Choroby tarczycy w ciąży

Choroby tarczycy w ciąży

Lek. Edyta Baj

Lek. Edyta Baj

Klinika położnictwa i

Klinika położnictwa i

ginekologii

ginekologii

SPSK im. Prof. W. Orłowskiego

SPSK im. Prof. W. Orłowskiego

Występowanie

Występowanie

•

5x częściej u kobiet( 5 na 1000

5x częściej u kobiet( 5 na 1000

nadczynność, 3 na 1000

nadczynność, 3 na 1000

niedoczynność)

niedoczynność)

•

głównie w okresie rozrodczym

głównie w okresie rozrodczym

Tarczyca- rozwój

Tarczyca- rozwój

•

pochodzenia endodermalnego

pochodzenia endodermalnego

•

zawiązek tarczycy w 16-17Hbd

zawiązek tarczycy w 16-17Hbd

•

tarczyca płodu ma zdolność

tarczyca płodu ma zdolność

gromadzenia i przemian jodu ok. 10

gromadzenia i przemian jodu ok. 10

Hbd( śladowe ilości T4 i TSH)

Hbd( śladowe ilości T4 i TSH)

Przepuszczalnośc łożyska

Przepuszczalnośc łożyska

•

Matka

Matka

•

TSH

TSH

•

T3, T4

T3, T4

•

TSI

TSI

•

propylotiouracyl

propylotiouracyl

•

Metizol

Metizol

•

proplanolol

proplanolol

•

Płód

Płód

•

-

-

•

+

+

(niewiele, nie powodują

(niewiele, nie powodują

nadczynności u płodu)

nadczynności u płodu)

•

+

+

(płodowa nadczynność)

(płodowa nadczynność)

•

+

+

•

+

+

•

+

+

Hormony tarczycy

Hormony tarczycy

•

tyroksyna T4 stanowi 80-90 %

tyroksyna T4 stanowi 80-90 %

•

trójjodotyronina T3 10-15 %

trójjodotyronina T3 10-15 %

•

odwrotna trójjodtyronina 5 %

odwrotna trójjodtyronina 5 %

•

Synteza hormonów odbywa się w

Synteza hormonów odbywa się w

komórkach pęcherzykowych tarczycy

komórkach pęcherzykowych tarczycy

JOD

JOD

•

dostarczany przez przewód

dostarczany przez przewód

pokarmowy( pożywienie i woda)

pokarmowy( pożywienie i woda)

•

przez układ oddechowy

przez układ oddechowy

•

10-15 mg- zawartość jodu w ludzkim

10-15 mg- zawartość jodu w ludzkim

organizmie( 80% w tarczycy)

organizmie( 80% w tarczycy)

Rola HT

Rola HT

w życiu płodowym

w życiu płodowym

•

prawidłowy rozwój i czynność mózgu

prawidłowy rozwój i czynność mózgu

•

obwodowego układu nerwowego

obwodowego układu nerwowego

•

przemiany energetyczne, produkcja

przemiany energetyczne, produkcja

ciepła

ciepła

•

rozwój i dojrzewanie układu kostnego

rozwój i dojrzewanie układu kostnego

•

MÓZG,PŁUCA,KOŚCI, ZĘBY- nie rozwiną

MÓZG,PŁUCA,KOŚCI, ZĘBY- nie rozwiną

się bez działania hormonów tarczycy

się bez działania hormonów tarczycy

Wpływ ciąży na choroby

Wpływ ciąży na choroby

tarczycy

tarczycy

•

w ciąży mogą wystąpić wszystkie choroby

w ciąży mogą wystąpić wszystkie choroby

tarczycy

tarczycy

•

ciążowy hiperestrogenizm-

ciążowy hiperestrogenizm-

TBG( globulina wiążąca tyroksynę) -wzrost

TBG( globulina wiążąca tyroksynę) -wzrost

poziomów T3 i T4, stały poziom fT3 i fT4

poziomów T3 i T4, stały poziom fT3 i fT4

•

łożysko wydziela

łożysko wydziela

hCG

hCG

( słabe działanie

( słabe działanie

tyreotropinowe)- hCG stymuluje wzrost

tyreotropinowe)- hCG stymuluje wzrost

komórek pęcherzykowych tarczycy

komórek pęcherzykowych tarczycy

•

hCG HT-- TSH( max. w I- trym.)

hCG HT-- TSH( max. w I- trym.)

•

Hyperthyreosis gravidarum- nie leczymy

Hyperthyreosis gravidarum- nie leczymy

(cofa się po 18 hbd)

(cofa się po 18 hbd)

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy

•

0, 2% w ciąży

0, 2% w ciąży

•

DEFINICJA: zespół objawów

DEFINICJA: zespół objawów

metabolicznych i somatycznych

metabolicznych i somatycznych

wynikających z przewlekłego

wynikających z przewlekłego

nadmiaru hormonów tarczycy w

nadmiaru hormonów tarczycy w

organizmie

organizmie

Okres poprzedzający ciążę

Okres poprzedzający ciążę

•

rzetelna informacja na temat

rzetelna informacja na temat

choroby i jej wpływu na zdrowie

choroby i jej wpływu na zdrowie

matki i dobrostan płodu

matki i dobrostan płodu

•

stan eutyreozy

stan eutyreozy

•

zmiana leku na propylotiouracyl

zmiana leku na propylotiouracyl

•

Ciąża WYSOKIEGO ryzyka!!!

Ciąża WYSOKIEGO ryzyka!!!

Choroby, których

Choroby, których

konsekwencją jest

konsekwencją jest

nadczynność

nadczynność

•

ch. Graves- Basedowa- NAJCZĘSTSZA

ch. Graves- Basedowa- NAJCZĘSTSZA

•

Przejściowa ciążowa nadczynność

Przejściowa ciążowa nadczynność

tarczycy( związana z niepowściągliwymi

tarczycy( związana z niepowściągliwymi

wymiotami ciężarnych)

wymiotami ciężarnych)

•

wole wieloguzkowe toksyczne

wole wieloguzkowe toksyczne

•

gruczolak toksyczny

gruczolak toksyczny

•

zaśniad groniasty

zaśniad groniasty

•

wole guzkowe nadczynne ( częściej u kobiet

wole guzkowe nadczynne ( częściej u kobiet

starszych)

starszych)

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

•

obraz kliniczny

obraz kliniczny

•

WZROST fT4 i/lub fT3

WZROST fT4 i/lub fT3

•

SPADEK TSH

SPADEK TSH

Objawy

Objawy

•

podobne jak u nieciężarnych

podobne jak u nieciężarnych

•

spadek masy ciała lub brak adekwatnego

spadek masy ciała lub brak adekwatnego

do czasu ciąży przyrostu m.c.

do czasu ciąży przyrostu m.c.

•

tachykardia

tachykardia

•

arytmia serca

arytmia serca

•

obrzęk przedgoleniowy, lokalne

obrzęk przedgoleniowy, lokalne

scieńczenie skóry

scieńczenie skóry

•

drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej,

drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej,

nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła

nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła

•

zwiększona amplituda ciśnień tętniczych

zwiększona amplituda ciśnień tętniczych

Trudności w rozpoznaniu

Trudności w rozpoznaniu

•

hipermetabolizm u zdrowych

hipermetabolizm u zdrowych

ciężarnych

ciężarnych

•

nietolerancja ciepła

nietolerancja ciepła

•

wzrost pobudliwości

wzrost pobudliwości

•

chwiejność emocjonalna

chwiejność emocjonalna

•

wilgotna skóra

wilgotna skóra

•

wzrost czynności serca

wzrost czynności serca

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

•

TSH, fT3 i fT4

TSH, fT3 i fT4

•

p/ciała przeciwtarczycowe przeciw

p/ciała przeciwtarczycowe przeciw

receptorowi TSH (anty- TSRH)

receptorowi TSH (anty- TSRH)

•

p/ciała antyperoksydazowe ( anty-

p/ciała antyperoksydazowe ( anty-

TPO)

TPO)

•

p/ciała antytyreoglobulinowe

p/ciała antytyreoglobulinowe

•

USG tarczycy

USG tarczycy

Badania przeciwskazane w

Badania przeciwskazane w

ciąży

ciąży

•

bad. scyntygraficzne tarczycy

bad. scyntygraficzne tarczycy

•

bad. wychwytu radioaktywnego

bad. wychwytu radioaktywnego

izotopu jodu lub

izotopu jodu lub

technetu( uszkodzenie gruczołu

technetu( uszkodzenie gruczołu

tarczowego płodu)

tarczowego płodu)

Leczenie nadczynności

Leczenie nadczynności

tarczycy

tarczycy

•

NAJKORZYSTNIEJSZE!!!!

NAJKORZYSTNIEJSZE!!!!

są leki przeciwtarczycowe-TYREOSTATYKI

są leki przeciwtarczycowe-TYREOSTATYKI

Dawka leku musi być tak dobrana, aby fT4 było

Dawka leku musi być tak dobrana, aby fT4 było

na

na

górnej granicy normy lub w zakresie

górnej granicy normy lub w zakresie

łagodnej nadczynności-

łagodnej nadczynności-

chroni to płód

chroni to płód

przed niedoczynnością tarczycy

przed niedoczynnością tarczycy

KONTROLA leczenia co 4 tyg.!!!!!

KONTROLA leczenia co 4 tyg.!!!!!

Stosowane leki

Stosowane leki

•

PROPYLOTIOURACYL !!!!!

PROPYLOTIOURACYL !!!!!

•

tiamazol

tiamazol

nieliczne doniesienia na temat zaburzeń

nieliczne doniesienia na temat zaburzeń

rozwojowych po tiamazolu:

rozwojowych po tiamazolu:

* aplasia cutis congenita

* aplasia cutis congenita

* przetoka tchawiczo- przełykowa

* przetoka tchawiczo- przełykowa

* niedrożność przełyku, nozdży tylnych

* niedrożność przełyku, nozdży tylnych

* przepuklina pępkowa

* przepuklina pępkowa

* niedorozwój brodawek sutkowych

* niedorozwój brodawek sutkowych

* wady serca

* wady serca

•

proplanolol- można stosować tylko przez kilka tyg.

proplanolol- można stosować tylko przez kilka tyg.

Dawkowanie leków

Dawkowanie leków

I- sze 3 m-ce- PEŁNA dawka

I- sze 3 m-ce- PEŁNA dawka

propylotiouracyl 200-

propylotiouracyl 200-

300mg/dobę w 3 dawkach

300mg/dobę w 3 dawkach

metimazol 30mg/dobę w 3

metimazol 30mg/dobę w 3

dawkach

dawkach

II-gi trymestr POŁOWA dawki

II-gi trymestr POŁOWA dawki

Poród u kobiety z

Poród u kobiety z

nadczynnością tarczycy

nadczynnością tarczycy

•

Zagrożenie przełomem tarczycowym!!!

Zagrożenie przełomem tarczycowym!!!

( nadczynność + stres)

( nadczynność + stres)

Postępowanie jak w zagrażającym przełomie

Postępowanie jak w zagrażającym przełomie

tarczycowym:

tarczycowym:

-

Hydrocortison 200mg i.v. co 6 godz.

Hydrocortison 200mg i.v. co 6 godz.

-

Favistan 40 mg i.v. lub Thiamazol 80 mg i.v.

Favistan 40 mg i.v. lub Thiamazol 80 mg i.v.

-

Jeśli nie dysponujemy leków i.v. podajemy

Jeśli nie dysponujemy leków i.v. podajemy

-

Propycil 200- 250mg p.o. co 4 godz. lub Metizol

Propycil 200- 250mg p.o. co 4 godz. lub Metizol

20mg co 4 godz.

20mg co 4 godz.

-

Proplanolol max. do 80 mg

Proplanolol max. do 80 mg

( 30 mg jest dawką

( 30 mg jest dawką

bezpieczną)

bezpieczną)

Połóg

Połóg

•

W połogu choroby tarczycy mogą pojawić

W połogu choroby tarczycy mogą pojawić

się po raz pierwszy

się po raz pierwszy

•

leki podawane w dawkach standardowych

leki podawane w dawkach standardowych

nie wpływają na funkcję tarczycy płodu

nie wpływają na funkcję tarczycy płodu

•

badania nad rozwojem intelektualnym i

badania nad rozwojem intelektualnym i

somatycznym dzieci, których matki były

somatycznym dzieci, których matki były

leczone tyreostatykami i karmione piersią

leczone tyreostatykami i karmione piersią

nie wykazywały różnic między nimi a grupą

nie wykazywały różnic między nimi a grupą

kontrolną

kontrolną

Wnioski

Wnioski

•

Leczenie nadczynności tarczycy

Leczenie nadczynności tarczycy

tyreostatykami nie jest

tyreostatykami nie jest

przeciwskazaniem do karmienia

przeciwskazaniem do karmienia

piersią!!!!

piersią!!!!

•

Leki podajemy

Leki podajemy

tuż po karmieniu,

tuż po karmieniu,

3-

3-

4godz. przed kolejnym

4godz. przed kolejnym

karmieniem!!!

karmieniem!!!

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

( subtotalna tyroidektomia)

( subtotalna tyroidektomia)

•

WSKAZANIA:

WSKAZANIA:

•

brak trwałej eutyreozy

brak trwałej eutyreozy

•

zła tolerancja tyreostatyków

zła tolerancja tyreostatyków

•

obecność dużego wola

obecność dużego wola

•

wole guzkowe

wole guzkowe

•

OPERUJEMY na początku II trymestru

OPERUJEMY na początku II trymestru

Nadczynność nieleczona

Nadczynność nieleczona

•

Matka

Matka

•

Niewyd. Krążenia

Niewyd. Krążenia

•

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

•

Przełom tarczycowy

Przełom tarczycowy

•

Poronienie

Poronienie

•

Poród przedwczesny

Poród przedwczesny

(zwykle po 30 Hbd, jako

(zwykle po 30 Hbd, jako

wynik przyspieszonego

wynik przyspieszonego

metabolizmu i

metabolizmu i

niewydolności łożyska)

niewydolności łożyska)

•

Dziecko

Dziecko

•

Niska masa urodzeniowa

•

Wady płodu

•

Większa śmiertelność
okołoporodowa

•

Przedwczesne
zahamowanie
dojrzewania kości,
zarastanie szwów

•

brachydaktylia

Choroba Gravesa- Basedowa

Choroba Gravesa- Basedowa

•

przejście przez łożysko p/ciał

przejście przez łożysko p/ciał

stymulujacych receptor dla TSH(

stymulujacych receptor dla TSH(

TSI-

TSI-

thyroid stimulating Immunoglobulin)

thyroid stimulating Immunoglobulin)

stymulacja tarczycy płodu

stymulacja tarczycy płodu

nadczynność płodowa noworodkowa

nadczynność płodowa noworodkowa

•

zazwyczaj poprawa w przebiegu choroby

zazwyczaj poprawa w przebiegu choroby

w ciąży

w ciąży

(zmniejszenie miana p/ ciał)

(zmniejszenie miana p/ ciał)

PPTD( postpartum thyroid

PPTD( postpartum thyroid

dysfunction) 4- 9%

dysfunction) 4- 9%

•

Może nastąpić do 9 miesięcy po rozwiązaniu

Może nastąpić do 9 miesięcy po rozwiązaniu

•

Predysponuje występowanie p/ ciał anty-TPO( w I-

Predysponuje występowanie p/ ciał anty-TPO( w I-

trym.)

trym.)

przejściowa nadczynność( średnio 13 tyg. po porodzie)

przejściowa nadczynność( średnio 13 tyg. po porodzie)

przejściowa niedoczynność( średnio 19 tyg. po

przejściowa niedoczynność( średnio 19 tyg. po

porodzie) -leczymy lewotyroksyną (0,1mg jako dawka

porodzie) -leczymy lewotyroksyną (0,1mg jako dawka

początkowa)

początkowa)

-

cotygodniowe badania pacjentki po porodzie

cotygodniowe badania pacjentki po porodzie

- u 10% rozwinie się poporodowa depresja

- u 10% rozwinie się poporodowa depresja

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

•

0,3- 0,7% w ciąży? 2,5%?

0,3- 0,7% w ciąży? 2,5%?

•

DEFINICJA: tj. zespół objawów

DEFINICJA: tj. zespół objawów

klinicznych wywołanych niedoborem

klinicznych wywołanych niedoborem

lub brakiem T4, czego następstwem

lub brakiem T4, czego następstwem

może być niedostateczne działanie

może być niedostateczne działanie

T3 w komórkach ustroju

T3 w komórkach ustroju

Choroby powodujące

Choroby powodujące

niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy

•

autoimmunologiczne zapalenie gruczołu

autoimmunologiczne zapalenie gruczołu

tarczowego

tarczowego

( p/ciała przeciwko peroksydazie

( p/ciała przeciwko peroksydazie

tarczycowej- TPO)

tarczycowej- TPO)

•

leczenie nadczynności jodem

leczenie nadczynności jodem

promieniotwórczym

promieniotwórczym

•

długotrwałe leczenie tyreostatykami

długotrwałe leczenie tyreostatykami

•

choroby z niedoboru jodu

choroby z niedoboru jodu

( IDD- iodine

( IDD- iodine

difficiency disorders)

difficiency disorders)

•

usunięcie tarczycy

usunięcie tarczycy

Diagnostyka laboratoryjna w

Diagnostyka laboratoryjna w

niedoczynności tarczycy

niedoczynności tarczycy

•

obniżone fT4

obniżone fT4

•

wzrost TSH

wzrost TSH

…………………

…………………

..

..

Ciąża u kobiet z

Ciąża u kobiet z

niedoczynnością tarczycy

niedoczynnością tarczycy

występuje bardzo rzadko

występuje bardzo rzadko

płodność

płodność

( pierwotne zaburzenia

( pierwotne zaburzenia

owulacji)

owulacji)

Kompilkacje położnicze u

Kompilkacje położnicze u

kobiet z niedoczynnością

kobiet z niedoczynnością

tarczycy

tarczycy

•

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

•

nadciśnienie ciążowe

nadciśnienie ciążowe

•

przedwczesne oddzielanie łożyska

przedwczesne oddzielanie łożyska

•

wrodzone wady płodu

wrodzone wady płodu

•

wzrost śmiertelności okołoporodowej

wzrost śmiertelności okołoporodowej

•

nieprawidłowy rozwój noworodków

nieprawidłowy rozwój noworodków

NAWYKOWE poronienia

NAWYKOWE poronienia

wykonać oznaczenie w

wykonać oznaczenie w

surowicy stęż. HT i TSH

surowicy stęż. HT i TSH

Leczenie niedoczynności

Leczenie niedoczynności

tarczycy w ciąży

tarczycy w ciąży

Dawkę tyroksyny w

Dawkę tyroksyny w

momencie stwierdzenia ciąży

momencie stwierdzenia ciąży

należy

należy

zwiększyć

zwiększyć

o 50-

o 50-

100mg!!!!

100mg!!!!

Tyroksynę przyjmujemy

Tyroksynę przyjmujemy

na

na

czczo

czczo

Monitorowanie stęż. TSH i fT4

Monitorowanie stęż. TSH i fT4

co 4 tyg.

co 4 tyg.

IDD(

IDD(

iodine difficiency

iodine difficiency

disordesrs)

disordesrs)

•

są to wszystkie skutki niedoboru jodu

są to wszystkie skutki niedoboru jodu

•

od 1997r. w Polsce wprowadzono

od 1997r. w Polsce wprowadzono

ponowny obowiązek jodowania soli

ponowny obowiązek jodowania soli

kuchennej

kuchennej

•

zapotrzebownie na jod jest większe u

zapotrzebownie na jod jest większe u

kobiet w ciąży i karmiących( jod

kobiet w ciąży i karmiących( jod

przechodzi przez łożysko, większy

przechodzi przez łożysko, większy

klirens tarczycowy jodu)

klirens tarczycowy jodu)

Skutki niedoboru jodu

Skutki niedoboru jodu

•

gorszy rozwój płodu

gorszy rozwój płodu

•

niższa masa urodzeniowa

niższa masa urodzeniowa

•

wady wrodzone

wady wrodzone

•

poronienia

poronienia

porody przedwczesne

porody przedwczesne

•

obumarcie płodu

obumarcie płodu

•

większa śmiertelność okołoporodowa/

większa śmiertelność okołoporodowa/

niemowlęca

niemowlęca

Najpoważniejszym skutkiem

Najpoważniejszym skutkiem

niedoboru jodu jest

niedoboru jodu jest

kretynizm endemiczny

kretynizm endemiczny

( przy podaży jodu mniejszej niż

( przy podaży jodu mniejszej niż

25ug/dobę)

25ug/dobę)

Profilaktyka jodowa

Profilaktyka jodowa

•

Sól kuchenna zawiera 30 mg KJ/kg soli

Sól kuchenna zawiera 30 mg KJ/kg soli

•

kobiety ciężarne i karmiące powinny

kobiety ciężarne i karmiące powinny

przyjmować PROFILAKTYCZNIE

przyjmować PROFILAKTYCZNIE

preparaty wielowitaminowe

preparaty wielowitaminowe

zawierające 200 ug/dobę jodu.

zawierające 200 ug/dobę jodu.

•

jeśli współwystępuje niedoczynność

jeśli współwystępuje niedoczynność

dodatkowo preparaty tyroksyny 50-

dodatkowo preparaty tyroksyny 50-

100ug/dobę

100ug/dobę

Wrodzona pierwotna

Wrodzona pierwotna

niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy

•

jest jedną z najczęstszych wrodzonych

jest jedną z najczęstszych wrodzonych

endokrynopatii człowieka i przyczyn

endokrynopatii człowieka i przyczyn

niedorozwoju umysłowego!!!!!

niedorozwoju umysłowego!!!!!

•

prawidłowa czynność tarczycy matki w I-

prawidłowa czynność tarczycy matki w I-

trym.

trym.

wystarczające zabezpieczenie dla rozwoju

wystarczające zabezpieczenie dla rozwoju

mózgu płodu

mózgu płodu

•

W II i III- trym. płód ma hormony własne i od

W II i III- trym. płód ma hormony własne i od

matki

matki

Screening w Polsce

Screening w Polsce

•

to podstawowa forma rozpoznawania

to podstawowa forma rozpoznawania

wrodzonej niedoczynności tarczycy

wrodzonej niedoczynności tarczycy

•

obowiązuje model oznaczania TSH, z

obowiązuje model oznaczania TSH, z

następową weryfikacją T4

następową weryfikacją T4

•

Fizjologiczna nadczynność gruczołu tarczowego u

Fizjologiczna nadczynność gruczołu tarczowego u

noworodka (stres poporodowy)

noworodka (stres poporodowy)

•

Krew do badania pobieramy nie wcześniej niż w 4

Krew do badania pobieramy nie wcześniej niż w 4

dobie

dobie

•

TSH< 20uIU/ml- prawidłowa wartość

TSH< 20uIU/ml- prawidłowa wartość

•

TSH> 50uIU/ml- podejrzenie hipotyreozy

TSH> 50uIU/ml- podejrzenie hipotyreozy

Wczesne rozpoznanie,

Wczesne rozpoznanie,

prawidłowe leczenie

prawidłowe leczenie

schorzeń tarczycy u matki

schorzeń tarczycy u matki

zapewni prawidłowy rozwój

zapewni prawidłowy rozwój

jej potomstwa

jej potomstwa

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę