choroby serca u kobiet w ciazy Nieznany

Task Force Report

EUROPEAN SOCIETY of CARDIOLOGY

LECZENIE CHORO

B UKŁADU KRA˛Z

ENIA

U KOBIET W CIA˛Z

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

* ,,Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during

pregnancy’’. Eur. Heart J. 2003, 24, 761-781
Task Force: Celia Oakley, Anne Child, Bernard Jung, Patricia Presbitero,
Pilar Tornos, Warner Klein, Maria Angeles Alonso Garcia, Carina Blomstrom-
Lundkvist, Guy de Backer, Henry Dargie, Jaap Deckers, Marcus Flather, Jaromir
Hradec, Gianfranco Mazzotta, Ali Oto, Alexander Parkhomenko, Sigmund Silber,
Adam Torbicki, Hans-Joachim Trappe, Veronica Dean, Dominique Poumeyrol-
Jumeau

tłumaczyła: dr med. Katarzyna Cybulska

Wszelkie prawa zastrzez˙one dla European Society of Cardiology

Standardy ESC
Tom VI
ISBN 83-86203-53-6
Warszawa 2003

Dystrybucja: Redakcja „Kardiologii Polskiej”
04 073 Warszawa, ul. Grenadiero´w 51/59
tel. 0 22 810 70 95; e-mail klinika@kkcmkp.pl

oraz

nike@verdigo.pl

Skład, łamanie
Agencja Wydawnicza Mako Press sp. z o.o.
02 912 Warszawa, ul. Godebskiego 31
tel./fax 0 22 651 99 34; e-mail: makopress@makopress.pl

Spis tres´ci

Wste˛p ........................................................................................................................ 5
Wprowadzenie ......................................................................................................... 6
Leczenie choro´b układu kra˛z˙enia w cia˛z˙y .......................................................... 7
Zmiany hemodynamiczne zachodza˛ce w czasie cia˛z˙y ....................................... 9
Wrodzone wady serca .......................................................................................... 10
Chore z duz˙ym ryzykiem ........................................................................................ 10
Nadcis´nienie płucne ............................................................................................... 10
Cie˛z˙kie zwe˛z˙enie drogi odpływu lewej komory .................................................... 10
Sinicze wady serca ................................................................................................. 11

Leczenie chorych z duz˙ym ryzykiem .................................................................. 11

Chore z małym ryzykiem ........................................................................................ 12
Przypadki szczego´lne .............................................................................................. 12
Zwe˛z˙enie zastawki te˛tnicy płucnej ......................................................................... 12

Tetralogia Fallota .............................................................................................. 13
Koarktacja aorty ................................................................................................. 14
Wewna˛trzprzedsionkowa korekcja przełoz˙enia wielkich

pni te˛tniczych (TGA) ...................................................................................... 14

Skorygowane przełoz˙enie wielkich pni te˛tniczych ............................................ 14
Operacja Fontana .............................................................................................. 15
Zaburzenia rytmu wyste˛puja˛ce w czasie cia˛z˙y u kobiet

z wrodzona˛ wada˛ serca .................................................................................. 15

Ocena stanu płodu ................................................................................................. 16
Ustalenie czasu i metody rozwia˛zania cia˛z˙y ........................................................ 17
Zespo´ł Marfana i inne wrodzone choroby aorty ............................................. 18
Zespo´ł Marfana ...................................................................................................... 18
Stan zdrowia cie˛z˙arnej ........................................................................................... 19
Poro´d ....................................................................................................................... 20
Rozwarstwienie aorty w cia˛z˙y ............................................................................... 20
Stan zdrowia noworodka ........................................................................................ 21
Badania genetyczne ................................................................................................ 21
Zespo´ł Ehlersa-Danlosa ......................................................................................... 21
Wrodzone te˛tniaki i rozwarstwienia aorty piersiowej .......................................... 22
Podsumowanie ........................................................................................................ 22
Nabyte wady serca ............................................................................................... 23
Niedomykalnos´c´ zastawek ...................................................................................... 23
Zwe˛z˙enie zastawek .................................................................................................. 24
Stenoza mitralna ..................................................................................................... 24

Stenoza aortalna ..................................................................................................... 26
Cia˛z˙a u kobiet ze sztucznymi zastawkami serca .................................................. 27
Metoda rozwia˛zania cia˛z˙y ...................................................................................... 30
Zalecenia ................................................................................................................. 31
Choroba niedokrwienna serca ............................................................................ 31
Kardiomiopatie ..................................................................................................... 33
Kardiomiopatia połogowa ...................................................................................... 33
Kardiomiopatia rozstrzeniowa ............................................................................... 35
Zalecenia ................................................................................................................. 35
Kardiomiopatia przerostowa .................................................................................. 36
Zalecenia ................................................................................................................. 37
Infekcyjne zapalenie wsierdzia ........................................................................... 38
Profilaktyka antybiotykowa .................................................................................... 38
Zalecenia ................................................................................................................. 38
Zaburzenia rytmu ................................................................................................. 39
Nadcis´nienie te˛tnicze ............................................................................................ 40
Klasyfikacja ............................................................................................................. 40
Nadcis´nienie te˛tnicze przewlekłe ........................................................................... 42
Poste˛powanie u chorych z małym ryzykiem ......................................................... 42
Chore z duz˙ym ryzykiem ........................................................................................ 43
Leczenie farmakologiczne ...................................................................................... 43
Poste˛powanie w przypadkach nadcis´nienia te˛tniczego po porodzie ................... 45
Stan przedrzucawkowy ........................................................................................... 45
Leczenie nadcis´nienia te˛tniczego w stanach nagłych .......................................... 46
Podsumowanie ........................................................................................................ 47
Streszczenie ............................................................................................................ 47
Pis´miennictwo ........................................................................................................ 48

Raport Grupy Eksperto´w

LECZENIE CHORO

B UKŁADU KRA˛Z

ENIA

U KOBIET W CIA˛Z

Grupa Eksperto´w Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

zajmuja˛cych sie˛ zagadnieniami zwia˛zanymi z leczeniem

choro´b układu kra˛z˙enia u kobiet w cia˛z˙y

Członkowie Grupy Eksperto´w:

Celia Oakley – Przewodnicza˛ca,

Anne Child, Bernard Jung, Patricia Presbitero, Pilar Tornos

Członkowie CPGPC:

Warner Klein – Przewodnicza˛cy,

Maria Angeles Alonso Garcia, Carina Blomstrom-Lundkvist,

Guy de Backer, Henry Dargie, Jaap Deckers, Marcus Flather,

Jaromir Hradec, Gianfranco Mazzotta, Ali Oto,

Alexander Parkhomenko, Sigmund Silber, Adam Torbicki,

Hans-Joachim Trappe,

Personel ESC:

Veronica Dean, Dominique Poumeyrol-Jumeau

WSTE˛P

Celem opracowywania wytycznych jest przedstawienie wszystkich istot-

nych informacji dotycza˛cych okres´lonego zagadnienia. Informacje te moga˛
byc´ przydatne lekarzom podczas dokonywania oceny ryzyka i korzys´ci
wynikaja˛cych z okres´lonej metody diagnostycznej lub terapeutycznej. Zale-
cenia przedstawione w wytycznych powinny takz˙e ułatwiac´ podejmowanie
decyzji dotycza˛cych poste˛powania w codziennej praktyce klinicznej.

W ostatnich latach swoje wytyczne opracowało wiele ro´z˙nych towa-

rzystw i organizacji, takich jak: European Society of Cardiology (ESC),
American Heart Association (AHA), American College of Cardiology
(ACC) i inne. Setki wytycznych sa˛ doste˛pne w internecie na stronach
narodowych towarzystw kardiologicznych. Doste˛pnos´c´ tak wielu wytycz-
nych moz˙e niekorzystnie wpływac´ na ich wartos´c´ i wiarygodnos´c´, kto´ra˛
moz˙na uznac´ za niewa˛tpliwa˛ jedynie w przypadkach nie budza˛cych za-

strzez˙en´ zasad opracowywania tych dokumento´w. Z tego powodu, ESC
i inne towarzystwa opublikowały zalecenia dotycza˛ce opracowywania i wy-
dawania wytycznych. Zalecenia te umieszczone sa˛ zazwyczaj we wste˛pie
lub zała˛czniku do raporto´w kon´cowych.

Pomimo, z˙e zasady opracowywania wartos´ciowych wytycznych zostały

dokładnie okres´lone, wyniki ostatnio przeprowadzonej oceny dokumento´w,
opublikowanych w recenzowanych czasopismach w latach 1985-1998 wska-
zuja˛, z˙e zasady te nie były w wie˛kszos´ci przypadko´w przestrzegane. Z tego
powodu, niezwykle istotne jest aby wytyczne i zalecenia były przedstawiane
w formie łatwej do interpretacji. Ponadto, duz˙e znaczenie ma włas´ciwe
opracowanie programo´w umoz˙liwiaja˛cych doste˛p do tych dokumento´w.
Podejmowano pro´by oceny, czy publikowanie wytycznych wpływa na
poprawe˛ jakos´ci opieki medycznej oraz wykorzystanie s´rodko´w doste˛pnych
w systemie opieki zdrowotnej. Ponadto, omawiano konsekwencje prawne
wynikaja˛ce z publikowania wytycznych. Wyniki omawianych analiz przed-
stawiono w dokumentach opracowanych przez poszczego´lne Grupy Eksper-
to´w.

The ESC Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences

(CPGPC) zajmuje sie˛ nadzorowaniem i koordynacja˛ działan´ zwia˛zanych
z opracowywaniem nowych wytycznych przygotowywanych przez poszcze-
go´lne grupy robocze i zespoły specjalisto´w. Do zadan´ Komisji nalez˙y takz˙e
ostateczne zatwierdzenie dokumento´w.

Niniejszy dokument okres´la zasady opracowywania i publikowania

wytycznych lub opinii eksperto´w, obowia˛zuja˛ce od momentu powołania
grupy roboczej lub zespołu eksperto´w, az˙ do publikacji.

WPROWADZENIE

Niniejszy dokument jest przeznaczony dla kardiologo´w, kto´rych młode

i nieco starsze pacjentki moga˛ planowac´ cia˛z˙e˛, zgłosic´ sie˛ po porade˛ w cia˛z˙y
lub, u kto´rych choroba serca moz˙e zostac´ rozpoznana podczas cia˛z˙y.

Wytyczne dotycza˛ przede wszystkim choro´b układu kra˛z˙enia stanowia˛-

cych zagroz˙enie dla z˙ycia i zdrowia matki lub dziecka, mniej uwagi
pos´wie˛cono schorzeniom dobrze tolerowanym w cia˛z˙y. Dokładniej omo´wio-
no parametry hemodynamiczne maja˛ce najistotniejsze znaczenie dla oceny
rokowania. Podkres´lono takz˙e znaczenie wczesnej konsultacji specjalistycz-
nej w wa˛tpliwych przypadkach, a takz˙e wspo´łpracy wszystkich lekarzy

zajmuja˛cych sie˛ chora˛: kardiologa, lekarza domowego, połoz˙nika, anestez-
jologa, a w pewnych przypadkach takz˙e genetyka.

LECZENIE CHORO

B UKŁADU KRA˛Z

ENIA w CIA˛Z

U wie˛kszos´ci kobiet z chorobami serca cia˛z˙a kon´czy sie˛ pomys´lnie,

jednak wie˛kszos´c´ kardiologo´w i połoz˙niko´w rzadko spotyka sie˛ z tymi
przypadkami. Cie˛z˙arne zazwyczaj szukaja˛ opieki w lokalnym os´rodku,
jednak kobiety z rozpoznana˛ choroba˛ serca, jej podejrzeniem lub wy-
ste˛puja˛cymi przed lub w czasie cia˛z˙y objawami, takimi jak dusznos´c´
o niejasnej przyczynie i innymi dolegliwos´ciami sugeruja˛cymi chorobe˛
serca, powinny byc´ kierowane do os´rodka specjalistycznego. Takie po-
ste˛powanie pozwoli na uzyskanie konsultacji dos´wiadczonego kardiologa,
wspo´łpracuja˛cego z zespołem specjalisto´w, w kto´rego skład wchodzi za-
zwyczaj połoz˙nik, anestezjolog, genetyk kliniczny i neonatolog. Moz˙liwe
jest takz˙e wo´wczas zorganizowanie wspo´lnej opieki nad chora˛, prowadzona˛
przez lekarza rodzinnego i lokalny szpital, a takz˙e ustalenie zakresu
koniecznego nadzoru specjalistycznego oraz miejsca i metody rozwia˛zania
cia˛z˙y.

Osia˛gnie˛cia chirurgii neonatologicznej wpłyne˛ły na istotna˛ poprawe˛

rokowania u dzieci ze złoz˙onymi, wrodzonymi wadami serca. Poza krajami
rozwijaja˛cymi sie˛, u kobiet w cia˛z˙y wrodzone wady serca wyste˛puja˛
znacznie cze˛s´ciej niz˙ wady o etiologii reumatycznej. Wady zastawkowe
pochodzenia reumatycznego rzadko wyste˛puja˛ obecnie w krajach zachod-
nich, poza populacja˛ emigranto´w, z tego powodu czasami nie zostaja˛ one
rozpoznane, a za przyczyne˛ wyste˛puja˛cej dusznos´ci błe˛dnie uznaje sie˛ cia˛z˙e˛
lub astme˛, a nie stenoze˛ mitralna˛ lub nadcis´nienie płucne. Badanie echokar-
diograficzne i ekg zazwyczaj wystarczaja˛ do postawienia ostatecznego
rozpoznania. W cia˛z˙y nalez˙y unikac´ wykonywania badan´ radiologicznych
klatki piersiowej, jednak w pewnych sytuacjach klinicznych badanie to
moz˙e dostarczyc´ cennych informacji, niemoz˙liwych do uzyskania inna˛
metoda˛ – w tych przypadkach badanie nalez˙y wykonywac´ po zastosowaniu
odpowiedniej osłony brzucha kobiety. Ustalenie rozpoznania umoz˙liwia
przewidzenie reakcji układu kra˛z˙enia na zmiany hemodynamiczne za-
chodza˛ce podczas cia˛z˙y, jednak warunkiem tego jest wczes´niejsze podej-
rzenie wady serca i skierowanie kobiety na badanie echokardiograficzne lub
do kardiologa.

U wie˛kszos´ci, lecz na pewno nie u wszystkich, chorych z wada˛ serca

znajduja˛cych sie˛ w I lub II klasie czynnos´ciowej NYHA, cia˛z˙a kon´czy sie˛
pomys´lnie. W przypadku niekto´rych wad, takich jak: zwe˛z˙enie zastawki
mitralnej lub aortalnej, problemy moga˛ wyste˛powac´ nawet u kobiet, u kto´-
rych przebieg choroby przed cia˛z˙a˛ był całkowicie bezobjawowy, a fakt
istnienia wady serca mo´gł byc´ dotychczas nieznany. Istotne zagroz˙enie
stwarzaja˛: choroby naczyn´ płucnych (niezalez˙nie od przyczyny), osłabienie
s´ciany aorty, np. w przebiegu zespołu Marfana, zwe˛z˙enia w obre˛bie lewego
serca oraz stany prowadza˛ce do rozstrzeni i niewydolnos´ci lewej komory.
Niewa˛tpliwie, wie˛ksze ryzyko istnieje u kaz˙dej kobiety w III lub IV klasie
czynnos´ciowej NYHA.

U kobiet z wada˛ serca, przebieg choro´b układu kra˛z˙enia zwia˛zanych

z cia˛z˙a˛, takich jak kardiomiopatia połogowa (peripartum cardiomiopathy
– PPM), jest zazwyczaj cie˛z˙szy, cze˛s´ciej obserwuje sie˛ takz˙e powikłania,
takie jak zatorowos´c´ płucna, zaburzenia rytmu serca i udar mo´zgu. Wymie-
nione powikłania, a takz˙e samoistne pe˛knie˛cie te˛tnicy wien´cowej (lub nawet
aorty) moga˛, chociaz˙ jedynie w rzadkich przypadkach, wyste˛powac´ u pac-
jentek zupełnie zdrowych.

Kardiolodzy, cze˛s´ciej niz˙ lekarze innych specjalnos´ci, prowadza˛ leczenie

w oparciu o wyniki randomizowanych badan´ klinicznych, nie zgromadzono
jednak takich danych dotycza˛cych poste˛powania u kobiet w cia˛z˙y. Praw-
dopodobnie zaro´wno lekarze, jak i pacjentki nieche˛tnie uczestniczyliby
w tego rodzaju badaniach, co w istotnym stopniu utrudniałoby zebranie
odpowiednio duz˙ej grupy chorych.

Leki stosowane obecnie w cia˛z˙y wprowadzono do codziennej praktyki

bez wczes´niejszych badan´ klinicznych; dopuszcza sie˛ podawanie preparato´w
nie powoduja˛cych wyste˛powania istotnych działan´ niepoz˙a˛danych. Wyja˛tek
stanowia˛ doustne antykoagulanty, dopuszczone do stosowania w czasie
cia˛z˙y u kobiet ze sztucznymi zastawkami serca jedynie dlatego, z˙e nie ma
obecnie innej, ro´wnie skutecznej metody leczenia.

Zasady poste˛powania w czasie cia˛z˙y opracowano w oparciu o wyniki

badan´ obserwacyjnych, kto´re jednoznacznie wskazuja˛ na zalez˙nos´c´ ryzyka od
klasy czynnos´ciowej NYHA (1,2), a takz˙e na szczego´lne zagroz˙enie kobiet
z chorobami kra˛z˙enia płucnego (3,4). Niedawno opublikowano wyniki kana-
dyjskiego badania klinicznego dotycza˛cego grupy 562 chorych leczonych
w latach 1994-1999. Grupa pacjentek była jednak zbyt mała, aby umoz˙liwic´

uzyskanie statystycznie istotnych danych dotycza˛cych poste˛powania w po-
szczego´lnych jednostkach chorobowych. W badanej grupie, trzy czwarte
stanowiły kobiety z wrodzona˛ wada˛ serca (u z˙adnej z nich nie stwierdzono
jednak cie˛z˙kiego nadcis´nienia płucnego lub zespołu Eisenmengera), natomiast
wade˛ nabyta˛ rozpoznano u jednej pia˛tej (5). Badanie przyczyniło sie˛ do
rozszerzenia wiedzy na temat oceny ryzyka w czasie cia˛z˙y, jego wyniki
wskazuja˛ takz˙e na istnienie duz˙ych ro´z˙nic w zakresie wyste˛powania po-
szczego´lnych jednostek chorobowych w populacjach zachodnich i w krajach
rozwijaja˛cych sie˛. Stenoza mitralna stanowi nadal gło´wna˛ przyczyne˛ zgono´w
cie˛z˙arnych w krajach, w kto´rych wykonuje sie˛ najwie˛cej zabiego´w wal-
wulotomii zaro´wno metoda˛ zamknie˛ta˛, jak i balonowa˛.

ZMIANY HEMODYNAMICZNE ZACHODZA˛CE w CZASIE CIA˛Z

Zmiany hormonalne powoduja˛ce rozkurcz mie˛s´nio´wki gładkiej, a naste˛p-

nie tworzenie łoz˙yska i kra˛z˙enia płodowego, prowadza˛ do zwie˛kszenia
obje˛tos´ci krwi, proces ten rozpoczyna sie˛ juz˙ w pia˛tym tygodniu cia˛z˙y. Pod
koniec cia˛z˙y, obje˛tos´c´ krwi zwie˛ksza sie˛ o około 50%; jest ona wie˛ksza
w przypadku cia˛z˙y mnogiej niz˙ pojedynczej. Dochodzi takz˙e do zmniejszenia
oporu w kra˛z˙eniu systemowym oraz obniz˙enia cis´nienia te˛tniczego. Spoczyn-
kowa czynnos´c´ serca zwie˛ksza sie˛ u cie˛z˙arnej o około 10-20 uderzen´ na
minute˛. Konsekwencja˛ zachodza˛cych zmian jest zwie˛kszenie pojemnos´ci
minutowej o 30-50%, co wynika przede wszystkim ze zwie˛kszenia obje˛tos´ci
wyrzutowej (6). W przypadkach braku moz˙liwos´ci zwie˛kszenia obje˛tos´ci
wyrzutowej, stwierdza sie˛ spoczynkowa˛ tachykardie˛, stanowia˛ca˛ objaw
zmniejszonej rezerwy sercowo-naczyniowej. Tachykardia jest zjawiskiem
niekorzystnym w warunkach powolnego napełniania lewej komory.

W czasie porodu dochodzi do dalszego zwie˛kszenia pojemnos´ci minuto-

wej, a takz˙e wzrostu cis´nienia te˛tniczego, zwłaszcza w czasie skurczo´w
macicy, zwie˛ksza sie˛ ro´wniez˙ zuz˙ycie tlenu. Omawiane zmiany hemo-
dynamiczne sa˛ w znacza˛cym stopniu uzalez˙nione od metody porodu (7).

Zwie˛kszenie pojemnos´ci minutowej stwierdza sie˛ takz˙e we wczesnym

okresie po porodzie. Jest ono zwia˛zane z powrotem do kra˛z˙enia systemo-
wego krwi z obkurczaja˛cej sie˛ macicy; proces ten wpływa na zwie˛kszenie
obcia˛z˙enia wste˛pnego (8). Z tego włas´nie powodu, u niekto´rych pacjentek
we wczesnym okresie po porodzie dochodzi do wysta˛pienia obrze˛ku płuc.
W wie˛kszos´ci przypadko´w, do normalizacji parametro´w hemodynamicz-

nych dochodzi zazwyczaj w cia˛gu 1-3 dni po porodzie; u niekto´rych chorych
proces ten moz˙e trwac´ do tygodnia.

WRODZONE WADY SERCA

Zmiany hemodynamiczne zachodza˛ce w czasie cia˛z˙y moga˛ byc´ przy-

czyna˛ nasilenia objawo´w klinicznych u chorych z wrodzona˛ wada˛ serca (6).
Przebieg cia˛z˙y jest tych przypadkach uzalez˙niony od klasy czynnos´ciowej
NYHA, rodzaju wady oraz wczes´niejszego leczenia chirurgicznego.

Chore z duz˙ym ryzykiem

Niezalez˙nie od choroby podstawowej, stwierdzenie w czasie cia˛z˙y

niewydolnos´ci serca klasy III lub IV NYHA s´wiadczy o małej rezerwie
czynnos´ciowej układu sercowo-naczyniowego, a chora˛ z tymi objawami
nalez˙y zaliczyc´ do grupy duz˙ego ryzyka. Poniz˙ej omo´wiono stany zwia˛zane
z najwie˛kszym ryzykiem.

Nadcis´nienie płucne

Od dawna wiadomo, z˙e cie˛z˙kie nadcis´nienie płucne, z obecnos´cia˛ ubytku

w przegrodzie (zespo´ł Eisenmengera) lub nie, jest stanem wia˛z˙a˛cym sie˛
z najwie˛kszym ryzykiem (s´miertelnos´c´ matki 30-50%) (4,9). Tak duz˙a
s´miertelnos´c´ jest zwia˛zana przede wszystkim z zagraz˙aja˛cym z˙yciu zwie˛k-
szeniem oporu płucnego spowodowanym zakrzepica˛ lub martwica˛ wło´k-
nikowata˛ naczyn´ płucnych, rozwijaja˛ca˛ sie˛ szczego´lnie szybko w okresie
okołoporodowym lub po porodzie. Wysta˛pienie tych powikłan´ wia˛z˙e sie˛
z bardzo złym rokowaniem, nawet u pacjentek wczes´niej wzgle˛dnie stabil-
nych. U kobiet z zespołem Eisenmengera, w czasie cia˛z˙y dochodzi do
nasilenia przecieku prawo-lewego, co jest spowodowane rozszerzeniem
naczyn´ obwodowych oraz przecia˛z˙eniem prawego serca. Konsekwencja˛ tego
stanu jest nasilenie sinicy i zmniejszenie przepływu płucnego.

Cie˛z˙kie zwe˛z˙enie drogi odpływu lewej komory

Istnienie przeszkody w drodze odpływu lewej komory moz˙e uniemoz˙-

liwiac´ zwie˛kszenie pojemnos´ci minutowej serca w odpowiedzi na wzrost
obje˛tos´ci osocza. Stan ten moz˙e prowadzic´ do rozwoju niewydolnos´ci serca,
niekorzystnego zwie˛kszenia cis´nienia w lewej komorze, kapilarach płuc-
nych, a takz˙e zmniejszenia pojemnos´ci minutowej i powstania zastoju
w kra˛z˙eniu płucnym (10).

Sinicze wady serca

Całkowita s´miertelnos´c´ w tej grupie cie˛z˙arnych wynosi około 2%

stwierdza sie˛ takz˙e cze˛ste (30%) wyste˛powanie powikłan´, takich jak:
infekcyjne zapalenie wsierdzia, zaburzenia rytmu i niewydolnos´c´ serca
(congestive heart failure – CHF) (11). Niekorzystne jest takz˙e rokowanie dla
płodu; stwierdza sie˛ duz˙e ryzyko samoistnego poronienia (50%), przed-
wczesnego porodu (30-50%) i małej masy urodzeniowej płodu, zwia˛zanej
z zaburzeniami jego rozwoju spowodowanymi niedotlenieniem u matki.

Cze˛sto dochodzi takz˙e do powikłan´ zakrzepowo-zatorowych; z tego

powodu zaleca sie˛ rozwaz˙enie profilaktycznego podawania heparyny, zwła-
szcza po chirurgicznym zakon´czeniu cia˛z˙y oraz w czasie połogu.

Leczenie chorych z duz˙ym ryzykiem

W tej grupie chorych cia˛z˙e˛ nalez˙y odradzac´. W przypadku zajs´cia

w cia˛z˙e˛, ze wzgle˛du na duz˙e ryzyko dla matki (s´miertelnos´c´ 8-35%,
chorobowos´c´ 50%) nalez˙y doradzac´ jej przerwanie. Takz˙e sam zabieg
przerwania cia˛z˙y jest zwia˛zany z pewnym ryzykiem, zalez˙nym od roz-
szerzenia naczyn´ krwionos´nych i zmniejszenia kurczliwos´ci mie˛s´nia ser-
cowego podczas znieczulenia ogo´lnego.

Chore powinny ograniczyc´ aktywnos´c´ fizyczna˛, a w przypadku wy-

sta˛pienia objawo´w klinicznych zaleca sie˛ lez˙enie w ło´z˙ku. W przypadku
stwierdzenia hipoksemii, nalez˙y podawac´ tlen. Kobiety powinny byc´ hos-
pitalizowane przed kon´cem drugiego trymestru cia˛z˙y. W celu zapobiegania
powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, nalez˙y podawac´ heparyne˛ drobno-
cza˛steczkowa˛, co jest szczego´lnie wskazane u pacjentek z sinica˛.

U kobiet ze stenoza˛ aortalna˛, szczego´lne znaczenie ma kontrola cis´nienia

systemowego oraz ekg, poniewaz˙ zmiany tych parametro´w moga˛ wskazy-
wac´ na zwie˛kszenie obcia˛z˙enia lewej komory. W cie˛z˙kich przypadkach,
zmniejszenie nasilenia objawo´w klinicznych moz˙na uzyskac´ w wyniku
wykonania walwulotomii balonowej, jez˙eli morfologia zastawki pozwala na
jej wykonanie. Najlepiej wykonac´ zabieg w drugim trymestrze cia˛z˙y, kiedy
embriogeneza jest juz˙ zakon´czona, a takz˙e moz˙liwe jest uniknie˛cie nieko-
rzystnego wpływu podania kontrastu jonowego na tarczyce˛ płodu w po´z´nym
okresie cia˛z˙y. Podczas zabiegu ekspozycja brzucha matki na promienie rtg
jest niewielka i wynosi około 0.05-0.2 rada (12). Wykonywanie plastyki
balonowej jest przeciwwskazane w przypadkach istnienia zwapnien´ w za-

stawce lub jej istotnej niedomykalnos´ci. Poste˛powaniem alternatywnym jest
zabieg chirurgiczny. Stosowanie kra˛z˙enia pozaustrojowego wia˛z˙e sie˛ z duz˙a˛
s´miertelnos´cia˛ płodu, wynosza˛ca˛ około 20%. Z tego powodu, zaleca sie˛
prowadzenie cia˛z˙y do momentu uzyskania dojrzałos´ci płodu umoz˙liwiaja˛cej
jego samodzielne przez˙ycie, a naste˛pnie zakon´czenie cia˛z˙y cie˛ciem cesars-
kim przed wykonaniem zabiegu chirurgicznej korekcji wady zastawkowej.

U chorych z cie˛z˙ka˛ sinicza˛ wada˛ serca, istotne znaczenie ma monitorowa-

nie wysycenia krwi tlenem. Ze wzgle˛du na stwierdzane w cia˛z˙y zwie˛kszenie
obje˛tos´ci osocza, wzrost hematokrytu i ste˛z˙enia hemoglobiny nie stanowi
wiarygodnego wskaz´nika niedotlenienia. W przypadku stwierdzenia cie˛z˙-
kiego niedotlenienia, przy braku zgody matki na przerwanie cia˛z˙y, nalez˙y
rozwaz˙yc´ wykonanie zespolenia omijaja˛cego, moga˛cego prowadzic´ do
poprawy utlenowania krwi.

Chore z małym ryzykiem

Kobiety z niewielkim lub umiarkowanym przeciekiem, bez nadcis´nienia

płucnego albo mała˛ lub umiarkowana˛ niedomykalnos´cia˛ zastawkowa˛, moga˛
odnies´c´ korzys´c´ ze zmniejszenia oporu obwodowego, do kto´rego dochodzi
w cia˛z˙y. Takz˙e chore z małym lub umiarkowanym zwe˛z˙eniem drogi
odpływu lewej komory dobrze toleruja˛ cia˛z˙e˛ (10). W tych przypadkach
gradient cis´nien´ zwie˛ksza sie˛ stopniowo, proporcjonalnie do zwie˛kszenia
rzutu serca. Cie˛z˙arne dobrze toleruja˛ nawet umiarkowanie cie˛z˙kie zwe˛z˙enie
drogi odpływu prawej komory (zwe˛z˙enie te˛tnicy płucnej) i rzadko wymagaja˛
leczenia interwencyjnego w czasie cia˛z˙y.

Wie˛kszos´c´ kobiet po zabiegu operacyjnym przeprowadzonym w dziecin´-

stwie, kto´rym nie wszczepiono protezy zastawkowej, dobrze toleruje cia˛z˙e˛.
Jednak 2-50% chorych wymaga kontroli klinicznej i echokardiograficznej,
ze wzgle˛du na niecałkowita˛ korekcje˛ wady. W tej grupie cie˛z˙arnych
z małym ryzykiem zaleca sie˛ przeprowadzanie kontroli kardiologicznej
w kaz˙dym trymestrze. Ze wzgle˛du na wie˛ksze ryzyko wrodzonej wady serca
u dziecka, zaleca sie˛ wykonanie badania echokardiograficznego serca płodu.

Przypadki szczego´lne

Zwe˛z˙enie zastawki te˛tnicy płucnej

Zwe˛z˙enie drogi odpływu prawej komory (right ventricular outflow tract

obstruction – RVOTO) jest zazwyczaj dobrze tolerowane w cia˛z˙y, pomimo

zwia˛zanego z nia˛ zwie˛kszenia obje˛tos´ci osocza, stanowia˛cego dodatkowe
obcia˛z˙enie dla prawej komory serca juz˙ pracuja˛cej w warunkach zwie˛k-
szonego cis´nienia. W tej grupie chorych nie obserwowano przypadko´w
zgonu, a odsetek wyste˛puja˛cych łagodnych powikłan´ u matek był niewielki
(około 15%). W przypadkach cie˛z˙kiego zwe˛z˙enia, w cia˛z˙y moz˙e dochodzic´
do wysta˛pienia niewydolnos´ci prawej komory serca, przedsionkowych
zaburzen´ rytmu i niedomykalnos´ci zastawki tro´jdzielnej, wyste˛powanie tych
objawo´w jest niezalez˙ne od ich obecnos´ci przed cia˛z˙a˛. U kobiet z cie˛z˙kim
RVOTO nalez˙y zatem rozwaz˙yc´ korekcje˛ wady przed planowana˛ cia˛z˙a˛.
W przypadkach wysta˛pienia objawo´w niewydolnos´ci prawokomorowej
w czasie cia˛z˙y u kobiety z cie˛z˙kim RVOTO, poste˛powanie z wyboru
stanowi wykonanie plastyki balonowej zwe˛z˙enia zastawkowego (w opisa-
nych czterech przypadkach zabieg przeprowadzono bez powikłan´) (14).

Tetralogia Fallota

U kobiet nie operowanych, w czasie cia˛z˙y moz˙e dochodzic´ do wy-

sta˛pienia powikłan´ u matki i płodu; ich ryzyko jest proporcjonalne do
stopnia sinicy stwierdzanej u cie˛z˙arnej. Prawdopodobien´stwo wysta˛pienia
powikłan´ jest duz˙e, gdy wysycenie krwi tlenem jest mniejsze niz˙ 85% (11).
Zwie˛kszenie obje˛tos´ci krwi i powrotu z˙ylnego do prawego przedsionka,
z towarzysza˛cym zmniejszeniem oporu obwodowego, prowadzi do nasilenia
przecieku prawo-lewego i sinicy. W czasie porodu zaleca sie˛ monitorowanie
cis´nienia systemowego i gazometrii te˛tniczej, nalez˙y takz˙e unikac´ podawa-
nia leko´w dodatkowo zmniejszaja˛cych opo´r obwodowy.

U kobiet operowanych, ryzyko zwia˛zane z cia˛z˙a˛ jest zalez˙ne od aktualnego

stanu hemodynamicznego. U chorych z dobrym efektem korekcji, ryzyko jest
niewielkie, zbliz˙one do stwierdzanego w populacji ogo´lnej. U pacjentek
z pozostałym istotnym RVOTO, z cie˛z˙ka˛ niedomykalnos´cia˛ zastawki płucnej,
z lub bez towarzysza˛cej niedomykalnos´ci zastawki tro´jdzielnej, i/lub dysfunk-
cja˛ prawej komory, zwie˛kszenie obje˛tos´ci krwi w czasie cia˛z˙y moz˙e byc´
przyczyna˛ wysta˛pienia niewydolnos´ci prawokomorowej i zaburzen´ rytmu.
Przed planowana˛ cia˛z˙a˛, wszystkie kobiety z tetralogia˛ Fallota powinny byc´
kierowane do poradni genetycznej, w celu wykonania badan´ maja˛cych na celu
stwierdzenie delecji 22q11 metoda˛ hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ
(fluorescent in situ hybridisation – FISH). W przypadku wykluczenia delecji,
ryzyko wady u płodu jest niewielkie (około 4%) (15).

Koarktacja aorty

Leczenie operacyjne koarktacji aorty nalez˙y przeprowadzic´ przed cia˛z˙a˛.

Jest to wada rzadko stwierdzana w cia˛z˙y (9% wszystkich wad wrodzonych).
U cie˛z˙arnych, kto´re nie były operowane, nadcis´nienie te˛tnicze jest za-
zwyczaj trudne do leczenia. Rozwo´j płodu jest najcze˛s´ciej prawidłowy;
w przeciwien´stwie do chorych z nadcis´nieniem samoistnym, zwykle nie
stwierdza sie˛ toksemii typowej dla stanu przedrzucawkowego. Zbyt agresy-
wne leczenie hipotensyjne moz˙e prowadzic´ do nadmiernego obniz˙enia
cis´nienia w te˛tnicach obwodowych. Zjawisko to moz˙e byc´ przyczyna˛
poronienia lub obumarcia płodu, pomimo stwierdzanego w wie˛kszych
te˛tnicach wysiłkowego wzrostu cis´nienia. Jak wynika z doste˛pnych donie-
sien´, najcze˛stsza˛ przyczyna˛ zgonu cie˛z˙arnych jest pe˛knie˛cie aorty (16);
opisywano takz˙e przypadki pe˛knie˛cia te˛tniaka koła Willisa. Ryzyko rozwar-
stwienia i pe˛knie˛cia aorty w czasie cia˛z˙y wzrasta wraz ze zwie˛kszeniem
obje˛tos´ci krwi i pojemnos´ci minutowej; zalecane jest stosowanie beta-
blokero´w.

Ograniczenie aktywnos´ci fizycznej stanowi jedyna˛ metode˛ zapobiegania

potencjalnie groz´nym wzrostom cis´nienia te˛tniczego. Wskazania do chirur-
gicznej korekcji wady w czasie cia˛z˙y istnieja˛ jedynie w rzadkich przypad-
kach niemoz˙liwego do kontroli nadcis´nienia skurczowego lub wysta˛pienia
objawo´w niewydolnos´ci serca. Wykonywanie plastyki balonowej jest prze-
ciwwskazane, ze wzgle˛du na ryzyko spowodowania rozwarstwienia lub
pe˛knie˛cia aorty. Nie wiadomo, czy powikłan´ tych moz˙na unikna˛c´ dzie˛ki
zastosowaniu stentu.

Wewna˛trzprzedsionkowa korekcja przełoz˙enia
wielkich pni te˛tniczych (TGA)

W literaturze opisano ponad 100 przypadko´w cia˛z˙ nie zakon´czonych

zgonem. Kobiety w I-II klasie czynnos´ciowej NYHA zazwyczaj dobrze
toleruja˛ cia˛z˙e˛. U 10% chorych w czasie cia˛z˙y lub w kro´tkim okresie po
porodzie doszło do pogorszenia funkcji komory systemowej (17). Podawanie
inhibitoro´w konwertazy angiotensyny nalez˙y przerwac´ przed cia˛z˙a˛ lub tak
szybko, jak to moz˙liwe po jej stwierdzeniu. Wskazana jest cze˛sta kontrola.

Skorygowane przełoz˙enie wielkich pni te˛tniczych

U kobiet bez wspo´łistnienia innych, istotnych nieprawidłowos´ci, przebieg

cia˛z˙y jest zazwyczaj pomys´lny. Do powikłan´ moz˙e dochodzic´ w wyniku

niewydolnos´ci systemowej prawej komory i towarzysza˛cej narastaja˛cej
niedomykalnos´ci tro´jdzielnej zastawki przedsionkowo-komorowej. Do in-
nych moz˙liwych powikłan´ nalez˙a˛: nadkomorowe zaburzenia rytmu, zatory
oraz blok przedsionkowo-komorowy (18).

Operacja Fontana

Cia˛z˙a wia˛z˙e sie˛ z dodatkowym ryzykiem dla matki, ze wzgle˛du na

zwie˛kszone obcia˛z˙enie hemodynamiczne prawego przedsionka i pojedyn-
czej komory. Jak podaje sie˛ w pis´miennictwie, s´miertelnos´c´ matek wynosi
2% (19). Do najcze˛stszych powikłan´ nalez˙a˛: narastanie zastoju z˙ylnego oraz
pogorszenie funkcji komory. Moz˙e dochodzic´ takz˙e do pojawienia sie˛ lub
nasilenia przedsionkowych zaburzen´ rytmu. Powstanie skrzepliny w pra-
wym przedsionku stanowi ryzyko powstania zatoru paradoksalnego w przy-
padku istnienia otworu w przegrodzie. Samoistne poronienia wyste˛puja˛
cze˛sto, a ich odsetek sie˛ga 40%, za ich prawdopodobna˛ przyczyne˛ uznaje sie˛
zasto´j krwi z z˙yłach macicy. Jak wynika z literatury, odsetek z˙ywych
urodzen´ o czasie wynosi jedynie 45%. Duz˙e znaczenie ma włas´ciwy dobo´r
chorych. Jak sie˛ wydaje, u kobiet po udanej operacji Fontana, z małym
prawym przedsionkiem lub całkowitym zespoleniem z˙yły gło´wnej z te˛tnica˛
płucna˛ (total cavopulmonary connection – TCPC), w II lub I klasie
czynnos´ciowej NYHA, cia˛z˙a moz˙e zakon´czyc´ sie˛ urodzeniem z˙ywego,
zdrowego noworodka. Zaleca sie˛ cze˛sta˛ kontrole˛ chorych ze znacznym
powie˛kszeniem prawego przedsionka lub cechami zastoju w kra˛z˙eniu
z˙ylnym; w tej grupie kobiet wskazane jest stosowanie leczenia przeciwzak-
rzepowego oraz wykonanie TCPC przed planowana˛ cia˛z˙a˛.

Zaburzenia rytmu wyste˛puja˛ce w czasie cia˛z˙y
u kobiet z wrodzona˛ wada˛ serca

Cze˛stos´c´ wyste˛powania zaro´wno komorowych, jak i nadkomorowych

zaburzen´ rytmu serca zwie˛ksza sie˛ w czasie cia˛z˙y, co jest zwia˛zane
z zachodza˛cymi w tym okresie zmianami hemodynamicznymi, hormo-
nalnymi i emocjonalnymi (20). W przypadkach wie˛kszos´ci wrodzonych
wad serca, dochodzi do zwie˛kszenia cis´nienia ba˛dz´ obje˛tos´ci w prawym
przedsionku i/lub komorze. Zmiany te sprzyjaja˛ wyste˛powaniu zaburzen´
rytmu, zwłaszcza pochodzenia nadkomorowego, kto´re stwierdza sie˛ u
10-60% chorych. W czasie cia˛z˙y zaburzenia rytmu obserwuje sie˛ jeszcze
cze˛s´ciej – ich odsetek sie˛ga 80% kobiet. Fizjologiczne procesy zachodza˛ce

w czasie cia˛z˙y moga˛ byc´ przyczyna˛ zmian w zakresie wchłaniania, wydala-
nia oraz efektywnego ste˛z˙enia w surowicy wszystkich leko´w antyarytmicz-
nych (21).

W przypadku koniecznos´ci stosowania przewlekłego leczenia antyaryt-

micznego maja˛cego na celu zapobieganie incydentom arytmii, lekiem
pierwszego wyboru jest zazwyczaj digoksyna, cze˛sto jest to jednak lek
nieskuteczny. Chinidyna, werapamil i beta-blokery sa˛ stosowane w prze-
wlekłej terapii nadkomorowych i komorowych zaburzen´ rytmu wyste˛puja˛-
cych zaro´wno u matki, jak i u płodu, przy czym nie ma dotychczas doniesien´
o ich działaniu teratogennym (21). Amiodaron jest silnym lekiem antyaryt-
micznym, jednak jego stosowanie powinno byc´ ograniczone do przypadko´w
niepowodzenia innej terapii; zaleca sie˛ podawanie najmniejszej skutecznej
dawki tego leku (22). Ze wzgle˛du na kardiodepresyjne działanie omawia-
nych leko´w antyarytmicznych, zaleca sie˛ ostroz˙ne ich stosowanie u chorych
z gorsza˛ funkcja˛ lewej lub prawej komory.

W przypadkach utrzymuja˛cej sie˛ tachyarytmii (u dorosłych z wrodzona˛

wada˛ serca najcze˛s´ciej stwierdza sie˛ trzepotanie przedsionko´w), z´le tolero-
wanej przez chora˛ i moga˛cej byc´ przyczyna˛ niedotlenienia płodu, nalez˙y
wykonac´ pilna˛ kardiowersje˛ elektryczna˛ w celu przywro´cenia rytmu zatoko-
wego. U kobiet, kto´re dobrze toleruja˛ arytmie˛ nalez˙y podja˛c´ pro´be˛ leczenia
farmakologicznego.

Ocena stanu płodu

U kaz˙dej kobiety z wrodzona˛ wada˛ serca nalez˙y dokonac´ oceny stanu

płodu, poniewaz˙ ryzyko stwierdzenia wady serca u dziecka wynosi 2-16%
(15). Ryzyko to jest wie˛ksze w przypadku istnienia wady serca u matki niz˙

u ojca dziecka,
zwłaszcza jez˙eli
u matki stwier-
dza sie˛ wade˛ cze˛-
s´ciej wyste˛puja˛ca˛
u me˛z˙czyzn, taka˛
jak np. dwupłat-
kowa

zastawka

aortalna

(patrz

tabela 1).

Tabela 1

Wyste˛powanie wrodzonych wad serca

u potomstwa rodzico´w z wrodzona˛ wada˛ serca

Ogo´łem 4.1%

Matka 5%

Ojciec 2%

Tetralogia Fallota

2.5%

1.5%

Zwe˛z˙enie drogi odpływu LV

10-18%

VSD

ASD

4.5%

1.5%

W populacji zwie˛kszonego ryzyka wykrywalnos´c´ wrodzonych wad serca

jest duz˙a (75-85%). Jest to istotne ze wzgle˛du na moz˙liwos´c´ zaplanowania
porodu w os´rodku referencyjnym, jednak najwie˛ksze znaczenie ma wczesne
rozpoznanie wady wrodzonej (przed 24 tygodniem cia˛z˙y), aby moz˙liwe było
podje˛cie decyzji o przerwaniu cia˛z˙y. Dwoma najwaz˙niejszymi czynnikami
prognostycznymi sa˛: klasa czynnos´ciowa NYHA i nasilenie sinicy u matki.
W przypadku, gdy matka znajduje sie˛ w III-IV klasie NYHA lub stwierdza
sie˛ u niej wade˛ zwia˛zana˛ z duz˙ym ryzykiem, np. cie˛z˙ka˛ stenoze˛ aortalna˛,
zespo´ł Eisenmengera itp., poste˛powaniem korzystnym jest zazwyczaj wcze-
sne przeprowadzenie porodu. Jest to konieczne u matek z sinica˛, u kto´rych
bardzo istotne znaczenie ma monitorowanie masy płodu, kto´rego rozwo´j jest
zazwyczaj zwolniony i ulega przedwczesnemu zakon´czeniu. Przez˙ywalnos´c´
noworodko´w urodzonych po 32 tygodniu cia˛z˙y jest duz˙a (95%), a praw-
dopodobien´stwo zaburzen´ neurologicznych u dziecka niewielkie; z tego
powodu u matek w cia˛z˙y

≥32 tygodnia zaleca sie˛ przeprowadzenie porodu.

Przez˙ywalnos´c´ noworodko´w urodzonych przed 28 tygodniem cia˛z˙y jest
istotnie mniejsza (

<75%), a ryzyko uszkodzenia os´rodkowego układu

nerwowego u z˙ywo urodzonych dzieci sie˛ga 10-14%, dlatego nalez˙y
podejmowac´ wszelkie moz˙liwe interwencje chirurgiczne i przezsko´rne
maja˛ce na celu opo´z´nienie porodu.

Podje˛cie decyzji o terminie porodu moz˙e byc´ trudne u kobiet w 28-32

tygodniu cia˛z˙y; poste˛powanie w tej grupie chorych nalez˙y indywidualizo-
wac´. W przypadku zaplanowania porodu

≤34 tygodnia cia˛z˙y, konieczne jest

podawanie cie˛z˙arnej betametazonu w celu przyspieszenia dojrzewania płuc
płodu.

Ustalenie czasu i metody rozwia˛zania cia˛z˙y

U wie˛kszos´ci kobiet zaleca sie˛ poro´d drogami natury z zastosowaniem

znieczulenia nadoponowego w celu zmniejszenia stresu i bo´lu porodowego.
U chorych z duz˙ym ryzykiem, nalez˙y rozwia˛zac´ cia˛z˙e˛ w sposo´b planowy
cie˛ciem cesarskim. Takie poste˛powanie zapewnia wie˛ksza˛ stabilizacje˛ stanu
hemodynamicznego. Pomimo, z˙e do zwie˛kszenia pojemnos´ci minutowej
serca dochodzi zaro´wno podczas znieczulenia ogo´lnego, jak i nadoponowe-
go, jest ono mniejsze (30%) niz˙ podczas porodu drogami natury (50%)
(7,23). Ponadto, indukcja porodu we wczesnym okresie cia˛z˙y cze˛sto kon´czy
sie˛ niepowodzeniem lub przedłuz˙a sie˛. W przypadkach, w kto´rych konieczne

jest wykonanie operacji kardiochirurgicznej, cesarskie cie˛cie moz˙na wyko-
nac´ bezpos´rednio przed nia˛. W czasie porodu nalez˙y monitorowac´ parametry
hemodynamiczne oraz gazometrie˛.

Opieka nad chora˛ z wrodzona˛ wada˛ serca wymaga wspo´łpracy specjalis-

to´w z ro´z˙nych dziedzin: kardiologa, kardiochirurga, anestezjologa, połoz˙-
nika, neonatologa i genetyka; takie poste˛powanie pozwala na zminimalizo-
wanie ryzyka dotycza˛cego zaro´wno matki, jak i dziecka.

ZESPO

Ł MARFANA i INNE WRODZONE CHOROBY AORTY

Spos´ro´d wszystkich powaz˙nych zaburzen´ wrodzonych dotycza˛cych serca

i aorty stwierdzanych u cie˛z˙arnych, najpowaz˙niejszy jest zespo´ł Marfana,
kto´rego cze˛stos´c´ wyste˛powania w populacji wynosi 1 na 5000. Opisano 11
typo´w zespołu Ehlersa-Danlosa, kto´rych ła˛czna cze˛stos´c´ wyste˛powania
wynosi 1 na 5000 urodzen´. Zaje˛cie aorty stwierdza sie˛ przede wszystkim
w IV typie zespołu Ehlersa-Danlosa. Prowadzenie cia˛z˙y stanowi problem
takz˙e w przypadkach innych wrodzonych zaburzen´, w przebiegu kto´rych
dochodzi do powstawania te˛tniako´w i rozwarstwien´ w obre˛bie aorty piersio-
wej.

Zespo´ł Marfana

Zespo´ł Marfana jest najpowaz˙niejszym, dziedziczonym w sposo´b domi-

nuja˛cy, zaburzeniem zwia˛zanym z niedoborem fibrylliny-1; zmiany obe-
jmuja˛ wszystkie układy, jednak przede wszystkim dotycza˛ one narza˛du
wzroku, serca i układu szkieletowego. Rozpoznanie choroby opiera sie˛ na
stwierdzeniu typowych zmian w obre˛bie dwo´ch spos´ro´d trzech wymienio-
nych układo´w (24). U 25% chorych, zespo´ł Marfana jest wynikiem spon-
tanicznej mutacji, natomiast w 75% przypadko´w wywiad rodzinny wskazuje
na istnienie choroby u innych członko´w rodziny. Zebranie wywiadu na
temat przebiegu cia˛z˙y u dotknie˛tych choroba˛ kobiet z rodziny cie˛z˙arnej,
a zwłaszcza informacje dotycza˛ce s´rednicy opuszki aorty w momencie jej
rozwarstwienia lub wykonania zabiegu chirurgicznego, jes´li doste˛pne, moga˛
byc´ pomocne w ustaleniu planu poste˛powania. Informacje o wieku, w kto´-
rym doszło do powstania te˛tniaka aorty u innych kobiet z rodziny pacjentki,
moga˛ miec´ pewna˛ wartos´c´ rokownicza˛, jednak nalez˙y pamie˛tac´ o duz˙ej
zmiennos´ci przebiegu klinicznego choroby, nawet u członko´w tej samej
rodziny.

Stan zdrowia cie˛z˙arnej

Zaje˛cie serca stwierdza sie˛ u 80% chorych z zespołem Marfana (25).

Najcze˛s´ciej obserwuje sie˛ wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej nie-
domykalnos´cia˛, kto´remu moga˛ towarzyszyc´ zaburzenia rytmu serca.
Przed cia˛z˙a˛ moz˙e byc´ konieczne przeprowadzenie operacji naprawczej
zastawki.

Pe˛knie˛cie lub rozwarstwienie te˛tniaka aorty sa˛ nadal najcze˛stszymi

przyczynami zgonu chorych z zespołem Marfana. Ryzyko wymienionych
powikłan´ zwie˛ksza sie˛ istotnie w czasie cia˛z˙y, przy czym do pe˛knie˛cia aorty
dochodzi najcze˛s´ciej w trzecim trymestrze lub we wczesnym okresie po
porodzie (26). Przed planowana˛ cia˛z˙a˛ wskazane jest dokonanie pełnej oceny
stanu zdrowia chorej; powinna ona obejmowac´ ocene˛ ultrasonograficzna˛
serca oraz całej aorty. Kobiety, u kto´rych stwierdza sie˛ minimalne zaje˛cie
serca (s´rednica opuszki aorty mniejsza niz˙ 4.0 cm, bez istotnej niedomykal-
nos´ci aortalnej lub mitralnej), powinny zostac´ poinformowane, z˙e cia˛z˙a
wia˛z˙e sie˛ u nich z 1% ryzykiem wysta˛pienia rozwarstwienia aorty lub
innych powaz˙nych powikłan´ sercowych, takich jak: infekcyjne zapalenie
wsierdzia lub niewydolnos´c´ serca (27). U chorych, u kto´rych s´rednica
opuszki aorty jest wie˛ksza niz˙ 4 cm, ryzyko rozwarstwienia aorty wynosi
10% (28,29). Zaleca sie˛ omo´wienie z pacjentka˛ wszelkich czynniko´w
przemawiaja˛cych za i przeciw planowaniu cia˛z˙y, nalez˙y takz˙e uwzgle˛dnic´
inne moz˙liwos´ci (bezdzietnos´c´, adopcje˛, matke˛ zaste˛pcza˛) (26).

Ryzyko zwia˛zane z cia˛z˙a˛ jest mniejsze u kobiet po operacji wszczepienia

protezy opuszki aorty, zalecanej w przypadkach gdy jej s´rednica jest
wie˛ksza niz˙ 4.7 cm. Opisywane sa˛ przypadki chorych, kto´re po udanym
zabiegu chirurgicznym zachodziły w cia˛z˙e˛ przebiegaja˛ca˛ bez powikłan´
i zakon´czona˛ o czasie. Jedna z kobiet zdecydowała sie˛ nawet na druga˛ cia˛z˙e˛,
jednak w czasie jej trwania doszło u niej do powstania te˛tniaka w obre˛bie
łuku aorty, co było przyczyna˛ przeprowadzenia udanego zabiegu operacyj-
nego. U chorych po zabiegu chirurgicznym, co 6-8 tygodni nalez˙y wykony-
wac´ badania echokardiograficzne pozostałych odcinko´w aorty. Badanie
nalez˙y powtarzac´ takz˙e w cia˛gu pierwszych 6 miesie˛cy po porodzie.
W czasie całej cia˛z˙y nalez˙y podawac´ beta-bloker. Kaz˙da cia˛z˙a powinna byc´
prowadzona pod nadzorem kardiologa i połoz˙nika, zdaja˛cych sobie sprawe˛
z moz˙liwych powikłan´.

Poro´d

Jez˙eli planuje sie˛ przeprowadzenie porodu siłami natury, zaleca sie˛

przyspieszenie drugiego okresu. W celu zmniejszenia napie˛cia s´ciany aorty,
podczas porodu cie˛z˙arna moz˙e przyja˛c´ pozycje˛ lez˙a˛ca˛ na lewym boku lub na
wpo´ł wyprostowana˛. W przypadkach, gdy s´rednica opuszki aorty jest
wie˛ksza niz˙ 4.5 cm, zaleca sie˛ wykonanie cesarskiego cie˛cia.

Rozwarstwienie aorty w czasie cia˛z˙y

Ostre rozwarstwienie cze˛s´ci wste˛puja˛cej aorty stanowi wskazanie do

pilnego zabiegu chirurgicznego (30). Poste˛powaniem z wyboru jest
operacja naprawcza z zastosowaniem protezy naczyniowej (31). Pozo-
stawienie zastawki aortalnej lub jej wymiana na homograft pozwala na
uniknie˛cie przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego. Zmniejszenie
niekorzystnego wpływu zabiegu na stan płodu moz˙na uzyskac´ dzie˛ki
stosowaniu normotermicznego kra˛z˙enia omijaja˛cego (normothermic by-
pass), dopochwowemu podawaniu progesteronu oraz cia˛głemu monitorowa-
niu czynnos´ci serca płodu. Złe gojenie sie˛ ran, wyste˛powanie krwotoko´w po
porodzie oraz tendencja do wypadania narza˛do´w miednicy sa˛ objawami
typowymi dla zespołu Marfana. Z tego powodu, wskazane jest dłuz˙sze
pozostawienie szwo´w oraz stosowanie antybiotykoterapii do czasu ich
usunie˛cia.

Ostre rozwarstwienie rozpoczynaja˛ce sie˛ poniz˙ej odejs´cia lewej te˛tnicy

podobojczykowej i nie obejmuja˛ce bliz˙szej cze˛s´ci aorty powinno byc´
leczone zachowawczo. W takich przypadkach operacja nie jest zazwyczaj
konieczna, a zakres rozwarstwienia moz˙e byc´ kontrolowany na podstawie
kolejnych badan´ MRI. Poste˛puja˛ce poszerzenie aorty do 5 lub wie˛cej
centymetro´w, nawracaja˛ce bo´le lub objawy wskazuja˛ce na s´wiez˙e rozwarst-
wienie, takie jak niedokrwienie narza˛du lub kon´czyny, stanowia˛ wskazania
do wykonania operacji naprawczej (33). W takich przypadkach, jez˙eli
stwierdza sie˛ oznaki z˙ycia płodu, przed podła˛czeniem kra˛z˙enia omijaja˛cego
nalez˙y wykonac´ cesarskie cie˛cie.

Podczas znieczulenia zabiegu cesarskiego cie˛cia, po kto´rym wykonywa-

na jest operacja naprawcza aorty, nalez˙y ograniczac´ ekspozycje˛ płodu na
leki o działaniu depresyjnym, a takz˙e da˛z˙yc´ do dobrej kontroli stanu układu
kra˛z˙enia matki (33). Ze wzgle˛du na ryzyko powstania torbieli opony
paje˛czej w wyniku podawania płynu do przestrzeni zewna˛trzoponowej,

znieczulenie nadoponowe i rdzeniowe moz˙e byc´ wykonane jedynie po
dokonaniu oceny ryzyka powstania rozstrzeni opony twardej (34).

Stan zdrowia noworodka

Dzieci z zespołem Marfana sa˛ zazwyczaj smukłe i szczupłe, maja˛ ma˛dry

wyraz twarzy, wysokie podniebienie i długie palce. Cze˛sto stwierdza sie˛
u nich hipotonie˛, typowe sa˛ takz˙e trudnos´ci z karmieniem. Niedługo po
porodzie nalez˙y dokonac´ oceny okulistycznej w celu wykluczenia dyslokacji
soczewki.

Badania genetyczne

Opisano ponad 200 mutacji genu fibrylliny-1 i niemal u kaz˙dego chorego

stwierdza sie˛ inna˛ mutacje˛. Obecnie, w przypadku stwierdzenia mutacji
u jednego z chorych rodzico´w, diagnostyke˛ płodu moz˙na przeprowadzic´ na
podstawie biopsji kosmo´wki, wykonywanej w 13 tygodniu cia˛z˙y, oceny
hodowli komo´rek uzyskanych podczas punkcji owodni lub juz˙ po porodzie,
na podstawie badania krwi pe˛powinowej lub komo´rek błony s´luzowej
policzka pobranych od noworodka. Jez˙eli rodzice chca˛ jedynie wiedziec´, czy
dziecko jest chore, nalez˙y zaproponowac´ przeprowadzenie badan´ w okresie
noworodkowym. Takie poste˛powanie pozwala na uniknie˛cie 1% ryzyka
poronienia zwia˛zanego z diagnostyka˛ płodu.

Zespo´ł Ehlersa-Danlosa

Zespo´ł Ehlersa-Danlosa (Ehlers-Danlos syndrome – EDS) stanowi nie-

jednorodna˛ grupe˛ wrodzonych zaburzen´ dotycza˛cych tkanki ła˛cznej, kto´rych
typowymi objawami sa˛: nadmierna ruchomos´c´ w stawach i rozcia˛gliwos´c´
sko´ry oraz zmniejszona odpornos´c´ tkanek. Cze˛stos´c´ wyste˛powania EDS
wynosi 1 na 5000 urodzen´. Zmiany w obre˛bie aorty stwierdza sie˛ prawie
wyła˛cznie w typie IV EDS (35) dziedziczonym w sposo´b autosomalny
dominuja˛cy. Chore kobiety sa˛ zazwyczaj niskiego wzrostu, szczupłe, ich
re˛ce wykazuja˛ cechy przedwczesnego starzenia sie˛, twarze maja˛ kształt
tro´jka˛tny, oczy sa˛ duz˙e, podbro´dek mały, nos cienki, a uszy małe i po-
zbawione płatka. W czasie cia˛z˙y u kobiet z tej grupy cze˛sto dochodzi do
powstawania siniako´w, przepuklin, z˙ylako´w, a takz˙e pe˛knie˛c´ duz˙ych naczyn´
krwionos´nych (36). Do rozwarstwienia aorty moz˙e dochodzic´ bez poprze-
dzaja˛cego jej poszerzenia. Przebieg cia˛z˙y i porodu powinien byc´ monitoro-
wany. Po porodzie moz˙e dojs´c´ do wysta˛pienia cie˛z˙kiego krwotoku. Rany

goja˛ sie˛ powoli, dlatego, aby zapobiec rozejs´ciu sie˛ rany, zalecane jest
stosowanie szwo´w retencyjnych (retention sutures), kto´re powinny byc´
pozostawione przez co najmniej 14 dni. Poro´d jest cze˛sto przedwczesny
i nagły, co jest zwia˛zane z luz´na˛ struktura˛ tkanki ła˛cznej w obre˛bie szyjki
macicy, a takz˙e osłabieniem błon ła˛cznotkankowych. U chorych dzieci
stwierdza sie˛ tendencje˛ do przeprosto´w, nierzadko obserwuje sie˛ wrodzone
zwichnie˛cie stawo´w biodrowych. Innymi cze˛sto wyste˛puja˛cymi objawami
sa˛: wiotkos´c´ i skłonnos´c´ do krwawien´.

Wrodzone te˛tniaki i rozwarstwienia aorty piersiowej

U niekto´rych chorych bez typowych objawo´w zespołu Marfana, dane

z wywiadu wskazuja˛ na rodzinne wyste˛powanie rozwarstwienia aorty (37).
Dokładne badania przeprowadzone u z˙yja˛cych członko´w rodziny wykazuja˛
cechy marfanoidalne o niewielkim nasileniu. W badaniu histopatologicznym
wycinko´w aorty cze˛sto stwierdza sie˛ zmiany martwicze w obre˛bie błony
s´rodkowej (cystic medial necrosis), takie same jak w zespole Marfana.
U cze˛s´ci chorych stwierdza sie˛ mutacje genu fibrylliny-1 (38); ostatnio
w takich rodzinach zidentyfikowano dwie nowe lokalizacje genowe.

W omawianej grupie chorych poste˛powanie w czasie cia˛z˙y powinno byc´

identyczne jak w zespole Marfana.

Podsumowanie

Poste˛powanie połoz˙niczo-kardiologiczne u kobiet w cia˛z˙y zwia˛zanej

z duz˙ym ryzykiem, u kto´rych stwierdza sie˛ wrodzona˛ skłonnos´c´ do po-
wstawania te˛tniako´w i rozwarstwien´ aorty, powinno obejmowac´ systematy-
czne wykonywanie badan´ echokardiograficznych przed, w czasie i po
zakon´czeniu cia˛z˙y. Nalez˙y kontrolowac´ i leczyc´ nadcis´nienie te˛tnicze
i zaburzenia rytmu. Zabieg operacyjny na aorcie przeprowadzony w czasie
cia˛z˙y wia˛z˙e sie˛ z duz˙ym ryzykiem s´mierci płodu. Ryzyka tego moz˙na
unikna˛c´, wykonuja˛c przed cia˛z˙a˛ planowy zabieg wszczepienia protezy
opuszki aorty z pozostawieniem zastawki aortalnej lub wszczepieniem
homograftu. Cie˛cie cesarskie powinno byc´ wykonywane jedynie u cie˛z˙ar-
nych, u kto´rych s´rednica opuszki aorty jest wie˛ksza niz˙ 4.5 cm lub
w przypadkach przedłuz˙ania sie˛ drugiego okresu porodu. Beta-bloker nalez˙y
podawac´ przez cały okres cia˛z˙y. Nalez˙y liczyc´ sie˛ z niebezpieczen´stwem
wysta˛pienia krwotoku po porodzie.

Zaleca sie˛ przeprowadzenie dokładnego badania przedmiotowego, echo-

kardiograficznego i okulistycznego noworodka.

Pacjentki z grupy duz˙ego ryzyka powinny zostac´ poinformowane o po-

ste˛powaniu stanowia˛cym alternatywe˛ dla cia˛z˙y.

NABYTE WADY SERCA

W krajach rozwijaja˛cych sie˛ poreumatyczne wady serca nadal stanowia˛

powaz˙ny problem w zakresie zdrowia publicznego. W krajach zachodnich
wyste˛powanie gora˛czki reumatycznej zmniejszyło sie˛ w sposo´b istotny,
jednak przypadki poreumatycznej wady zastawkowej sa˛ nadal spotykane,
zwłaszcza ws´ro´d imigranto´w, nie maja˛cych odpowiedniego doste˛pu do
opieki zdrowotnej. Poza problemami zwia˛zanymi z prowadzeniem cia˛z˙y
u kobiet z wada˛ zastawki własnej, szczego´lnego poste˛powania wymagaja˛
takz˙e cie˛z˙arne po operacji wszczepienia protezy zastawkowej, co jest
zwia˛zane przede wszystkim z koniecznos´cia˛ stosowania leczenia przeciw-
zakrzepowego.

Niedomykalnos´c´ zastawek

Cie˛z˙ka niedomykalnos´c´ mitralna lub aortalna stwierdzana u młodej kobiety

cze˛sto jest pochodzenia reumatycznego. U młodych kobiet, u kto´rych nie
stwierdza sie˛ zespołu Marfana lub przebytego infekcyjnego zapalenia wsier-
dzia, rzadko dochodzi do powstania cie˛z˙kiej niedomykalnos´ci zastawki
w przebiegu zmian zwyrodnieniowych (39). Rokowanie u cie˛z˙arnych z wypa-
daniem płatka zastawki mitralnej jest bardzo dobre jez˙eli wadzie nie towarzy-
szy cie˛z˙ka i z´le tolerowana niedomykalnos´c´ zastawki (40).

Zwie˛kszenie obje˛tos´ci krwi i pojemnos´ci minutowej serca nasila przecia˛-

z˙enie obje˛tos´ciowe,

be˛da˛ce naste˛pstwem niedomykalnos´ci

zastawki.

Zmniejszenie oporu obwodowego przyczynia sie˛ do zmniejszenia frakcji
niedomykalnos´ci, co cze˛s´ciowo kompensuje zmiany zwia˛zane ze zwie˛k-
szeniem pojemnos´ci minutowej. W przypadkach niedomykalnos´ci zastawki
aortalnej, skro´cenie czasu rozkurczu zwia˛zane z tachykardia˛ takz˙e przy-
czynia sie˛ do zmniejszenia obje˛tos´ci fali zwrotnej. Moz˙na w ten sposo´b
tłumaczyc´ fakt dobrej tolerancji cia˛z˙y nawet przez chore z cie˛z˙ka˛ niedomy-
kalnos´cia˛ zastawkowa˛. W rzadkich przypadkach ostrej niedomykalnos´ci
zastawki, tolerancja wady jest gorsza, co wia˛z˙e sie˛ z nieobecnos´cia˛ roz-
strzeni lewej komory (41).

U chorych moz˙e dochodzic´ do rozwoju nasilaja˛cej sie˛ niewydolnos´ci

serca, co jest najcze˛s´ciej obserwowane w trzecim trymestrze cia˛z˙y. W tej
grupie kobiet, pomimo niskich wartos´ci cis´nienia te˛tniczego, konieczne jest
stosowanie diuretyko´w i leko´w rozszerzaja˛cych naczynia w celu zmniej-
szenia obcia˛z˙enia naste˛pczego (42). Podawanie blokero´w receptora angio-
tensyny i inhibitoro´w konwertazy jest przeciwwskazane. Ze wzgle˛du na
wycofanie hydralazyny ze stosowania w pierwszym i drugim trymestrze
cia˛z˙y, jedynymi lekami rozszerzaja˛cymi naczynia, kto´rych podawanie jest
dopuszczalne, pozostaja˛ nitraty i blokery kanału wapniowego z grupy
pochodnych dihydropirydyny. U wie˛kszos´ci chorych, nawet tych, u kto´rych
wyste˛powały przemijaja˛ce objawy niewydolnos´ci serca, jest moz˙liwy poro´d
drogami natury przy utrzymaniu dotychczasowego leczenia farmakologicz-
nego. Monitorowanie parametro´w hemodynamicznych jest konieczne jedy-
nie w cie˛z˙kich przypadkach.

Nalez˙y unikac´ wykonywania operacji kardiochirurgicznej w czasie cia˛z˙y,

poniewaz˙ zabieg wia˛z˙e sie˛ z duz˙ym ryzykiem dla płodu. Leczenie operacyj-
ne nalez˙y rozwaz˙ac´ jedynie u cie˛z˙arnych z oporna˛ na leczenie niewydolnos´-
cia˛ serca, do kto´rej dochodzi bardzo rzadko w przebiegu niedomykalnos´ci
zastawkowej (43). Poste˛powaniem korzystniejszym jest wykonanie operacji
naprawczej zastawki mitralnej, jednak w praktyce rzadko udaje sie˛ za-
chowac´ własna˛ zastawke˛ (poza przypadkami zespołu Marfana).

Zwe˛z˙enie zastawek

Zwie˛kszenie obje˛tos´ci krwi przepływaja˛cej przez zwe˛z˙ona˛ zastawke˛

prowadzi do ostrego zwie˛kszenia gradientu cis´nien´ przez zastawke˛. Z tego
powodu cia˛z˙a moz˙e byc´ z´le tolerowana przez chore z cie˛z˙kim zwe˛z˙eniem
zastawki mitralnej lub aortalnej. Do pogorszenia wydolnos´ci czynnos´ciowej
dochodzi najcze˛s´ciej w drugim trymestrze cia˛z˙y (44).

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna jest najcze˛s´ciej spotykana˛ wada˛ serca u kobiet w cia˛z˙y,

prawie zawsze jest to wada o etiologii reumatycznej (2,44). Do zwie˛kszenia
gradientu przez zastawke˛ mitralna˛ dochodzi przede wszystkim w drugim
i trzecim trymestrze cia˛z˙y. Do zwie˛kszenia cis´nienia w lewym przedsionku
przyczynia sie˛ takz˙e tachykardia, prowadza˛ca do skro´cenia czasu rozkurczu
(45). U chorych, u kto´rych powierzchnia zastawki jest mniejsza niz˙ 1.5 cm

(lub 1 cm

) w cia˛z˙y moz˙e dochodzic´ do wysta˛pienia obrze˛ku płuc,

niewydolnos´ci serca oraz zaburzen´ rytmu, istnieje takz˙e ryzyko opo´z´nienia
rozwoju płodu (44).

U kaz˙dej kobiety z cie˛z˙ka˛ stenoza˛ mitralna˛ cia˛z˙a powinna byc´ prowadzo-

na pod szczego´lnym nadzorem, nawet w przypadkach braku jakichkolwiek
objawo´w klinicznych przed cia˛z˙a˛ i w pierwszym trymestrze (44,46). S

redni

gradient przez zastawke˛ mitralna˛ i cis´nienie w te˛tnicy płucnej nalez˙y
kontrolowac´ za pomoca˛ echokardiografii dopplerowskiej w trzecim i pia˛tym
miesia˛cu cia˛z˙y, a naste˛pnie co miesia˛c.

Podawanie beta-blokero´w (46,47) nalez˙y rozpocza˛c´ u chorych z ob-

jawami klinicznymi lub cis´nieniem w te˛tnicy płucnej przekraczaja˛cym 50
mmHg. Stosowanie wybio´rczych beta-blokero´w, takich jak atenolol lub
metoprolol, zmniejsza ryzyko ich wpływu na kurczliwos´c´ macicy (48).
Dobo´r dawki leku powinien opierac´ sie˛ na ocenie s´redniego gradientu przez
zastawke˛, ocenie cis´nienia w te˛tnicy płucnej oraz stanu klinicznego chorej.
Pod koniec cia˛z˙y cze˛sto konieczne jest podawanie duz˙ych dawek beta-
blokera. Doła˛czenie diuretyku jest konieczne w przypadkach utrzymywania
sie˛ objawo´w zastoju w kra˛z˙eniu płucnym. Jez˙eli pomimo stosowanego
leczenia farmakologicznego u cie˛z˙arnej utrzymuja˛ sie˛ objawy kliniczne i/lub
nadcis´nienie płucne, fakt ten s´wiadczy o duz˙ym ryzyku wysta˛pienia obrze˛ku
płuc w czasie porodu lub w okresie poporodowym, co stanowi zagroz˙enie
zaro´wno dla matki, jak i dla plodu (49-51). W tych przypadkach zaleca sie˛
wykonanie zabiegu korekcji zwe˛z˙enia.

Ryzyko s´mierci płodu w czasie zabiegu operacyjnego na otwartym sercu

mies´ci sie˛ w granicach 20-30% i jest niemoz˙liwe do oszacowania (13,52-
56). W czasie monitorowania stanu płodu, prowadzonego podczas zabiegu
operacyjnego w kra˛z˙eniu pozaustrojowym, na kro´tko przed s´miercia˛ płodu
zarejestrowano objawy wyczerpania (57,58). Z tego powodu, u cie˛z˙arnych
ze stenoza˛ mitralna˛ za poste˛powanie z wyboru uwaz˙ano wykonanie wal-
wulotomii metoda˛ zamknie˛ta˛ (59). Zabieg jest bezpieczny dla matki, jednak
nawet w pis´miennictwie pochodza˛cym z lat 80., ryzyko s´mierci płodu
oceniano sie˛ na 2-12% (60-63).

Obecnie leczenie operacyjne zasta˛piła przezsko´rna walwulotomia balo-

nowa zastawki mitralnej (percutaneous balloon mitral valvotomy – PMV).
Przydatnos´c´ i bezpieczen´stwo wykonywania tego zabiegu w czasie cia˛z˙y jest
dobrze udokumentowane. Doste˛pne obecnie dane z pis´miennictwa dotycza˛

ponad 250 przypadko´w (64-77). Efekty hemodynamiczne zabiegu sa˛ dobre,
co wynika z korzystnej anatomii zastawki u młodych kobiet. Wykonanie
zabiegu przynosi poprawe˛ w zakresie klasy czynnos´ciowej NYHA i moz˙-
liwe jest dalsze prowadzenie cia˛z˙y az˙ do porodu drogami natury, zakon´-
czonego urodzeniem zdrowego noworodka. Zmniejszenie ekspozycji płodu
na promieniowanie rtg jest moz˙liwe dzie˛ki zastosowaniu osłony brzucha
cie˛z˙arnej oraz rezygnacji z wykonywania pomiaro´w parametro´w hemo-
dynamicznych i angiografii. Łatwos´c´ stosowania balonu Inoue ma pod-
stawowe znaczenie dla skro´cenia czasu zabiegu.

Bezpieczen´stwo płodu potwierdzono na podstawie monitorowania

prowadzonego w czasie zabiegu oraz pomiaro´w ekspozycji na promienio-
wanie rtg (68). Ryzyko wysta˛pienia cie˛z˙kiej niedomykalnos´ci mitralnej
wynosi 5%. Niedomykalnos´c´ jest zazwyczaj z´le tolerowana i stanowi
wskazanie do wykonania zabiegu operacyjnego w kra˛z˙eniu pozaustrojo-
wym. Operacja taka stanowi szczego´lne zagroz˙enie dla płodu (70,72).
Ryzyko wysta˛pienia tamponady i powikłan´ zatorowych podczas PMV jest
bardzo niewielkie.

Ze wzgle˛du na moz˙liwe powikłania, PMV powinna byc´ wykonywana

jedynie w os´rodkach z duz˙ym dos´wiadczeniem w tym zakresie (12). Zabieg
nalez˙y przeprowadzac´ tylko u chorych, u kto´rych pomimo leczenia far-
makologicznego utrzymuja˛ sie˛ objawy kliniczne (78). Nie zaleca sie˛
profilaktycznego wykonywania PMV oraz przeprowadzania zabiegu u cho-
rych, u kto´rych pomimo cie˛z˙kiej stenozy nie stwierdza sie˛ nadcis´nienia
płucnego, a ich stan czynnos´ciowy jest dobry. Te same zalecenia dotycza˛
walwulotomii mitralnej metoda˛ zamknie˛ta˛. W krajach rozwijaja˛cych sie˛,
zabieg ten z przyczyn ekonomicznych jest nadal najcze˛stsza˛ interwencja˛
wykonywana˛ u chorych ze stenoza˛ mitralna˛. W rzadkich przypadkach PMV
wykonuje sie˛ ze wskazan´ pilnych, jako zabieg ratuja˛cy z˙ycie u cie˛z˙arnych
w stanie krytycznym (78).

Stenoza aortalna

U kobiet w cia˛z˙y cie˛z˙ka˛ stenoze˛ aortalna˛ stwierdza sie˛ znacznie rzadziej

niz˙ zwe˛z˙enie zastawki mitralnej. W wie˛kszos´ci przypadko´w jest to wada
wrodzona, rzadziej pochodzenia reumatycznego – wtedy towarzyszy jej
zazwyczaj stenoza mitralna. Poro´d jest bezpieczny u cie˛z˙arnych dobrze
toleruja˛cych wade˛ (79).

W rzadkich przypadkach wyste˛powania nasilonych objawo´w klinicz-

nych, a zwłaszcza objawo´w niewydolnos´ci serca, zaleca sie˛ korekcje˛ wady
przed porodem. W celu uniknie˛cia wymiany zastawki, jes´li jest to moz˙liwe,
nalez˙y podja˛c´ pro´be˛ wykonania przezsko´rnej walwulotomii aortalnej (12,80-
83). U cie˛z˙arnej zabieg jest zwia˛zany z duz˙ym ryzykiem – z tego powodu
powinien byc´ wykonywany jedynie w wybranych przypadkach, w os´rodkach
z duz˙ym dos´wiadczeniem.

Cia˛z˙a u kobiet ze sztucznymi zastawkami serca

Kobiety po operacji wymiany zastawki zazwyczaj dobrze toleruja˛ cia˛z˙e˛

i poro´d. Najwie˛kszy problem stanowi koniecznos´c´ stosowania leczenia
przeciwzakrzepowego u chorych, kto´rym wszczepiono zastawke˛ mechanicz-
na˛. Zagadnienia zwia˛zane z leczeniem przeciwzakrzepowym w cia˛z˙y pod-
sumowano poniz˙ej:
1. W czasie całej cia˛z˙y utrzymuje sie˛ stan nadkrzepliwos´ci (84) oraz
2. Leki z grupy antagonisto´w witaminy K przechodza˛ przez łoz˙ysko, a ich

stosowanie zwie˛ksza ryzyko wczesnego poronienia, embriopatii i porodu
przedwczesnego.
Cze˛stos´c´ wyste˛powania embriopatii jest nadal niejasna. U chorych

otrzymuja˛cych leki z grupy antagonisto´w witaminy K pomie˛dzy 6. a 12.
tygodniem cia˛z˙y (85) jest ono oceniane na około 5%, chociaz˙ doste˛pne sa˛
takz˙e doniesienia podaja˛ce mniejszy odsetek (86). Ryzyko embriopatii jest
takz˙e zalez˙ne od dawki leku. Podawanie antagonisto´w witaminy K nalez˙y
przed porodem przerwac´ (87). Heparyna niefrakcjonowana nie przechodzi
przez łoz˙ysko, jednak prowadzenie długotrwałego leczenia heparyna˛ w cza-
sie cia˛z˙y jest trudne, a takz˙e w istotny sposo´b zwie˛ksza ryzyko powikłan´
zakrzepowo-zatorowych u matki (85).

Nie przeprowadzono randomizowanych badan´ klinicznych pozwalaja˛-

cych na dokonanie poro´wnania skutecznos´ci stosowania ro´z˙nych metod
leczenia przeciwzakrzepowego w czasie cia˛z˙y. W ostatnio opublikowanym
przegla˛dzie pis´miennictwa analizowano dane dotycza˛ce 1234 cia˛z˙ u 976
kobiet z mechanicznymi zastawkami serca, z kto´rych dwie trzecie wszcze-
piono w pozycji mitralnej (tabela 2) (85).

Jak wynika z przeprowadzonej analizy, stosowanie heparyny w czasie

całej cia˛z˙y, nawet w dawkach dostosowanych do masy ciała, wia˛z˙e sie˛
z wyste˛powaniem tak znacznej liczby powikłan´ zakrzepowo-zatorowych, z˙e

wyklucza przyje˛cie takiego poste˛powania. Istnieje zgodny pogla˛d dotycza˛cy
koniecznos´ci podawania antagonisto´w witaminy K w drugim i trzecim
trymestrze cia˛z˙y. Aby zmniejszyc´ ryzyko spowodowania w czasie porodu
krwawienia s´ro´dczaszkowego u noworodka, zazwyczaj zaleca sie˛ zasta˛pie-
nie tych leko´w heparyna˛ podsko´rna˛ lub doz˙ylna˛ w 36. tygodniu cia˛z˙y (87).
Alternatywe˛ stanowi wykonanie cesarskiego cie˛cia w 36. tygodniu cia˛z˙y.
Takie poste˛powanie jest w wielu przypadkach potrzebne, poniewaz˙ do
porodu cze˛sto dochodzi przedwczes´nie, kiedy pło´d jeszcze znajduje sie˛ pod
działaniem leko´w przeciwzakrzepowych, a takz˙e rozsa˛dne, poniewaz˙ skraca
czas podawania heparyny.

Nie ma zgodnos´ci pogla˛do´w w zakresie leczenia przeciwzakrzepowego

w pierwszym trymestrze (88-93). Kontynuacja podawania antagonisto´w
witaminy K zapewnia bezpieczna˛ i stabilna˛ ochrone˛ matki. Jak wskazuja˛
wyniki ostatnich doniesien´, ryzyko poronienia i embriopatii jest bardzo
niewielkie u chorych przyjmuja˛cych

≤5 mg warfaryny na dobe˛ (94).

Alternatywe˛ stanowi podsko´rne podawanie heparyny niefrakcjonowanej
w pierwszym trymestrze, a zwłaszcza od 6. do 12. tygodnia cia˛z˙y. Takie

Tabela 2

Cze˛stos´c´ wyste˛powania powikłan´ u płodu i matki w zalez˙nos´ci

od rodzaju leczenia przeciwzakrzepowego stosowanego w czasie cia˛z˙y
u kobiet z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca. Opracowano
na podstawie Chan i wsp. (51)

Rodzaj leczenia

Embriopatia Poronienie

Powikłania

Zgon

przeciwzakrzepowego

(%)

samoistne

zakrzepowo-

matki

(%)

zatorowe (%)

(%)

Antagonis´ci witaminy K

6.4

3.9

1.8

przez cała˛ cia˛z˙e˛

Heparyna przez cała˛ cia˛z˙e˛

Mała dawka

Dawka dostosowana
do masy ciała

6.7

Heparyna w pierwszym
trymestrze, naste˛pnie

3.4

9.2

4.2

antagonis´ci witaminy K

Z lub bez podawania heparyny przed porodem

poste˛powanie zmniejsza ryzyko embriopatii do zera jedynie w przypadkach,
w kto´rych podawanie heparyny rozpocze˛to przed 6. tygodniem cia˛z˙y (85).
Jednak, poza dyskomfortem oraz ryzykiem trombocytopenii i osteoporozy,
podsko´rne podawanie heparyny w pierwszym trymestrze cia˛z˙y wia˛z˙e sie˛
z cze˛stym wyste˛powaniem powikłan´ zakrzepowo-zatorowych, a zwłaszcza
zakrzepicy sztucznej zastawki. Istnieje zgodnos´c´ doniesien´, z kto´rych
wynika, z˙e kontynuacja podawania antagonisto´w witaminy K w pierwszym
trymestrze cia˛z˙y jest poste˛powaniem najbezpieczniejszym dla matki
(85,86,95-98).

Wyboru metody leczenia nalez˙y dokonac´ po dokładnym poinformowaniu

chorej i jej partnera o ryzyku zwia˛zanym z ro´z˙nymi metodami leczenia
przeciwzakrzepowego. Nalez˙y takz˙e wzia˛c´ pod uwage˛ potencjalne konsek-
wencje medyczno-prawne, poniewaz˙ na etykiecie opakowania warfaryny
znajduje sie˛ informacja o przeciwwskazaniu do stosowania leku w cia˛z˙y.
Nalez˙ne wartos´ci INR sa˛ takie same jak przed cia˛z˙a˛, zazwyczaj nie ma takz˙e
koniecznos´ci zmiany dawki warfaryny.

Heparyny drobnocza˛steczkowe wykazuja˛ przewage˛ nad heparyna˛ nie-

frakcjonowana˛, co wynika z ich bardziej stabilnego działania przeciwzak-
rzepowego (99). Skutecznos´c´ stosowania tej grupy leko´w w czasie cia˛z˙y
potwierdzono w badaniach dotycza˛cych kobiet z zakrzepica˛ z˙ylna˛ (100).
Jednak leki te były dotychczas stosowane jedynie u małej grupy kobiet ze
sztucznymi zastawkami serca (99,101,102). Nie udokumentowano dotych-
czas skutecznos´ci i bezpieczen´stwa stosowania heparyn drobnocza˛stecz-
kowych poza cia˛z˙a˛ u chorych ze sztucznymi zastawkami serca. Pomimo,
z˙e o stosowaniu leko´w z tej grupy wspomina sie˛ w ostatnio publikowanych
zaleceniach (103), w naszej opinii, podawanie heparyn drobnocza˛stecz-
kowych nie powinno byc´ obecnie zalecane u cie˛z˙arnych ze sztucznymi
zastawkami serca. Niezalez˙nie od metody leczenia przeciwzakrzepowego,
cia˛z˙a u kobiety ze sztuczna˛ zastawka˛ serca wia˛z˙e sie˛ ze s´miertelnos´cia˛
oceniana˛ na od 1% do 4%, przy czym wie˛kszos´c´ przypadko´w zgonu jest
zwia˛zana z zakrzepica˛ sztucznej zastawki, do kto´rej dochodzi podczas
stosowania heparyny. Przed planowana˛ cia˛z˙a˛ u kaz˙dej chorej z wada˛
serca nalez˙y rozwaz˙yc´ moz˙liwos´c´ wykonania zabiegu naprawczego zasta-
wki lub wszczepienia protezy biologicznej. Pomimo, z˙e sama cia˛z˙a nie
przyspiesza degeneracji zastawek biologicznych (104), ich trwałos´c´ jest
nadal niezadowalaja˛ca i młode pacjentki musza˛ liczyc´ sie˛ koniecznos´cia˛

wykonania reoperacji po kilku latach, kiedy ich dzieci be˛da˛ jeszcze małe
(105). Chore powinny byc´ poinformowane o ryzyku zwia˛zanym z kolejnym
zabiegiem.

Metoda rozwia˛zania cia˛z˙y

Pomimo wie˛kszego obcia˛z˙enia hemodynamicznego, poro´d drogami natu-

ry, przeprowadzony w znieczuleniu nadoponowym, jest poste˛powaniem
bezpiecznym u kobiet z wada˛ zastawkowa˛ jez˙eli ich stan kliniczny jest
stabilny (44). Korzystne moz˙e byc´ zastosowanie zabiego´w połoz˙niczych
maja˛cych na celu skro´cenie czasu porodu, a zwłaszcza jego drugiego okresu
(106). Inwazyjne monitorowanie parametro´w hemodynamicznych jest wska-
zane jedynie u chorych z cie˛z˙kim zwe˛z˙eniem zastawkowym lub niedawno
stwierdzona˛ niewydolnos´cia˛ serca (49,107).

Wykonanie cesarskiego cie˛cia pozwala na uniknie˛cie stresu zwia˛zanego

z porodem, jednak zabieg wia˛z˙e sie˛ z wie˛kszym obcia˛z˙eniem hemo-
dynamicznym wynikaja˛cym ze znieczulenia ogo´lnego i koniecznos´ci prowa-
dzenia sztucznej wentylacji. Nalez˙y wzia˛c´ pod uwage˛ takz˙e zwie˛kszone
ryzyko wysta˛pienia powikłan´ zakrzepowo-zatorowych.

W kaz˙dym przypadku, decyzja o metodzie rozwia˛zania cia˛z˙y powinna

byc´ podejmowana wspo´lnie przez kardiologa, połoz˙nika, anestezjologa oraz
cie˛z˙arna˛. Zaleca sie˛ wczes´niejsze ustalenie terminu porodu, aby była
moz˙liwa obecnos´c´ wszystkich członko´w zespołu opiekuja˛cego sie˛ chora˛.

U kobiet otrzymuja˛cych heparyne˛, podawanie leku nalez˙y przerwac´ na

4 godziny przed cie˛ciem cesarskim lub w momencie rozpocze˛cia porodu.
Stosowanie heparyny moz˙na ponownie rozpocza˛c´ po upływie 6-12 godzin
po porodzie naturalnym lub chirurgicznym.

U chorych z duz˙ym ryzykiem, zwia˛zanym z wczes´niejszym przebyciem

infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub wszczepieniem sztucznej zastawki,
w momencie rozpocze˛cia porodu oraz w czasie wydobywania płodu zaleca
sie˛ profilaktyczne podawanie antybiotyko´w.

Kobiety, u kto´rych stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe nalez˙y

zache˛cac´ do karmienia piersia˛. Heparyna nie jest wydzielana z mlekiem
matki, a warfaryna jedynie w niewielkim stopniu (108).

Zalecenia
• U kaz˙dej młodej kobiety z wada˛ zastawkowa˛, nawet bez jakichkolwiek

objawo´w klinicznych, nalez˙y wykonac´ badanie echokardiograficzne.

• Jez˙eli jest to moz˙liwe, sposo´b leczenia wady nalez˙y omo´wic´ przed

planowana˛ cia˛z˙a˛, zwłaszcza w przypadkach stenozy mitralnej o powierz-
chni zastawki

<1.5 cm

, gdy moz˙liwe jest wykonanie walwulotomii

przezsko´rnej oraz u chorych ze stenoza˛ aortalna˛, gdy powierzchnia
zastawki wynosi

<1 cm

• W trzecim trymestrze cia˛z˙y zaleca sie˛ szczego´łowe monitorowanie stanu

chorej.

• W przypadkach złej tolerancji czynnos´ciowej wady, wskazane jest stoso-

wanie leczenia farmakologicznego, polegaja˛cego na podawaniu beta-
blokero´w u chorych z cie˛z˙ka˛ stenoza˛ mitralna˛, leko´w rozszerzaja˛cych
naczynia u kobiet z niedomykalnos´cia˛ zastawkowa˛ oraz diuretyko´w.

• Wykonanie przezsko´rnej walwulotomii mitralnej jest wskazane jedynie

u cie˛z˙arnych, u kto´rych pomimo stosowanego leczenia farmakologicz-
nego utrzymuja˛ sie˛ objawy kliniczne.

• Operacja na otwartym sercu powinna byc´ wykonywana jedynie w sytuac-

jach zagroz˙enia z˙ycia matki. W takich przypadkach, jez˙eli pło´d jest z˙ywy,
przed rozpocze˛ciem zabiegu kardiochirurgicznego nalez˙y wykonac´ cesar-
skie cie˛cie.

• U cie˛z˙arnych ze sztuczna˛ zastawka˛ serca, decyzja o metodzie leczenia

przeciwzakrzepowego w pierwszym trymestrze cia˛z˙y powinna byc´ pod-
je˛ta po uwzgle˛dnieniu wie˛kszego ryzyka powikłan´ zakrzepowo-zatoro-
wych podczas stosowania heparyny oraz wie˛kszej cze˛stos´ci wyste˛powania
embriopatii w czasie leczenia antagonistami witaminy K. Podawanie
antagonisto´w witaminy K w pierwszym trymestrze cia˛z˙y jest poste˛powa-
niem najbezpieczniejszym dla matki.

• Jez˙eli to moz˙liwe, nalez˙y wczes´niej ustalic´ termin porodu, decyzja

o metodzie rozwia˛zania cia˛z˙y powinna byc´ podje˛ta w porozumieniu
z połoz˙nikiem i anestezjologiem.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Choroba niedokrwienna serca zwia˛zana z miaz˙dz˙yca˛ nie jest zjawiskiem

cze˛stym u cie˛z˙arnych, lecz nie jest ro´wniez˙ tak rzadka jak niegdys´.
Przyczyny tego stanu rzeczy stanowia˛: cze˛stsze wyste˛powanie rodzinnej

hipercholesterolemii, rozpowszechnienie nałogu palenia papieroso´w i oty-
łos´ci, jak ro´wniez˙ starszy wiek kobiet zachodza˛cych w cia˛z˙e˛. U chorych
z wymienionymi czynnikami ryzyka, w czasie cia˛z˙y moga˛ wysta˛pic´ bo´le
dławicowe, stanowia˛ce wskazanie do podje˛cia leczenia, kto´re zapewni
rezerwe˛ przepływu wien´cowego umoz˙liwiaja˛ca˛ bezpieczny przebieg cia˛z˙y.
Waz˙nym elementem oceny jest test wysiłkowy. W przypadku nieskuteczno-
s´ci leczenia beta-blokerami i blokerami kanału wapniowego moz˙na podja˛c´
interwencje˛ przezsko´rna˛ (percutaneous coronary intervention – PCI), stara-
ja˛c sie˛ ograniczyc´ do minimum dawke˛ promieniowania rentgenowskiego.
Najlepszym momentem do takiej interwencji jest drugi trymestr cia˛z˙y.
U kobiet z rozpoznana˛ wczes´niej choroba˛ wien´cowa˛, przed planowana˛ cia˛z˙a˛
nalez˙y dokonac´ oceny zaawansowania choroby oraz podja˛c´ odpowiednie
leczenie. Przebyta operacja wszczepienia pomosto´w aortalno-wien´cowych
nie stanowi przeciwwskazania do zajs´cia w cia˛z˙e˛. W przypadku stwier-
dzenia u kobiety homozygotycznej lub złoz˙onej, heterozygotycznej postaci
hipercholesterolemii, chora˛ nalez˙y poinformowac´ o naste˛pstwach urodzenia
dziecka, kto´re z pewnos´cia˛ be˛dzie heterozygota˛. U cie˛z˙arnych z tej grupy,
cze˛sto dochodzi takz˙e do zwe˛z˙enia drogi odpływu lewej komory, zwia˛zane-
go ze zwe˛z˙eniem opuszki aorty z towarzysza˛cym ograniczeniem ruchomos´ci
płatko´w zastawki aortalnej przez złogi tłuszczowe w zatokach wien´cowych.
Jez˙eli zostanie to rozpoznane w czasie cia˛z˙y, nalez˙y wczes´nie podja˛c´
odpowiednie leczenie.

Nagły, silny bo´l w klatce piersiowej u uprzednio zdrowej cie˛z˙arnej moz˙e

byc´ spowodowany rozwarstwieniem aorty. Jes´li przyczyne˛ bo´lu stanowi
zawał serca, to najprawdopodobniej doszło do niego w wyniku samoistnego
rozwarstwienia (dyssekcji) te˛tnicy wien´cowej (109). W takich wypadkach
nie zaleca sie˛ stosowania leczenia trombolitycznego (kto´re w cia˛z˙y jest tylko
wzgle˛dnie przeciwwskazane), lecz wykonanie pilnej koronarografii i ewen-
tualnie PCI z wszczepieniem stentu. Do dyssekcji moz˙e dojs´c´ w kaz˙dej
z te˛tnic wien´cowych lub nawet w kilku te˛tnicach; wskazania do interwencji
zalez˙a˛ od lokalizacji i rozległos´ci ewoluuja˛cego zawału.

Wrodzone anomalie te˛tnic wien´cowych wyste˛puja˛ rzadko. Przetoki,

be˛da˛ce poła˛czeniami te˛tnic wien´cowych z jamami serca lub te˛tnica˛ płucna˛,
zwykle nie powoduja˛ z˙adnych problemo´w. Zapalenie te˛tnic wien´cowych
w przebiegu uprzednio wyste˛puja˛cej choroby Kawasaki, z naste˛powym
powstaniem te˛tniaka i zakrzepica˛ (moga˛ca˛ byc´ nowym zjawiskiem), moz˙e

objawic´ sie˛ w czasie cia˛z˙y bo´lami dławicowymi lub zawałem serca i moz˙e
wymagac´ wykonania przeszczepo´w wien´cowych. Zabiegu tego nie powinno
sie˛ raczej wykonywac´ metoda˛ pomostowania, moz˙e to jednak byc´ nieunik-
nione. Zapalenie te˛tnic wien´cowych moz˙e byc´ ro´wniez˙ zwia˛zane z trwaja˛ca˛
choroba˛ autoimmunologiczna˛ i objawiac´ sie˛ zawałem serca w okresie cia˛z˙y
lub połogu (110,111).

Najwaz˙niejszym badaniem pozwalaja˛cym poznac´ mechanizm i anatomie˛

zawału, oraz podja˛c´ włas´ciwe leczenie, jest koronarografia. W wie˛kszos´ci
wypadko´w do zawału dochodzi w okresie okołoporodowym; wysta˛pienie
objawo´w niewydolnos´ci serca wymaga wo´wczas ro´z˙nicowania z kardio-
miopatia˛ okołoporodowa˛ (peripartum cardiomyopathy – PPCM).

KARDIOMIOPATIE

Kardiomiopatia okołoporodowa

Jest to postac´ kardiomiopatii rozstrzeniowej (dilated cardiomyopathy

– DCM), kto´ra wyste˛puje w okresie okołoporodowym u uprzednio zdrowych
kobiet. Definiowana jest jako potwierdzona echokardiograficznie dysfunk-
cja skurczowa lewej komory o niewyjas´nionej przyczynie, kto´ra rozwija sie˛
w ostatnim miesia˛cu cia˛z˙y lub w czasie pie˛ciu miesie˛cy po porodzie (112).
Takie sformułowanie definicji ma na celu wykluczenie istnieja˛cej juz˙ DCM
(113), kto´ra przed cia˛z˙a˛ mogła przebiegac´ bezobjawowo, zas´ ujawnia sie˛
najcze˛s´ciej włas´nie czasie cia˛z˙y, lecz zwykle wczes´niej niz˙ w ostatnim
miesia˛cu. Istnieje niewiele doniesien´ na temat DCM w cia˛z˙y, prawdopodob-
nie dlatego, z˙e pacjentkom z jawna˛ postacia˛ choroby odradza sie˛ cia˛z˙e˛.
Opisy przypadko´w wskazuja˛ zazwyczaj na istotne pogorszenie przebiegu
choroby.

PPCM przebiega zwykle z objawami niewydolnos´ci serca i cechami

znacznej retencji płyno´w, rzadziej dochodzi do wysta˛pienia udaru niedo-
krwiennego lub zaburzen´ rytmu serca. Najcie˛z˙sze przypadki rozwijaja˛ sie˛
zwykle w czasie pierwszych kilku dni po porodzie. Niewydolnos´c´ serca
poste˛puje gwałtownie i moz˙e wymagac´ stosowania leko´w inotropowych,
urza˛dzen´ wspomagaja˛cych prace˛ lewej komory lub nawet przeszczepu serca.
Ze wzgle˛du na fakt, z˙e zazwyczaj (choc´ nie zawsze) dochodzi w kon´cu do
poprawy funkcji lewej komory, w najcie˛z˙szym okresie choroby zaleca sie˛
raczej zastosowanie wszczepialnych urza˛dzen´ wspomagaja˛cych niz˙ trans-
plantacji. Podobnie jak w przebiegu ostrego zapalenia mie˛s´nia sercowego

poza okresem cia˛z˙y, przypadki PPCM o najbardziej piorunuja˛cym przebiegu
cechuje najwie˛ksza zdolnos´c´ do poprawy (lecz ro´wniez˙ najwie˛ksza cze˛stos´c´
zgono´w) i włas´nie u tych chorych stosowanie urza˛dzen´ wspomagaja˛cych
prace˛ serca, stanowia˛cych ,,pomost’’ do okresu zdrowienia, jest najbardziej
uzasadnione.

Przypadki o lz˙ejszym przebiegu wymagaja˛ stosowania rutynowego lecze-

nia niewydolnos´ci serca i starannego monitorowania czynnos´ci lewej komo-
ry. Ze wzgle˛du na duz˙e ryzyko zatorowos´ci obwodowej, istotne znaczenie
ma stosowanie leko´w przeciwzakrzepowych. Poprawa moz˙e naste˛powac´
powoli i moz˙e wymagac´ leczenia trwaja˛cego nawet ponad rok. W niekto´rych
przypadkach dochodzi do poste˛puja˛cego pogorszenia funkcji lewej komory
i wo´wczas wskazane jest wykonanie przeszczepu serca. W badaniu, w kto´-
rym uczestniczyły 44 kobiety z PPMC w wywiadzie, u kto´rych obser-
wowano naste˛pnie przebieg 60 cia˛z˙, cze˛sto stwierdzano nawro´t choroby
w kolejnej cia˛z˙y (114). Przypadki te nie dotyczyły wyła˛cznie grupy
pacjentek, u kto´rych utrzymywało sie˛ powie˛kszenie lewej komory serca. Do
nawrotu PPCM dochodziło takz˙e u kobiet, u kto´rych czynnos´c´ lewej komory
niewa˛tpliwie wro´ciła do normy, w grupie tej nie obserwowano jednak
zgono´w. Wyniki innych badan´ były bardziej optymistyczne (115), lecz
dotyczyły małej liczby chorych.

Potwierdzenie rozpoznania ostrego zapalenia mie˛s´nia sercowego jest

zazwyczaj moz˙liwe na podstawie biopsji, jez˙eli zostanie ona wykonana
odpowiednio wczes´nie. Przyczyna choroby jest nieznana; moz˙liwym mecha-
nizmem jest reakcja immunologiczna zwia˛zana z ,,obcym’’ płodem. Włas´-
ciwym poste˛powaniem moz˙e byc´ zatem leczenie immunosupresyjne, jednak
zostało to potwierdzone jedynie w badaniach obserwacyjnych. W małej
grupie kobiet, dobre efekty przyniosły pro´by podawania immunoglobulin
(116).

Objawy wyste˛puja˛ najcze˛s´ciej w czasie kilku pierwszych dni po poro-

dzie. Obcia˛z˙enie hemodynamiczne powinno sie˛ wo´wczas zmniejszac´, chyba
z˙e jest to okres hiperwolemii u kobiet, u kto´rych utarta krwi przy porodzie
była wzgle˛dnie niewielka. Czynnikiem obcia˛z˙aja˛cym moz˙e byc´ przewod-
nienie po porodzie chirurgicznym, kto´ry jest cze˛sty w przypadkach PPCM.
Łagodne objawy PPCM, kto´re ujawniaja˛ sie˛ w po´z´niejszym okresie połogu
moz˙na wia˛zac´ z sama˛ cia˛z˙a˛ lub – co jest mało prawdopodobne – z przypad-
kowym rozwojem DCM w tym włas´nie czasie. PPCM rozwija sie˛ niekiedy

ro´wniez˙ u kobiet z istnieja˛ca˛ juz˙ choroba˛ serca i zmniejszona˛ rezerwa˛
czynnos´ciowa˛ układu kra˛z˙enia, u kto´rych jednak czynnos´c´ lewej komory
była wczes´niej prawidłowa (117,118).

Kardiomiopatia rozstrzeniowa

Wyja˛tkowo rzadko zdarza sie˛, aby DCM została potwierdzona przed

cia˛z˙a˛. W wie˛kszos´ci przypadko´w cia˛z˙a jest wo´wczas odradzana, totez˙
bardzo rzadko rozstrzen´ lewej komory stwierdzana jest po raz pierwszy we
wczesnym okresie cia˛z˙y. Jes´li objawy wyste˛puja˛ dopiero w ostatnim
miesia˛cu cia˛z˙y, zazwyczaj rozpoznaje sie˛ kardiomiopatie˛ okołoporodowa˛,
natomiast pytanie o funkcje˛ lewej komory przed cia˛z˙a˛ pozostaje bez
odpowiedzi.

W przypadku chorych z wywiadem rodzinnym DCM moz˙na przyja˛c´, z˙e

bezobjawowa klinicznie dysfunkcja lewej komory ujawniła sie˛ po raz
pierwszy włas´nie w okresie okołoporodowym. Burzliwy pocza˛tek objawo´w
we wczesnym okresie poporodowym lub po´z´niejszy, łagodniejszy przebieg
w okresie bez obcia˛z˙enia hemodynamicznego jest na tyle charakterystyczny,
z˙e usprawiedliwia wyro´z˙nienie PPCM jako odre˛bnej jednostki chorobowej.

Kobietom z DCM nalez˙y odradzac´ zajs´cie w cia˛z˙e˛, ze wzgle˛du na duz˙e

ryzyko pogorszenia zaro´wno podczas samej cia˛z˙y, jak i w okresie około-
porodowym. Jes´li mimo wszystko chora zajdzie w cia˛z˙e˛, to w przypadkach
z frakcja˛ wyrzutowa˛

<50% lub/i ewidentnym powie˛kszeniem lewej komory

nalez˙y doradzac´ przerwanie cia˛z˙y.

Jez˙eli kobieta nie wyraz˙a zgody sie˛ na przerwanie cia˛z˙y, nalez˙y cze˛sto

kontrolowac´ jej stan kliniczny oraz czynnos´c´ lewej komory w badaniu
echokardiograficznym. Uzasadnione jest wczesne przyje˛cie cie˛z˙arnej do
szpitala zwłaszcza, z˙e ze wzgle˛du na przeciwwskazania do stosowania
inhibitoro´w konwertazy oraz antagonisto´w konwertazy angiotensyny w cza-
sie cia˛z˙y, moz˙liwos´ci leczenia sa˛ bardziej ograniczone niz˙ przed cia˛z˙a˛.

Zalecenia
• U wszystkich pacjentek z rozpoznaniem lub podejrzeniem DCM, wywia-

dem rodzinnym DCM lub wywiadem PPCM nalez˙y, jes´li to moz˙liwe,
wykonac´ badanie echokardiograficzne przed planowana˛ cia˛z˙a˛.

• Ze wzgle˛du na duz˙e ryzyko pogorszenia wydolnos´ci serca, chorym

z upos´ledzona˛ funkcja˛ skurczowa˛ lewej komory cia˛z˙e˛ nalez˙y odradzac´.

• U pacjentek z wywiadem rodzinnym DCM, nalez˙y brac´ pod uwage˛

wie˛ksze ryzyko wysta˛pienia PPCM.

• Cie˛z˙arne z DCM nalez˙a˛ do grupy wysokiego ryzyka i powinny byc´

hospitalizowane w przypadku wysta˛pienia jakichkolwiek objawo´w pogor-
szenia.

Kardiomiopatia przerostowa

Kobiety z kardiomiopatia˛ przerostowa˛ zwykle dobrze znosza˛ cia˛z˙e˛,

poniewaz˙ ich lewa komora wydaje sie˛ przystosowywac´ do cia˛z˙y w sposo´b
odpowiadaja˛cy fizjologicznemu (119). Jest to szczego´lnie korzystne w sytu-
acji zmniejszonej obje˛tos´ci komory. Opisano jedynie rzadkie przypadki
zgono´w chorych w okresie cia˛z˙y. Opisy kobiet z dysfunkcja˛ skurczowa˛
ujawniaja˛ca˛ sie˛ po porodzie mogły dotyczyc´ PPCM (120).

Pacjentki ze słyszalnym szmerem i gradientem w drodze odpływu

stanowia˛ grupe˛, w kto´rej rozpoznanie choroby w czasie cia˛z˙y jest najbar-
dziej prawdopodobne. Stwierdzenie kardiomiopatii przerostowej moz˙e byc´
z´ro´dłem powaz˙nego stresu zaro´wno ze wzgle˛du na samo rozpoznanie, jak
ro´wniez˙ jego naste˛pstwa genetyczne. Poczucie zagroz˙enia moga˛ pote˛gowac´
takz˙e powszechnie znane i publikowane informacje dotycza˛ce ryzyka
nagłego zgonu. Kobiety bez objawo´w klinicznych oraz wywiadu nagłych
zgono´w w rodzinie, moz˙na poinformowac´, z˙e w ich przypadku ryzyko
jest małe, zas´ cia˛z˙a zwykle kon´czy sie˛ bez powikłan´. Podobnie, jak
u chorych nie be˛da˛cych w cia˛z˙y, poste˛powanie diagnostyczne u cie˛z˙arnych
polega na wykonaniu badania echokardiograficznego i ekg, a naste˛pnie testu
wysiłkowego, ambulatoryjnego monitorowania ekg oraz konsultacji gene-
tycznej.

U kobiet ze znaczna˛ dysfunkcja˛ rozkurczowa˛, nalez˙y brac´ pod uwage˛

moz˙liwos´c´ wysta˛pienia zastoju w kra˛z˙eniu płucnym lub nawet nagłego
obrze˛ku płuc. Do obrze˛ku płuc moz˙e dochodzic´ w wyniku wysiłku lub
stresu, lecz jego wysta˛pienie jest najbardziej prawdopodobne w okresie
okołoporodowym. Nalez˙y kontynuowac´ leczenie beta-blokerami, korzystne
moz˙e byc´ takz˙e zastosowanie małej dawki leku moczope˛dnego. Poste˛powa-
nie o podstawowym znaczeniu w nielicznej grupie pacjentek z duz˙ym
ryzykiem, polega na zaleceniu lez˙enia w ło´z˙ku oraz stosowaniu beta-
blokero´w w celu zapobiegania tachykardii. Uzasadnione jest takz˙e podawa-
nie małych dawek heparyny.

Stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego jest konieczne w przypad-

kach wysta˛pienia migotania przedsionko´w (atrial fibrillation – AF). Moz˙na
wo´wczas stosowac´ heparyne˛ drobnocza˛steczkowa˛. Jes´li w kro´tkim okresie
po wysta˛pieniu napadu AF nie dojdzie do powrotu rytmu zatokowego,
konieczne moz˙e byc´ wykonanie kardiowersji elektrycznej, po wykluczeniu
obecnos´ci skrzepliny w lewym przedsionku na podstawie przezprzełykowe-
go badania echokardiograficznego. W celu kontroli cze˛stos´ci rytmu i zapo-
biegania nawrotom AF moz˙na stosowac´ beta-blokery. W omawianej grupie
chorych rzadko stwierdza sie˛ gradient w drodze odpływu, dlatego stosowa-
nie naparstnicy nie jest przeciwwskazane.

Pacjentki z utrzymuja˛cymi sie˛ zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza

z objawowymi arytmiami komorowymi, kto´re pojawiły sie˛ w czasie cia˛z˙y,
moga˛ wymagac´ leczenia amiodaronem pomimo ryzyka niedoczynnos´ci
tarczycy u płodu. Leczenie to jest szczego´lnie skuteczne w skojarzeniu
z beta-blokerem.

Poro´d nalez˙y przeprowadzic´ drogami natury w wyznaczonym terminie,

kontynuuja˛c leczenie beta-blokerem i unikaja˛c stosowania leko´w rozszerza-
ja˛cych naczynia. Zaleca sie˛ uzupełnienie ubytku krwi, jednak w grupie
chorych z duz˙ym ryzykiem, u kto´rych cis´nienie w lewym przedsionku jest
bardzo chwiejne, nalez˙y unikac´ nadmiernego obcia˛z˙enia płynami. Koniecz-
ne jest omo´wienie z chora˛ aspekto´w ryzyka genetycznego z uwzgle˛dnieniem
zjawiska antycypacji (phenomenon of anticipation), polegaja˛cego na wczes´-
niejszym wyste˛powaniu i cie˛z˙szym przebiegu choro´b dziedzicznych w nie-
kto´rych rodzinach.

Zalecenia
• U wie˛kszos´ci bezobjawowych pacjentek z kardiomiopatia˛ przerostowa˛

przebieg cia˛z˙y jest pomys´lny.

• Terapie˛ nalez˙y ograniczyc´ do leczenia objawowego.

• Kobiety z cie˛z˙ka˛ dysfunkcja˛ rozkurczowa˛ nalez˙y leczyc´ w warunkach

szpitalnych.

• Wysta˛pienie zastoju w kra˛z˙eniu płucnym lub obrze˛ku płuc jest najbardziej

prawdopodobne w trzecim trymestrze cia˛z˙y; poro´d w zaplanowanym
czasie nalez˙y przeprowadzic´ w szpitalu.

INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

Przypadki infekcyjnego zapalenia wsierdzia w czasie cia˛z˙y nalez˙a˛ do

rzadkos´ci lecz moga˛ stwarzac´ powaz˙ne trudnos´ci w leczeniu. Zwie˛kszenie
obje˛tos´ci krwi i rzutu serca moz˙e przyspieszyc´ wysta˛pienie objawo´w
niewydolnos´ci serca zwia˛zanych z gora˛czka˛ i uszkodzeniem strukturalnym.
Podstawowy cel antybiotykoterapii stanowi ratowanie z˙ycia matki, jednak
podczas doboru leku nalez˙y da˛z˙yc´ takz˙e do zminimalizowania ryzyka
uszkodzenia płodu. Leczenie chirurgiczne wia˛z˙e sie˛ z ryzykiem utraty
dziecka, jednak nie moz˙na go opo´z´niac´ w przypadku ostrej niedomykalnos´ci
zastawki, zwe˛z˙enia konduitu lub zespolenia, czy tez˙ posocznicy gronkow-
cowej i braku odpowiedzi na antybiotyki. W tych sytuacjach nie wolno
zwlekac´, z leczeniem operacyjnym, do okresu poporodowego. Jes´li dziecko
jest z˙ywe, nalez˙y przeprowadzic´ poro´d przed operacja˛ kardiochirurgiczna˛.

Profilaktyka antybiotykowa

Wskazania do profilaktycznego stosowania antybiotyko´w sa˛ takie same

jak w przypadkach nie zwia˛zanych z cia˛z˙a˛ i obejmuja˛ wszelkie stany
i zabiegi (m.in. dentystyczne), zwie˛kszaja˛ce ryzyko bakteriemii drobno-
ustrojami Gram-dodatnimi.

Cze˛stos´c´ wyste˛powania bakteriemii w przebiegu prawidłowego porodu

wynosi 0-5% (121,122). Ponadto, jest to zazwyczaj zakaz˙enie niewielkiego
stopnia i moz˙e byc´ spowodowane przez wiele ro´z˙nych patogeno´w. Ryzyko
infekcyjnego zapalenia wsierdzia wikłaja˛cego prawidłowy poro´d jest wybit-
nie małe (123). Niemniej, profilaktyka jest wskazana u pacjentek ze
sztuczna˛ zastawka˛ lub wczes´niej przebytym zapaleniem wsierdzia. Biora˛c
pod uwage˛, z˙e ryzyko powikłan´ okołoporodowych jest trudne do przewidze-
nia, poste˛powanie to moz˙na takz˙e rozwaz˙yc´ w pozostałych przypadkach.
Antybiotykoterapia jest oczywis´cie konieczna przed porodem operacyjnym
lub zabiegiem kardiochirurgicznym.

Zalecenia
• Zasady diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia sa˛ takie

same, jak w przypadkach nie zwia˛zanych z cia˛z˙a˛.

• Ze wzgle˛du na ryzyko wysta˛pienia głuchoty płodu, w razie koniecznos´ci

zastosowania gentamycyny nalez˙y szczego´lnie starannie monitorowac´
ste˛z˙enie leku w surowicy.

• Decyzje˛ o leczeniu chirurgicznym nalez˙y podejmowac´ wczes´nie, ponie-

waz˙ stopien´ zagroz˙enia płodu zalez˙y od stanu zdrowia matki.

• W przypadkach prawidłowego porodu, stosowanie profilaktyki antybioty-

kowej jest uzalez˙nione od decyzji lekarza prowadza˛cego. Poste˛powanie to
jest jednak zalecane u pacjentek ze sztuczna˛ zastawka˛ lub wywiadem
przebytego zapalenia wsierdzia.

ZABURZENIA RYTMU SERCA

W czasie cia˛z˙y cze˛s´ciej stwierdza sie˛ wyste˛powanie zaro´wno pobudzen´

dodatkowych, jak i utrwalonych arytmii; zaburzenia te moga˛ pojawic´ sie˛
w tym okresie po raz pierwszy w z˙yciu (20). W zasadzie, sposo´b leczenia
zaburzen´ rytmu jest taki sam, jak w przypadkach nie zwia˛zanych z cia˛z˙a˛,
jednak jes´li jest to moz˙liwe i bezpieczne, nalez˙y wybierac´ poste˛powanie
zachowawcze, odraczaja˛c bardziej radykalne metody terapii (116).

Wszystkie powszechnie stosowane leki antyarytmiczne przechodza˛ przez

łoz˙ysko. Ich farmakokinetyka w cia˛z˙y jest zmieniona, dlatego w celu
zapewnienia bezpieczen´stwa terapii i uniknie˛cia działan´ toksycznych wska-
zane jest oznaczanie ste˛z˙enia leku w surowicy.

U kobiet, u kto´rych stwierdza sie˛ wyste˛powanie pobudzen´ dodatkowych,

zazwyczaj nie ma powodo´w do niepokoju chyba, z˙e cze˛stos´c´ arytmii
zwie˛ksza sie˛ w czasie wysiłku. Cze˛stoskurcze nadkomorowe moz˙na przer-
wac´ manewrami zwie˛kszaja˛cymi napie˛cie nerwu błe˛dnego, zas´ w przypadku
niepowodzenia – podaniem adenozyny. Kardiowersja elektryczna nie
jest przeciwwskazana i powinna byc´ zastosowana w kaz˙dym przypadku
utrwalonego cze˛stoskurczu powoduja˛cego niestabilnos´c´ hemodynamiczna˛,
stanowia˛cego takz˙e zagroz˙enie dla płodu. W zapobieganiu arytmii, lekami
z wyboru sa˛ beta-blokery działaja˛ce wybio´rczo na receptor beta-1. Werapa-
mil powoduje zaparcia, wiele pacjentek nie czuje sie˛ dobrze podczas
leczenia werapamilem i sotalolem, i chociaz˙ sa˛ to leki skuteczne, to ich
stosowanie moz˙e powodowac´ bradykardie˛ u płodu. Jes´li jest to konieczne,
u cie˛z˙arnych z nawrotnymi cze˛stoskurczami we˛złowymi lub przedsion-
kowo-komorowymi moz˙na w czasie cia˛z˙y wykonac´ ablacje˛ pra˛dem o cze˛s-
totliwos´ci radiowej. W takich przypadkach, nalez˙y zapewnic´ włas´ciwa˛
izolacje˛ elektrody ablacyjnej oraz, w miare˛ moz˙liwos´ci, stosowac´ obra-
zowanie echokardiograficzne zamiast fluoroskopii.

Jes´li konieczne jest zastosowanie leku klasy III, wo´wczas nalez˙y wybie-

rac´ raczej amiodaron, niz˙ sotalol. Amiodaron w mniejszym niz˙ sotalol
stopniu przechodzi przez łoz˙ysko (ste˛z˙enie leku u płodu wynosi tylko 20%
wartos´ci stwierdzanych u matki), ponadto w poro´wnaniu z innymi lekami
antyarytmicznymi, wykazuje mniejsze działanie depresyjne na funkcje˛ lewej
komory. Podczas stosowania amiodaronu mniejsze jest takz˙e ryzyko działan´
proarytmicznych i powikłan´ prowadza˛cych do zgonu. Długotrwałe stosowa-
nie tego leku moz˙e powodowac´ niedoczynnos´c´ tarczycy u płodu (stwier-
dzana˛ u 9% noworodko´w), a takz˙e nadczynnos´c´ tarczycy i wole. Z tego
powodu, amiodaron powinien byc´ podawany tylko gdy inne leki sa˛ nie-
skuteczne, a zaburzenia rytmu powoduja˛ objawy niestabilnos´ci hemo-
dynamicznej i stwarzaja˛ ryzyko hipoperfuzji u płodu (22).

Stanowia˛ce potencjalne zagroz˙enie z˙ycia cze˛stoskurcze komorowe

wyste˛puja˛ rzadziej i powinny byc´ przerwane kardiowersja˛ elektryczna˛.
W zapobieganiu tej arytmii skuteczne moz˙e byc´ leczenie selektywnym beta-
blokerem, amiodaronem lub skojarzeniem obu leko´w; jes´li terapia taka jest
nieskuteczna konieczne moz˙e byc´ wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.
Sam fakt wszczepienia kardiowertera-defibrylatora nie stanowi przeciw-
wskazania dla przyszłej cia˛z˙y (117).

Niezalez˙nie od okresu cia˛z˙y, objawowa bradykardia stanowi wskazanie

do wszczepienia stymulatora serca; podczas zabiegu powinno sie˛ stosowac´
obrazowanie echokardiograficzne.

ZABURZENIA ZWIA˛ZANE z NADCIS

NIENIEM TE˛TNICZYM

Nadcis´nienie te˛tnicze jest w przebiegu cia˛z˙y powikłaniem najcze˛s´ciej

wyste˛puja˛cym. Zaburzenia zwia˛zane z nadcis´nieniem pozostaja˛ najwaz˙niej-
sza˛ przyczyna˛ chorobowos´ci i s´miertelnos´ci zaro´wno matki, jak i płodu. Od
wielu lat zasady poste˛powania nie zmieniły sie˛ w sposo´b znacza˛cy, co jest
zwia˛zane z niewielkim poste˛pem wiedzy w tej dziedzinie oraz brakiem
danych opartych na wynikach badan´ klinicznych dotycza˛cych nowych
metod terapii.

Klasyfikacja i definicje (118)
• Nadcis´nienie te˛tnicze przewlekłe. Wczes´niej istnieja˛ce nadcis´nienie ± biał-

komocz, kto´re zostało rozpoznane przed zajs´ciem kobiety w cia˛z˙e˛,
w czasie cia˛z˙y lub po jej zakon´czeniu.

• Stan przedrzucawkowy i rzucawka. Białkomocz (>300 mg na dobe˛ lub ++

w dwo´ch kolejnych badaniach moczu) i nowo rozpoznane nadcis´nienie
te˛tnicze. Ze wzgle˛du na niewielka˛ swoistos´c´ tego objawu, wyste˛powanie
obrze˛ko´w nie stanowi juz˙ kryterium diagnostycznego stanu przedrzucaw-
kowego.

• Stan przedrzucawkowy nałoz˙ony na przewlekłe nadcis´nienie te˛tnicze. Pod-

wyz˙szenie cis´nienia te˛tniczego przekraczaja˛ce wartos´ci stwierdzane dotych-
czas u chorej, nasilenie białkomoczu lub objawy powikłan´ narza˛dowych.

• Nadcis´nienie te˛tnicze cia˛z˙owe. Wartos´ci cis´nienia te˛tniczego przekracza-

ja˛ce 140/90 mmHg podczas dwo´ch niezalez˙nych pomiaro´w, stwierdzone
po raz pierwszy po 20. tygodniu cia˛z˙y.

Obecnie dla pomiaru wartos´ci cis´nienia rozkurczowego u cie˛z˙arnych

zaleca sie˛ ocene˛ V fazy Korotkowa, poniewaz˙ wartos´ci wyznaczone w ten
sposo´b najlepiej odpowiadaja˛ cis´nieniu s´ro´dte˛tniczemu (118,119).

U kobiety z wczes´niej istnieja˛cym nadcis´nieniem te˛tniczym, podstawowy

objaw kliniczny stanowi stwierdzenie podwyz˙szenia wartos´ci cis´nienia
te˛tniczego. W przypadkach stanu przedrzucawkowego, zwia˛zanego z istot-
nie gorszym rokowaniem, nadcis´nienie te˛tnicze stanowi jeden z objawo´w
zespołu chorobowego be˛da˛cego naste˛pstwem uogo´lnionych zaburzen´ funk-
cji s´ro´dbłonka prowadza˛cych do skurczu naczyn´ krwionos´nych, zmniej-
szenia przepływu narza˛dowego i aktywacji układu krzepnie˛cia.

Uwaz˙a sie˛, z˙e stan przedrzucawkowy jest naste˛pstwem zmniejszenia

przepływu łoz˙yskowego spowodowanego brakiem przekształcenia sie˛ (po-
szerzenia) te˛tnic spiralnych matki oraz uwalnianiem (nadal niezidentyfiko-
wanego) czynnika powoduja˛cego ogo´lnoustrojowe zmiany czynnos´ci s´ro´d-
błonka. W skład zespołu HELLP wchodza˛: hemoliza (haemolysis), zwie˛k-
szona aktywnos´c´ enzymo´w wa˛trobowych (elevated liver enzymes) oraz mała
liczba płytek krwi (low platelet count). Moga˛ takz˙e wyste˛powac´ bo´le głowy,
zaburzenia widzenia oraz obrze˛k płuc (120).

Do nałoz˙enia sie˛ stanu przedrzucawkowego na przewlekłe nadcis´nienie

te˛tnicze dochodzi u 20-25% kobiet z nadcis´nieniem przewlekłym, stan ten
stanowi zagroz˙enie zaro´wno dla matki, jak i dla dziecka.

Nadcis´nienie te˛tnicze cia˛z˙owe ro´z˙ni sie˛ od stanu przedrzucaw-

kowego brakiem białkomoczu. Jes´li cis´nienie te˛tnicze powro´ciło do normy
w cia˛gu 12. tygodni po porodzie, moz˙na ustalic´ rozpoznanie przemijaja˛-
cego nadcis´nienia cia˛z˙owego. Natomiast w przypadkach utrzymywania sie˛

podwyz˙szonych wartos´ci cis´nienia, rozpoznaje sie˛ nadcis´nienie przewlekłe.
Kobiety z nadcis´nieniem te˛tniczym cia˛z˙owym wymagaja˛ s´cisłego nadzoru,
poniewaz˙ u około połowy z nich dochodzi do rozwoju stanu przedrzucaw-
kowego (121). Stwierdzenie nieprawidłowych wyniko´w badan´ hemato-
logicznych i biochemicznych, nawet przy braku białkomoczu, takz˙e wskazu-
je na moz˙liwos´c´ wysta˛pienia zespołu przedrzucawkowego (119).

Nadcis´nienie te˛tnicze przewlekłe wyste˛puje przed 20. tygodniem cia˛z˙y,

natomiast swoisty dla cia˛z˙y stan przedrzucawkowy jest rzadko stwierdzany
w tym okresie, z wyja˛tkiem przypadko´w choro´b trofoblastu, takich jak
zas´niad groniasty.

Nadcis´nienie te˛tnicze przewlekłe

Powikłaniami nadcis´nienia te˛tniczego wyste˛puja˛cymi u matki sa˛: od-

klejenie łoz˙yska, krwotok mo´zgowy a takz˙e nałoz˙enie sie˛ stanu prze-
drzucawkowego. Powikłania wyste˛puja˛ce u płodu stanowia˛: wczes´niactwo,
zaburzenia rozwojowe, urodzenie martwego płodu i s´mierc´ noworodka.

Poste˛powanie u chorych z małym ryzykiem

Leczenie nadcis´nienia te˛tniczego powinno byc´ rozpocze˛te przed cia˛z˙a˛.

Grupe˛ chorych z małym ryzykiem stanowia˛ kobiety z nadcis´nieniem
samoistnym, kto´rego wartos´ci mieszcza˛ sie˛ w granicach 140-160/90-110
mmHg, bez odchylen´ w badaniu przedmiotowym, prawidłowym zapisem
ekg i wynikiem badania echokardiograficznego, u kto´rych nie stwierdza sie˛
białkomoczu. W kilku badaniach klinicznych wykazano, z˙e stosowanie
leko´w hipotensyjnych zapobiega zaostrzeniu przebiegu nadcis´nienia te˛t-
niczego w czasie cia˛z˙y (122,123). Niezalez˙nie od rodzaju stosowanych
leko´w, nie wykazano jednak, aby leczenie hipotensyjne zapobiegało nałoz˙e-
niu sie˛ stanu przedrzucawkowego lub s´mierci płodu. Przeprowadzono
niewiele badan´ klinicznych dotycza˛cych leczenia hipotensyjnego w cia˛z˙y.
Z

aden z badanych leko´w nie miał niekorzystnego wpływu na rokowanie.

Obserwacje dotycza˛ce stosowania atenololu wskazuja˛ na wie˛ksze praw-
dopodobien´stwo przyjs´cia na s´wiat noworodka o mniejszej masie urodzenio-
wej, mniejsza była takz˙e masa łoz˙yska, po roku obserwacji nie stwierdzono
jednak istotnych ro´z˙nic (124).

Podobnie, jak u kobiet bez nadcis´nienia, u chorych z nadcis´nieniem

te˛tniczym dochodzi do obniz˙enia sie˛ wartos´ci cis´nienia w czasie cia˛z˙y; z tego
powodu w wielu przypadkach moz˙liwe jest przerwanie leczenia hipotensyjnego.

Bardzo istotne znaczenie ma przeprowadzanie cze˛stych kontroli stanu
cie˛z˙arnej, u kto´rej moz˙e dojs´c´ do rozwoju cie˛z˙kiego nadcis´nienia te˛tniczego
lub stanu przedrzucawkowego. W przypadku stwierdzenia wzrostu cis´-
nienia, konieczne jest rozpocze˛cie leczenia farmakologicznego, a po po-
twierdzeniu prawidłowego rozwoju płodu, cia˛z˙a moz˙e byc´ kontynuowana
do terminu porodu. Hospitalizacja chorej i wczes´niejszy poro´d moz˙e byc´
konieczny w przypadku stwierdzenia stanu przedrzucawkowego lub opo´z´-
nienia rozwoju płodu.

Chore z duz˙ym ryzykiem

Zaburzenia mikrokra˛z˙enia moga˛ wpływac´ na rozwo´j łoz˙yska i wia˛z˙a˛ sie˛

ze zwie˛kszonym ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego. Pewne
znaczenie ma takz˙e genotyp matki i płodu (125). U chorych z duz˙ym
ryzykiem stwierdza sie˛ cie˛z˙kie nadcis´nienie te˛tnicze z objawami powikłan´
narza˛dowych, obcia˛z˙aja˛cy wywiad połoz˙niczy lub wspo´łistnienie zaburzen´
funkcji nerek, cukrzycy lub kolagenozy (125). U kobiet z tej grupy
konieczna jest indywidualna ocena ryzyka, konsultacje oraz cze˛sta kontrola
parametro´w biochemicznych krwi i moczu, a takz˙e rozwoju płodu.

Ze wzgle˛do´w etycznych nie przeprowadzono kontrolowanych placebo

badan´ klinicznych dotycza˛cych metod leczenia cie˛z˙kiego nadcis´nienia te˛t-
niczego w czasie cia˛z˙y. U kobiet z cie˛z˙kim nadcis´nieniem te˛tniczym obser-
wowano duz˙a˛ s´miertelnos´c´ dotycza˛ca˛ zaro´wno matek, jak i płodo´w, co było
zwia˛zane gło´wnie z cze˛stym nakładaniem sie˛ stanu przedrzucawkowego
i naste˛powa˛ toksemia˛. Obecnie s´miertelnos´c´ w przebiegu stanu przedrzucaw-
kowego uległa zmniejszeniu, co wynika raczej z wczesnego rozpoznawania
i interwencji, niz˙ ze skutecznej terapii. Leczenie hipotensyjne jest wskazane ze
wzgle˛du na stan zdrowia matki, moz˙e miec´ takz˙e korzystny wpływ na stan
płodu wynikaja˛cy z zabezpieczenia i przedłuz˙enia cia˛z˙y.

Leczenie farmakologiczne
• Metyldopa pozostaje lekiem pierwszego rzutu ze wzgle˛du na najlepszy

profil bezpieczen´stwa oraz brak doniesien´ o wyste˛powaniu działan´ niepo-
z˙a˛danych u matek i dzieci nawet w długim okresie obserwacji pediatrycz-
nej. Lek jest stosowany trzy lub cztery razy dziennie w dawce od 750 mg
do 4 g na dobe˛ (126).

• Leki blokuja˛ce receptor beta-adrenergiczny sa˛ cze˛sto stosowane w czasie

cia˛z˙y. Podawanie labetalolu – leku o włas´ciwos´ci blokowania zaro´wno

receptoro´w alfa, jak i beta, przynosi dodatkowa˛ korzys´c´ wynikaja˛ca˛
z rozszerzenia naczyn´. Dawka labetalolu wynosi od 100 mg do 2400 mg
na dobe˛. Nie ma doniesien´ o działaniu teratogennym kto´regokolwiek
z beta-blokero´w. Podawanie atenololu, metoprololu, pindololu i oks-
prenololu jedynie w po´z´nym okresie cia˛z˙y nie było zwia˛zane z wy-
ste˛powaniem działan´ niepoz˙a˛danych. Podobnie jak w przypadku atenolo-
lu, stosowanie labetalolu wia˛zało sie˛ z ryzykiem mniejszej masy urodze-
niowej noworodka. Zjawiska tego nie obserwowano jednak w duz˙ym
badaniu klinicznym, w kto´rym podawanie labetalolu rozpoczynano
pomie˛dzy 6. a 13. tygodniem cia˛z˙y (124).

• Nie obserwowano ani korzystnych, ani szkodliwych efekto´w stosowania

blokero´w kanału wapniowego, a zwłaszcza nifedypiny (127), jednak opisano
przypadki zawału serca lub zagroz˙enia płodu w wyniku gwałtownego spadku
cis´nienia te˛tniczego po podje˛zykowym lub doz˙ylnym podaniu leku. Skojarzo-
ne stosowanie blokera kanału wapniowego i doz˙ylnych wlewo´w soli mag-
nezu moz˙e miec´ działanie depresyjne na mie˛sien´ sercowy (128).

• Klonidyne˛ stosowano gło´wnie w trzecim trymestrze cia˛z˙y i nie ma

doniesien´ o wyste˛powaniu działan´ niepoz˙a˛danych. Lek zazwyczaj stosuje
sie˛ w dawkach podzielonych wynosza˛cych od 0.1-0.3 mg do 1.2 mg na
dobe˛ (123).

• Stosowanie diuretyko´w budzi kontrowersje; leki te zmniejszaja˛ obje˛tos´c´

osocza i istnieja˛ pogla˛dy, z˙e ich stosowanie moz˙e sprzyjac´ wyste˛powaniu
stanu przedrzucawkowego. Pomimo, z˙e nie zostało to potwierdzone
klinicznie, diuretyki powinny byc´ stosowane jedynie w terapii skojarzo-
nej, poniewaz˙ ich doła˛czenie moz˙e znacza˛co zwie˛kszac´ odpowiedz´ na
inne leki hipotensyjne. Podawanie diuretyko´w moz˙e byc´ takz˙e korzystne
u chorych z objawami retencji płyno´w wynikaja˛cej ze stosowania leko´w
rozszerzaja˛cych naczynia. Stosowanie diuretyko´w jest przeciwwskazane
w sytuacjach juz˙ zmniejszonego przepływu maciczno-łoz˙yskowego, ta-
kich jak stan przedrzucawkowy z towarzysza˛cym opo´z´nieniem wzrostu
płodu (nalez˙y pamie˛tac´, z˙e zmiany reaktywnos´ci naczyn´ i obje˛tos´ci
osocza moga˛ nawet o kilka tygodni poprzedzac´ wysta˛pienie objawo´w
klinicznych stanu przedrzucawkowego) (129). Jez˙eli zastosowanie diure-
tyku jest konieczne, nalez˙y rozpocza˛c´ od podawania tiazydu. Furosemid
bezpiecznie stosowano w przypadkach cia˛z˙y powikłanej niewydolnos´cia˛
nerek lub serca.

U kobiet z chorobami nerek, w czasie cia˛z˙y stwierdza sie˛ zazwyczaj

nadcis´nienie te˛tnicze. W tych przypadkach przez˙ywalnos´c´ płodo´w jest
mniejsza, a zmniejszenie masy urodzeniowej koreluje ze zwie˛kszeniem
ste˛z˙enia kreatyniny u matki. Narastaja˛ce przewodnienie moz˙e przyczyniac´
sie˛ do zmniejszenia odpowiedzi na leki hipotensyjne i moz˙e byc´ koniecz-
ne ograniczenie spoz˙ycia sodu, stosowanie diuretyko´w pe˛tlowych lub
dializ. Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego moz˙e byc´ trudne ze
wzgle˛du na cze˛ste wyste˛powanie białkomoczu. Porody przedwczesne
i mała masa urodzeniowa noworodka sa˛ zjawiskiem typowym.

• Stosowanie inhibitoro´w konwertazy jest przeciwwskazane w drugim

i trzecim trymestrze cia˛z˙y, poniewaz˙ moga˛ powodowac´ wady rozwojowe
nerek (130).

• Hydralazyna była lekiem cze˛sto podawanym w przypadkach cie˛z˙kiego

stanu przedrzucawkowego, nie obserwowano takz˙e działan´ niepoz˙a˛danych
wynikaja˛cych z jej stosowania w drugim i trzecim trymestrze cia˛z˙y u kobiet
z nadcis´nieniem przewlekłym, jednak obecnie uwaz˙a sie˛, z˙e stosowanie
hydralazyny jest mniej korzystne niz˙ stosowanie innych leko´w.

Poste˛powanie w przypadkach nadcis´nienia te˛tniczego po porodzie

Po porodzie do obniz˙enia cis´nienia te˛tniczego moz˙e dochodzic´ z opo´z´-

nieniem, z tego powodu moz˙e rozwina˛c´ sie˛ niewydolnos´c´ nerek, en-
cefalopatia i obrze˛k płuc. Do czynniko´w ryzyka zalicza sie˛ przewlekła˛
niewydolnos´c´ nerek, chorobe˛ serca i nałoz˙ony stan przedrzucawkowy.
Opo´z´nienie normalizacji cis´nienia te˛tniczego moz˙e wynikac´ z czasu konie-
cznego do przywro´cenia prawidłowej funkcji s´ro´dbłonka. Nadcis´nienie
zwia˛zane z cia˛z˙a˛ zazwyczaj uste˛puje szybko. Kobiety nalez˙y zache˛cac´ do
karmienia piersia˛. Pomimo, z˙e wie˛kszos´c´ leko´w hipotensyjnych jest wy-
dzielana do mleka matki, opisano jedynie kilka przypadko´w ich wpływu na
noworodka. Atenolol, metoprolol i nadolol ulegaja˛ kumulacji w mleku,
natomiast diuretyki zmniejszaja˛ obje˛tos´c´ mleka – z tego powodu nalez˙y
unikac´ stosowania wymienionych leko´w u kobiet karmia˛cych piersia˛ (131).

Stan przedrzucawkowy

Wobec nieznajomos´ci przyczyny stanu przedrzucawkowego, moz˙liwos´ci

zapobiegania jego wyste˛powaniu sa˛ ograniczone. Wczesna identyfikacja
kobiet z grupy duz˙ego ryzyka umoz˙liwia monitorowanie ich stanu klinicz-
nego i zakon´czenie cia˛z˙y we włas´ciwym momencie.

Zaburzenia zwia˛zane ze stanem przedrzucawkowym sa˛ całkowicie od-

wracalne i zazwyczaj zaczynaja˛ uste˛powac´ juz˙ w czasie porodu. Zakon´-
czenie cia˛z˙y jest zawsze leczeniem włas´ciwym dla matki, lecz niekoniecznie
dla płodu, dla kto´rego podstawowe znaczenie ma osia˛gnie˛cie odpowiedniej
dojrzałos´ci. Najistotniejsze jest ustalenie czy pło´d ma wie˛ksza˛ szanse˛
przez˙ycia w macicy, czy w inkubatorze.

Celem poste˛powania w stanie przedrzucawkowym jest zapobieganie

wysta˛pieniu powikłan´ naczyniowych u matki, bez powodowania znacza˛cego
zmniejszenia przepływu maciczno-łoz˙yskowego, moga˛cego przyczyniac´ sie˛
do zaostrzenia procesu chorobowego. Zazwyczaj zaleca sie˛ ograniczenie
aktywnos´ci fizycznej. Jak wynika z obserwacji przeprowadzonych w ramach
randomizowanych badan´ klinicznych, stosowanie leczenia hipotensyjnego
nie wpływa na poprawe˛ stanu płodu (122,127).

Leczenie nadcis´nienia te˛tniczego w stanach nagłych

Lekami najcze˛s´ciej stosowanymi parenteralnie sa˛: nifedypina, labetalol

i hydralazyna.

W stanie przedrzucawkowym o cie˛z˙kim przebiegu oraz w przypadkach

rzucawki, uznana˛ metoda˛ poste˛powania jest podawanie siarczanu magnezu,
jednak mechanizm jego działania pozostaje nadal niejasny. Stosowanie leko´w
hipotensyjnych i siarczanu magnezu w warunkach szpitalnych moz˙e pozwolic´
na uzyskanie pewnej poprawy stanu kobiety oraz przedłuz˙enie czasu trwania
cia˛z˙y, a przez to zmniejszyc´ chorobowos´c´ i s´miertelnos´c´ okołoporodowa˛.
Konieczne jest s´cisłe monitorowanie stanu matki i płodu. Stwierdzenie nasilenia
objawo´w u cie˛z˙arnej, cech powikłan´ narza˛dowych w badaniach laboratoryjnych
lub pogorszenia stanu płodu stanowi wskazanie do szybkiego zakon´czenia
cia˛z˙y, co jest jedyna˛ skuteczna˛ metoda˛ leczenia stanu przedrzucawkowego.

W przypadkach cia˛z˙y trwaja˛cej

<34 tygodni, w celu przyspieszenia

dojrzewania płuc zaleca sie˛ podawanie glikokortykosterydo´w w cia˛gu 48
godzin przed porodem.
• Podawanie heparyn drobnocza˛steczkowych u chorych z rozpoznana˛

koagulopatia˛ lub stanem przedrzucawkowym w wywiadzie, pozostaje
nadal zagadnieniem kontrowersyjnym.

• Aspiryna

Wyniki analizy ostatnio przeprowadzonej przez Cochrane wskazuja˛, z˙e sto-
sowanie aspiryny prowadzi do zmniejszenia ryzyka wysta˛pienia stanu przed-

rzucawkowego o 15% oraz zmniejszenia odsetka porodo´w przed 37. tygo-
dniem cia˛z˙y o 7%. Nie stwierdzono jednak istotnego wpływu tego po-
ste˛powania na stan płodu, a wyniki doste˛pnych badan´ sa˛ sprzeczne (132,133).

• Antyoksydanty

Jez˙eli przyczyne˛ dysfunkcji s´ro´dbłonka stanowi uwalnianie wolnych
rodniko´w, to stosowanie antyoksydanto´w moz˙e byc´ poste˛powaniem ko-
rzystnym. W badaniach in vitro wykazano, z˙e podawanie kwasu askor-
binowego poprawia funkcje˛ s´ro´dbłonka, jednak w randomizowanym
badaniu klinicznym dotycza˛cym stosowania witamin C i E nie wykazano
korzystnego wpływu tego poste˛powania na rokowanie (134).

Podsumowanie

Cie˛z˙arne z nadcis´nieniem te˛tniczym stanowia˛ grupe˛ o zwie˛kszonym

ryzyku. Staranna opieka lekarska dotycza˛ca tej grupy kobiet pozwoliła na
zmniejszenie liczby powikłan´ wyste˛puja˛cych u matki i płodu. W grupie
kobiet z małym ryzykiem, stosowanie leczenia farmakologicznego nie ma
istotnego wpływu na rokowanie. Terapia hipotensyjna jest zalecana w celu
zapobiegania wyste˛powaniu powikłan´ u chorych z duz˙ym ryzykiem. Pomi-
mo pewnego poste˛pu w zakresie poznawania mechanizmo´w patogenetycz-
nych stanu przedrzucawkowego, nadal nie jest doste˛pna swoista metoda
terapii. Celem stosowanych metod leczenia jest opanowywanie objawo´w
chorobowych u matki, jednak jedynym poste˛powaniem istotnie poprawiaja˛-
cym rokowanie jest zakon´czenie cia˛z˙y w odpowiednim momencie.

STRESZCZENIE

• Cie˛z˙arne z małym ryzykiem to kobiety bez objawo´w klinicznych lub

z objawami o niewielkim nasileniu, dobra˛ funkcja˛ lewej komory, u kto´-
rych nie wyste˛puja˛ zaburzenia rytmu istotnie wpływaja˛ce na hemo-
dynamike˛ lub tez˙ stanowia˛ce potencjalne zagroz˙enie z˙ycia. W tej grupie
chorych nie stwierdza sie˛ cie˛z˙kiego zwe˛z˙enia odpływu lub utrudnienia
napływu do lewej komory, znacza˛cego nadcis´nienia płucnego ani te˛t-
niczego oraz nie sa˛ stosowane leki przeciwzakrzepowe.

• Po dokonaniu pełnej oceny kardiologicznej, cia˛z˙a u kobiety z małym

ryzykiem moz˙e byc´ prowadzona przez lekarzy pracuja˛cych w miejscu
zamieszkania chorej w porozumieniu ze specjalistycznym os´rodkiem
połoz˙niczo-kardiologicznym.

• U cie˛z˙arnych z wie˛kszym ryzykiem, cia˛z˙a powinna byc´ prowadzona

w os´rodku specjalistycznym lub przez lekarzy z tego os´rodka. Chore
z najwie˛kszym ryzykiem powinny byc´ hospitalizowane od około 20.
tygodnia cia˛z˙y.

• Czas i metode˛ porodu nalez˙y rozwaz˙yc´ i zaplanowac´ z duz˙ym wy-

przedzeniem. W wie˛kszos´ci przypadko´w wskazany jest poro´d drogami
natury. Wyja˛tek stanowia˛ kobiety z te˛tniakiem lub rozwarstwieniem aorty
w przebiegu zespołu Marfana, nie skorygowana˛ koarktacja˛ aorty, choroba˛
naczyn´ płucnych (w tym zespołem Eisenmengera) i/lub sinica˛, a takz˙e
cie˛z˙arne ze sztuczna˛ zastawka˛ serca, u kto´rych istotne znaczenie ma
skro´cenie czasu odstawienia heparyny. Za korzystniejsze uwaz˙a sie˛
wykonanie znieczulenia nadoponowego, jednak zwia˛zanego z nim roz-
szerzenia naczyn´ nalez˙y unikac´ u chorych z sinica˛ i znacznym zmniej-
szeniem rzutu serca. Istotne znaczenie ma zapewnienie odpowiedniej
obje˛tos´ci osocza, jednak nadmierne nawodnienie moz˙e byc´ niekorzystne
u kobiet ze zwe˛z˙eniem drogi odpływu lewej komory oraz cie˛z˙ka˛ kardio-
miopatia˛ przerostowa˛. Ze wzgle˛du na ryzyko zwia˛zane z cewnikowaniem,
inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne jest rzadko uzasadnione.

• W przypadku planowanego porodu drogami natury, profilaktyczne poda-

wanie antybiotyko´w jest uzalez˙nione od decyzji lekarza prowadza˛cego.
Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest w tych przypadkach bardzo
niewielkie i nie wykazano korzys´ci wynikaja˛cych z profilaktyki anty-
biotykowej. Poste˛powanie to moz˙e byc´ natomiast uzasadnione w przypad-
kach porodo´w chirurgicznych u chorych z kaz˙dym typem protezy zastaw-
kowej oraz u kobiet po przebytym zapaleniu wsierdzia.

• U kobiet z nadcis´nieniem płucnym cia˛głe monitorowanie oksymetryczne

nalez˙y kontynuowac´ w warunkach oddziału intensywnej opieki kardio-
logicznej przez okres jednego tygodnia po porodzie. W tym czasie ryzyko
zwie˛kszenia płucnego oporu naczyniowego jest najwie˛ksze i wymaga
bardzo intensywnej terapii.

PIS

MIENNICTWO

Cytowane w teks´cie pis´miennictwo doste˛pne jest w oryginalnej pub-

likacji w European Heart Journal (Eur. Heart J. 2003, 24, 761-781) i na
stronach internetowych ESC (www.escardio.ortg).

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
13 CHOROBY TARCZYCY U KOBIET W CIĄŻY
choroby serca w okresie ciąży i porodu
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży
1 sem Choroby serca ciaza,porod Nieznany (2)
Choroby serca w ciąży 2
Choroby serca w ciazy
choroby serca w ciazy
Zywienie w chorobach serca i na Nieznany
Choroby serca w ciąży 2
Choroby serca w ciazy
Choroby serca w ciąży 1
Choroby serca w ciąży 2
Diagnostyka laboratoryjna chorób serca i mięśni poprzecz (2)
Urazy u kobiet w ciąży
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży

więcej podobnych podstron