CHOROBY TARCZYCY U KOBIET W CIĄŻY

Regulacja czynności tarczycy u ciężarnej

Główny czynnik regulujący czynność tarczycy, wzrostowy dla tarczycy: TSH

• Estrogeny →↑TBG- wzrost 2,5 x (maksimim w 15-20 Hbd)

• ↑ TT4 i TT3 (1,5 x norma populacyjna)

• hCG- pojawia się po zapłodnieniu, szczyt wydzielania około 10 Hbd, niskie plateau od ok. 18 Hbd→↓ TSH

• Zmienny obrót jodu i hormonów tarczycy

Wzrost klirensu nerkowego jodu

Przechodzenie jodu i hormonów tarczycy do jednostki płodowo-łożyskowej

Podaż jodu u ciężarnej i karmiącej

• Wg WHO z 2005- kobiety w weiku reprodukcyjnym: 150 µg/24h

• Ciężarne/karmiące: 250 µg/24h

• Wg PTG: rekomendowana dodatkowa dawka jodu: 150 µg/24h

Niedobór jodu

• Wydalanie jodu z moczem: norma: 150-250 µg/dl

• Joduria >500 µg/dl → nadmierne spożycie (dieta bogata w nabiał, ryby morskie, owoce morza, sól kuchenną zapewniają podaż jodu: 150 µg/d)

• Niedobór jodu → wole u ciężarnej

uszkodzenie OUN u płodu (kretynizm płodowy)

Ocena czynności tarczycy u ciężarnej

• Pożądane stężenie TSH: 0,4-2,5 mU/l

• Wartości TSH: 3-5 mU/l →konieczne badanie przeciwciał przeciwtarczycowych w I trymestrze ciąży i USG tarczycy ( pobudzenie czynności tarczycy przez hCG powoduje spadek TSH)

• fT4 i fT3 – N, ale brak ścisłych norm dla ciężarnych w oparciu o komercyjne oznaczenia, wyniki zależą od :

  • Albumin: niskie albuminy →niskie

  • TBG: wysokie TBG → niskie fT4

Miarodajne badanie: index fT4 i index fT3

• TT4 i TT3: norma dla ciężarnej = 1,5 x norma populacyjna

Rola łożyska w regulacji czynności tarczycy

• ↑ßhCG → TSH < 0,4 mU/l

• Przepuszczalność dla jodków, jodu, przeciwciał TgAb, TPOAb, TSAb, TBAb, tyreostatyków, brokerów, hormonów tarczycy – głównie T$

Tarczyca płodu

• Zaczyna się formować około 16.-17. dnia ciąży z nabłonka endomatrialnego dna jamy ustnej

• Do 7. T.C. – fizjologicznie położona

• Od 12. T.C. – aktywny wychwyt jodu

• Od 12.-14. T.C.- pojawienie się śladowych ilości T4

• Od 20. T.C – receptory dla TSH reagują na TSH

• Od 26. T.C. – tarczyca płodowa zaczyna funkcjonować

• Źródło jodu – jodki powstałe w łożysku z jodotyronin

• Przez cały okres ciąży – tarczyca płodu korzysta z hormonów tarczycy matki

• Hormony tarczycy – niezbędne do rozwoju OUN – zwłaszcza w pierwszej połowie ciąży (od 2.-5. m-ca: procesy proliferacji, migracji i organizacji neuronów

• Od 5. m-ca: procesy mielinizacji – trwają do 2.-3. r.ż.- poprzez działanie własnych hormonów tarczycy płodowej, a później noworodka/dziecka

Niedoczynność tarczycy w ciąży

• Charakteryzuje się stałym uczuciem zimna, spowolnieniem, obrzękiem powiek ii twarzy, chrypką, hipercholesterolemią, zwiększeniem masy ciała

• FT4 i TSH

• Jawna niedoczynność 0,3-0,5% ciężarnych (↑TSH i ↓FT4)

• Subkliniczna niedoczynność u 2-3% ciężarnych (↑TSH i FT4-N)

• Częstość: 2,5% ciężarnych: TSH> 6,0 mU/l

• 0,4%: TSH> 10mU/l

• Przyczyna:

• Limfocytarne zapalenie tarczycy

• Stan po leczeniu radiomodem ch. Graves’a

• Stan po operacji tarczycy

• Nadmiar tyreostatyków podawanych ciężarnej z nadczynnością

Niedoczynność tarczycy w ciąży, zagrożenie dla :

Matki

Upośledzenie płodności:

• ↑PRL

• Cykle bezowulacyjne

• SHBG

Nadciśnienie tętnicze u ciężarnej:

• 15% w podklinicznej niedoczynności

• 22% w jawnej niedoczynności

• 7,6% u zdrowych

Dziecka

Wielkość płodu za mała w stosunku do wieku ciąży

Niska waga urodzeniowa:

• 22% w jawnej niedoczynności

• 6,8% w podklinicznej niedoczynności

Upośledzenie rozwoju intelektualnego, nauki, czytania, sprawności motorycznej

Niedoczynność tarczycy – leczenie

• Monitorowanie stężenie TSH co 4 tyg. – bez oznaczania stężeń hormonów tarczycy

• Kontrola THS po utrzymaniu dodatniej próby ciążowej

• Jeśli TSH: 0,5-2,5 mU/l kontrola po 4 tyg.

jeśli >3mU/l zwiększenie dawki tyroksyny o 25-50%

• Przerwa 4- godzinna w zażywaniu tyroksyny, preparatów żelaza, mleka sojowego, wapnia (upośledzają wchłanianie T4)

• Redukcja dawki tyroksyny zaraz po porodzie do wartości należnej przed ciążą, kontrola TSH po 4-6 tyg.

• Kobieta leczona tyroksyną nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią

• Zaleca się zwiększenie dawki tyroksyny o 30% natychmiast po potwierdzeniu ciąży !!!

• Niedoczynność tarczycy rozpoznana w ciąży – 2mikrogramów/kg/d (pełna dawka substytucyjna stosowana w przypadku agenezji tarczycy lub po przebytej ablacji)

Nadczynność tarczycy

Charakteryzuje się uczuciem stałego gorąca, drżeniem rąk, kołataniem serca, chudnięciem, nadmierną potliwością, bezsennością, zwiększonym wydzielaniem wolnej tyroksyny i zmniejszonym wydzielaniem TSH

Nadczynność tarczycy u ciężarnych

• Częstość występowania: 1-2%

• Przyczyny: jak w ogólnej populacji:

Ch. Graves’a (80%)

Wole guzowate nadczynne (19%)

Podostre zapalenie tarczycy

Nadmiar egzogennych hormonów tarczycy oraz tyreotoksykoza ciężarnych wywołana nadmiarem hCG (1% ciąż Europejek, 11% u Azjatek) (1%)

Nasilenie kliniczne: Ch. Graves’a – I trymestr

Nadczynność tarczycy u kobiety ciężarnej

• 1. Niezwiązana z pierwotną chorobą tarczycy (1% ciąż)

↑↑↑ hCG

↑↑↑ ßhCG

↓ TSH

↑ fT4, fT3

THYREOTOXICOSIS GRAVIDARUM

(Gestational thyreotoxicosis)

• 2. Związana z pierwotną chorobą tarczycy

TSH ↓

Ch. Graves’a-Basedowa ↑fT4, fT3

Wole miąższowe o obniżonej echogeniczności, objawy oczne, obecne przeciwciała przeciwtarczycowe

Wole guzowate nadczynne

Zmiany guzowate w wolu, bez objawów ocznych, bez przeciwciał tarczowych

Zagrożenia wynikające z nieleczonej nadczynności tarczycy u ciężarnej

Kobieta

• Niewydolność serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Przełom tarczycowy!!!

• Poronienie

• Porod przedwczesny

• Przedwczesne odklejenie łożyska

• Stan przedrzucawkowy

Dziecko

• Niska waga urodzeniowa (9x częściej)

• Częściej – wady wrodzone

• Większa śmiertelność okołoporodowa z powodu tyreotoksykozy plodowej wywolanej TRAb

• Płodowa nadczynność tarczycy

Objawy nadczynności tarczycy u cięzarnej

• Objawy typowe dla ciąży i nadczynności:

• nietolerancja ciepła

• nadpobudliwość

• cechy krążenia hiperkinetycznego

• Brak adekwatnego przyrostu masy ciała w stosunku do tygodnia ciąży lub chudnięcie

• Osłabienie siły mięśniowej

• Wole

• Obrzęk podgoleniowy

• Akropachia tarczycowa

• Pojedyncze lub mnogie zmiany guzowate w obrębie tarczycy

Leczenie nadczynności tarczycy u kobiety ciężarnej

Thyreotoxicosis gravidarum	Objawowo: Propranolol- Średnio: 30 mg/dobę, Tyreostatyk do 18. tyg. ciąży Samoograniczająca się w 18. tyg. ciąży
Choroba Graves’a-Basedowa	Tyreostatyki Możliwość samoistnej remisji w III trymestrze z uwagi na obecność narządu immunosupresyjnego – łożyska
Wole guzowate nadczynne	Tyreostatyki przez cały okres ciąży (z wyboru Propylotiouracyl)

Metoda leczenia	Charakterystyka
Tyreostatyk	Preferowany Propylthiouracyl (PTU) Dopuszczalny Methimazol (MMI) w przypadku: 1. Ustalonej dawki leku przed ciążą, zgłoszenie po okresie organogenezy. 2. Objawów ubocznych podczas leczenia PTU. Z wyboru; monoterapia, ale możliwa terapia skojarzona, tzn. tyreostatyki + tyroksyna, korzystna zwłaszcza w I trymestrze
ßbloker	Zasadnicze leczenie thyrotoxicosis gravidarum. Wspomagające leczenie ciężkiej nadczynności tarczycy. Przygotowanie do operacji tarczycy
Operacja tarczycy	Tylko w przypadkach koniecznych! W II trymestrze ciąży

Powikłania po tyreostatykach

• Pochodne Tiouracylu: słabiej przechodzą przez łożysko, toksyczne uszkodzenie wątroby

• Pochodne Tiamazolu: embriopatia metimazolowa- zarośnięcie nozdrzy tylnych i przełyku, aplasia Curtis congenita- ubytek owłosionej skóry głowy.

Nie stosuje się

I-131

Węglan litu teratogenne działanie

Tyreostatyki – zalecenia

• Dawki tyreostatyku:

• MMI – 20mg/d – 30mg/dobę w 3 dawkach

• PTU – 100-300 mikrogramów/dobę w 3 dawkach

• Podaż leku: po karmieniu – z przerwą 3-4 godzinną przed kolejnym karmieniem

• kontrola czynności tarczycy matki po porodzie – konieczna

• Kontrola czynności tarczycy dziecka – niekonieczna – jeżeli rozwój somatyczny i psychomotoryczny przebiega prawidłowo

Monitorowanie leczenia nadczynności tarczycy

• Celem jest utrzymanie stężenia fT4 na górnej granicy normy lub nico powyżej

• Nie dąży się do normalizacji THS

• TSH i fT4 co 2 tygodnie do uzyskania eutyreozy – następnie co 4 tygodnie

• U 20-30% ciężarnych w III trymestrze można odstawić tyreostatyk

Poporodowe zapalenie tarczycy

• Częściej występuje u kobiet c cukrzycą t.1

• To zaburzenia czynności tarczycy, które występują w czasie 1 roku po porodzie i wyrażają się występowaniem fazy:

• 1. Przejściowej nadczynności tarczycy

• 2. Przejściowej niedoczynności tarczycy

• 3. Przejściowej nadczynności przechodzącej w niedoczynność

Zaostrzenie lub ujawnienie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy na skutek ustąpienia immunosupresyjnego wpływu ciąży. Dotyczy to grup z antygenami zgodności tkankowej HLA DR-3, DR-4, DR-5.

• Częstość: 10% na świecie

• U kobiet, które w I trymestrze ciąży miału (+) TPOAb: częstość: 50%

• U kobiet, które miały PZT po poprzedniej ciąży: 70%

• Kobiety, chore na cukrzycę typu I: 25% przypadków

• Częściej u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi (toczeń, RZS, sklerodermia)

Objawy poporodowego zapalenia tarczycy

• czynność tarczycy po porodzie:

• Nadczynność → niedoczynność: 25%

• Nadczynność: 32%

• Niedoczynność: 43%

Trwała niedoczynność: 23-29% (3,5-7 lat po porodzie)

Mikrochimeryzm płodowy

Komórki płodu przedostają się do krwiobiegu matki →inicjują proces autoimmunologiczny

Różnicowanie poporodowego zapalenia tarczycy z chorobą Graves’a

Parametr	Poporodowe zapalenie tarczycy	Choroba Graves’a
Częstość	4,1%	0,2%
Czas wystąpienia po porodzie (mies.)	2-10	4-12
Powiększenie tarczycy (wole)	0-40%	90%
Szmer Jodochwytność tarczycy	0% zahamowana	często wzrasta
Wytrzeszcz	0%	10-25%
Przeciwciała rTSH	0-25%	95%
Przeciwciała TPO	80%	75%
Etiologia	autoimmunologiczna	autoimmunologiczna

Poporodowe leczenie tarczycy- leczenie

• Nadczynność tarczycy – objawowa – blok ery, np. Propranolol 10-20 mg 3xdz.

• Niekonieczne leczenie przypadków bezobjawowych

• Nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią u leczonych Propranololem

• Nieuzasadnione stosowanie tyreostatyków – destrukcja miąższu.

Poporodowe zapalenie tarczy – badania przesiewowe

• Cukrzycą typu I

• Przebytym epizodem poporodowym zaburzeń czynności tarczycy

• Udokumentowaną przed ciążą obecnością p/c TPO

• Przebytym poronieniem

• Depresja poporodową

• Współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi

• Rodzinnym występowaniem autoimmunologicznych chorób tarczycy

Zmiany złośliwe tarczycy

• BACC guza ciężarnej – zmiana podejrzana/ złośliwa

Rak zróżnicowany

1. Operacja w II trymestrze

2. Operacja po porodzie

• Przebyte leczenie raka tarczy

Po upływie 1 .r. od przebytego leczenia radiomodem, w okresie remisji choroby, nie ma p/wskazań do ciąży

Do zapamiętania:

• Każda ciężarna powinna mieć wykonane badanie TSH już na początku ciąży

• konieczna supelmentacja 15o mikrogramów jodu (wyjątek świeżo rozpoznana nadczynność tarczycy)