

110 mg/dl

LGA (Macrosomia)

<100 mg/dl

Zaburzenia metaboliczne

95 mg/dl

ZZO

110 mg/dl

background image

Czy pacjentka z cukrzycą może

urodzić zdrowe dziecko?

Czy pacjentka z cukrzycą może

być w ciąży?

background image

Nie ma powodów aby kobietom z cukrzycą odradzać
zajście w ciążę

Progresja zmian cukrzycowych nie jest zależna od ciąży

Tylko nie zaplanowana ciąża, z źle wyrównaną glikemią
może indukować postęp nefropatii

(Berne, Hansson, Persson)

i retinopatii cukrzycowej (Kitzmiller, Miodovnik, Berne)

background image

Bezwzględne przeciwwskazania do

ciąży

choroba niedokrwienna serca

nie poddająca się leczeniu retinopatia
proliferacyjna

utrata dobowa białka > 3 g/dobę

Cl. Cr. < 40 ml/min, stęż. kreatyniny> 3 mg/dl

schyłkowa niewydolność nerek

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie

perinatalnym:

1.

Cele leczenia

2.

Zasady terapii

A/ Dieta

B/ insulina

C/ Ćwiczenia

3.

Leczenie GDM

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

1. Cele leczenia

Glikemia na czczo-

60-90 mg/dl

Przedposiłkowa

60-105

mg/dl
2H po posiłku

< 120 mg/dl

2 AM-6 AM

60-90 mg/dl

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii:
A/ Dieta

Waga przed
ciążą (% wagi

idealnej)

Z

a

Zapotrzebowa
nie
Kaloryczne/do

Idealny
przyrost masy

ciała w ciąży

< 80%

35-40

kcal/dzień

15-18 kg

80-120%

30

11-15 kg

120-150%

25

7-12 kg

>150

12-15

<7 kg

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii:
A/ Dieta

50-55% węglowodanów
15-20% białek
25-30% tłuszczy ( < 10%

nasyconych)

background image

Postępowanie z pacjentką z cukrzycą w

okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii

B/ Insulina

Śniadani
e

Obiad

Kolacja

Noc

Actr+NP

H

Actr+NP

H

Actr+NP

H

Actr

NPH

Actr+NP
H

Actr

Actr

NPH

Actr

Actr

Actr

NPH

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii
B/ Insulina

Należy dążyć do rozpoczęcia insulinoterapii
jeszcze przed zapłodnieniem

Kontrole glikemii i zapotrzebowania na
insulinę co najmniej raz na DWA TYGODNIE

Pacjentki z powikłaniami naczyniowymi
wymagają częstych hospitalizacji celem
intensywniejszego nadzoru nad matką i
płodem

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii
B/ Insulina

I trymestr

0.5-0.6 U/kg

II trymestr

0.7-0.8 U/kg

III trymestr

0.0-1.0 U/kg

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii

C/ Ćwiczenia

Łagodna gimnastyka w okresach
poposiłkowych (30 min)

background image

Nadzór nad płodem u ciężarnej z

cukrzycą:

USG

I trymestr

Określenie wieku ciążowego

Wykrywanie wad rozwojowych (+ AFP 15-16

t.c.)

II Trymestr

Ocena wzrostu płodu

Wykrywanie wad rozwojowych

Badania Dopplerowskie w ciąży z powikłaniami

naczyniowymi

III Trymestr

Ocena wzrostu płodu

AFI

Badania Dopplerowskie

Test Biofizyczny

background image

Nadzór nad płodem u ciężarnej z

cukrzycą:

TESTY BIOFIZYCZNE

Częstość

wykonywania

NST 2/ tydzień
AFI

2/ tydzień

CST 1/tydzień
BP

1/ tydzień

Liczenie ruchów codziennie

background image

Biofizyczny nadzór nad płodem u

ciężarnej z cukrzycą

(kiedy zacząć?????)

Klasa cukrzycy

Wiek ciąży

GDM (dieta)

38-40 t.c.

GDM (insulina) 32-34 t.c.

PGDM 30-32 t.c

. (najpóźniej)

Powikłana PGDM

Indywidualnie

background image

Wskazania do ukończenia ciąży u

ciężarnej z cukrzycą

Płodowe

Matczyne

Położnicze

Niereaktywny
NST

Ciężki stan
przedrzucawkowy

Nieskuteczna
tokoliza

Dojrzały płód

Łagodne NIC,
dojrzałość

Dojrzały płód,
podatna szyjka

Plateau wzrostu
płodu

Pogorszenie funkcji
nerek

Łożysko
przodujące,
poprzednio

elektywne C.C,
dojrzały płód

40 tydzień ciąży

Pogorszenie

wyrównania
glikemii, dojrzałość

Graniczna
makrosomia

background image

Badanie dojrzałości

układu oddechowego

AC- <37 t.c. - L/S >2,0

lub + PG

Wysokie ryzyko ZZO- złe
wyrównanie glikemii u
ciężarnej, nieznany wiek
ciążowy,

MAKROSOMIA

background image

Ciąża u kobiety z cukrzycą
z powikłaniami naczyniowymi

background image

NEFROPATIA a CIĄŻA

background image

20-30% pacjentek z

cukrzycą rozwija

nefropatię

background image

5 stopni rozwoju nefropatii

wg Mogensena

1.

Wczesny przerost kłębków i początek hiperfiltracji

wzrost ciśnienia śródkłębkowego – proces odwracalny

2.

Uszkodzenie kłębków bez klinicznych objawów

hiperfiltracja, pogrubienie błony podstawnej – 2-5 lat

3.

Mikroalbuminuria

ł 30 mg/dobę utraty albumin – 5-10 lat, spadek GFR

4.

Nefropatia późna

300 mg/dobę utraty albumin – jawna proteinuria, 5-10 lat,
spadek GFR, wzrost RR, 10(15) – 25 lat

5.

Nefropatia schyłkowa (ESRD)

klirens kreatyniny < 10ml/min, wzrost poziomu kreatyniny,
mocznika, wzrost RR, >15 (25) lat

background image

Losy ciąż u pacjentek z

nefropatią

1.

Stan przedrzucawkowy

36%

2.

Niedokrwistość

42%

3.

Hypotrofia płodu

21%

4.

Objawy zagrożenia płodu, niedotlenienie

19%

5.

Wcześniactwo24%

6.

Śmiertelność okołoporodowa

4,6%

7.

ZZO

25%

8.

Cięcia cesarskie

69%

background image

wczesna postać
5 lat cukrzycy

Rozwój nefropatii

spadek GFR

o 2-20ml/rok

ESRD
- 50 % pacjentów z jawną nefropatią
rozwinie ESRD po 10 latach
- 75% po 20 latach

mikroalbuminuria

po 10 latach cukrzycy

10-15 lat u 80% pacjentów
-nadcisnienie tętnicze
- jawny białkomocz

background image

Poprawa kontroli

metabolicznej opóźnia
rozwój nefropatii

DCCT

zmniejszenie ryzyka rozwoju
mikroalbuminurii

o 39 %

zmniejszenie ryzyka rozwoju
makroalbuminurii

o 54%

background image

Czynniki sprzyjające

progresji nefropatii

Zła kontrola metaboliczna

Nadciśnienie tętnicze (źle

kontrolowane)

Zbyt duże spożycie białka

Czynniki genetyczne

background image

Postępowanie w czasie

ciąży

Kontrola glikemii

60-120mg/dl

HbA

1C

< 7%

Intensywna insulinoterapia

Leczenie nadciśnienia

optymalne110/60 – 130/85

Tak!

Metylodopa, Dihydralazyna

Nie!

IKA, beta-blokery?

(wzrost glikemii, IUGR),

blokery Ca? (nie I trym.)

Podaż białka

60-80 g/dobę lub 0,8-1,0 g/kg c. c./dobę

leżenie

rozważyć stosowanie erytropoetyny przy nasilonej anemii

leczenie zakażenia dróg moczowych

background image

Konsekwencje nie

leczonego nadciśnienia

tętniczego

Przyspieszenie rozwoju nefropatii
cukrzycowej

Zły wynik położniczy

preeclampsia

pogorszenie rokowania dla matki

trombocytopenia,uszkodzenie wątroby, obrzęk płuc

pogorszenie rokowania dla płodu

IUGR, niedotlenienie

background image

Czy ciąża inicjuje nasilenie

zmian naczyniowych
u pacjentek z cukrzycą?

background image

Ciąża a funkcja nerek

w II trymestrze ciąży

wzrost GFR o 50 do 100%

może pojawić się białkomocz

w wyniku wzrostu GFR

wzrostu przesączania kłębkowego

spadku wchłaniania zwrotnego albumin w kanalikach

w III trymestrze ciąży

średnia albuminuria w grupie kontrolnej
wynosi 9-13 mg/dobę (mikroalbuminuria)

background image

Zmiany białkomoczu w

przebiegu ciąży u pacjentek z

cukrzycą

Przed ciążą N III trymestr Po porodzie

Kitzmiller

12 mg/dobę 26 71 mg/dobę

śladowy

88 mg/dobę 10 478 mg/dobę114 mg/dobę

226 mg/dobę 8

2,3 g/dobę 2,4 g/dobę

Reece

2,5 g/dobę 11 5,1 g/dobę 6,6 g/dobę

Biesenbach >2 g/dobę

5

8,6 g/dobę

3 g/dobę

Kimmmmerle

>2 g/dobę

kl. kreat <80ml/min

29 5,0 g/dobę 1,6 g/dobę

background image

Poziom kreatyniny i klirens kreatyniny

w przebiegu ciąży i po porodzie u

pacjentek z nefropatią cukrzycową

Kitzmiller

Reece

Biesenbach

przed ciążą

mg/dl

1.15

0.93

1.3

przed ciążą

ml/min

65

99

63

III trym.

mg/dl

1.55

1.22

2.00

III trym.

ml/min

70

88

48

po porodzie

mg/dl

1.80

1.27

2.10

po porodzie

ml/min

51

74

39

Poziom kreatyniny

Klirens kreatyniny

background image

Rozwój schyłkowej niewydolności nerek

(ESRD) po porodzie u pacjentek z

nefropatią cukrzycową

Liczba

pacjentek

Okres obserwacji

(miesiące)

Liczba pacjentek

z ESRD

Kitzmiller

26

9-35

3

Dicker

5

6-12

0

Biesenbach

31

6-108

6

Biesenbach

5

3-42

5

Kitzmiller

29

4-120

8

background image

Rozwój schyłkowej niewydolności nerek

(ESRD) po porodzie u pacjentek z

nefropatią cukrzycową

Wczesna faza

białkomocz

0,3-0,9 mg/dobę

Okres obserwacji

(miesiące)

Liczba pacjentek

z ESRD

IUGR

6%

5%

27%

Wzrost RR
stan przedrzucawkowy

11%

21%

37%

Objawy zagrożenia
płodu

6%

21%

29%

Poród przed 33 t. c.

22%

26%

38%

Ciąża bez powikłań

56%

32%

24%

N

18

19

41

Zgony płodów

1%

1%

1%

background image

Odległe losy pacjentek z cukrzycą

powikłaną nefropatią po przebytej

ciąży

EURODIAB

1300 pacjentek, które urodziły
nie było różnicy w porównaniu z nieródkami z takim samym wywiadem

cukrzycowym w

występowaniu mikroalbuminurii a

makroalbuminuria

występowała

częściej u nieródek

Miodovnik

1300 pacjentek
nefropatia rozwijała się w ciągu 10 lat u 10% pacjentek 17,5 letnim

wywiadem cukrzycowym

(zarówno u nieródek i u tych, które rodziły)

czynnikiem ryzyka okazała się zła kontrola glikemii

Cartensen

22 pacjentki
nie stwierdził różnicy w występowaniu nefropatii w ciągu 6 miesięcy i

12 lat po porodzie

pomiędzy nieródkami a tymi, które rodziły

background image

RETINOPATIA a CIĄŻA

background image

EURODIAB STUDY - 3250

pacjentów z typem 1 cukrzycy

Retinopatia

prosta

- 35,9 % badanych

przedproliferacyjna

proliferacyjna

- 10,3 % badanych

po 20 latach choroby

- 82 % pacjentów ma retinopatię

prostą

po 30 latach choroby

- 37 % pacjentów ma retinopatię

proliferacyjną

background image

Zmiany na dnie oka w

przebiegu ciąży

Brak retinopatii

U 26% ciężarnych pojawi się retinopatia prosta

Retinopatia prosta

W 50-70% przypadków ulega pogorszeniu

Retinopatia

przedproliferacyjna

U 19% ciężarnych rozwinie się retinopatia proliferacyjna

Po porodzie

W ciągu 12 misięcy większość zmian ulega regresji

background image

Główne czynniki rozwoju i

progresji retinopatii

czas trwania choroby

hyperglikemia (wysoki poziom HbA

1C

)

gwałtowny spadek HbA

1C

rola nadciśnienia tętniczego jest
kontrowersyjna (głównie DBP)

background image

Nasilenie zmian na dnie oka w

przebiegu ciąży obserwujemy

szczególnie wśród pacjentek:

z retinopatią prostą ( progesteronu,  VEGF)

u których zbyt gwałtownie uzyskujemy wyrównanie glikemii i
spadek HbA

1C

z gwałtownym rozregulowaniem i wzrostem HbA

1C

z nieleczoną przed ciążą retinopatią proliferacyjną

u których w I trymestrze ciąży pojawiła się neowaskularyzacja

z towarzyszącym przewlekłym lub indukowanym ciążą
nadciśnieniem (55% rozwija progresję zmian w stosunku do
25% bez nadciśnienia)

background image

Postępowanie z pacjentką ze

zmianami na dnie oka:

planowanie ciąży (unikanie gwałtownych spadków glikemii)

pacjentki z wywiadem min. 5 letnim – bezwzględna kontrola
okulisty przed ciążą i w I trymestrze

pacjentki z retinopatią rozpoznawaną na początku ciąży –
kontrola co 6 tygodni i ewentualna fotokoagulacja w razie
progresji zmian

u pacjentki z rozpoznawaną przed ciążą przedproliferacyjną
retinopatią należy rozważyć fotokoagulację

background image

Wskazania do przedwczesnego

ukończenia ciąży:

nie poddające się leczeniu nadciśnienie, zespół
HELP

gwałtowny spadek klirensu kreatyniny

objawy niedotlenienia płodu

narastająca hipotrofia i oligohydramnion

background image

Cukrzyca ciążowa (GDM)

To stan nietolerancji węglowodanów

prowadzący do hiperglikemii o różnym

nasileniu, który pojawia się lub zostaje po

raz pierwszy rozpoznany w czasie ciąży.

wg. WHO 1999

background image

Rozpoznanie Cukrzycy ciążowej

(GDM)

- u kobiet ciężarnych, które

spełniają kryteria WHO cukrzycy

lub IGT rozpoznaje się cukrzycę

ciążową

background image

Kryteria rozpoznania

GDM-

Stężenie glukozy w mmol/dl

(mg/dl)

Krew pełna

żylna

Krew pełna

włośniczko

wa

Osocze

krwi żylnej

Cukrzyca
Na czczo
Lub 2h po

podaniu

glukozy

  



6 1

110



 

10 0

180

6,1 (>110)

>11,1 (> 200)

>7,0 ( > 126)

11,1 ( 200)

IGT

Na czczo
Lub 2h po

podaniu

glukozy

<6,1 (<110)
<6,7 (<120)

< 6,1 (<110)

>7,8 (>140)

<7,0 ( <126)

>7,8 (>140)

background image

Cukrzyca ciążowa (GDM)

kiedy i kogo diagnozować?

background image

Grupa wysokiego ryzyka-

diagnostyka podczas pierwszej wizyty lub

ponownie w 24-28 tyg. ciąży, jeśli

pierwotny wynik był negatywny

Ciężarna z otyłością

Cukrzyca w rodzinie

GDM w poprzedniej ciąży

Obciążony wywiad położniczy
- makrosomia
- obumarcia wewnątrzmaciczne
- wady rozwojowe

background image

Grupa średniego i niskiego

ryzyka-

diagnostyka w 24-28 tyg. ciąży

background image

Grupa niskiego ryzyka-

nie wymaga diagnostyki, jeśli ciężarna

spełnia wszystkie poniższe warunki

Wiek poniżej 25 lat

Grupa etniczna o niskim ryzyku (inna niż
hiszpańska, czarna, Amerykanki, Południowo-
wschodnie Azjatki, Australijki)

Prawidłowy przyrost masy ciała w tej ciąży

We wszystkich badaniach glikemii prawidłowe
wyniki (kiedykolwiek)

Nie obciążony wywiad położniczy

background image

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

3. Leczenie GDM

A/ dieta cukrzycowa- kontrola glikemii

przedposiłkowej i 2H po posiłku co 1-
2 tyg.

F <90-95 mg/dl-wskazanie do kontroli

glikemii poposiłkowej

F>95-105mg/dl i/lub 2H >120mg/dl-

insulinoterapia

background image

Aktualne problemy sposobów

monitorowania dobrostanu

płodu w III trymestrze ciąży

background image

Podstawowe sposoby oceny dobrostanu

płodu

Podstawowe sposoby oceny dobrostanu

płodu

Liczenie ruchów płodu

Pomiar długości SF

Kardiotokografia

Ultrasonografia

Testy laboratoryjne-biochemiczne ,mikrobiologiczne

Liczenie ruchów płodu

Pomiar długości SF

Kardiotokografia

Ultrasonografia

Testy laboratoryjne-biochemiczne ,mikrobiologiczne

background image

Ocena ruchów płodu

Liczenie przez ciężarną ruchów płodu jest prostą

,nie wymagającą nakładów finansowych metodą

oceny dobrostanu płodu.Mimo wprowadzenia do

praktyki klinicznej kilku schematów liczenia

ruchów płodu nie określono jak dotąd

optymalnej liczby ruchów płodu ani czasu

liczenia tych ruchów.Istnieje wiele sposobów

przeprowadzenia tego testu,a każdy z nich

wydaje się być wartościowy.

Ocena ruchów płodu

Liczenie przez ciężarną ruchów płodu jest prostą

,nie wymagającą nakładów finansowych metodą

oceny dobrostanu płodu.Mimo wprowadzenia do

praktyki klinicznej kilku schematów liczenia

ruchów płodu nie określono jak dotąd

optymalnej liczby ruchów płodu ani czasu

liczenia tych ruchów.Istnieje wiele sposobów

przeprowadzenia tego testu,a każdy z nich

wydaje się być wartościowy.

background image

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne mające na celu

wewnątrzmaciczne określenie wielkości

płodu obejmuje oglądanie,ustalenie

wysokości dna macicy,obwodu brzucha

kobiety ciężarnej i badanie palpacyjne

płodu.

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne mające na celu

wewnątrzmaciczne określenie wielkości

płodu obejmuje oglądanie,ustalenie

wysokości dna macicy,obwodu brzucha

kobiety ciężarnej i badanie palpacyjne

płodu.

background image

Badanie kliniczne

Według Dumonta i Thoulona badaniem

klinicznym można w wielu przypadkach

oznaczyć z wystarczającą dokładnością

ciężar płodu. Ciągła obserwacja wielkości

dna macicy pozwala na dokładniejsze

sprecyzowanie wyników.Połączenie

wywiadu położniczego z oceną wysokości

dna macicy (SFH-symphysis - fundus

height) pozwala na wyodrębnienie 85%

płodów z ryzykiem WZWP

Badanie kliniczne

Według Dumonta i Thoulona badaniem

klinicznym można w wielu przypadkach

oznaczyć z wystarczającą dokładnością

ciężar płodu. Ciągła obserwacja wielkości

dna macicy pozwala na dokładniejsze

sprecyzowanie wyników.Połączenie

wywiadu położniczego z oceną wysokości

dna macicy (SFH-symphysis - fundus

height) pozwala na wyodrębnienie 85%

płodów z ryzykiem WZWP

background image

•Ocena SF jest metodą prostą,szybką i
niewymagającą nakładów finansowych.
Powyżej

28

tygodnia

ciąży

ocena

wysokości

macicy

mierzona

w

centymetrach od spojenia łonowego
pozwala na ocenę czasu trwania ciąży
oraz

przypuszczalnej

masy

płodu.

Wykazanie obniżonej wartości SF o jedno
odchylenie standardowe wskazuje na
konieczność dalszej,wnikliwej diagnostyki
ciąży

•Ocena SF jest metodą prostą,szybką i
niewymagającą nakładów finansowych.
Powyżej

28

tygodnia

ciąży

ocena

wysokości

macicy

mierzona

w

centymetrach od spojenia łonowego
pozwala na ocenę czasu trwania ciąży
oraz

przypuszczalnej

masy

płodu.

Wykazanie obniżonej wartości SF o jedno
odchylenie standardowe wskazuje na
konieczność dalszej,wnikliwej diagnostyki
ciąży

background image

Kardiotokograficzne monitorowanie

dobrostanu płodu

Skale punktowe-obecnie przydatność
ograniczona

Metoda wizualna –rozbieżności w ocenie

Metoda komputerowa-zalety obiektywnej analizy

Metody analizy zapisu kardiotograficznego

background image

Kardiotokografia

background image

Kardiotokografia

W sposób ciągły zapisywana jest

częstotliwości tętna płodu ,równolegle

z czynnością skurczową macicy

stosowana jest do nadzoru płodu przed

porodem i w czasie porodu

dzięki ciągłemu nadzorowi

kardiotokograficznemu możliwe jest

wczesne rozpoznanie niedotlenienia

płodu i tym samym uniknięcie

wystąpienia późnych uszkodzeń u

dziecka

W sposób ciągły zapisywana jest

częstotliwości tętna płodu ,równolegle

z czynnością skurczową macicy

stosowana jest do nadzoru płodu przed

porodem i w czasie porodu

dzięki ciągłemu nadzorowi

kardiotokograficznemu możliwe jest

wczesne rozpoznanie niedotlenienia

płodu i tym samym uniknięcie

wystąpienia późnych uszkodzeń u

dziecka

background image

Kardiotokografia

Kardiotokografia przerywana - jest to

powtarzany (przykładowo co

godzinę) zapis kardiotokograficzny

(np.15-minutowy)

kompromisem między ograniczeniem

obciążenia ciężarnej czy rodzącej a

dążeniem do bezpieczeństwa płodu

jest stosowanie telemetrycznego

przekazu ciągłego zapisu

kardiotokograficznego

Kardiotokografia przerywana - jest to

powtarzany (przykładowo co

godzinę) zapis kardiotokograficzny

(np.15-minutowy)

kompromisem między ograniczeniem

obciążenia ciężarnej czy rodzącej a

dążeniem do bezpieczeństwa płodu

jest stosowanie telemetrycznego

przekazu ciągłego zapisu

kardiotokograficznego

background image

Kardiotokografia

Czynniki wpływające na
częstotliwość tętna płodu

czynniki biochemiczne

czynniki neurogenne

czynniki hemodynamiczne

background image

Kardiotokografia-czynniki

biochemiczne

Podczas każdego skurczu

macicy następuje ucisk naczyń
tętniczych przechodzących
przez mięsień macicy i tym
samym do zależnego od
skurczów upośledzenia
dopływu tlenu do płodu.

Podczas każdego skurczu
macicy następuje ucisk naczyń
tętniczych przechodzących
przez mięsień macicy i tym
samym do zależnego od
skurczów upośledzenia
dopływu tlenu do płodu.

background image

Kardiotokografia-czynniki

biochemiczne

Jeżeli przerwy między skurczami są

wystarczająco długie i utlenowanie

krwi płodu nie jest zaburzone, to

krótkie obciążenia spowodowane

skurczami nie wpływają na płód i

czynności jego serca.

 Jeśli występuje niedotlenienie płodu, to

chwilowo zmniejsza się częstotliwość

tętna płodu, w przypadkach typowych

po skurczu- deceleracja późna.

Jeżeli przerwy między skurczami są

wystarczająco długie i utlenowanie

krwi płodu nie jest zaburzone, to

krótkie obciążenia spowodowane

skurczami nie wpływają na płód i

czynności jego serca.

Jeśli występuje niedotlenienie płodu, to

chwilowo zmniejsza się częstotliwość

tętna płodu, w przypadkach typowych

po skurczu-

deceleracja późna

.

background image

Kardiotokografia-czynniki

neurogenne

Ucisk na główkę płodu podczas

skurczu wskutek pobudzenia
nerwu błędnego powoduje
synchroniczne ze skurczami
zwolnienia tętna płodu
(deceleracja wczesna)

Ucisk na główkę płodu podczas
skurczu wskutek pobudzenia
nerwu błędnego powoduje
synchroniczne ze skurczami
zwolnienia tętna płodu
(

deceleracja wczesna

)

background image

Kardiotokografia-czynniki

hemodynamiczne

Przerwanie krążenia pępowinowego

wskutek ucisku żyły pępowinowej
i/lub tętnic pępowinowych
powoduje zwolnienie tętna płodu,
którego amplituda , czas trwania i
stosunek czasowy do skurczu są
zmienne (deceleracje zmienne).

Powrotem krwi żylnej kierują

odruchowo baroreceptory.

Przerwanie krążenia pępowinowego
wskutek ucisku żyły pępowinowej
i/lub tętnic pępowinowych
powoduje zwolnienie tętna płodu,
którego amplituda , czas trwania i
stosunek czasowy do skurczu są
zmienne (

deceleracje zmienne

).

Powrotem krwi żylnej kierują
odruchowo baroreceptory.

background image

Kardiotokografia

Klinicznie zapis kardiotokograficzny

oceniamy w trzech przedziałach
czasu:

a/ charakter zapisu w długim

odcinku czasu

b/ charakter zapisu w średnio

długich odcinkach czasu

c/ krótkotrwałe zmiany w

charakterze zapisu

Klinicznie zapis kardiotokograficzny
oceniamy w trzech przedziałach
czasu:

a/ charakter zapisu w długim
odcinku czasu

b/ charakter zapisu w średnio
długich odcinkach czasu

c/ krótkotrwałe zmiany w
charakterze zapisu

background image

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

Normokardia: 120-160

uderzeń/min

bradykardia: to zwolnienie

częstotliwości podstawowej
trwające dłużej niż 3 minuty

tachykardia: to przyspieszenie

częstotliwosci podstawowej
trwające dłużej niż 10 minut.

Normokardia: 120-160
uderzeń/min

bradykardia

: to zwolnienie

częstotliwości podstawowej
trwające dłużej niż 3 minuty

tachykardia

: to przyspieszenie

częstotliwosci podstawowej
trwające dłużej niż 10 minut.

background image

Kardiotokografia-

charakter zapisu w

średnio długich

odcinkach czasu

Przyspieszenia tętna płodu- akceleracje,

sporadyczne i niezależne od skurczów,
okresowe i zależne od skurczów

zależne od skurczów zwolnienia

częstotliwości- zależne od skurczów
deceleracje: typy regularne-deceleracja
wczesna

-deceleracja

późna

typ nieregularny-deceleracja zmienna

Przyspieszenia tętna płodu- akceleracje,
sporadyczne i niezależne od skurczów,
okresowe i zależne od skurczów

zależne od skurczów zwolnienia
częstotliwości- zależne od skurczów
deceleracje: typy regularne-

deceleracja

wczesna

-deceleracja

późna

typ nieregularny-

deceleracja zmienna

background image

Kardiotokografia-charakter

zapisu w średnio długich

odcinkach czasu

Akceleracje- występują

niezależnie od skurczów
najczęściej w związku z
ruchami płodu

Są objawem prognostycznie

korzystnym

Akceleracje- występują
niezależnie od skurczów
najczęściej w związku z
ruchami płodu

Są objawem prognostycznie
korzystnym

background image

Kardiotokografia-charakter

zapisu w średnio długich

odcinkach czasu

zależnie od skurczów akceleracje mogą

być objawem synchronicznego ze
skurczami upośledzenia przepływu
maciczno-łożyskowego lub ucisku
pępowiny, który dotyczy tylko żyły
pępowinowej

Głównie w przypadku ucisku pępowiny

mogą być one wczesnym objawem
występującego później zagrożenia płodu

zależnie od skurczów akceleracje mogą
być objawem synchronicznego ze
skurczami upośledzenia przepływu
maciczno-łożyskowego lub ucisku
pępowiny, który dotyczy tylko żyły
pępowinowej

Głównie w przypadku ucisku pępowiny
mogą być one wczesnym objawem
występującego później zagrożenia płodu

background image

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

Deceleracja wczesna- początek,

najniższy punkt i koniec
obniżenia częstotliwości tętna
płodu występuja w tym samym
czasie co poczatek , najwyższy
punkt i koniec skurczu

Deceleracja wczesna

- początek,

najniższy punkt i koniec
obniżenia częstotliwości tętna
płodu występuja w tym samym
czasie co poczatek , najwyższy
punkt i koniec skurczu

background image

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

Deceleracja późna- początek i

najniższy punkt obniżenia
częstotliwości tętna płodu
występują w trakcie skurczu,
koniec deceleracji po
zakończeniu skurczu

Deceleracja późna

- początek i

najniższy punkt obniżenia
częstotliwości tętna płodu
występują w trakcie skurczu,
koniec deceleracji po
zakończeniu skurczu

background image

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

Deceleracja zmienna- zmienny

czas obniżenia częstotliwości
tętna płodu (początek i koniec)
w stosunku do skurczu ,
zmienny kształt deceleracji

Deceleracja zmienna

- zmienny

czas obniżenia częstotliwości
tętna płodu (początek i koniec)
w stosunku do skurczu ,
zmienny kształt deceleracji

background image

Kardiotokografia-

krótkotrwałe zmiany

charakteru zapisu

Oscylacja-fluktuacja ( określana amplitudą i

częstotliwością) prawidłowo 10-25

uderzeń/minutę

typy oscylacji -skacząca >25 uderzeń/min-

ew.objaw zaburzonego przepływu

pępowinowego

-<10uderzeń/min-falująca, zawężona,

milcząca

przyczyny oscylacji milczącej
- sen płodu
- wpływ leków podanych matce

---

niedotlenienie płodu

Oscylacja-fluktuacja ( określana amplitudą i

częstotliwością)

prawidłowo 10-25

uderzeń/minutę

typy oscylacji

-

skacząca

>25 uderzeń/min-

ew.objaw zaburzonego przepływu

pępowinowego

-<10uderzeń/min-

falująca, zawężona,

milcząca

przyczyny oscylacji milczącej

- sen płodu
- wpływ leków podanych matce

---

niedotlenienie płodu

background image

Kardiotokografia

Test bez obciążenia (non stress

test) występujące w ciągu 20
minut dwa lub więcej
przyspieszenia tętna płodu o 15
uderzeń na minutę trwające 15
sekund- wskazują na prawidłowy
stan płodu

Test bez obciążenia

(non stress

test) występujące w ciągu 20
minut dwa lub więcej
przyspieszenia tętna płodu o 15
uderzeń na minutę trwające 15
sekund- wskazują na prawidłowy
stan płodu

background image

Kardiotokografia

Test obciążenia oksytocyna- podczas

wykonywanego zapisu KTG podajemy
ciężarnej dożylnie roztwór
oksytocyny(5j.m.oksytocyny w 500ml
0,9% NaCl) rozpoczynając od 2 kropli
na minutę,zwiększając dawkę co 5
minut aż do uzyskania prawidłowej
czynności skurczowej, która w celu
prawidłowej oceny tętna płodu powinna
trwać około 30 minut

Test obciążenia oksytocyna

- podczas

wykonywanego zapisu KTG podajemy
ciężarnej dożylnie roztwór
oksytocyny(5j.m.oksytocyny w 500ml
0,9% NaCl) rozpoczynając od 2 kropli
na minutę,zwiększając dawkę co 5
minut aż do uzyskania prawidłowej
czynności skurczowej, która w celu
prawidłowej oceny tętna płodu powinna
trwać około 30 minut

background image

Kardiotokografia

w teście obciążenia oksytocyną za

nieprawidłowy

uznajemy zapis , w

którym deceleracje zależne od
skurczów występuja w ponad
połowie zapisu KTG

Jeżeli deceleracje występują tylko
sporadycznie, to zalecane jest
wykonanie kontrolnego zapisu po
około 6 godzinach

.

background image

Kardiotokografia

Prawidłowy zapis KTG-

wskazuje na dobry stan
płodu.zależnie od wskazań
klinicznych zapis KTG
wykonujemy w odstępach
kilkugodzinnych lub
kilkudniowych

Prawidłowy zapis KTG

-

wskazuje na dobry stan
płodu.zależnie od wskazań
klinicznych zapis KTG
wykonujemy w odstępach
kilkugodzinnych lub
kilkudniowych

background image

Kardiotokografia

Nieprawidłowy zapis KTG

- należy w

sposób zachowawczy spróbować usunąć

przyczyny nieprawidłowego zapisu

KTG (np.. Zmiana ułożenia w zespole

żyły głównej dolnej lub podwyższenia

ciśnienia tętniczego w hipotonii).Jeżeli

brak poprawy zapisu KTG należy

przyjąć inną przyczynę niedotlenienia-

w takim przypadku należy ukończyć

ciążę-wzniecenie porodu lub wykonanie

cięcia cesarskiego.

background image

Kardiotokografia

Wątpliwy zapis KTG- w

krótkich odstępach czasu
należy wykonać kontrolę KTG z
obciążeniem lub bez.

Wątpliwy zapis KTG

- w

krótkich odstępach czasu
należy wykonać kontrolę KTG z
obciążeniem lub bez.

background image

Rozbieżności w ocenie wizualnej

zapisu KTG

Rozbieżności w ocenie wizualnej

zapisu KTG

Zgodność oceny zapisu pomiędzy lekarzami do 64%

W 21% ten sam lekarz ocenia zapis odmiennie

Najmniejsza zgodność dotyczy zmienności długoterminowej

Największa zgodność dotyczy BFHR i liczby akceleracji

Istnieje duża rozbieżność w ocenie ilości i typu deceleracji

Największa zgodność oceny istnieje w przypadku zapisów
prawidłowych ,

mniejsza przy podejrzanych a

najmniejsza przy patologicznych

Zgodność oceny zapisu pomiędzy lekarzami do 64%

W 21% ten sam lekarz ocenia zapis odmiennie

Najmniejsza zgodność dotyczy zmienności długoterminowej

Największa zgodność dotyczy BFHR i liczby akceleracji

Istnieje duża rozbieżność w ocenie ilości i typu deceleracji

Największa zgodność oceny istnieje w przypadku zapisów
prawidłowych ,

mniejsza przy podejrzanych a

najmniejsza przy patologicznych

background image

Zalety komputerowej analizy zapisu

KTG

Brak rozbieżności w ocenie KTG pomiędzy analizującymi je lekarzami

Analiza : szybka ,precyzyjna oraz obiektywna

Analiza zapisów niemożliwych lub trudnych do oceny wizualnej

Praktyczny sposób przechowywania danych i możliwość ich analizy
oraz transmisji

Brak rozbieżności w ocenie KTG pomiędzy analizującymi je lekarzami

Analiza : szybka ,precyzyjna oraz obiektywna

Analiza zapisów niemożliwych lub trudnych do oceny wizualnej

Praktyczny sposób przechowywania danych i możliwość ich analizy
oraz transmisji

background image

Aktualnie stosowane sposoby

kardiotokograficznego

monitorowania dobrostanu płodu

Test niestresowy

Test stresowy

Test wibroakustyczny

Kardiotokografia komputerowa

background image

Test niestresowy NST

Test NST opiera się na założeniu ,że czynność
serca zdrowego płodu zwiększa się okresowo po
ruchach własnych płodu.Reaktywność serca
płodu jest dobrym wskaźnikiem jego czynności
autonomicznych .
Utrata reaktywności wiąże się najczęściej z
okresami snu i czuwania płodu,ale może być
spowodowana depresją ośrodkowego układu
nerwowego, w tym kwasicą płodu

Test NST opiera się na założeniu ,że czynność
serca zdrowego płodu zwiększa się okresowo po
ruchach własnych płodu.Reaktywność serca
płodu jest dobrym wskaźnikiem jego czynności
autonomicznych .
Utrata reaktywności wiąże się najczęściej z
okresami snu i czuwania płodu,ale może być
spowodowana depresją ośrodkowego układu
nerwowego, w tym kwasicą płodu

background image

Reaktywny zapis KTG

34 weeks: > 15 bpm for > 15 secs,

< 34 weeks > 10 bpm for > 15 secs

Definicja:
Dwie lub więcej akceleracje w ciągu 20 minutowego zapisu przy
Prawidłowej wartości podstawowej akcji serca,zmienności
krótkoterminowej i bez deceleracji

background image

Zmienne deceleracje w reaktywnym

zapisie KTG

Mogą występować aż w 50% przypadków zapisów.Jeżeli się nie
powtarzają lub trwają krótko (mniej niż 30 sekund) ,nie są
oznaką zagrożenia płodu i nie stanowią wskazania do interwencji
położniczej.
Liczne zmienne deceleracje (co najmniej 3 w ciągu 20 minut)
nawet umiarkowanego stopnia ,wiążą się ze zwiększoną częstością
cięć cesarskich

background image

Zapis KTG niereaktywny

W teście niereaktywnym w ciągu 40 minut monitorowania nie
stwierdza się żadnych akceleracji.Wynik testu u niedonoszonych
zdrowych płodów jest często niereaktywny : od 24 do 28 tygodnia
Ciąży dotyczyć to może aż 50% wyników testu, zaś między 28 a 32
tygodniem ciąży około 15%

background image

Przyczyny zapisu niereaktywnego

Przyczyny zapisu niereaktywnego

Stan zagrożenia płodu

Kwasica

Depresja oun

Wady płodu

Sen płodu

Sedacja spowodowana lekami

Niedojrzałość płodu

background image

Zapis KTG wątpliwy

Nieprawidłowa liczba akceleracji

Akceleracje o nieprawidłowym
czasie trwania i amplitudzie

Powtórzyć badanie w ciągu 12 godzin

Powtórzyć badanie w ciągu 12 godzin

background image

Postępowanie w przypadkach zapisu

niereaktywnego

Test stymulacyjny wibro-akustyczny

Test stresowy – stymulacja brodawek,OCT

Profil biofizyczny płodu

Wydłużenie czasu rejestracji zapisu KTG jeżeli
nie wykonano trzech powyższych testów

Wykonać jeden z czterech poniższych testów aby wykluczyć hipoksję płodu

Wykonać jeden z czterech poniższych testów aby wykluczyć hipoksję płodu

background image

W ocenie profilu biofizycznego ocenia

się między innymi ruchy oddechowe

płodu ,które występują w trakcie życia

płodowego i są częścią normalnego

rozwoju.Czynność ta jest sterowana przez
ośrodki ośrodkowego układu nerwowego i

modulowana stanem neuro -

behawioralnym płodu. Niedotlenienie

płodu i kwasica wywołują przedłużający

się bezdech płodowy , reakcję

paradoksalną do reakcji dorosłego

człowieka.

W ocenie profilu biofizycznego ocenia

się między innymi ruchy oddechowe

płodu ,które występują w trakcie życia

płodowego i są częścią normalnego

rozwoju.Czynność ta jest sterowana przez
ośrodki ośrodkowego układu nerwowego i

modulowana stanem neuro -

behawioralnym płodu. Niedotlenienie

płodu i kwasica wywołują przedłużający

się bezdech płodowy , reakcję

paradoksalną do reakcji dorosłego

człowieka.

background image

Zmniejszenie aktywności ruchowej płodu

wiąże się z niekorzystnym zakończeniem

ciąży. Brak ruchów płodu wiązany jest ze

znacznym zwiększeniem ryzyka niskiej

oceny punktowej wg V. Apgar,zagrożenia

płodu podczas porodu i śmiertelności

okołoporodowej

Zmniejszenie aktywności ruchowej płodu

wiąże się z niekorzystnym zakończeniem

ciąży. Brak ruchów płodu wiązany jest ze

znacznym zwiększeniem ryzyka niskiej

oceny punktowej wg V. Apgar,zagrożenia

płodu podczas porodu i śmiertelności

okołoporodowej

background image

Korzyści wynikające z oceny ilości

płynu owodniowego .

Rozpoznanie nieprawidłowej ilości płynu

owodniowego niesie ze sobą niewątpliwe

korzyści w diagnostyce ciąży wysokiego

ryzyka Chamberlain i wsp.wykazali ,że

przedporodowa ocena ilości płynu

owodniowego jest bardzo ważnym

elementem oceny dobrostanu płodu. Z tych

powodu wydaje się celowe określanie ilości

płynu owodniowego każdorazowo w trakcie

oceny wewnątrzmacicznego dobrostanu

płodu.

Korzyści wynikające z oceny ilości

płynu owodniowego .

Rozpoznanie nieprawidłowej ilości płynu

owodniowego niesie ze sobą niewątpliwe

korzyści w diagnostyce ciąży wysokiego

ryzyka Chamberlain i wsp.wykazali ,że

przedporodowa ocena ilości płynu

owodniowego jest bardzo ważnym

elementem oceny dobrostanu płodu. Z tych

powodu wydaje się celowe określanie ilości

płynu owodniowego każdorazowo w trakcie

oceny wewnątrzmacicznego dobrostanu

płodu.

background image

Dopplerowskie metody analizy

przepływu krwi .

Badanie dopplerowskie krążenia

płodowego i zjawisk dystrybucji w nim

występujących jest użyteczną metodą

w nieinwazyjnym określaniu stanu

równowagi gazometrycznej płodu .

background image

Zapis KTG patologiczny (krytyczny)

Deceleracje późne,utrata zmienności

krótkoterminowej oraz zapis sinusoidalny

wskazują na

niedotlenienie płodu i zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej.

Deceleracje późne,utrata zmienności

krótkoterminowej oraz zapis sinusoidalny

wskazują na

niedotlenienie płodu i zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej.

background image

Zapis KTG patologiczny (krytyczny)

-postępowanie

Resystutacja wewnątrzmaciczna / B-
mimetyki?, Aminofilina?/

Tlen

Pozycja lewoboczna

Dożylne nawodnienie

Cięcie cesarskie

background image

Test niestresowy

Interpretacja kardiotokografii

komputerowej pozwala na

zwiększenie czułości badania

NST o 23%

background image

Test reaktywny

spełnione kryteria Dawesa-Redmana

Obecne epizody wysokiej zmienności

Brak głębokiej deceleracji (>20 utraconych bitów)

Przynajmniej 1 ruch płodu lub 3 akceleracje

Podstawowe częstości uderzeń serca płodu 120-160/min

Ogólna zmienność długoterminowa co najmniej >22ms

Zmienność krótkoterminowa > 4ms

Średnia zmienność długoterminowa we wszystkich

epizodach wysokiej zmienności > 32ms

Wskaźnik II Yeha zwiększa się o 20% w trakcie trwania

akceleracji w stosunku do zapisu bez akceleracji (wskaźnik

zmienności krótkoterminowej D I Yeha w czasie bezruchu

wynosi więcej niż 3,0, a w czasie ruchów oddechowych

zwiększa się o co najmniej 15%)

Brak objawów rytmu sinusoidalnego

background image

Test niereaktywny

Brak akceleracji

Lub przy 1 akceleracji występują
nieprawidłowe wartości zmienności
krótkoterminowej

background image

Test wątpliwy

Występują akceleracje lecz nie
spełniają warunków testu
reaktywnego

background image

Klasyfikacja zmienności długo- i

krótkoterminowej

Zmienność w

ms

Zmienność

dłudotermino

wa

Zmienność

krótkotermin

owa

Prawidłowa

Powyżej 32

4-8 i więcej

Wątpliwa

Konieczność

powtórzenia

Poniżej 22

3,5 – 2,5

Preterminaln

a

Zakończenie ciąży

16,5

<2,5

background image

Najlepszym wskaźnikiem oceny

dobrostanu płodu jest

zmienność

krótkoterminowa

.

Zmniejszenie wartości tej zmienności

koreluje z narastaniem ryzyka kwasicy

metabolicznej płodu.

Empirycznie ustalono, że

zmienność

krótkoterminowa poniżej 4

ms

może być

związana z kwasicą płodu, a ryzyko

kwasicy jest bardzo wysokie (80%), gdy

wartość ta spada poniżej

2,5 ms.

background image

Algorytm postępowania w IUGR

IUGR

Wywiad

Badanie kliniczne

Biometria płodu

Badanie dopplerowskie

Prawidłowe spektrum

przepływu

Doppler + AFI - 1 x tydzień
Biometria płodu co 7/10 dni

Nieprawidłowe spektrum

przepływu

REDVF

ZAKOŃCZENIE CIĄŻY

Badanie KTG

Zapis KTG

patologiczny

Zapis KTG

prawidłowy

background image

Ciąża przeterminowana

Patologia:

Małowodzie
Zespół ucisku

pępowiny

Zespół aspiracji

smółki

42 tydzień ciąży

Ocena kliniczna

Brak zagrożenia

NST + AFI
Monitorowanie do 43 Hbd

Indukcja

porodu

Zagrożenie

Cięcie
cesarskie

background image

U kobiet ciężarnych ze zwiększonym

ryzykiem obumarcia wewnątrz

macicznego płodu należy prowadzić

nadzór płodu wykorzystując:

-NST

-CST

-Profil biofizyczny płodu

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and
Gynecologists

background image

•Gdy wskazania do pilnego wykonania testów

nadzoru utrzymują się ,kontrolne badania należy

wykonywać okresowo (co tydzień lub-w zależności

od rodzaju testu i występowania pewnych

czynników ryzyka –dwa razy w tygodniu ) aż do

porodu.W przypadkach istotnego pogorszenia się

stanu klinicznego matki lub nagłego zmniejszenia

aktywności ruchowej płodu należy ponownie

wykonać testy diagnostyczne i to niezależnie od

czasu jaki upłynął od momentu wykonania

ostatniego badania

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

•Rozpoczęcie czynnego nadzoru w 32 –34

tygodniu ciąży jest właściwym

postępowaniem u większości

ciężarnych z dużym ryzykiem zgonu

przedporodowego płodu,natomiast w

przypadkach istnienia wielu czynników

ryzyka położniczego lub

szczególnie groźnych powikłań

monitorowanie

można rozpocząć już w 26-28 tygodniu ciąży

background image

•Nieprawidłowy wynik NST lub

zmodyfikowanego BPD stanowi zwykle

wskazanie do dalszej oceny za pomocą

CST

albo pełnego testu BPP.Kolejne kroki

diagnostyczne zależą od wyników tych

badań

czasu trwania ciąży ,stopnia małowodzia

oraz

stanu ciężarnej.

•Nieprawidłowy wynik NST lub

zmodyfikowanego BPD stanowi zwykle

wskazanie do dalszej oceny za pomocą

CST

albo pełnego testu BPP.Kolejne kroki

diagnostyczne zależą od wyników tych

badań

czasu trwania ciąży ,stopnia małowodzia

oraz

stanu ciężarnej.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

•Stwierdzenie małowodzia określanego

jako

brak kieszeni płynu owodniowego

większej niż

2cm w badaniu USG lub AFI 5cm albo

mniej,wymaga(w zależności od stopnia

małowodzia ,czasu trwania ciąży i stanu

klinicznego matki)zakończenia ciąży lub

prowadzenia dalszego ścisłego nadzoru

nad

matką i płodem.

•Stwierdzenie małowodzia określanego

jako

brak kieszeni płynu owodniowego

większej niż

2cm w badaniu USG lub AFI 5cm albo

mniej,wymaga(w zależności od stopnia

małowodzia ,czasu trwania ciąży i stanu

klinicznego matki)zakończenia ciąży lub

prowadzenia dalszego ścisłego nadzoru

nad

matką i płodem.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

•Zakończenie ciąży w przypadku

nieprawidłowego

wyniku testu może nastąpić (przy braku

przeciwskazań

położniczych) drogą indukcji porodu,w czasie

którego

konieczne jest stałe monitorowanie czynności

serca

płodu i aktywności skurczowej

macicy.Wielokrotne

pojawiające się późne deceleracje stanowią

zwykle

wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego.

•Zakończenie ciąży w przypadku

nieprawidłowego

wyniku testu może nastąpić (przy braku

przeciwskazań

położniczych) drogą indukcji porodu,w czasie

którego

konieczne jest stałe monitorowanie czynności

serca

płodu i aktywności skurczowej

macicy.Wielokrotne

pojawiające się późne deceleracje stanowią

zwykle

wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

•Prawidłowy wynik testu

przeprowadzanego tuż przed porodem

nie zwalnia z monitorowania płodu w

czasie porodu.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

•Wykazano,że dopplerowskie badanie przepływu

krwi w

tętnicy pępowinowej znajduje zastosowanie

tylko w

przypadkach ciąż powikłanych IUGR.

Decyzję o zakończeniu ciąży w tych przypadkach należy

podejmować na podstawie wyników badań

dopplerowskich i innych testów dobrostanu płodu oraz

wnikliwej oceny zdrowia matki.

•Wykazano,że dopplerowskie badanie przepływu

krwi w

tętnicy pępowinowej znajduje zastosowanie

tylko w

przypadkach ciąż powikłanych IUGR.

Decyzję o zakończeniu ciąży w tych przypadkach należy

podejmować na podstawie wyników badań

dopplerowskich i innych testów dobrostanu płodu oraz

wnikliwej oceny zdrowia matki.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

•Dopplerowskie badanie przepływu krwi

w

tętnicy środkowej mózgu należy uznać za

metodę dopuszczalną jedynie w

naukowych

badaniach przedporodowego stanu płodu

•Dopplerowskie badanie przepływu krwi

w

tętnicy środkowej mózgu należy uznać za

metodę dopuszczalną jedynie w

naukowych

badaniach przedporodowego stanu płodu

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

background image

Propozycje sposobu oceny

dobrostanu płodu w wybranych

sytuacjach klinicznych

background image

Subiektywne zmniejszenie liczby ruchów płodu

Subiektywne zmniejszenie liczby ruchów płodu

Pacjentka powinna spożyć
posiłek

Pacjentka powinna spożyć
posiłek

W pozycji siedzącej przez
2 godziny liczenie ruchów

W pozycji siedzącej przez
2 godziny liczenie ruchów

Ruchy płodu nadal osłabione

Ruchy płodu nadal osłabione

NST

NST

background image

IUGR (10 percentyl) Małowodzie

IUGR (10 percentyl) Małowodzie

KTG 3 X TYDZIEŃ

KTG 3 X TYDZIEŃ

Biometria co 14 dni

Biometria co 14 dni

AFI co 7 dni

AFI co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

Przepływ w t. pępowinowej

s/d <3.0 – co 7 dni

s/d <3.0 – co 7 dni

s/d >3.0 – co 3 dni

s/d >3.0 – co 3 dni

background image

IUGR (5 percentyl) Małowodzie

AEDVF

IUGR (5 percentyl) Małowodzie

AEDVF

KTG codziennie

KTG codziennie

Biometria co 14 dni

Biometria co 14 dni

AFI 2 x tydzień

AFI 2 x tydzień

Przepływ w t. pępowinowej

Przepływ w t. pępowinowej

co 3 dni

co 3 dni

REDVF

REDVF

Rozważyć

zakończenie ciąży

Rozważyć

zakończenie ciąży

background image

PIH

Mean DBP >90 & <100, Proteinuria <300mg/24hr,

PIH

Mean DBP >90 & <100, Proteinuria <300mg/24hr,

KTG co 7 dni

KTG co 7 dni

Biometria 20-24,30-32.36-38 hbd

Biometria 20-24,30-32.36-38 hbd

AFI po 36 hbd co 7 dni

AFI po 36 hbd co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

Przepływ w t. pępowinowej

Po 36 hbd co 14 dni

Po 36 hbd co 14 dni

Od 40 hbd co 3 dni

Od 40 hbd co 3 dni

background image

PIH

Mean DBP >100 & <110, Proteinuria 300-500mg/24hr,

PIH

Mean DBP >100 & <110, Proteinuria 300-500mg/24hr,

KTG 2x tydzień

KTG 2x tydzień

Biometria co 7 dni

Biometria co 7 dni

AFI co 7 dni

AFI co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

Przepływ w t. pępowinowej

s/d >3.0 co 3 dni

s/d >3.0 co 3 dni

s/d <3.0 co 7 dni

s/d <3.0 co 7 dni

background image

DMG2

DMG2

KTG 1x tydzień 28/32 hbd

KTG 1x tydzień 28/32 hbd

KTG 2x tydzień >32 hbd

KTG 2x tydzień >32 hbd

Biometria 28,32,36 hbd

Biometria 28,32,36 hbd

background image

DMG1

DMG1

KTG 1x tydzień od 34 hdb

KTG 1x tydzień od 34 hdb

Biometria w 32 hbd

Biometria w 32 hbd

Biometria przed porodem

Biometria przed porodem

background image

Farmakologia w ciąży

background image

Teratologia

Dyscyplina naukowa zajmująca się
zaburzeniami rozwojowymi
o charakterze strukturalnym,
czynnościowym i biochemicznym,
które zostały zapoczątkowane przed
urodzeniem

background image

Działanie leków na płód

Szkodliwe

Leki stosowane w ciąży są przyczyną

2 – 3% wrodzonych wad rozwojowych

Korzystne

zmniejszenie śmiertelności
okołoporodowej płodów i noworodków
oraz poprawa jakości życia urodzonych
dzieci

background image

Mechanizmy transportu

leków – transport przez

barierę łożyskową

Dyfuzja prosta

Dyfuzja przyspieszona

Transport aktywny

Pinocytoza

background image

Dyfuzja prosta

Jest najczęstszym mechanizmem
transportu leków przez łożysko

Polega na przenikaniu leków z
miejsca o dużym stężeniu do
miejsca o małym stężeniu

Nie wymaga energii

background image

Dyfuzja przyspieszona

Odbywa się w kierunku obniżania się
potencjału elektrochemicznego,
tj: od dużego stężenia do małego

Jest to możliwe po połączeniu się
cząstek leku z nośnikiem stanowiącym
część bariery łożyskowej

Dotyczy glukozy i innych cukrów
prostych

Nie wymaga energii

background image

Transport czynny

Odbywa się w kierunku przeciwnym
do gradientu elektrochemicznego

Wymaga zużycia energii

Aminokwasy i niektóre jony

background image

Pinocytoza

Polega na wgłębieniu się fragmentu błony

komórkowej i objęciu określonej liczby

cząsteczek transportowanej substancji

Po zamknięciu się błony komórkowej powstaje

pęcherzyk, który następnie przesuwa się przez

cytoplazmę komórki do przeciwległego jej

bieguna

Następuje połączenie pęcherzyka z błoną

komórkową i wydostanie się transportowanej

substancji do płodu

background image

Transport przez błony

płodowe pozałożyskowe

Owodnia jest odpowiedzialna za wybiórczość i wielkość

transportu

Większość leków podawanych matce przechodzi do płynu

owodniowego

Z płynu owodniowego leki przenikają do płodu wskutek

połykania, poprzez płuca i naskórek płodu

Wymiana następuje między matką, płynem owodniowym

i płodem w obie strony

Można zaobserwować, że płód swobodnie wydala lek do

płynu owodniowego i reabsorbuje go ponownie lub też

lek przechodzi do krwiobiegu matki, gdzie przed

wydaleniem ulega inaktywacji lub transformacji

background image

Łożyskowy metabolizm

leków

Łożysko posiada zdolność do metabolizowania,

syntetyzowania oraz transportu substancji

endogennych i egzogennych docierających

z krążenia matczynego

Łożysko może prowadzić do zmiany aktywności

środków farmakologicznych w dwojaki sposób

Przez obniżenie lub całkowite zahamowanie efektu

farmakologicznego leku - dezaktywacja

Podwyższenie jego efektywności tzw. bioaktywacji

Zasadniczy mechanizm bioaktywacji leku w łożysku

opiera się na procesach utleniania. Jednakże przyjmuje

się,

że utlenienie leku w łożysku odbywa się w niewielkim

stopniu

background image

Łożyskowy metabolizm

leków

Połączenie leków z endogennymi, rozpuszczalnymi w wodzie,

substancjami prowadzi do jego dezaktywacji

W ustroju człowieka dezaktywacja leku może nastąpić między

innymi po jego połączeniu z glutationem lub glicyną, na drodze

metylacji, acetylacji, glukuronizacji czy też sulfhydrylacji

W łożysku brak jest enzymów uczestniczących w procesie

glukuronizacji, natomiast stężenie sulfotransferazy biorącej

udział w procesie jest niskie. Spośród wielu transferaz

glutationu, które katalizują łączenie się leku ze zredukowaną

postacią glutationu,

w łożysku stwierdzono jedynie jedną kwaśną jej formę. Również

zdolność łożyska, do acetylacji jest nieznaczna

Rola łożyska w procesach dezaktywacji leków jest niewielka

Środki farmakologiczne, które przechodzą do płodu przez

łożysko, osiągają 50-100% stężenia w stosunku do

surowicy krwi matki

background image

Teratogenny wpływ

leków na rozwój

zarodka i płodu

background image

Rodzaje uszkodzeń tkanek

zarodka i płodu

Ciężkie wady rozwojowe – defekty rozwoju

deformujące cały organizm w stopniu

uniemożliwiającym rozpoznanie zasadniczych

przejawów ludzkiego fenotypu

Malformacje –zmiany morfologiczne jednego lub

więcej narządów lub całego ciała zarodka,

przekraczające zmienności osobnicze w obrębie

rodzaju

Anomalie i nieprawidłowości – morfologiczne

odchylenia od powszechnie przyjętej normy, przy

zachowanej prawidłowej czynności poszczególnych

narządów

background image

Rodzaj uszkodzenia tkanek

zarodka i płodu nosi nazwę fazy

rozwojowej, w której nastąpiło

działanie teratogenne

Genopatia

Blastopatia

Embriopatia

Fetopatia

background image

Mechanizmy działania

leków na płód

Okres do 31 dnia ciąży wg OM – zasada „wszystko albo

nic” maksymalna aktywność mitotyczna komórek, brak

komórek różnicujących się w poszczególne narządy –

zarodek ginie, jeśli przeżyje – brak następstw

Okres od 31 – do 71 dnia ciąży wg OM – okres

organogenezy, uszkodzenia narządowe wynikające z

zadziałania leku na różnicujące się narządy, najbardziej

narażone serce i układ nerwowy, działanie leku pod

koniec organogenezy – wady ucha i/lub podniebienia

Okres II i III trymestru – rzadko wady wrodzone, efekty

wypierania substancji endogennych z połączeń z białkami

przez stosowane leki np. stosowanie sulfonamidów u

matki przed porodem powoduje wyparcie bilirubiny z

połączeń

z białkami – nasolenie żółtaczki u noworodka

background image

O żadnym leku nie można

z całą pewnością

powiedzieć, że jest

zupełnie nieszkodliwy

Możliwość teratogennego działania leków

zmusza do maksymalnej ostrożności

podczas ich zalecania i dawkowania

Wszystkie leki, co do których istnieje nawet

minimalne podejrzenie o działanie

teratogenne, mogą być zalecane kobietom

ciężarnym tylko w sytuacjach ostatecznych

i to wówczas, gdy nie można ich zastąpić

innymi środkami farmakologicznymi,

nieszkodliwymi, a również skutecznymi

background image

Leki powodujące największe

ryzyko teratogenne

Talidomid

Leki przeciwpadaczkowe

Leki przeciwcukrzycowe

background image

Leki przeciwpadaczkowe

Wszystkie przechodzą przez łożysko

Rozszczep wargi i podniebienia jest
najczęściej występującą wadą rozwojową
stwierdzaną u dzieci matek z padaczką

Następnymi, co do częstości są wady
serca

Wadą charakterystyczną dla kwasu
walproinowego oraz karbamazepiny jest
rozszczep kręgosłupa

background image

Zespoły wad wywołanych

przez leki

przeciwpadaczkowe

trimetadionowy

hydantoinowy

embriopatii

fenobarbitalowy

walproinowy

karbamazepinowy

background image

Leki przeciwcukrzycowe

U noworodków matek chorych na cukrzycę

3x większa częstość wad wrodzonych

6x większa częstość wad letalnych

Najczęściej są to wady

Układu kostnego

Układu nerwowego

Wady serca

Zespół regresji kauzalnej najbardziej typowy zespół wad

Za główną przyczynę wad uważa się hiperglikemię

Podawanie insuliny wydaje się zmniejszać ryzyko teratogenne

Doustne leki przeciwcukrzycowe (chlorpropamid, fenformina,

metformina, tolbutamid), mogą uszkadzać płód lub zwiększać

śmiertelność okołoporodową

background image

Leki przeciwzakrzepowe

U 25-50% płodów, które miały kontakt z tymi lekami

w I trymestrze ciąży, stwierdzono wady rozwojowe

Embriopatia warfarynowa

hipoplastyczny siodełkowaty nos

zaburzenia rozwojowe układu kostnego najczęściej pod postacią

chondrodysplazji

szerokie krótkie ręce

krótkie paliczki dalsze

zaburzenia rozwojowe oczu

opóźnienie w rozwoju umysłowym

W przypadku konieczności stosowania leków przeciw

zakrzepowych podczas całego okresu ciąży, w I trymestrze ciąży

i w okresie okołoporodowym, należy je zastąpić heparyną, która

nie przechodzi przez łożysko

background image

Leki cytostatyczne

Wszystkie są teratogenne dla płodu

Aminopteryna

niedorozwój mózgu

rozszczep wargi podniebienia

uszkodzenia uszu

rozległe deformacje czaszki

skrócenie żuchwy

Metotreksat

zniekształcenia szkieletu

brak palców

uszkodzenia uszu

Busulfan

IUGR

mnogie wady rozwojowe

Chlorambucyl

brak nerek i pęcherza moczowego

Cyklofosfamid

wady kończyn

background image

Karcynogeneza

transplacentarna

Wykazano, że stosowanie
dwuetylostylbestrolu w pierwszych
czterech miesiącach ciąży powoduje

u potomka płci żeńskiej
powstawanie nowotworów
narządów płciowych

background image

Wiele leków, stosowanych powszechnie w I

trymestrze ciąży, uważa się za nieszkodliwe

np. niektóre leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne,

przeciwhistaminowe, przeciwgorączkowe,

przyjmowane sporadycznie i w powszechnie

stosowanych dawkach. Nie ma natomiast danych o

działaniu na płód dużych dawek tych leków lub

wpływie długotrwałego ich stosowania

Przy stosowaniu każdego środka

farmakologicznego podczas ciąży należy

rozważyć zarówno potencjalne korzyści, jak

i ryzyko teratogenne

Najbezpieczniejsza byłaby zasada, że w

okresie organogenezy nie podaje się

żadnych leków

background image

Leczenie hormonalne

kobiet ciężarnych

Stosowanie leków hormonalnych w ciąży fizjologicznej

jest nieuzasadnione

W ciąży powikłanej stosować należy jedynie te leki,

które są niezbędne do podtrzymania zagrożonej ciąży

lub do prawidłowego rozwoju płodu

Gestageny doustnie, dopochwowo, doodbytniczo lub

domięśniowo

Progesteron

Alliloesterenol

Didrogesteron

Hydroksyprogesteron

background image

Mechanizmy działania

gestagenów

Zwiększenie liczby receptorów β –adrenergicznych

Działanie rozkurczające na mięsień maciczny

Działanie kurczące na okolicę ujścia wewnętrznego szyjki

macicy

Leczenie czynnościowej niewydolności cieśniowo-

szyjkowej

i zagrażającego porodu przedwczesnego

W przypadku poronienia zagrażającego spowodowanego

hypoplazją macicy można stosować estrogeny łącznie

z gestagenami do wstrzyknięć domięśniowych

background image

Szkodliwe działanie leczenia

hormonalnego na płód

Głównie pomiędzy 7-16 tygodniem ciąży

Ekspozycja płodów żeńskich na gestageny

cechy wirylizacji

Ekspozycja na estrogeny płodów płci męskiej

torbiele najądrzy i niedorozwój jąder

obniżenie ilości plemników

niepłodność

Ekspozycja na estrogeny u płodów płci żeńskiej

wcześniejsze występowanie dojrzewania płciowego

częstsze występowanie endometriozy

rak piersi

background image

Suplementacja

witaminami

i składnikami

mineralnymi kobiet

ciężarnych

Zwiększone zapotrzebowanie na substancje

odżywcze w czasie ciąży spowodowane jest

wzrostem płodu, łożyska oraz tkanek

matczynych

Witaminy i sole mineralne są niezbędnymi

składnikami diety kobiet w ciąży

Trudno jest ustalić precyzyjnie zapotrzebowanie

Normy zapotrzebowania na poszczególne

witaminy ustalane są przez różne zespoły

ekspertów

i w miarę postępu wiedzy modyfikowane

background image

Komitet Żywienia Człowieka PAN

Dobowe normy żywieniowe witamin

oraz składników mineralnych

Witaminy

W czasie

ciąży

W okresie

karmienia

Witamina A

Witamina D

Witamina E

Witamina K

Witamina B

1

Witamina B

2

Witamina B

6

Witamina PP

Biotyna

Kwas

pantotenowy
Kwas foliowy

Witamina C

1200-1500

µg

10 μg

12 mg

4 mg

1,8 mg

2 mg

2,6 –3,4 mg

18 mg

100-300

mg

5-10 mg

0,8 mg

90 mg

1600-1800 μg

10 μg

14 mg

4 mg

2 mg
2,5 mg

2,5 – 3 mg

20 mg

100-300 mg

5-10 mg

0,6 mg
100 mg

background image

Kwas foliowy

Niedobór kwasu foliowego we wczesnej ciąży może być

przyczyną wrodzonych wad /otwarte wady cewy

nerwowej/

Zalecenia

0,4 mg kwasu foliowego w diecie, bądż w suplementacji

dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym przed zajściem w

ciążę

4 mg kwasu foliowego dziennie

kobiety, które urodziły dziecko z wadami cewy nerwowej

przynajmniej od jednego miesiąca przed zajściem w ciążę i

przez 12 tygodni ciąży

Kobiety pobierające leki przeciwdrgawkowe powinny

otrzymywać odpowiednio wyższe dawki kwasu foliowego w

diecie, bądź w suplementacji począwszy od okresu przed

zapłodnieniem przez cały okres organogenezy

zmiana metabolizmu kwasu foliowego wywołana przez leki

przeciwdrgawkowe i niektóre przeciwnowotworowe

background image

Witamina K

Profilaktyczne podawanie witaminy K ciężarnym ma jak

dotąd wielu zagorzałych przeciwników, jak i zwolenników

Wiadomo, że najbardziej narażone na wystąpienie krwawień

dokomorowych są noworodki przedwcześnie urodzone lub

noworodki o małej urodzeniowej masie ciała. Ze względu na

małe stężenie witaminy K u noworodków w pierwszych

dniach po urodzeniu zaleca się podawanie matkom przed

porodem oraz noworodkom po porodzie 1 mg tej witaminy

dziennie

Kolejnym zagadnieniem jest suplementacja witaminą K

kobiet ciężarnych, leczonych preparatami

przeciwdrgawkowymi z powodu padaczki

Stosowanie w ciąży takich leków, jak heparyna czy ferrytyna

hamuje hydroksylację witaminy D w nerkach. Dlatego też

długotrwałą terapię tymi lekami powinno się zawsze łączyć

z suplementacją witaminą D, aby zapobiec demineralizacji

tkanki kostnej

background image

Składniki mineralne

Stanowią mały odsetek (ok.4%) tkanek ustroju człowieka

W zależności od spełnianej funkcji, można je podzielić:

Pierwiastki tworzące elementy strukturalne ustroju

wapń, fosfor i siarka

Pierwiastki biorące udział w utrzymaniu równowagi

kwasowo-zasadowej i potencjału spoczynkowego błon

komórkowych

wapń, fosfor i siarka. sód, potas, chlor i magnez

Pierwiastki śladowe, wchodzące w skład układów

enzymatycznych, hormonów i białek transportowych

żelazo, miedź, cynk, mangan, molibden, kobalt i jod

background image

Składniki mineralne

W zależności od wielkości dziennego spożycia

(>100mg i <100 mg) oraz udziału procentowego

w masie ciała można je podzielić:

Makroelementy

węgiel, tlen, wodór, azot, fosfor, potas, wapń, magnez, siarka,

sód

Pierwiastki te występują w dużej ilości w produktach

żywnościowych i dzięki temu w warunkach fizjologicznych

nie występują niedobory tych składników mineralnych

Mikroelementy

chrom, kobalt, miedź, fluor, żelazo, jod, mangan, molibden,

selen i cynk, lub te o mniejszym znaczeniu, jak srebro, złoto,

glin, bar, bizmut, kadm, chrom, nikiel, ołów, cyna, tytan, wanad

Występują w organizmie w małych stężeniach (poniżej

0,01% masy ciała), ale spełniają specyficzne funkcje, jako

składniki enzymów, chromoproteidów i hormonów

background image

Niedobór żelaza

Jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w czasie ciąży

W okresie poza ciążą przeciętna dieta w zupełności

pokrywa dzienne zapotrzebowanie na żelazo

Ciąża stwarza dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo

oceniane na około 850-1050 mg

(płód –400-500 mg, łożysko –100mg mięsień macicy – 50

mg, dodatkowa synteza hemoglobiny ciężarnej – 300-

400mg)

Dzienne zapotrzebowanie zwiększa się średnio o około 2,5

mg, osiągając wartość –około 4 mg na dobę

Profilaktyka

dieta bogata w białka zwierzęce, witaminę C

doustne preparaty żelaza w dawce podzielonej do 60-80

mg/24h

W grupie ze zmniejszonymi zapasami żelaza 120-240mg/24h

background image

Komitet Żywienia Człowieka PAN

Dobowe normy żywieniowe

makro i mikroelementów

Makroelementy

Wapń

Fosfor
Magnez

1,5 g

1,3 –1,4 g

440 mg

1,5 g

1,5 –1,6 g

500 mg

Mikroelementy

Żelazo

Jod
Cyn

Selen

Kobalt

25 mg

0,18 mg

22 mg

200 mg

2 mg/rok

26 mg

0,20 mg

28 mg

200 mg

2mg/rok

background image

Korzystne efekty

farmakoterapii płodu

background image

Wewntrzmaciczna

resuscytacja płodu

β-mimetyki

dodatni wpływ chrono- inotropowy na β –receptory serca
płodu, zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego płodu
i objętość minutową

poprawiają warunki hemodynamiczne krążenia
płodowego

W przypadku bradykardii lub przedłużonej deceleracji,
jedorazowe podanie 10 μg fenoterolu przez 5 minut
wyraźnie wpływa na poprawę stanu płodu

Aminofilina

wpływ na czynność skurczową macicy i akcję serca
płodu znacznie słabszy

background image

Stymulacja dojrzewania

płuc płodu

Glikokortykoidy

deksametazon, betametazon, hydrokortyzon,

metyloprednizon

Mukolityki

ambroksol

Metyloksantyny

aminofilina

Hormony tarczycy

tyroksyna, tyreotropina

W leczeniu niewydolności oddechowej noworodków,

związanej z zespołem zaburzeń oddychania, stosuje się

profilaktycznie i leczniczo surfaktanty naturalne

i syntetyczne

background image

Nadciśnienie tętnicze

Zasady leczenia nadciśnienia w czasie ciąży

1.

Ciśnienie należy obniżać łagodnie, aby nie

ograniczać perfuzji narządowej i wymiany

maciczno-płodowej

2.

Należy unikać nagłych zmian ciśnienia

tętniczego w czasie ciąży, porodu i podczas

znieczulania

3.

Ciążę u kobiet z nadciśnieniem prowadzić jak

najdłużej ambulatoryjnie i starać się przedłużyć

ciążę, aby zapobiec wcześniactwu

background image

Wewnątrzmaciczne

zahamowanie wzrostu płodu

Przyczyny IUGR

Są złożone i wieloczynnikowe

Hipotrofia może być wynikiem każdej ciąży wysokiego

ryzyka, prowadzącej do zaburzenia homeostazy jednostki

płodowo-łożyskowej, a w efekcie do niewydolności łożyska

Nadciśnienie w ciąży, niedokrwistość najpoważniejsze

czynniki etiologiczne

Dotychczas nie opracowano skutecznego leczenia IUGR

Uznanym lekiem w zapobieganiu i leczeniu hipotrofii płodu

jest kwas acetylosalicylowy

Również nikotynian ksyntynolu uznaje się za lek wpływający

korzystnie na hipotrofię płodu

Względnie dobre wyniki uzyskuje się podając dożylnie

glukozę Stosuje się również diprofilinę i dipirydamol

background image

Treatment

Postępowanie nadal kontrowersyjne

Postępowanie nadal kontrowersyjne

Skuteczność największa jeżeli jest

Skuteczność największa jeżeli jest

stosowana od około 20 tygodnia.

stosowana od około 20 tygodnia.

Najczęściej diagnoza jest stawiana w III

Najczęściej diagnoza jest stawiana w III

trymestrze wówczas efekty są

trymestrze wówczas efekty są

ograniczone

ograniczone

Nie jest zalecana do profilaktyki w

Nie jest zalecana do profilaktyki w

przypadkach pacjentek z grupy niskiego

przypadkach pacjentek z grupy niskiego

ryzyka

ryzyka

Aspirin Therapy

Aspirin Therapy

background image

Treatment

Opisywane są próby leczenia
z zastosowaniem diety
wysokokalorycznej, suplementacji cynku,
tranu, tlenku azotu
i terapii tlenem

Skuteczność tych metod jest ograniczona

Inne formy leczenia

Inne formy leczenia

background image

IUGR

Ryzyko wcześniactwa

Złe warunki
rozwoju
wewnątrzmaciczne
go

Ryzyko skutków

hypotrofii

„Wrogie środowisko
wewnątrzmaciczne”

Wybór optymalnego

Wybór optymalnego

terminu porodu

terminu porodu

background image

Małowodzie

Małowodzie może być powikłaniem w wielu

chorobach matki, które są przyczyną

niedostatecznego ukrwienia macicy i

niewydolności jednostki maciczno – łożyskowo -

płodowej

Dotychczasowe zachowawcze metody leczenia

małowodzia, poprawiające krążenie łożyskowo-

płodowe i ukrwienie mięśnia macicy polegające

na stosowaniu preparatów przeciwzakrzepowych

i β-mimetyków, mają ograniczony wpływ na

poprawę stanu płodu i objętość płynu

owodniowego

background image

Leczenie małowodzia

Objawowe

Amnioinfuzja
terapeutyczna

Amnioinfuzja
pośrednia

Podaż płynów
infuzyjnych

Leczenie
spoczynkowe, β-
mimetyki, leki
poprawiające przepływ
maciczno-łożyskowy

Przyczynowe

Leczenie choroby
będącej przyczyną
małowodzia

background image

Amnioinfuzja

Sztuczny płyn owodniowy stosowany
w amnioinfuzji składa się z 25% roztworu
glukozy
i 0,9% roztworu chlorku sodu w równych
proporcjach

Amnioinfuzję można łączyć z kompleksową
terapią wspomagającą, obejmującą tokolizę,
stymulację dojrzewania płuc i
antybiotykoterpię profilaktyczną

W literaturze ta metoda leczenia jest nadal
kontrowersyjna

background image

Podanie do worka owodniowego

sztucznego płynu owodniowego

0,9%NaCl

TYPY AMNIOINFUZJI

Diagnostyczna

Terapeutyczna

Profilaktyczna

Amnioinfuzja

Przezbrzuszna

Przezbrzuszna

Przezszyjkowa

Przezszyjkowa

background image

Wskazania

Amnioinfuzja diagnostyczna

Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem

poprawa warunków badania USG

Amnioinfuzja profilaktyczna

Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/

Profilaktyka hipoplazji płuc

Profilaktyka MAS

Amnioinfuzja terapeutyczna

Nieprawidłowy zapis KTG

Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV

Niskie wartości profilu biofizycznego

Grożąca zamartwica płodu

background image

Wielowodzie - przyczyny

Idiopatyczne

60%

Wady rozwojowe płodu 19%

Cukrzyca

5%

Różne

8,5%

Ben- Chetrit

background image

Leczenie

ZACHOWAWCZE

Indometacyna

Zmniejszenie wydalania moczu

przez płód

Resorpcja płynu owodniowego

przez błony płodowe

Zwiększeniu resorpcji płynu

owodniowego przez płuca,

POWIKŁANIA

Przedwczesne zamknięcie

przewodu tętniczego

Niewydolność nerek

u płodu

ZAPOBIEGANIE

Co 3 dni echokardiografia

AFI co 7 dni

ZABIEGOWE

Seryjne amniocentezy

odbarczające

POWIKANIA

przedwczesne oddzielenie

łożyska

zakażenie wewnątrzmaciczne

poród przedwczesny

pęknięcie błon płodowych

background image

Zaburzenia rytmu serca

płodu

Stanowią istotny problem zarówno
diagnostyczny jak i terapeutyczny

Leczenie arytmii jest możliwe
jedynie w wysoko
wyspecjalizowanych ośrodkach,
posiadających nowoczesny sprzęt
echokardiograficzny
i ultrasonograficzny

background image

Podział zaburzeń rytmu

serca płodu

Skurcze dodatkowe

Tachykardie

Bradykardie

background image

Skurcze dodatkowe

Skurcze dodatkowe mogą poprzedzać

częstoskurcz u płodu lub objawy

niewydolności krążenia

Wykrycie pojedynczych skurczów

dodatkowych nie wymaga leczenia

Zaleca się ambulatoryjne monitorowanie

echokardiograficzne płodu co 2 tygodnie

Monitorowanie biometrii płodu

Odstawienie kawy

Niepalenie papierosów

background image

Tachykardia

Jest wskazaniem do hospitalizacji matki

W przypadku wystąpienia niewydolności
krążenia u płodu stosuje się
farmakoterapię

Lekiem pierwszego rzutu jest digoksyna,
podawana matce doustnie lub dożylnie

Inne leki w leczeniu tachykardii

werapamil, prokainamid, furosemid i
flekainid

background image

Bradykardie

Bradykardie płodu mogą mieć związek
z chorobą tkanki łącznej u matki

Ich stwierdzenie wymaga przeprowadzenia
badania echokardiograficznego w celu
ustalenia morfologii serca i dalszego
monitorowania
co 2 tygodnie

Dotychczasowe próby leczenia
farmakologicznego Isuprelem nie były
efektywne

background image

Dziękuję za uwagę


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Choroby nerek w ciąży
Choroby nerek w ciazy
Choroby nerek w ciąży
Choroby nerek w ciąży
Dieta w chorobach nerek
III WWL DIAGN LAB CHORÓB NEREK i DRÓG MOCZ
Choroby tarczycy w ciazy
Choroby serca w ciąży 2
1 Podstawy diagnostyki w chorobach nerek 2005
Podział chorób nerek z elementami patofizjologii
ciaza u kobiet z chorobami nerek
Choroby serca w ciazy
Wybrane choroby nerek i uk adu oddechowego
Choroby nerek i PIH
Cukrzycowa choroba nerek
Choroby zakazne w ciazy
diagnostyka chorob nerek id 134 Nieznany

więcej podobnych podstron